MISCELLANEA - UILDM€¦ · Sacro Cuore, Roma e all’Ospe dale Giannina Gaslini di Genova. Per...

MISCELLANEA

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PARTONO I TRIAL CLINICI SULLA SMAArruolato il primo paziente italiano con atrofiamuscolare spinale per il primo studio al mondoche utilizza su questo tipo di pazienti una moleco-la (Roche) che agisce a livello genetico interve-nendo sulla mutazione alla base della malattia eaumentando la produzione di una proteina i cuibassi livelli sono responsabili del danno a caricodei motoneuroni e dei conseguenti segni clinici.L‘Italia è coinvolta fin da questa prima fase dedi-cata a esplorare la non tossicità del prodotto inuna fascia di età molto ampia. Lunedì 17 novem-bre è stato avviato lo screening e dalla settimanasuccessiva è iniziata la somministrazione del far-maco. Lo studio viene condotto al PoliclinicoGemelli, Università Cattolica Sacro Cuore, Roma. Mentre chiudiamo questo numero di DM, fer-

vono i preparativi per la partenza di un secondostudio che utilizza una molecola con azione simi-le a livello genetico (ISIS), che ha già superato leprime fasi di non tossicità negli Stati Uniti ed èpronta per la valutazione dell’efficacia nei bambi-ni affetti dalla SMA di tipo 1. Lo studio coinvolge-rà gli Stati Uniti e l’Europa e in Italia verrà condot-to al Policlinico Gemelli, Università CattolicaSacro Cuore, Roma e all’Ospe dale GianninaGaslini di Genova.Per informazioni: Famigliesma.org.

GNAMM, IN ATTESA DEI FONDINon sono ancora arrivati i fondi per completarel’informatizzazione del Questionario previsto per lapartenza del progetto GNAMM (Gruppo Neurolo -

gia Alimentazione Malattie neuro-Muscolari) chequindi rimane al momento ancora in sospeso.Ricordiamo che UILDM aderisce al progetto insie-me ad altre associazioni nel campo delle malattieneuromuscolari, poiché scopo dello stesso è inda-gare possibili correlazioni tra diete alimentari diver-se, qualità di vita e manifestazioni della malattianeuromuscolare. I Soci UILDM verranno avvertiti dell’avvenuta

pubblicazione online del Questionario, messo apunto da un gruppo di lavoro coordinato dalla neu-ropsichiatra infantile e presidente della SezioneUILDM di Bologna Antonella Pini insieme al Sociodi UILDM Padova Aldo Bisacco, e invitati a compi-larlo rispettando istruzioni e scadenza.Rimandiamo a un approfondimento nel prossimonumero di DM.

MALATTIA DI POMPE, L’AGGIORNAMENTOCon il sostegno della Sezione UILDM di Salso -maggiore e Parma, il 29 novembre si è svolto a Parmail convegno “La malattia di Pompe: aggiornamenticlinico-terapeutici”. La malattia di Pompe o glicoge-nosi di tipo II è una patologia muscolare metabolicarara, cronica e disabilitante, caratterizzata dal manca-to smaltimento del glicogeno. Nella forma infantiletipica interessa soprattutto il cuore e i muscoli respi-ratori e può essere anche fatale. Nella forma giovani-le e adulta la malattia è meno severa, ma la diagnosipiù complessa e, talora, tardiva. Dal 2006, può essereefficacemente trattata attraverso la terapia enzimaticasostitutiva somministrata per via endovenosa.

SCIENZA&MEDICINA

Sezioni UILDM, a voi la sceltaDi fronte al successo riscontrato all’ultima Giornata Scientifica Nazionale UILDM, svoltasi a giu-gno 2014 nell’ambito delle scorse Manifestazioni Nazionali associative a Lignano Sabbiadoro(UD), la Commissione Medico-Scientifica UILDM, riunitasi venerdì 31 ottobre nella sede pado-vana della Direzione Nazionale dell’Associazione, ha deciso che riproporrà la stessa formulaanche per il 2015. Si tratta di prendere nuovamente spunto dalle esigenze dei Soci e costruirela scaletta degli interventi sulla base degli input arrivati dalle Sezioni, deputate a individuare e rac-cogliere i temi di maggiore interesse per i pazienti e le famiglie. L’idea, nuova per il 2014, è statamolto apprezzata dai Soci, che sono dunque invitati fin d’ora a contattare la Commissione sug-gerendo argomenti preferenziali da approfondire.Basta mandare una e-mail a: [email protected].

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GIORNATA SCIENTIFICA NAZIONALESCIENZA&MEDICINA

Completiamo la relazione inizia-ta nello scorso numero di DM a pro-posito degli interventi della Gior-nata Scientifica Nazionale, svoltasinell’ambito delle Manifestazio-ni UILDM 2014 a cura della Com-missione Medico-Scientifica

a cura della Commissione Medico-Scientifica UILDM

per rendersi conto dell’estrema variabilità esisten-te tra gli individui. Questa diversità biologica è ilrisultato del patrimonio di geni che ogni indivi-duo ha ricevuto dai propri genitori al momentodella fecondazione. I geni sono sequenze com-presse di DNA (acido desossiribonucleico, lamolecola della vita) presenti in duplice copia(alleli), uno di origine materna e l’altro di originepaterna. Sono localizzati sui cromosomi, presentinel nucleo di tutte le cellule che costituiscono ilcorpo umano. Ogni cromosoma contiene nume-rosi geni, ognuno responsabile della sintesi (pro-duzione) di proteine che rappresentano “i matto-ni” del nostro organismo.

