TUMORI EPATICI. MASSA EPATICA Le lesioni epatiche sono inizialmente asintomatiche e possono essere...

TUMORI EPATICI

MASSA EPATICA

Le lesioni epatiche sono inizialmente asintomatiche e possono essere identificate occasionalmente durante l’esecuzione di esami diagnostici o durante un intervento. La resezione chirurgica rappresenta l’unica possibilità di cura.

Le lesioni epatiche sono inizialmente asintomatiche e possono essere identificate occasionalmente durante l’esecuzione di esami diagnostici o durante un intervento. La resezione chirurgica rappresenta l’unica possibilità di cura.

MASSA EPATICA

Anamnesi ed esame obiettivoAnamnesi ed esame obiettivo• Neoplasia maligna in altra sede• Calo ponderale• Etilismo• Cirrosi• Epatomegalia• Dolore• Contracettivi orali• Esposizione a cancerogeni

Anamnesi ed esame obiettivoAnamnesi ed esame obiettivo• Neoplasia maligna in altra sede• Calo ponderale• Etilismo• Cirrosi• Epatomegalia• Dolore• Contracettivi orali• Esposizione a cancerogeni

Il riscontro di una epatomegalia inspiegata richiede immediati accertamenti. Calo ponderale e dolore sono segni di neoplasia avanzata; un improvviso peggioramento dello stato di compenso di una cirrosi è suggestivo di una neoplasia.

Il riscontro di una epatomegalia inspiegata richiede immediati accertamenti. Calo ponderale e dolore sono segni di neoplasia avanzata; un improvviso peggioramento dello stato di compenso di una cirrosi è suggestivo di una neoplasia.

MASSA EPATICA

alfa-fetoproteinaimaging

L’alfafetoproteina viene usualmente impiegata per lo screening dell’epatocarcinoma nel cirrotico; valori elevati si possono tuttavia evidenziare in presenza di danno epatico con valori proporzionali al danno stesso. La specificità del marker raggiunge il 100%, considerando la tendenza all’aumento per almeno due prelievi successivi, ed è assai scarsa per lesioni < 3 cm.Per quanto riguarda l’imaging, l’ecografia è l’esame fondamentale di primo livello; la TAC è sensibile per lesioni > 2 cm ma non consente un giudizio sulla natura delle stesse. Angiografia, Angio-TAC e Porto-TAC raggiungono il 95% di sicurezza nella diagnostica delle masse epatiche benigne e maligne. La biopsia eco- o TAC-guidata fornisce una diagnosi definitiva ma deve essere evitata nelle lesioni superficiali e nel sospetto di angiomi od adenomi per il rischio di emorragia.

L’alfafetoproteina viene usualmente impiegata per lo screening dell’epatocarcinoma nel cirrotico; valori elevati si possono tuttavia evidenziare in presenza di danno epatico con valori proporzionali al danno stesso. La specificità del marker raggiunge il 100%, considerando la tendenza all’aumento per almeno due prelievi successivi, ed è assai scarsa per lesioni < 3 cm.Per quanto riguarda l’imaging, l’ecografia è l’esame fondamentale di primo livello; la TAC è sensibile per lesioni > 2 cm ma non consente un giudizio sulla natura delle stesse. Angiografia, Angio-TAC e Porto-TAC raggiungono il 95% di sicurezza nella diagnostica delle masse epatiche benigne e maligne. La biopsia eco- o TAC-guidata fornisce una diagnosi definitiva ma deve essere evitata nelle lesioni superficiali e nel sospetto di angiomi od adenomi per il rischio di emorragia.

MASSA EPATICA


TUMORE BENIGNOTUMORE BENIGNO TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO

TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO

TUMORE METASTATICOTUMORE METASTATICO

MASSA EPATICA



PRIMITIVO

TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO


EMANGIOMACAVERNOSO

• IPERPLASIA NODULARE FOCALE• ADENOMA

TUMORE BENIGNO

EMANGIOMACAVERNOSO


TUMORE BENIGNO

EMANGIOMACAVERNOSO


L’ emangioma è la lesione più frequente (2-4%). Può manifestarsi con trombosi acuta o embolia polmonare ricorrente (sindrome di Kasabach-Merrit). Il trattamento è indicato per lesioni sintomatiche o di grandi dimensioni a rischio di rottura (meno dell’1% del totale).

