USO GRATUITOPatogeni emergenti e

riemergenti

USO GRATUITO

Infezioni “nuove”

– HIV, Virus epatici

– Legionella, Helicobacter pylori

Infezioni emergenti

– Dengue Virus, Cryptococcusneoformans, Pneumocystis carinii

Infezioni riemergenti

– Vibrio cholerae, Micobacteriumtuberculosis, Treponema pallidum

USO GRATUITO

Mycobacteriaceae

Mycobacterium tuberculosiscomplex

– M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis

Micobatteri non-tubercolari:i Fotocromogeni: M.kansanii, M.ulcerans, M.marinum

ii Scotocromogeni M. paratuberculosis

iii Non cromogeni: M.avium, M.xenopi

iv A rapido sviluppo: M. fortuitum

Mycobacterium lepraeUSO GRATUITO

MicobatteriForma bacillare (2-4 µm)

Producono forme filamentose (10-15µm)

Immobile

Asporigeno

Aerobio , crescita lentaCaratteristico involucro

esterno ricco in lipidi

Gram-positiviCaratteristica tintoriale

della acido-resitenza

USO GRATUITO

Colorazione di Ziehl-Neelsen

Carbolfucsina

NH2

NH2

CH2N

MicobatteriMicobatteri

NocardiaNocardia

ActinomycesActinomyces

colorazione di Kinyoun USO GRATUITO

Mycobacterium tuberculosis:un batterio riemergente

Mycobacterium tuberculosis:un batterio riemergente

Bacillo di Koch

La maggiore infezione dell’apparato respiratorionell’uomo

Milioni di casi nel mondo

– aumento della tubercolosi nei paesiindustrializzati

crescente diffusione dei ceppi di M. tuberculosismultiresistenti (MRMT)

USO GRATUITO

Caratteri Antigeni

Polisaccaridico

Proteico

Azione adiuvante delle cere

– Favorendo la risposta cellulo-mediata

USO GRATUITO

Fattori di virulenza

No esotossine

No endotossine

Resiste all’uccisione intracellulare delle cellule

fagotigarie (>> macrofagi) attraverso l’azionetossica dei suoi componenti cellulari

Fattore cordale (derivati degli acidi micolici)

USO GRATUITO

INFEZIONE

Inalati attraverso le goccioline entrano negli spazi alveolaridei polmoni (per l’infezione bastano pochi batteri)

I Bacilli vengono inglobati dalle cellule fagocitarieprincipalmente macrofagi e in gran parte uccisi.

(Processo infiammatorio essudativo)

I prodotti batterici liberati determinano la rispostaimmunitaria cellulo-mediata

Alcuni “sopravissuti” riescono a moltiplicarsi uccidendo la

cellula ospite, liberandosi nell’ambiente e determinandodanno tissutale

USO GRATUITO

INFEZIONE

L’ attivazione di nuovi macrofagi riescedi norma a contenere l’infezione.

(Processo infiammatorio granulomatoso)

Formazione di una lesionegranulomatosa (tubercolo)

Formazione del complesso primario– Uccisione di tutti i batteri

– Persistenza dei micobatteri:

• Infezione cronica asintomatica

USO GRATUITO

INFEZIONE

Abbassamento delle difeseimmunitarie

– Riattivazione del complesso primario

• Moltiplicazione batterica

• Lesioni granulomatose multiple

Diffusione dell’infezione in altresedi

– Polmonare (T. miliare)

– Extrapolmonare (meningea, ossea, renale)

USO GRATUITO

LAB DIAGNOSI

Mediante ricerca del tubercolare incampione idoneo di materiale patologico

Espettorato

Sedimento urinario

USO GRATUITO

LAB DIAGNOSI

Esame microscopico– colorazione di Ziehl-Neelsen

– Fluorescenza

Espettorato

Urine– Micobatteri saprofiti

– Falsi negativi

USO GRATUITO

Esame colturale2-4% NaOH 10’