La specie umana possiede 46 cromosomi, 23 diorigine materna e 23 di origine paterna, organiz-zati in coppie, inseparabili come i carabinieri. 22di queste coppie sono costituite da cromosomiuguali tra di loro e sono detti “autosomi”. La cop-pia 23 è diversa nei due sessi, in quanto è costitui-ta da 2 cromosomi uguali “XX” nella donna e da2 cromosomi diversi “XY” nell’uomo. Da questo sideduce che, al momento del concepimento e dellaformazione dello zigote derivante dalla fusionedella cellula uovo con lo spermatozoo, è il padre adecidere il sesso del nascituro, trasmettendoglialternativamente il cromosoma X, con il risultatodi una figlia femmina, o il cromosoma Y con il

Identificare il portatoredi Luisa PolitanoPresidente CMS UILDM

a genetica è la scienza chestudia le modalità di tra-

smissione dei caratteri eredita-ri. Nel 1865 un monacoboemo, Gregorio Mendel, pub-blicò i risultati di varie speri-mentazioni sulle piante, chepermisero di formulare le leggi che stanno allabase dell’ereditarietà. Basta camminare per strada

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Esplorandoil DNA

LA COMMISSIONE MEDICO-SCIENTIFICA IN VIA VERGERIO

Venerdì 31 ottobre la Commissione Medico-Scientifica UILDM si è riunita a Padova neilocali rinnovati della Direzione Nazionale dell' -As so ciazione, di cui abbiamo scritto sopra (dap. 3). Presenti cinque componenti e tre collega-ti via Skype (Banfi, Cellotto e Messina). Da sinistra in alto in senso orario nelle foto:Angela Berardinelli, Filippo Maria Santorelli,Federico Sciarra, Luisa Politano e Maria ElenaLombar do. In basso, tra Politano e Lombardo,Matteo Falvo, consigliere nazionale UILDMcon delega ai rapporti con la CMS.

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SCIENZA&MEDICINA GIORNATA SCIENTIFICA NAZIONALE

risultato di un figlio maschio (si veda Figura 1). I caratteri ereditari si dividono in dominanti se

si esprimono già in singola copia (carattere porta-to da un solo allele) e recessivi se necessitano, peresprimersi, della presenza di entrambi gli alleli.Pertanto distinguiamo un’ereditarietà autosomicadominante; un’ereditarietà autosomica recessiva;un’ereditarietà legata al sesso, cioè legata al cro-mosoma X.Una malattia può insorgere in un individuo o per-

ché ereditata da uno o entrambi i genitori, o pereffetto di una nuova mutazione (variazione dellasequenza del DNA rispetto a quella originaria),insorta al momento del concepimento. Mentre nonsi è in grado di prevedere e prevenire le nuove muta-zioni, molto si può fare per evitare la nascita di unsecondo affetto nella stessa famiglia, mediante l’indi-viduazione dei portatori. Va sottolineato che solo nelle malattie trasmesse

con carattere autosomico recessivo o legato all’Xesistono i portatori, cioè individui apparentemen-te sani che “portano” nel loro patrimonio geneti-co un gene mutato. La presenza dell’altro allelecorretto non permette che la malattia si manifesti,ma se un portatore incontra un individuo portato-re dello stesso difetto (patologie a trasmissioneautosomica recessiva), questa coppia avrà il 25%di probabilità di mettere al mondo un figlio mala-to, indipendentemente dal sesso. È questo il casodell’anemia mediterranea, della fibrosi cistica e,nel nostro campo, delle atrofie muscolari spinali,delle distrofie e miopatie congenite, delle tante

forme di distrofia dei cingoli. Se invece la malattiaè legata al sesso (cromosoma X) sono di solito lemadri a essere portatrici asintomatiche del gene,che possono trasmettere al 50% dei figli maschiche risulteranno affetti (con un solo cromosomaX, difettoso) e al 50% delle figlie femmine cherisulteranno a loro volta portatrici del difetto. Lemalattie di nostro interesse con questo meccani-smo di trasmissione ereditaria sono le distrofiemuscolari di Duchenne, di Becker, di EmeryDreifuss, la malattia di Kennedy.Lo stato di portatore può essere accertato attra-

verso la consulenza genetica, che ha lo scopo difornire informazioni e supporto a persone chesono o possono essere a rischio di malattie geneti-che, attraverso colloqui con il genetista clinicoche, avvalendosi del contributo di un’equipe mul-tidisciplinare, valuterà la possibilità di identificarela presenza del gene mutato nei familiari (genito-ri, fratelli, figli) di individui affetti da patologieautosomiche, dominanti o recessive, e nellemadri, sorelle, eccetera correlate a pazienti affettida patologie legate all’X. Alcuni individui tuttaviasono geneticamente “portatori obbligati”: sono igenitori e i figli di un affetto da malattie autosomi-che recessive, e le figlie di un affetto da malattialegata all’X (si veda Figura 2). Bisogna tenere conto del fatto che:

l per accertare lo stato di portatore è necessario chenell’affetto siano già stati individuati sia il gene chela mutazione responsabili della malattia;l è importante accertare il proprio stato di portato-

Figura 1 Figura 2


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re/portatrice prima di programmare una gravidanza,perché solo in questo caso sarà possibile accederealla diagnosi prenatale di feto affetto, ove richiesta.

Nel prossimo numero di DM mi addentrerònelle metodiche più idonee a evidenziare la pre-senza di mutazioni geniche nei familiari a rischiodi soggetti affetti da malattie genetiche.

Il sequenziamento del DNAdi Filippo Maria SantorelliIRCCS Fondazione Stella Maris di Calambrone (PIsa)CMS UILDM

Il sequenziamento del DNA,ossia la lettura e l’analisi delnostro materiale genetico“mattoncino per mattonci-no”, è un ambito di ricerca inpiena evoluzione e rappre-senta la modalità di indagineche ha permesso negli anni l’identificazione diun gran numero di nuove cause di distrofiemuscolari e miopatie (congenite o metaboli-che) e offerto a molti pazienti una diagnosimolecolare sicura.

Tuttavia, una grande fetta di pazienti resta anco-ra senza diagnosi e tuttora le nostre conoscenzescientifiche lasciano senza nome circa il 30-40%delle malattie neuromuscolari. Durante l’ultimaGiornata Scientifica Nazionale UILDM ho potutodiscutere su come la tecnologia e la ricerca scien-tifica stiano offrendo nuove risposte per chi èancora in cerca di diagnosi a livello del DNA.

