Ministero della SaluteMinistero della SaluteDirezione Generale della PrevenzioneDirezione Generale della Prevenzione

Raccomandazioni per la Pianificazione e l’Esecuzione degli Raccomandazioni per la Pianificazione e l’Esecuzione degli Screening di Popolazione per la Prevenzione del Cancro della Screening di Popolazione per la Prevenzione del Cancro della

MammellaMammella

In attuazione dell’art. 2bis della Legge 138/2004 e del Piano Nazionale della In attuazione dell’art. 2bis della Legge 138/2004 e del Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007 approvato con Intesa Stato Regioni del 23 Marzo 2005Prevenzione 2005-2007 approvato con Intesa Stato Regioni del 23 Marzo 2005

Gruppi di Lavoro nominati dal Decreto del Ministro della Salute del 18.10.2005 in Gruppi di Lavoro nominati dal Decreto del Ministro della Salute del 18.10.2005 in applicazione della Legge 138 – 2004 art. 2 bisapplicazione della Legge 138 – 2004 art. 2 bis

Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle MalattieCentro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie

Roma – Aprile 2006Roma – Aprile 2006

Il tumore della mammella rappresenta il tumore più frequente nella popolazione femminile sia come incidenza che come mortalità. L’invecchiamento della popolazione residente in Italia ha come conseguenza un aumento del numero di soggetti che ogni anno possono ammalarsi.

Negli anni novanta in Italia, così come negli Stati Uniti, in Gran Bretagna e alcune altre parti del mondo occidentale, i tassi di mortalità per tumore della mammella aggiustati per età (quindi corretti tenendo conto dell’ incremento di donne che ammalano in ragione dell’invecchiamento della popolazione) sono diminuiti di circa il 20%

La diminuzione della mortalità, a fronte di un lieve ma costante incremento dell’incidenza, è riferibile al miglioramento delle possibilità di cura, in particolare per le lesioni che beneficiano di una significativa anticipazione diagnostica.

Il 45% della riduzione di mortalità osservata negli ultimi 10-20 anni nei principali paesi occidentali, ed anche in Italia, è ascrivibile all’effetto dello screening mammografico inteso in senso lato (sia come programmi organizzati che come controlli mammografici periodici effettuati su base spontanea) e il restante 55% agli effetti delle terapie adiuvanti (chemio e ormonoterapia).

Berry DA, et al. Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005

Oct 27;353(17):1784-92.

Fattori di rischio

E’ un tumore età-correlato. La sua incidenza cresce, infatti, con l’aumentare dell’età, raggiungendo un picco intorno al 50° anno; da questo punto in poi l’incremento, sebbene persista, è assai meno pronunciato.

In Italia aumenta rapidamente con l’età, raggiungendo un tasso annuo superiore ai 150 casi per 100.000 donne in epoca menopausale .

La storia mestruale e riproduttiva. E’ tanto minore quanto più tardivo è il menarca e quanto più precoce è la menopausa ( un anticipo di 10 anni della menopausa dimezza il rischio di cancro mammario). Effetto protettivo sono i figli e la protezione è tanto maggiore quanto più numerosi sono i figli e quanto più precoce è l’età al momento della prima gravidanza.

L’allattamento è associato ad un rischio ridotto

  Fattori di rischioFattori di rischio

fattore di rischio per il cancro della mammella è l’obesità (solo dopo la menopausa). Ciò è dovuto al fatto che il tessuto adiposo è la maggior fonte di estrogeni nella donna in postmenopausa.

Tra i fattori di rischio dietetici la dieta iperlipidica, ipercalorica agirebbe inducendo modificazioni anche di tipo metabolico-ormonale (estrogeni).