L’ emangioma è la lesione più frequente (2-4%). Può manifestarsi con trombosi acuta o embolia polmonare ricorrente (sindrome di Kasabach-Merrit). Il trattamento è indicato per lesioni sintomatiche o di grandi dimensioni a rischio di rottura (meno dell’1% del totale).

TUMORE BENIGNO

EMANGIOMA CAVERNOSO • IPERPLASIA NODULARE FOCALE• ADENOMA

L’ iperplasia nodulare focale e l’adenoma hanno in comune l’associazione con l’impiego di estroprogestinici orali e l’elevato rischio di emorragia. In presenza di quest’ultima o di sintomatologia devono essere resecati; gli estroprogestinici devono essere sospesi.

L’ iperplasia nodulare focale e l’adenoma hanno in comune l’associazione con l’impiego di estroprogestinici orali e l’elevato rischio di emorragia. In presenza di quest’ultima o di sintomatologia devono essere resecati; gli estroprogestinici devono essere sospesi.

TUMORE BENIGNO

EMANGIOMA CAVERNOSO • IPERPLASIA NODULARE FOCALE• ADENOMA

> 4 cm, multicentrico,sintomatico

RESEZIONERESEZIONE

Sintomatico

< 4 cm

Asintomatico

Osservazione

MASSA EPATICA



PRIMITIVO

TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO


EPATOCARCINOMA COLANGIOCARCINOMA ALTRI

TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO

TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO

EPATOCARCINOMA

COLANGIOCARCINOMA ALTRI

L’epatocarcinoma insorge nell’80% dei casi in pazienti affetti da cirrosi. La prognosi dipende dallo stato di compromissione della funzionalità epatica; i pazienti in stadio Child-Pugh A hanno sopravvivenze dell’85, 65 e 30% a 1, 2 e 3 anni, mentre gli stadi B e C hanno sopravvivenze minori, dovute anche all’evoluzione dell’insufficienza epatica.

L’epatocarcinoma insorge nell’80% dei casi in pazienti affetti da cirrosi. La prognosi dipende dallo stato di compromissione della funzionalità epatica; i pazienti in stadio Child-Pugh A hanno sopravvivenze dell’85, 65 e 30% a 1, 2 e 3 anni, mentre gli stadi B e C hanno sopravvivenze minori, dovute anche all’evoluzione dell’insufficienza epatica.

TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO

TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO

EPATOCARCINOMA

COLANGIOCARCINOMA

ALTRI

Il colangiocarcinoma è relativamente raro (10%) e non risponde a trattamenti palliativi quali la chemioterapia o la chemioembolizzazione. L’unico elemento è la resezione, con risultati assai meno favorevoli rispetto all’epatocarcinoma

Il colangiocarcinoma è relativamente raro (10%) e non risponde a trattamenti palliativi quali la chemioterapia o la chemioembolizzazione. L’unico elemento è la resezione, con risultati assai meno favorevoli rispetto all’epatocarcinoma

TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO

TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO

EPATOCARCINOMA COLANGIOCARCINOMA

ALTRI

Il cistoadenocarcinoma è raro; è indicata la resezione. Gli angiosarcomi sono usualmente inoperabili. Gli epatoblastomi hanno un 30% di sopravvivenza dopo resezione.

Il cistoadenocarcinoma è raro; è indicata la resezione. Gli angiosarcomi sono usualmente inoperabili. Gli epatoblastomi hanno un 30% di sopravvivenza dopo resezione.