Il rapido sviluppo delle tecnologie di sequen-ziamento di nuova generazione (metodologiaNGS-Next Generation Sequencig) rappresentauno dei futuri sviluppi del settore in quanto con-sente la lettura multipla e parallela di singoliframmenti di DNA, passando in rassegna milionidi paia di basi in poche ore. La disponibilità dialgoritmi bio-informatici utilizzati ad hoc consen-te analisi efficienti di questa enorme mole di datie facilita la sua traduzione in un dato utile per ilmedico e il paziente. Tali novità potrebbero tra-sformare la medicina nel prossimo futuro, offren-do nuove modalità di diagnosticare malattie.

Tali modalità di indagine stanno divenendopratica comune nel laboratorio che mira a iden-tificare le basi genetiche di una distrofia musco-lare, ma rappresentano anche una modalità diricerca avanzata in quanto permettono di ana-lizzare molteplici geni causa di malattia musco-lare (anche centinaia) in contemporanea in unsingolo paziente. Uno studio guidato dal pro-fessor Vincenzo Nigro, un ricercatore Telethondella Seconda Università di Napoli ha di recen-te dimostrato come tale strumento possa con-sentire una diagnosi molecolare in circa il 30%

dei pazienti in maniera certa e in un altro 30%in maniera altamente probabile.

Tuttavia, non sono “tutti fiori” i risultati dellemetodologie NGS. Le difficoltà a chiarire tra lediverse varianti genetiche quale (o quali) sianorealmente determinanti la malattia restano alte,così come la fattibilità tecnica di gestire consicurezza la mole dei dati generati o la loro tra-smissione ai pazienti, e pure la possibilità che siidentifichino in modo incidentale alterazionigenetiche predittive di malattie per cui non vi èrichiesta da parte del paziente o non sono pre-senti sintomi clinici. Questi e altri limiti saran-no migliorabili nei prossimi anni e la meto-

«Le tecnologie di sequenzia-mento di nuova generazionepotrebbero definire moltedelle malattie neuromusco-lari ancora senza nome»

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SCIENZA&MEDICINA GIORNATA SCIENTIFICA NAZIONALE

dologia NGS diventerà parte della pratica clinica.In prospettiva futura, anche grazie allo sviluppar-si della terza generazione di analizzatori del DNA,si potrebbe immaginare anche un uso più praticoestraendo dal DNA di un individuo le informa-zioni atte a valutare la risposta individuale ai far-maci. Una tecnologia oltremodo “intelligente”,che consentirebbe di evitare l’uso inappropriatodi farmaci costosi, se inefficaci, e di risparmiareinutili effetti collaterali ai pazienti.

Posso avere un figlio?di Arianna PaganoMedico Specializzato in Ginecologia e Ostetricia, A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino

Grazie alle recenti acquisizionimediche, chirurgiche e farma-cologiche, la qualità di vitadelle pazienti affette da malat-tie neuromuscolari è in conti-nuo miglioramento, e non èraro che esse desiderino costruire una famiglia equindi affrontare una gravidanza.

Di seguito cercherò di rispondere alle domandeche più frequentemente queste donne si pongonopur considerando che, essendo le malattie neuro-muscolari molto varie e differenti tra loro, è diffi-cile fornire risposte univoche.

Potrò mai avere dei figli?Per la maggior parte delle patologie neuromuscola-ri non esistono studi specifici sulla fertilità. La piùstudiata è la distrofia di Steinert, che è correlata auna riduzione della fertilità maschile (dovuta adatrofia delle gonadi), mentre per quanto riguarda lafertilità femminile i risultati sono discordanti.

La gravidanza sarà influenzata dalla mia malattia?Il tasso di aborto spontaneo nelle donne conmalattia neuromuscolare non è aumentato, men-tre è lievemente aumentato il tasso di parto preter-mine, soprattutto nella DM1 (distrofia miotonicadi tipo I), nella SMAIII (atrofia muscolare spinaleIII) , nella GBS (Sindrome di Guillain-Barré) enella Miastenia Gravis (correlato, in quest’ultimocaso, a un aumento della rottura pretermine delle

membrane). Nella DM1 è segnalata una maggioreincidenza di alcune patologie ostetriche (pree-clampsia, polidramnios, placenta previa, infezionidelle vie urinarie). Il parto spontaneo è consiglia-to rispetto al taglio cesareo, ma è gravato da unmaggior rischio di parto operativo (ventosa/forci-pe) e di taglio cesareo urgente in travaglio. È statasegnalata un’aumentata mortalità neonatale nellaDM1 (riguardante però i neonati affetti dallamalattia), nella Miastenia Gravis e nelle malattieinfiammatorie idiopatiche (in queste ultime iltasso di mortalità fetale è strettamente dipendentedal grado di attività della malattia materna). LaMiastenia Gravis è inoltre correlata a due rari macomplessi quadri neonatali (Artrogriposi multiplacongenita e Miastenia grave neonatale).

La progressione della mia malattia sarà influen-zata dalla gravidanza?Riacutizzazioni o esacerbazioni della sintomatolo-gia sono frequenti in gravidanza e/o in puerperio,ma raramente la gravidanza influisce sul decorsoglobale della malattia.

Come farò a sapere se mio figlio è affetto dalla miastessa malattia?Nelle malattie neuromuscolari ereditarie è possi-bile, attraverso le tecniche di diagnosi prenataleinvasiva (villocentesi e/o amniocentesi), ricercarela presenza della mutazione direttamente sul DNAfetale, ma solo qualora la mutazione sia nota (giàidentificata sulla madre o altri familiari affetti).Con la sentenza del Tribunale di Roma del 2013,che ha parzialmente modificato la Legge 40/2004sulla Procreazione medicalmente assistita, è possi-bile per le coppie fertili ma portatrici di anomaliegenetiche accedere alla diagnosi preimpianto, cioèl’analisi genica degli embrioni coltivati in vitro,con impianto in utero solo di quelli non portatoridell’anomalia ricercata.