Fattori di rischioFattori di rischio

estrogeniestrogeni: più elevati sono i livelli di estrogeni : più elevati sono i livelli di estrogeni circolanti e maggiore è la durata di esposizione circolanti e maggiore è la durata di esposizione dell’epitelio ghiandolare mammario a tali ormoni e dell’epitelio ghiandolare mammario a tali ormoni e maggiore è il rischio di sviluppare la neoplasia.maggiore è il rischio di sviluppare la neoplasia.ormoni progestiniciormoni progestinici: studi recenti hanno dimostrato : studi recenti hanno dimostrato che anche questi ormoni costituiscono un fattore di che anche questi ormoni costituiscono un fattore di rischio.rischio.contraccettivi oralicontraccettivi orali, a breve termine un incremento , a breve termine un incremento di rischio, a lungo termine un effetto protettivodi rischio, a lungo termine un effetto protettivo la terapia sostitutiva in menopausala terapia sostitutiva in menopausa, in tal caso il , in tal caso il rischio aumenta dopo 8-10 anni di terapia. rischio aumenta dopo 8-10 anni di terapia.

Obiettivi dello screening

L’obbiettivo principale dei programmi di screening L’obbiettivo principale dei programmi di screening mammografico e di tutti i programmi organizzati di mammografico e di tutti i programmi organizzati di diagnosi precoce dei tumori della mammella, è diagnosi precoce dei tumori della mammella, è quello di quello di diminuire la mortalità specificadiminuire la mortalità specifica per cancro per cancro della mammella nella popolazione invitata.della mammella nella popolazione invitata.

La riduzione dei tassi di malattia diagnosticata in La riduzione dei tassi di malattia diagnosticata in

stadio avanzato conseguente alla anticipazione stadio avanzato conseguente alla anticipazione diagnostica può determinare inoltre un diagnostica può determinare inoltre un miglioramento in termini di qualità di vita favorendo miglioramento in termini di qualità di vita favorendo la diffusione di trattamenti di tipo conservativo.la diffusione di trattamenti di tipo conservativo.

Fasce di età in cui lo screening è raccomandato

Deve essere garantita in via prioritaria una adeguata copertura della popolazione femminile dai 50 ai 69 anni, mediante programmi di screening organizzato con mammografia biennale.

E’ riportato, anche se non è ancora ben definito, il beneficio aggiuntivo che l’esame clinico e l’esame ecografico, in particolare nelle mammelle a maggiore densità radiologica, possono apportare nell’ambito di un programma di screening organizzato di popolazione.

Fasce di età in cui lo screening è raccomandato

Estendere i programmi di screening mammografico alla fascia di età 70-74 anni in considerazione della maggiore attesa di vita delle donne in età anziana e della crescente disponibilità di trattamenti efficaci. In questa età la mammografia ha una migliore sensibilità e la durata della fase pre-clinica è maggiore. Oggi, una donna di 70 anni ha una aspettativa di vita di circa 15 anni e quindi, tenendo conto che i primi benefici dello screening si evidenziano dopo 4-5 anni, è opportuno che non interrompa i controlli mammografici. appare razionale estendere l’invito allo screening mammografico fino a 74 anni, almeno per le donne che già partecipano al programma (rispondenti).

Fasce di età in cui lo screening è raccomandato

La valutazione costo-beneficio dello screening mammografico in età pre-menopausale resta un problema ancora aperto. Recenti evidenze, in particolare derivanti da uno studio randomizzato condotto a Gothenborg, suggeriscono che, con una mammografia di buona qualità e un intervallo più ravvicinato, il beneficio in termini di riduzione percentuale della mortalità, nelle donne in età 40-49 all’invito, potrebbe essere equivalente a quello ottenibile nelle donne oltre i 50 anni.

In conclusione, la scelta di estendere le fasce di età per lo screening mammografico oltre i 70 anni e al di sotto dei 50 anni dovrebbe essere lasciata alla libera valutazione dei programmi regionali, in base alle risorse disponibili e a valutazioni di costo/efficacia.