TUMORE MALIGNO PRIMITIVOTUMORE MALIGNO PRIMITIVO

EPATOCARCINOMA COLANGIOCARCINOMA ALTRI

> 2 Š 2

Cirrosi No cirrosi

< 3 cm, unico > 3 cm, doppio

TRAPIANTOTRAPIANTO

Child B-C Child A

RESEZIONERESEZIONE

Chemioterapia, AlcolizzazioneEmbolizzazione, Crioterapia



TRAPIANTOTRAPIANTO

Le attuali indicazioni al trapianto sono il carcinoma epatocellulare fibrolamellare, l’emangioblastoma epitelioide, l’epatoblastoma, le metastasi di tumori neuroendocrini e l’epatocarcinoma unico di diametro < 3 cm in pazienti in stadio Child-Pugh B-C; solo in quest’ultimo caso il trapianto garantisce sopravvivenze migliori rispetto all’enucleazione. Controindicazioni formali sono rappresentate dalla diffusione extraepatica o dalla multicentricità degli epatocarcinomi, e dalla diagnosi di colangiocarcinoma, emangiosarcoma o metastasi di tumori neuroendocrini.

Le attuali indicazioni al trapianto sono il carcinoma epatocellulare fibrolamellare, l’emangioblastoma epitelioide, l’epatoblastoma, le metastasi di tumori neuroendocrini e l’epatocarcinoma unico di diametro < 3 cm in pazienti in stadio Child-Pugh B-C; solo in quest’ultimo caso il trapianto garantisce sopravvivenze migliori rispetto all’enucleazione. Controindicazioni formali sono rappresentate dalla diffusione extraepatica o dalla multicentricità degli epatocarcinomi, e dalla diagnosi di colangiocarcinoma, emangiosarcoma o metastasi di tumori neuroendocrini.


RESEZIONERESEZIONE

La resezione standard è rappresentata dalla lobectomia, anche se una resezione atipica sottosegmentaria comprendente un margine di tessuto sano peritumorale di almeno 1 cm appare adeguata. L’impiego dell’ecografia intraoperatoria è fondamentale. La resezione degli epatocarcinomi singoli o doppi di diametro < 3 cm garantisce sopravvivenze del 40-60% a 3 anni in pazienti non cirrotici o in stadio Child-Pugh A-B. Gli epatocarcinomi sono associati ad un’alta percentuale di recidive a 2 anni dalla resezione (50-70%). Nei tumori metastatici i migliori risultati (15-40% di sopravvivenza) vengono raggiunti trattando non più di 3 metastasi unilobari, in assenza di diffusione extraepatica (linfonodi ilari compresi).

La resezione standard è rappresentata dalla lobectomia, anche se una resezione atipica sottosegmentaria comprendente un margine di tessuto sano peritumorale di almeno 1 cm appare adeguata. L’impiego dell’ecografia intraoperatoria è fondamentale. La resezione degli epatocarcinomi singoli o doppi di diametro < 3 cm garantisce sopravvivenze del 40-60% a 3 anni in pazienti non cirrotici o in stadio Child-Pugh A-B. Gli epatocarcinomi sono associati ad un’alta percentuale di recidive a 2 anni dalla resezione (50-70%). Nei tumori metastatici i migliori risultati (15-40% di sopravvivenza) vengono raggiunti trattando non più di 3 metastasi unilobari, in assenza di diffusione extraepatica (linfonodi ilari compresi).

MASSA EPATICA


TUMORE BENIGNOTUMORE BENIGNO

TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO

TUMORE MALIGNO

PRIMITIVO TUMORE METASTATICOTUMORE METASTATICO

COLO-RETTALE CARCINOIDEENDOCRINI

ALTRI


COLO-RETTALECARCINOIDEENDOCRINI ALTRI


COLO-RETTALECARCINOIDEENDOCRINI ALTRI

Primitivonon

controllato

Primitivocontrollato

N° metastasi

4 Š 3



RESEZIONERESEZIONE TRAPIANTOTRAPIANTO


COLO-RETTALE

CARCINOIDEENDOCRINI ALTRI

La resezione delle metastasi epatiche da carcinoma colorettale, quando sono soddisfatte le condizioni di possibilità (< 4 metastasi, unilobari, con coinvolgimento parenchimale inferiore al 25%), consente una sopravvivenza del 30% a 5 anni.