In conclusione, dal momento che le malattie neu-romuscolari sono un insieme di malattie moltoeterogeneo e complesso, è bene che la gestionedella gravidanza e della diagnosi prenatale indonne affette da tali patologie sia il più possibilemultidisciplinare, coinvolgendo specialisti didiverse branche che sappiano tuttavia parlare unlinguaggio comune. ■



a comunicazione diagnostica è il primo veropasso verso il trattamento terapeutico e la

presa in carico. Ho già spiegato come l‘importan-te sia creare una relazione tra medico e paziente, eho fornito vari elementi di cui essere consapevolidurante il dialogo. Fin qui vi sembra difficile? Einvece non lo è ancora per davvero!In tutto il colloquio le emozioni (Emotions) in -

te ra giscono nella relazione e influenzano quelloche viene compreso e razionalizzato. È necessariolasciare a chi riceve la notizia il tempo di esprime-re ed elaborare le emozioni negative che una cat-tiva notizia di questa portata elicita, posizionan-dosi in modo empatico alla “giusta” distanza daisoggetti coinvolti. Per un medico, gestire questa“giusta” distanza relazionale dal contenuto emoti-vo è uno degli aspetti più delicati dell’interacomunicazione. “Quanto partecipe si aspettanoche io sia?”, “Quanto vicino posso permettermi disentire le loro emozioni senza esserne sopraffattoo risultare inevitabilmente sgradito, compromessonella mia professionalità, turbato nel ruolo diguida che i familiari dovrebbero vedere nel lororeferente medico?”: sono domande importantiche ci riportano alla metafora della danza. Nonpossiamo rispondere a questi passi “dolorosi” inmodo automatico, con una scontata (e falsa) ras-sicurazione, il suggerimento è invece quello di

Te lo devo dire(ultima puntata)

Con questo testo si conclude l’ap-profondimento iniziato in DM182 sulla comunicazione diagnosti-ca di una malattia neuromuscolare.Emergono ulteriori aspetti che l’é -qui pe dovrebbe valutare

L

di Jacopo CasiraghiPsicoterapeuta dell’associazione Famiglie SMA

esplorare per davvero cosa provano le famiglie“muovendosi al loro ritmo”, chiedendo delucida-zioni su come si sentono, su cosa stanno pensan-do, su quanto sono preoccupati. Il medico dovrebbe aiutare la persona o le per-

sone che si trova di fronte a dare un nome a quel-lo che provano, legittimando come si sentonoanche con domande circolari: “So che siete moltoscossi, suo marito secondo lei cosa sta pro-

PSICOLOGIASCIENZA&MEDICINA

Il riassunto dei testi precedenti

Nei precedenti articoli ho trattato alcuniaspetti inerenti la comunicazione della dia-gnosi, connessi alle linee guida internazionalidel protocollo SPIKES (acronimo che sta per“Setting, Perception, Invitation, Knowledge,Emotion and Summary”) e alle pubblicazionidell’Istituto Superiore di Sanità, cercando diarricchire tali raccomandazioni con la miaesperienza professionale.L‘acronimo SPIKES mi ha già permesso diparlare (DM 182, p. 38) dell’importanza delSetting e di come è fondamentale ragionare epreparare il contesto dove avverrà la comuni-cazione diagnostica, dandosi il tempo di capi-re cosa la famiglia sa già e il suo punto di vista(Perception).Solo a questo punto (DM 183, p. 48) è possi-bile “invitarla” (Invitation) alla “danza dellacomunicazione diagnostica”, un complessogioco relazionale nel quale il medico segue ipassi a volte traballanti della famiglia, valutan-do il giusto linguaggio da utilizzare per esserecompreso e la reale capacità di chi ha di fron-te di capire la conversazione nonostante il“turbine emotivo”. Personalizzare e parcelliz-zare le informazioni che possono essere rice-vute, lavorare su entrambi i coniugi contem-poraneamente nel caso della coppia, cercaredi essere il più chiari e onesti possibile, sonotutte strategie che permettono l’accesso allaconoscenza della malattia (Knowledge).

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vando adesso?”. Servono per permettere di abbat-tere il senso di solitudine sempre associato aldolore. In molti vorrebbero condividere le emo-zioni con il proprio team medico ma non si espon-gono perché ne hanno paura e non sanno se è pos-sibile farlo. I medici, a loro volta, a volte “scappa-no” da questo compito perché li mette in giocopersonalmente, esponendoli all’umanità delle per-sone e alla disumanità della malattia.

Prepararsi a questo tipo di comunicazione delleemozioni richiede tempo, attitudine, impegno.Non è un compito che può essere demandato aglipsicologi dopo, è qualcosa che chi riceve una dia-gnosi, per sé o per i propri familiari, ha bisogno diesplorare durante la comunicazione diagnostica inquel momento.

Infine, quando quello che doveva esser detto èstato comunicato e il medico ha lasciato spazioalle emozioni dei presenti, legittimandole eaffrontandole, tornando alla metafora della danzapossiamo dire che l’orchestra manda i segnali chela danza si sta per concludere. È in questo mo -mento che l'attenzione del team non deve veniremeno. I medici sono stanchi, emotivamente scos-si, ma è proprio ora che serve ricalibrare l’inter-vento in modo razionale per accompagnare gliinterlocutori fuori dalla sala da ballo.

Il medico o il team di medici dovrebbero riassu-mere quanto detto (Summary) e discutere suquanto dovrà essere fatto e con quali passaggi, cer-cando di capire quanto dall’altra parte c’è il deside-rio del coinvolgimento attivo. Sentire di poter farequalcosa nonostante l’incredibile beffa del fato èmolto importante già in queste prime fasi perchéaiuta a riconquistare un minimo di controllo nellapropria vita percepita ormai “a pezzi”.