Neutralizzato con HCl

Terreni a base di tuorlo d’uovo

– Lowenstein-Jensen

– in becco di clarino

– Glicerolo

– Verde malachite

Terreni liquidi

– in lunghe file parallele

• fattore cordale

Sviluppo medio 3-4 settimane

USO GRATUITO

Identificazione

Parametri biochimici

Sonde molecolarispecifiche per DNA

esclusivo delmicobatterio

tubercolarePCR

!Da colonia

!Da campione clinicoUSO GRATUITO

USO GRATUITO

Antibiotico Terapia

Streptomicina

Rifampicina

Acido para-aminosalicilico

Farmaco resistenza

Multi-terapia

Esempio:

– Isoniazide, rifampicina, pirazinamide, etambutolo 2m

– Isoniazide, rifampicina 4m USO GRATUITO

Reazione di Mantoux

Accertamento della presenza di immunità cellulo-mediataper MT

Intradermoreazione con tubercolina– Proteine micobatteriche purificate

Nessuna reazione (negativa)– nessun contatto con il batterio

Reazione infiammatoria (positiva)– dopo 24-48h (allergia ritardata)– Contatto con il batterio– Reazione negativa seguita da una reazione positiva

• fino a 10 settimane– Affezione attiva

Falsi positivi e negativi

USO GRATUITO

Intradermoreazione con tubercolinaIntradermoreazione con tubercolina

La positivitLa positivitàà della reazione deve essere della reazione deve essere

valutata dalla estensione dell'indurimentovalutata dalla estensione dell'indurimento

piuttosto che dell'eritema misurata in mmpiuttosto che dell'eritema misurata in mm

USO GRATUITO

USO GRATUITO

Arbovirus

Virus trasmessi agli uomini da artropodi: Arthropod-borne viruses.

Famiglie

– Bunyaviridae

– Flaviviridae genere Flavivirus Dengue Virus

– Togaviridae genere Alphavirus Chikungunya Virus

– Reoviridae

USO GRATUITO

Zanzara tigreDi origine asiatica si è diffusa negli ultimi

vent’anni sia negli Stati Uniti che in Europa.

Costituisce un serio motivo di preoccupazione

sanitaria e ambientale.

Corpo nero a bande trasversali bianche sulle

zampe e sull’addome con una striscia bianca che

le solca il dorso e il capo.

Grazie alla sua versatilità, è riuscita a superare

barriere ambientali notevoli.

E’ vettore di diverse malattie virali, in particolare quelle causateda arbovirus, tra cui la Chikungunya, la dengue, la febbre giallae alcune encefaliti nelle zone tropicali e in numerose zonedell’Asia.

USO GRATUITODengue Virus

USO GRATUITO

FlaviviridaeRibovirus a polarità positiva

Con involucro pericapsìdico

Tre generi:

– Pestivirus: solo virus di interesse veterinario

– Epatite C

– Flavivirus:

• Febbre gialla (Flavus = giallo) (Africaequatoriale, Centro e Sud America)

• Dengue (Tropici, area mediterranea)

• Encefalite da zecche (Asia)

USO GRATUITO

Dengue Virus

Dall’arabo “debolezza”

Causa Sindrome febbrile, esantema, febbreemorragica, shock

E’ un arbovirus (arthropod-borne virus)

Trasmesso dalla zanzara (Aedes aegypti,occasionalmente anche da Aedes albopictus)

Composto da un singolo filamento di RNA

4 sierotipi:

– Den-1, Den- 2, Den- 3, Den- 4USO GRATUITO

Trasmissione Dengue Virus

da Aedes aegypti

Viremia Viremia

Periodo di

incubazione

giorni0 5 8 12 16 20 24 28

1° Uomo 2° Uomo

Malattia

La zanzara punge /

Acquisisce il virus

La zanzara punge /

Trasmette il virus

Periodo di

incubazione

Malattia

USO GRATUITO

Replicazione e trasmissione del

virus

1. Il Virus è trasmesso

all’uomo attraverso

la saliva della zanzara

2. Il Virus si replica

negli organi bersaglio

4. Il Virus viene liberato

nel sangue

34

3. Il Virus infetta i linfociti

e i tessuti linfatici

1

2

USO GRATUITO

Replicazione e trasmissione del

virus

5. La seconda zanzara

ingerisce il virus con il sangue

6. Il Virus si replica nel tenue

della zanzara e in altri organi,

e infetta le ghiandole salivari

7. Il Virus si replica

nelle ghiandole salivari

6

7

5

USO GRATUITO

Aedes aegypti

Dengue si trasmette attraverso la zanzara

femmina infettata

Punge prevalentemente di giorno

Vive vicino le abitazioni

Nutre le uova e produce larve

preferibilmente in contenitori artificialiUSO GRATUITO

Sintomatologia clinica

Febbre

Febbre caratteristica da Dengue

Febbre emorragica

Shock

USO GRATUITO

Febbre

La più comune manifestazione della Dengue

La malattia può essere asintomatica oscarsamente sintomatica

USO GRATUITO

Caratteristiche cliniche

della febbre da Dengue

Febbre

Mal di testa

Dolore alle giunture e ai muscoli

Nausea e vomito

Rash

Manifestazioni emorragiche

USO GRATUITO

Sintomi di Encefalite e Encefalopatia

associata con l’infezione acuta da Dengue

Abbassamento del livello di consapevolezza:

apatia, confusione, coma

Convulsioni

Rigidità nucale

Paresi USO GRATUITO

Manifestazioni emorragiche della

Dengue

Pelle: petecchie, ecchimosi

Sanguinamento gengivale

Sanguinamento nasale

Sanguinamento Gastro-intestinale:ematemesi, melena

Ematuria

USO GRATUITO

Quattro livelli della DHF

1

Febbre senza sintomi specifici

Test del laccio emostatico positivo

2

Manifestazioni del 1 livello + sanguinamento spontaneo

3

Segni di insufficienza circolatoria (rallentamento dellepulsazioni, ipotensione, sudorazione)

4

Shock (pulsazioni e pressione non rivelabile) USO GRATUITO

Cause dell’espansione del virus Dengue

nelle Americhe

Aumento della zanzara, associato con la mancanza di

controlli sulla stessa

Inaffidabilità dei sistemi di approvvigionamento di acqua.

Aumento dei viaggi aerei

Aumento della densità di popolazione nelle aree urbane

USO GRATUITO

2006 Vaccino vivo attenuato chimerico

Da una chimera fra il virus della febbre

gialla e il virus della Dengue è stato ottenuto

un vaccino vivo attenuato che si spera possa

fermare la sempre maggiore diffusione di

una malattia che già oggi colpisce mezzo

milione di persone. USO GRATUITOChikungunya virus

USO GRATUITO

Chikungunya virus

Famiglia Togaviridae– Genere Alphavirus

• Chikungunya virus

– Genere Rubivirus

• Virus della rosolia

USO GRATUITO

Chikungunya virus

Capsìde a simmetria icosaedrica

RNA monocatenario a polarita’ positiva

Pericapsìde

E’ un arbovirus

Trasmesso dalla zanzara

– (Aedes albopictus e Aedes aegypti)

Identificato per la prima volta

nel 1953 in Tanzania e’ presente

in molte zone dell’Africa e dell’Asia

Postura incurvata

USO GRATUITO

Aedes albopictus

Chikungunya virus si trasmette attraverso lazanzara femmina infettata

Punge prevalentemente di giorno

Vive vicino le abitazioni

Nutre le uova e produce larvepreferibilmente in contenitori artificiali USO GRATUITO

USO GRATUITO

1° caso : il 4 luglio a Castiglione di Cervia

9 agosto: segnalazione al Dipartimento Sanità Pubblica diRavenna di un numero anomalo di casi di soggetti cheavevano presentato febbre molto alta a causa ignota nelcomune di Castiglione di Cervia.