Evidenze scientifiche

Tra la metà degli anni ’60 e gli anni ‘90 sono stati condotti ben 8 Tra la metà degli anni ’60 e gli anni ‘90 sono stati condotti ben 8 studi randomizzati, con oltre 650.000 donne arruolate. Questi studi studi randomizzati, con oltre 650.000 donne arruolate. Questi studi sono caratterizzati da molte differenze relativamente al test di sono caratterizzati da molte differenze relativamente al test di screening offerto :screening offerto :

(mammografia in 1 o 2 proiezioni, singola o doppia lettura, qualità (mammografia in 1 o 2 proiezioni, singola o doppia lettura, qualità del test, associazione dell’esame clinico), le fasce di età coinvolte e del test, associazione dell’esame clinico), le fasce di età coinvolte e la frequenza dell’intervallo di screening.la frequenza dell’intervallo di screening.

A seguito di una metanalisi che metteva in discussione l’efficacia A seguito di una metanalisi che metteva in discussione l’efficacia dello screening (Goetsche ed Olsen), l’Agenzia Internazionale dello screening (Goetsche ed Olsen), l’Agenzia Internazionale contro il Cancro (IARC) di Lione ha rivalutato le evidenze disponibili contro il Cancro (IARC) di Lione ha rivalutato le evidenze disponibili sulla efficacia dello screening mammografico e, in conclusione, ha sulla efficacia dello screening mammografico e, in conclusione, ha stimato che la partecipazione allo screening organizzato su invito stimato che la partecipazione allo screening organizzato su invito attivo, secondo quanto indicato dalle linee guida internazionali (50-attivo, secondo quanto indicato dalle linee guida internazionali (50-69 anni con mammografia biennale) riduce la probabilità di morire 69 anni con mammografia biennale) riduce la probabilità di morire per cancro della mammella del 35%.per cancro della mammella del 35%.

Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammografy justifiable?Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammografy justifiable?

Lancet 2000;355:129-33Lancet 2000;355:129-33

IARC Handbooks of Cancer Prevention. Volume 7: Breast Cancer Screening.IARC Handbooks of Cancer Prevention. Volume 7: Breast Cancer Screening.

IARC Press. 2002 LyonIARC Press. 2002 Lyon

Frequenza dello screening mammograficoFrequenza dello screening mammografico

La maggior parte degli studi controllati e dei programmi La maggior parte degli studi controllati e dei programmi nazionali utilizzano un controllo biennale o triennale (UK) nelle nazionali utilizzano un controllo biennale o triennale (UK) nelle donne al di sopra dei 50 anni. donne al di sopra dei 50 anni.

Uno studio controllato inglese (UKCCR) ed altre stime, basate Uno studio controllato inglese (UKCCR) ed altre stime, basate su modelli di simulazione, predicono che il controllo annuale su modelli di simulazione, predicono che il controllo annuale nelle donne oltre i 50 anni apporterebbe un modesto effetto nelle donne oltre i 50 anni apporterebbe un modesto effetto potenziale sulla riduzione di mortalità. Peraltro, analoghi potenziale sulla riduzione di mortalità. Peraltro, analoghi modelli (Duffy et al Natl Cancer Inst Monogr 1997), predicono modelli (Duffy et al Natl Cancer Inst Monogr 1997), predicono che, a causa della maggiore velocità di progressione dei tumori che, a causa della maggiore velocità di progressione dei tumori della mammella in pre-menopausa, nella fascia di età 40-49 della mammella in pre-menopausa, nella fascia di età 40-49 anni, assume particolare importanza abbreviare l’intervallo anni, assume particolare importanza abbreviare l’intervallo dello screening portandolo a 12-18 mesi. dello screening portandolo a 12-18 mesi.

Di conseguenza, per considerazioni di costo-efficacia, Di conseguenza, per considerazioni di costo-efficacia, l’intervallo più indicato per le donne oltre i 50 anni dovrebbe l’intervallo più indicato per le donne oltre i 50 anni dovrebbe essere biennale. essere biennale.