L’opportunità offerta da questa fase finale èanche quella di comprendere cosa è stato capito eoffrire uno spazio di riflessione, nelle successivegiornate, con il medico stesso o con il team di spe-cialisti (eventualmente citando la disponibilitàdello psicologo). Fornire un chiaro programmaper il (prossimo) futuro è di grande aiuto perridurre l’ansia e la sensazione di essere “tramortitiin mezzo alla tempesta”.

Ovviamente è inutile concludere con un “non vipreoccupate”, sempre tentatore per cercare di dareun’iniezione di fiducia. Potrebbe essere invecemaggiormente produttivo un “la nostra squadra èa vostra disposizione, non vi lasceremo soli” o un“oggi siete nel turbine degli eventi, ma se vorretesaremo al vostro fianco” per favorire la presa incarico, che come spesso viene corretta dai medicicon cui mi sono confrontato sarebbe bello poterdefinire “presa in cura”. ■

SCIENZA&MEDICINA PSICOLOGIA


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CONVEGNISCIENZA&MEDICINA

Confrontarsisulledistrofie

Tra settembre e ottobre si sono svol-ti alcuni importanti convegni nel-l’ambito delle malattie neuromu-scolari, nel Sud d’Italia (MartinaFranca) e al Nord (Venezia e Vicen-za). Ecco come sono andati

LGMD DAYSSi è svolto dal 15 al 17 ottobre al Lido di Venezia, Ospedale San CamilloGrande successo per il convegno promosso dal Gruppo familiari beta-sarcoglicanopatie Onluscon la collaborazione del neurologo padovano Corrado Angelini. Oltre 30 i medici che si sonoconfrontati e che hanno relazionato a colleghi e pazienti sugli sviluppi della ricerca e su sintomie diagnosi della malattia. «Ancora una cura non è stata trovata» ha sottolineato Beatrice Vola,presidente del GFB di Talamona (unica associazione al mondo che si occupa di questa malattiarara), «ma a darci speranza è il fatto che finalmente se ne parli. Anni fa era impensabile solo l’ideadi riuscire a organizzare un convegno dedicato ai sarcoglicani e alle distrofie dei cingoli».Oltre ad accendere i riflettori su questa rara forma di distrofia muscolare, l’associazione talamo-nese è tornata a casa con dei risultati storici: la nascita della LGMD EuroNET, una rete di lavo-ro internazionale sulle distrofie dei cingoli, e la sigla di una convenzione UILDM-GFB, firmatadal presidente nazionale UILDM Luigi Querini, che ratifica la collaborazione reciproca tra le dueassociazioni nella lotta alle distrofie muscolari, in cui il GFB si impegna nel settore specifico dellesarcoglicanopatie e delle distrofie dei cingoli.Il meeting è stato l’occasione per conoscere le frontiere della ricerca su questa famiglia di malat-tie rare che colpiscono gli organi e il movimento. Nel corso dell’evento sono state illustrate alcu-ne indagini cliniche innovative e un gruppo di pazienti è stato sottoposto ai test. Alla neonata rete LGMD EuroNET parteciperanno 16 medici italiani e 4 medici stranieri, alcuneassociazioni ed esperti del settore che in questi mesi dovranno valutare le indicazioni fornite suibandi europei da Laura Drigo, dell’Ufficio internazionale della ricerca per la Regione Veneto.Inoltre dovranno confrontarsi sui nuovi bandi attesi per il prossimo febbraio e incontrarsi dinuovo il 20 maggio 2015 a Napoli, per preparare il progetto europeo. «Si tratta di un lavorolungo e laborioso» ha spiegato Vola, «ma sicuramente rappresenta un cambiamento che puòaprire nuovi spiragli alla ricerca su queste malattie». Il GFB Onlus è stato nominato segreteriaorganizzativa a supporto della rete. Gli atti del convegno si trovano sulla rivista scientifica “ActaMyologica” del mese di dicembre. Intanto l’attività del gruppo talamonese, nato a febbraio del2013, continua in particolar modo con “La spesa che fa bene”, iniziativa promossa dalla societàIperal e che si concluderà a gennaio. Chi vorrà partecipare potrà farlo versando i punti della pro-pria tessera Iperal al GFB con il codice 835.

(Elena Pescucci, Ufficio Stampa GFB Onlus)

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SCIENZA&MEDICINA CONVEGNI

Aggiornamenti in tema di malattie neuromuscolari nell’età evolutivaSi è svolto sabato 20 settembre a Martina Franca, Taranto, Auditorium Comunale Valerio CappelliIl convegno medico è stato organizzato dalla locale Sezione UILDM in occasione del ventennale della costi-tuzione della stessa e si è incentrato sulle problematiche più ricorrenti nelle malattie neuromuscolari, dallaprevenzione alla diagnosi, ai problemi anestesiologici e neurologici. Tra cardiologici, pneumologici, tecnicidella riabilitazione e dell’home care, hanno partecipato circa 150 addetti ai lavori. Erano presenti inoltrenumerose famiglie che hanno potuto contattare liberamente i relatori nelle pause dei lavori. Dopo i salutidi Franco Ancona, sindaco di Martina Franca, è intervenuto Franco Cappelli, presidente della UILDM loca-le. Sono seguiti gli interventi di Alberto Fontana, presidente della Fondazione Serena, e dell’assessore regio-nale alla Sanità per la Puglia Donato Pentassuglia.I lavori sono poi iniziati con la moderazione affidata a un gruppo di medici vicini alla Sezione di MartinaFranca, tra cui Tina Cafiero (genetista medica), Matteo De Luca (neurologo), Comasia Ricci (fisiatra),Alader Bruno Ianes (ortopedico) e Giuseppe Valerio (pneumologo). I relatori sono stati alcuni componen-ti della Commissione Medico-Scientifica UILDM e dei loro consulenti. La presidente della stessa, LuisaPolitano, e il vicepresidente Filippo M. Santorelli hanno aperto la mattinata offrendo a una platea interes-sata aggiornamenti rispettivamente sugli aspetti cardiologici e per il follow-up attento anche di portatrici didistrofinopatie e sugli aspetti genetici di consulenza e di diagnosi mirata. Nella seconda parte della matti-nata i docenti dell’Università di Padova Carlo Pietro Trevisan e Vincenzo Tegazzin hanno offerto una guidapratica all’anestesia sicura nelle malattie neuromuscolari (DM 183, p. 39 e in questo DM, p. 50).Nel pomeriggio le tematiche dell’assistenza domiciliare globale (Giancarlo Garuti), della riabilita-zione neuromotoria (Valentina Morettini) e dell’assistenza e delle complicanze respiratorie (PaoloBanfi) hanno permesso di portare alla Sezione le conoscenze più recenti degli standard di cura edelle nuove modalità assistenziali emerse dalla ricerca clinica Telethon-UILDM e di sollecitare unintenso dibattito. Soprattutto, si è instaurato un fruttuoso confronto tra pazienti, familiari e medi-ci sulla quotidianità della condizione di una persona con una malattia neuromuscolare.Un contatto continuativo con le Sezioni, via via sempre più sollecitato e ora formalmente promos-so nel nuovo mandato della CMS e della Direzione Nazionale UILDM, ha trovato nella bella cor-nice di Martina Franca una riuscita concretizzazione.