29 agosto: conferma di laboratorio ISS dell’infezione davirus Chikungunya e prime direttive regionali.

6 settembre: inserimento della Romagna nel circuitointernazionale di Eurosurveillance con indicazioni per iviaggiatori.

I focolai epidemici sono stati individuati nelle Province diRavenna, Forlì-Cesena e Rimini.

Luglio-agosto 2007: un focolaio in Emilia-Romagna

USO GRATUITO

Sintomatologia Clinica

Sindrome febbrile acuta

Forme rare

USO GRATUITOEsordio brusco

Febbre elevata

Poliartralgie

Astenia

Definizionedi

casosospetto

Sindrome febbrile acuta

USO GRATUITOInsorgenza improvvisa dei sintomi generalmente con

comparsa di febbre alta seguita dopo poche ore dalle

artralgie

1. Esordio improvviso

USO GRATUITO

presente quasi nel 100% dei casi

arriva frequentemente a 40° ( significativa se maggiore di 38.5 °C )

spesso alternata con brividi

2. Febbre

Spesso associata ad altri segni e sintomi:

• Cefalea (50% dei casi)

• Fotofobia

• Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, dolore

addominale)

• Linfoadenopatia generalizzata

USO GRATUITO

3. Poliartralgia

Presente nel 70- 96% dei casi

di grande intensità e temporaneamente invalidante

più frequente a:

spalle, articolazioni delle mani, polsi, caviglie e piedi

meno frequente alle articolazioni maggiori:

- ginocchia, anche

in più della metà dei casi è simmetrica

Si accompagna frequentemente ad intense mialgie, dolore al

rachide e alle spalle.

Nei bambini la compromissione articolare è meno grave e meno

persistente.

USO GRATUITO Interessamento cutaneo e mucoso: 50% dei casi

La manifestazione più frequente è un rash cutaneo, con

arrossamento al tronco e al volto, associato ad esantema

ed eritema palmare e plantare

Le manifestazioni cutanee e mucose

USO GRATUITONella maggior parte dei casi la malattia si risolve entroalcune settimane.

Usualmente non è necessario il ricovero ospedaliero.

I dolori possono persistere in un terzo dei casi fino a 4

mesi e in alcuni casi per qualche anno

La convalescenza si associa a profonda astenia

Decorso

USO GRATUITO

Forme rare

• Epatite acuta grave, anche fulminante

• Mielo-meningoencefalite

• Poliradiculoneurite (Sindrome di Guillain-Barré)

• Miocardite, pericardite USO GRATUITO

L’infezione contratta in gravidanza

• Dati relativi all’epidemia a Réunion:- 159 su 3066 donne gravide hanno manifestato i sintomidi Chikungunya.

• Nei casi in cui l’infezione è stata contratta nel 1°-2°trimestre:

- Sono stati segnalati casi di morte fetale nel secondotrimestre

- Non sono state segnalate malformazioni• Nei casi (35) in cui l’infezione è stata contratta in

prossimità del parto:- 30 neonati erano infetti (27 con forme cliniche

severe )• Non è noto il rischio per embriopatie e fetopatie

USO GRATUITO

Infezione nel neonato / bambino

E’ possibile la trasmissione materno-fetale.

L’infezione del neonato contratta in gravidanza si manifesta in genere

con sindrome iperalgica e cutanea

Nel bambino le manifestazioni cutanee sono spesso caratterizzate da

rash bolloso con importanti scollamenti cutanei.