La resezione delle metastasi epatiche da carcinoma colorettale, quando sono soddisfatte le condizioni di possibilità (< 4 metastasi, unilobari, con coinvolgimento parenchimale inferiore al 25%), consente una sopravvivenza del 30% a 5 anni.


COLO-RETTALE CARCINOIDEENDOCRINI

ALTRI

L’indicazione alla resezione nelle metastasi epatiche uniche di tumori di varia origine è occasionale e deve essere abbinata alla certezza dell’essenza di diffusione metastatica

L’indicazione alla resezione nelle metastasi epatiche uniche di tumori di varia origine è occasionale e deve essere abbinata alla certezza dell’essenza di diffusione metastatica

Alcolizzazione Embolizzazione

Crioterapia Chemioterapia

Alcolizzazione Embolizzazione


L’alcolizzazione viene praticata mediante l’iniezione percutanea di alcool etilico 95° direttamente nella lesione sotto guida ecografica; il trattamento è indicato per lesioni sino a 5 cm, e può essere eseguito ambulatorialmente o in narcosi in unica seduta (one-hot”). La maggior esperienza riguarda gli epatocarcinomi; l’impiego della tecnica per lesioni metastatiche è aneddotica.

L’alcolizzazione viene praticata mediante l’iniezione percutanea di alcool etilico 95° direttamente nella lesione sotto guida ecografica; il trattamento è indicato per lesioni sino a 5 cm, e può essere eseguito ambulatorialmente o in narcosi in unica seduta (one-hot”). La maggior esperienza riguarda gli epatocarcinomi; l’impiego della tecnica per lesioni metastatiche è aneddotica.

Alcolizzazione

EmbolizzazioneCrioterapia

Chemioterapia

Alcolizzazione

EmbolizzazioneCrioterapia

Chemioterapia

La chemioembolizzazione arteriosa associa il principio della chemioterapia locoregionale a quello dell’ischemia tumorale, e viene indotta mediante lipiodol o Spongel; l’antiblastico varia a seconda della neoplasia considerata (adriblastina, mitomicina - C, doxorubicina, 5-FU). Relativamente efficace nel controllare la crescita degli epatocarcinomi senza modificarne sensibilmente la prognosi, trova indicazione elettiva nelle metastasi di tumori neuroendocrini e poco spazio nella terapia delle lesioni metastatiche da tumori solidi non endocrini.

La chemioembolizzazione arteriosa associa il principio della chemioterapia locoregionale a quello dell’ischemia tumorale, e viene indotta mediante lipiodol o Spongel; l’antiblastico varia a seconda della neoplasia considerata (adriblastina, mitomicina - C, doxorubicina, 5-FU). Relativamente efficace nel controllare la crescita degli epatocarcinomi senza modificarne sensibilmente la prognosi, trova indicazione elettiva nelle metastasi di tumori neuroendocrini e poco spazio nella terapia delle lesioni metastatiche da tumori solidi non endocrini.

AlcolizzazioneEmbolizzazioneCrioterapia Chemioterapia

AlcolizzazioneEmbolizzazioneCrioterapia Chemioterapia

La crioterapia è una metodica intraoperatoria i cui risultati sono ancora controversi.

La crioterapia è una metodica intraoperatoria i cui risultati sono ancora controversi.

AlcolizzazioneEmbolizzazione


AlcolizzazioneEmbolizzazione


La chemioterapia locoregionale mediante cateterismo selettivo dell’arteria epatica rappresenta attualmente l’approccio più efficace delle lesioni epatiche metastatiche da carcinoma colorettale, eventualmente associata alla terapia sistemica quando la resezione è controindicata.

La chemioterapia locoregionale mediante cateterismo selettivo dell’arteria epatica rappresenta attualmente l’approccio più efficace delle lesioni epatiche metastatiche da carcinoma colorettale, eventualmente associata alla terapia sistemica quando la resezione è controindicata.

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