(Franco Cappelli, presidente UILDM Martina Franca e BrindisiFilippo M. Santorelli, vicepresidente CMS UILDM)


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Attualità e prospettive per la presa in carico del paziente con patologia neuromuscolareSi è svolto sabato 25 ottobre a Vicenza, Fiera, Centro CongressiOrganizzato da UILDM Vicenza con il patrocinio del Comune e dei locali Centro Servizio per ilVolontariato e ULSS 6, ha accolto un’ottantina di persone tra medici, pazienti, familiari e studen-ti del corso di laurea in Fisioterapia di Vicenza.Dopo i saluti dell’avvocato Everardo Dal Maso (consigliere delegato alle pari opportunità delcomune di Vicenza), di Annamaria Busatta (presidente della UILDM locale) e di Maria Rita DalMolin (presidente del CSV), i lavori sono proseguiti con la relazione di Elena Pegoraro, professo-re associato di Neurologia all’Università di Padova, che ha parlato di diagnosi e possibile futuracura delle malattie neuromuscolari. Il dibattito è proseguito con l’intervento di Stefano Borgato,segretario della redazione di Superando.it. Focalizzandosi sul “metodo Stamina” con una posizio-ne molto critica, ha sottolineato il principio secondo cui l’informazione deve sempre essere avval-lata da persone competenti e corredata da dati riscontrabili.Nella seconda sessione si è tenuta una tavola rotonda tra diversi specialisti (neurologi, pneumolo-gi e altri) operanti nelle varie ULSS del vicentino, dal titolo “Esperienze e Prospettive per ilVicentino per la presa in carico dei pazienti”. Si è notato come nelle varie ULSS l’approccio siamolto diverso. Problema comune a tutte risulta essere il fattore finanziario-amministrativo. Acoordinare i lavori il neurologo Francesco Perini, lo pneumologo Rolando Negrin, il neurologoLuigi Bartolomei e il vicepresidente di UILDM Vicenza Renzo Grison.Da rilevare un importante contributo da parte dei neurologi Valeria Sartori (Ospedale di Santorso),Elisa Albertini (Ospedale di Bassano) e Giacomo Maria Minicuci (Ospedale di Vicenza).In seguito, Ivan Gallio, dell’U.O. cure Palliative di Thiene, ha illustrato il proprio lavoro che nonsi basa solo sull’assistenza di fine vita, ma interviene anche nelle fasi lunghe di sostegno e affian-camento nelle malattie più gravi quali la sclerosi laterale amiotrofica (SLA).Alla fine del convegno, le varie domande dei presenti in sala hanno portato alla luce l’esigenza diun maggior interessamento da parte del territorio per le malattie neuromuscolari e soprattuttohanno evidenziato come l’aspetto fisioterapico locale sia totalmente trascurato, al contrario diquanto accade in province come Verona, Padova e Venezia.Questo congresso è stato un successo!

(Emanuela Pozzan, Socia UILDM Vicenza)



o scorso settembre è stato pubblicato su“Nature Medicine”, una delle più prestigio-

se riviste scientifiche al mondo, uno studio mul-ticentrico internazionale a firma del professorNicolas Wein (e collaboratori), che ha apertonuove prospettive terapeutiche per una percen-tuale di pazienti con distrofia muscolare diDuchenne (DMD). Lo studio, coordinato dalneurologo Kevin Flanigan del The ResearchInstitute at Nationwide Children’s Hospital aColumbus, in Ohio, ha incluso ricercatori diprestigiosi centri di ricerca americani, svedesi,australiani e italiani.

Il ruolo dell’ItaliaL’Italia ha avuto un ruolo rilevante grazie aosservazioni cliniche e di correlazioni genotipo-fenotipo che hanno contribuito al disegno dellavoro pubblicato. Il contributo italiano partedalla dettagliata osservazione di un peculiarepaziente effettuata dal nostro gruppo, coordina-to dal neurologo Giuseppe Vita, docente all’U -niversità di Messina, e il gruppo della GeneticaMedica di Ferrara, guidato dalla neurologa e gene-tista Alessandra Ferlini, docente all’U niversità diFerrara.

L

Il paziente coinvolto nello studio presentavainfatti un rarissimo quadro clinico asintomatico,pur in presenza di una mutazione nel gene delladistrofina predetta causare una forma grave diDMD. Da questa peculiare osservazione clinica ènato il progetto caratterizzato da analisi sofistica-te a livello genetico, proteico e di modulazioneterapeutica su cellule e su un modello animale.

IRESLa DMD è causata da alterazioni in un gene loca-lizzato nel cromosoma X, il quale sottintendealla produzione di una proteina chiamata distro-fina. Lo studio ha dimostrato che il paziente èasintomatico poiché è in grado di correggere“naturalmente e spontaneamente” la mutazione,innescando la sintesi di una nuova distrofina,più corta, ma perfettamente funzionante. Questanuova “isoforma” della distrofina ha evidentiripercussioni terapeutiche.