Sono inoltre più comuni che nell’adulto emorragie minime (petecchie

localizzate e gengivorragie )

La diagnosi differenziale deve prendere in considerazione numerose

patologie e può essere giustificata la puntura lombare (dopo

valutazione del rischio emorragico) USO GRATUITO

Diagnosi

• Esami sierologici

• Esami molecolari, per la ricerca dell’acidonucleico virale: PCR (solo se il prelievo viene

effettuato entro 7 gg dall’inizio dei sintomi)

• Isolamento virale (poco praticabile ai finidiagnostici)

USO GRATUITO

Terapia

La gestione è di regola domiciliare. L’indicazioneall’ospedalizzazione viene posta soltanto sulla base dellagravità del quadro clinico (eventuale consulenza UOMalattie Infettive)

Sintomatica: paracetamolo. Evitare i salicilati, per la

tendenza emorragica

Evitare possibilmente corticosteroidi e antibiotici USO GRATUITO

MISURE DI PREVENZIONE

Individuazione precoce dei casisospetti

2. Lotta alla zanzara tigre

USO GRATUITOInfluenza Virus

USO GRATUITO

Ribovirus (genoma formato da RNA)

Orthomyxovirus– Influenza A (diviso in sottotipi)

• Uomo, suini, cavalli, varie specie diuccelli

– Influenza B

• Solo Uomo– Influenza C

• Uomo– Togothovirus

• Modesta patogenicità

Influenza

USO GRATUITOHemagglutinin (H)

Capsdìde

Neuraminidase (N)

Peplos

M2

Influenza di tipo A

USO GRATUITO

Neuraminidasi (N)– consente il contatto con la superficie delle cellule

dell’epitelio mucoso

– Liberazione dalla cellula ospite dei virioni neoformati

– 16 sottotipi

Emoagglutinina (H)– Si lega allo specifico recettore presente sulla superficie

cellulare.

– 9 sottotipi

Proteina M2– Un canale per il passaggio di ioni

– Partecipa alla liberazione nel citoplasma del genoma virale

Influenza A

USO GRATUITO

Matrix protein

Hemoaglutinin

Neuraminidase

Protein M2

viral nucleoprotein

Nucleoprotein

viral mRNA

USO GRATUITO

Antigenic shift(totale sostituzione; 10 o più anni)

– Cambi nell’assetto delle proteine H e N– Dovuto a ricombinazione genetica tra

differenti ceppi infettanti la stessa cellula– Appannaggio esclusivo del tipo A

Antigenic drift(deriva antigenica; due o tre anni)

– Mutazioni nei geni codificanti H o N– Può coinvolgere un solo aminoacido– Cambiamento nella risposta anticorpale

USO GRATUITO

Meccanismi di variabilità

1 - Mutazione

USO GRATUITO

New variants of the

Hemoagglutinin and/or

Neuraminidase proteins on

the surface of the virus

(antigenic shift)

USO GRATUITO

USO GRATUITO

2 - Ricombinazione 3 - Rimescolamento

- Ridistribuzione

Meccanismi di variabilità

co-infezione

USO GRATUITO

Tipo Atre combinazioni principali:H3N2 dal 1968, H1N1 pandemia “spagnola” 1918, H2N2 pandemia “asiatica” 1957

Tipo B: uomo, stabile; Tipo C: raro

Vaccino 2004/2005

A/New Caledonia H1N1 A/Fujian H3N2 B/Shanghai

Vaccino 2005/2006

A/ New Caledonia H1N1 A/California H3N2, B/Shanghai

Vaccino 2006/2007

A/ New Caledonia H1N1, A/Wisconsin H3N2, B/Malaysia

Vaccino 2007/2008

A/Solomon Islands H1N1, A/Wisconsin H3N2, B/Malaysia

Vaccino 2008/2009

A/Brisbane H1N1, A/Brisbane H3N2, B/Florida

Vaccino 2009/2010

A/Brisbane H1N1, A/Brisbane H3N2, B/Brisbane

USO GRATUITO

Inibitori della neuraminidasi– Inibisce l’attacco alla cellula

– Zanamivir– Oseltamivir

• Per il trattamento dell’ Influenza A e B

Inibitori dell’ esposizione dell’acido virale (inibitori della M2)

– Amantadine– Rimantadine

• Per il trattamento dell’ Influenza A

Farmaci antivirali