Per progetti pilota rivolti a donne nella fascia di età 45-49 anni, Per progetti pilota rivolti a donne nella fascia di età 45-49 anni, dovrebbero essere adottati intervalli più brevi: 12-18 mesi.dovrebbero essere adottati intervalli più brevi: 12-18 mesi.

Modalità organizzative di un programma di screening mammografico

Il programma di screening mammografico per definizione è un percorso e non una prestazione.

è rivolto a donne sane senza sintomi, di cui garantisce la presa in carico; deve infatti garantire il percorso diagnostico necessario e il trattamento dei casi di tumore identificati mediante screening.

per la restante popolazione sana, deve garantire i periodici reinviti a cadenza biennale.

Partecipazione

E’ la proporzione di popolazione attivamente invitata proporzione di popolazione attivamente invitata sottopostasi ad un test di screening.sottopostasi ad un test di screening.

La Comunità Europea raccomanda come standard La Comunità Europea raccomanda come standard ottimale il 75%, ma valori pù bassi sono considerati ottimale il 75%, ma valori pù bassi sono considerati accettabili.accettabili.

• Informazione completa, semplice, capillareInformazione completa, semplice, capillare• Giusta modalità di reclutamentoGiusta modalità di reclutamento• Coinvolgimento dei medici curanti (MMG)Coinvolgimento dei medici curanti (MMG)• Maggiore attenzione per le donne di età superiore i Maggiore attenzione per le donne di età superiore i

60 anni60 anni

Qualità

E’consigliata la doppia lettura dell’esame mammografico, con eventuale discussione tra i radiologi o arbitrato da parte di un terzo radiologo nei casi discordanti, al fine di incrementare il tasso diagnostico con modesto aumento del tasso di richiami.

I radiologi che operano nel programma di screening devono:– essere dedicati all’attività senologica (per almeno il 50%

della loro attività professionale)– leggere almeno 5.000 esami di screening per anno – partecipare all’approfondimento delle lesioni identificate

mediante screening ed alla discussione dei casi clinici nelle periodiche riunioni multidisciplinari

– partecipare alla revisione periodica della propria performance (tasso diagnostico, tasso di richiami, revisione cancri di intervallo).

Modalità organizzative di un programma di screening mammografico

Gli approfondimenti diagnostici dei casi richiamati dallo screening devono essere effettuati dai medici radiologi che effettuano la lettura di screening.E’ fortemente raccomandato che i medici radiologi, i patologi, i chirurghi, gli oncologi medici ed i radioterapisti di riferimento del programma di screening, nonché rappresentanze del personale tecnico ed infermieristico partecipino periodicamente a una riunione per la discussione dei casi clinici.Durante la riunione si dovrà: – Verificare la completezza della diagnosi pre-operatoria – Concordare il trattamento più adeguato da offrire alla paziente

E’ auspicabile che ciascun programma di screening abbia una o più unità chirurgiche di riferimento, presso la quale vengono trattati almeno 100 casi di patologia mammaria per anno, alla quale indirizzare i casi selezionati E’ altresì auspicabile che dopo l’intervento il programma individui una unità di riabilitazione dove indirizzare le pazienti che lo necessitino e uno psicologo di riferimento per il supporto delle donne operate, con l’attivazione di counselling psicologico individuale e di gruppo

Standard raccomandati dalla Comunità Europea

Standard accettabiliStandard accettabili Standard Standard ottimaliottimali

Partecipazione 60 % 75 %

Tasso diagnostico cancri

0.35 % -

Tasso cancri < 1 cm 0.15 % -

Tasso richiami < 7 % 3 %

Biopsie benigne/maligne

1:1 0.7:1

Valore predittivo biopsie

50 % 60 %

Tasso biopsie benigne 0.35 % -

mortalità-incidenza

Fattori di rischio

Fattori di rischio

Fattori di rischio