La distrofina svolge un ruolo primario nellastabilizzazione della membrana delle fibremuscolari. Senza una quantità sufficiente di pro-teina, le fibre muscolari durante la contrazionesono particolarmente suscettibili al danno. Nelcorso del tempo, le fibre muscolari degenerano evengono lentamente sostituite da grasso e tessu-to connettivo. Molti e diversi tipi di mutazionipossono portare alla DMD, alcuni dei quali bloc-cano del tutto la produzione di distrofina, men-tre altri si traducono in una proteina più piccolama ancora funzionante.

L’RNA messaggero, che è la matrice genetica incui vengono trascritte le informazioni contenutenegli esoni del gene, è contrassegnato al suo ini-zio da un “check point molecolare” che è fonda-mentale per i ribosomi di reclutamento, le strut-ture cellulari responsabili della traduzione delgene in una proteina. La maggior parte dei casidi DMD è dovuta a mutazioni che interromponol’attività traduzionale a livello dei dei ribosomi.

Lo studio ha ora dimostrato che la distrofinapuò venire prodotta da un meccanismo cellularealternativo in cui il “check point” dell’RNA mes-saggero è spostato più a valle. Questo meccani-smo si avvale di un sito che consente l’ingresso

SCIENZA&MEDICINA RICERCA

Duchenne: uno studio

promettente

Nuove prospettive terapeuticheper la distrofia muscolare di Du -chenne, grazie all’importantescoperta di un nuovo metodoper permettere la produzione diuna forma di distrofina piùcorta, ma funzionante

di Sonia MessinaRicercatore Universitario e Direttore Centro Clinico NEMO SUDUniversità di Messina e CMS UILDM


all’interno del ribosoma da parte dell’RNA mes-saggero. Si chiama IRES (Internal Ribosome EntrySite) ed è stato trovato all’interno dell’esone 5 delgene distrofina, consentendo l’inizio della tradu-zione della proteina a partire dall’esone 6.Questo elemento di controllo tradizionale alter-

nativo è codificato all’interno del gene delladistrofina in sé, in una regione altamente conser-vata evolutivamente. Questo suggerisce che laproteina distrofina che risulta dalla traduzione haun ruolo fisiologico nelle cellule muscolari(assenza di fenotipo distrofico). L’IRES è inoltre“stimolato” dai glucocorticoidi, che sono attual-mente il “gold standard” della terapia della DMD.

Futuro prossimoIn questo studio è stato dimostrato anche chemetodiche di exon-skipping che omettono l’eso-ne 2 in pazienti con duplicazioni, porta all’atti-vazione dell’IRES e quindi alla produzione dellaisoforma corta e funzionante. Il prossimo traguardo della ricerca è trovare

altri modi per attivare l’IRES, ciò potrebbe indur-re la produzione di una distrofina funzionale che


eviti o riduca la degenerazione muscolare.Questi risultati aprono significative prospetti-

ve terapeutiche per i pazienti con DMD chehanno specifiche alterazioni genetiche e in parti-colare duplicazioni dell’esone 2 (la duplicazionepiù frequente nella DMD). Il nostro gruppo sta continuando le collabora-

zioni su questo filone di ricerca, fornendo ulte-riori evidenze su tessuti muscolari o cellule dipazienti con DMD e mutazioni che possanobeneficiare di questo approccio.I tempi per il passaggio alla fase clinica sono

come è noto subordinati alle varie approvazionidegli enti regolatori internazionali, ma le evi-denze fornite chiariscono importanti meccani-smi molecolari che potrebbero aprire la strada arisultati clinici rilevanti. ■

A sinistra, nella foto grande,Giuseppe Vita e SoniaMessina, neurologi. Qui sopra Alessandra Ferlini,genetista

L’exon-skippingÈ una terapia in fase di sperimentazione che,con l’aiuto di piccole molecole di RNA che silegano a specifiche regioni dei geni, detteesoni, può risolvere il danno, delezione, modi-ficando l’RNA messaggero atto a tradurre ladistrofina. In pratica non si agisce sul DNAdifettoso ma sull’ RNA messaggero copiato daesso, rimuovendone la regione mutata e ren-dendolo di nuovo capace di produrre una pro-teina, un po’ più corta, ma ancora funzionante.



Due esperti rispondono alle doman-de di un paziente con una patologianeuromuscolare che deve subireun'anestesia. Un prontuario di indi-cazioni e suggerimenti da tenere con sé

SCIENZA&MEDICINA INTERVISTA DOPPIA

Le domandedel paziente

Ho una malattia neuromuscolare e devo ope-rarmi: che informazioni devo fornire all’ane-stesista?Bisogna riferire la diagnosi esatta all’anestesistache saprà scegliere in accordo con il chirurgo iltipo di anestesia e gli anestetici sicuri. Per ilpaziente con diagnosi definita ci sono riferi-menti specifici.

Se il mio quadro clinico presenta solo un’alte-razione della CPK, perché è importante chel’anestesista ne tenga conto? Perché può rappresentare un alto rischio ane-stesiologico. L’aumento di CPK asintomaticopuò avere sia cause banali (trauma muscolare)sia essere spia di una distrofia muscolare all’esordio o di una miopatia con sintomi lievi,inclusa la Suscettibilità all’Ipeteremia maligna.Queste persone, senza le relative precauzioni,possono incorrere in gravi complicanze conl’anestesia generale: per non rinviare l’interven-to, va quindi consultata la “Tabella di AnestesiaSicura” (pubblicata in DM 183, p. 40).

Ho una malattia neuromuscolare e devo operarmi:che informazioni devo fornire all’anestesista? È fondamentale, se possibile, riferire all’aneste-sista la diagnosi esatta. Si potrà così individua-re il tipo di anestesia più sicura per prevenirel’insorgenza di gravi complicanze da anestetici,quali la rabdomiolisi, l’Ipeteremia maligna,l’iperpotassiemia acuta da denervazione.Inoltre è importante che il paziente dia infor-mazioni accurate circa la sua funzionalità car-diaca e respiratoria, fornendo i referti degli esa -mi più recenti. Infatti, in caso di significativa compromissionerespiratoria e/o cardiaca, il paziente dovrebbeessere adeguatamente preparato all’intervento(ad esempio con l’addestramento alla ventila-zione non invasiva o all’assistenza della tosse ocon un’adeguata terapia cardiologia).

Se il mio quadro clinico presenta solo un’alte-razione della CPK, perché è importante chel’anestesista ne tenga conto? Perché l’aumento di CPK può essere l’unicosegno di una patologia muscolare non ancoradiagnosticata. In questo caso è necessario unapprofondimento diagnostico e nel caso si sos -

Fabrizio Racca Coordinatore del gruppo di stu-dio nazionale SIAARTI (SocietàScientifica degli Anestesisti eRianimatori Italiani) e SARNePI(Società di Anestesia e Rianima-zione Neonatale e Pediatrica Ita-

liana) sulla Medicina Perioperatoria nei pazienti affet-ti da malattie neuromuscolari. Direttore della Stru ttu-ra Complessa di Anestesia e Rianimazione Pe dia tricadell’Azienda Ospedaliera di Alessandria

Vincenzo TegazzinReferente Anestesista per pro-blemi neuromuscolari ed Ipe-teremia maligna per UILDMPadova. Consulente Respon-sabile del Laboratorio Ipete-remia maligna del Policlinico

Universitario S. Maria alle Scotte, Siena. Ex Respon-sabile del Laboratorio Ipeteremia maligna e Sindro-me Neurolettica all'Ospedale S. Antonio, ULSS 16,Padova. Nel direttivo di EMHG (Gruppo Europeo diStudio dell' Ipeteremia maligna). Presidente di AFIM(Associazione Famiglie Ipeteremia maligna)



Se la mia malattia non ha ancora una diagnosiprecisa, come devo comportarmi? In genere, la completa valutazione specialisticadei pazienti miopatici lascia la diagnosi indefini-ta in un caso su quattro. Per queste persone(specie se l’intervento è urgente) si adotterà la“Tabella di Anestesia Sicura”. A sua discrezione,l’anestesista potrà rinviare l’intervento in attesauna consulenza neuromuscolare ed eventual-mente cardiologica e internistica.

In anestesia generale che rischi in più corro ri-spetto a un paziente che non ha una malattianeuromuscolare?Non ci sono dati statistici. Rischiano soprattut-to coloro che sono affetti da alterazioni delladistrofina o di proteine correlate, ma anchecoloro che hanno una miopatia metabolica. Va ricordato che in un paziente neuromuscolarei farmac anestetici possono avere effetti anchesulla funzione cardica, epatica e respiratoria edessere critici anche senza relazione alla patolo-gia strettamente muscolare.

Dove il mio anestesista può acquisire ulterioriinformazioni? In tempo reale nella letteratura scientifica piùrecente disponibile in Rete, seguendo corsi diaggiornamento, o consultandosi con i colleghiche si occupano di patologia muscolare. LaUILDM sta provvedendo a inserire nel suo sitoinformazioni sull’anestesia in sicurezza.

Cosa significa “Ipeteremia maligna”?L’ Ipeteremia maligna (IM) è una sindrome geneti-camente trasmessa come carattere autosomicodominante, che interessa il muscolo scheletrico(difetto del recettore rianodinico) ed è scatenata dafarmaci trigger di uso anestesiologico come i gasalogenati e i miorilassanti depolarizzanti come lasuccinilcolina. Esiste un’IM perianestetica che si manifesta contachiaritmia, rigidità generalizzata, aumento dellatemperatura corporea e del CK, alterazioni della coa-gulazione, acidosi metabolica e squilibri elettrolitici. ■

petti una malattia neuromuscolare l’anestesistadovrà scegliere i farmaci più sicuri per evitare lesuddette complicanze.

Se la mia malattia non ha ancora una diagnosi pre-cisa, come devo comportarmi? Devo fornire all’anestesista tutte le informazionidi cui sono in possesso. Sarà lui a decidere inbase a queste informazioni gli approfondimentidel caso e la condotta anestesiologica più sicura.

In anestesia generale che rischi in più corro ri-spetto a un paziente che non ha una malattianeuromuscolare?I rischi aggiuntivi dipendono dal tipo di patolo-gia neuromuscolare e dal grado di compromis-sione della funzionalità cardiaca e respiratoria.Tali rischi comunque si riducono se si scelgonoi farmaci più sicuri e si prepara il paziente all’in-tervento in base al suo stato clinico, prevedendoeventualmente anche un ricovero in terapia inten-siva nel post-operatorio.

Dove il mio anestesista può acquisire ulteriori in-formazioni? Esistono articoli di autori italiani che hanno affron-tato ampiamente questo aspetto e sono facilmentereperibili (così come le pubblicazioni di altri colle-ghi stranieri) nella letterura medica sul web. Sul sitodella SIAARTI esiste uno spazio dedicato al gruppodi studio “Medicina perioperatoria nelle malattieneuromuscolari”. La UILDM di Torino inoltre hapubblicato un depliant con le “Raccomandazioniper l’Anestesia” (DM 181, p. 46).

Cosa significa “Ipeteremia maligna”?È una grave complicanza che può scatenarsi incaso di utilizzo di alcuni farmaci per l’anestesia(succinilcolina e gas alogenati) in pazienti arischio. Sebbene molti soggetti non siano arischio di svilupparla, è una complicanza graveda tener presente nella maggior parte dellemalattie neuromuscolari.per le sue conseguenzepericolose (come la rabdomiolisi acuta) edimpone di evitare l’uso dei suddetti farmaci. ■


MISCELLANEA - UILDM€¦ · Sacro Cuore, Roma e all’Ospe dale Giannina Gaslini di Genova. Per...

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