TRATTAMENTO POSTOPERATORIO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA

TORACICA

La presa in carico del paziente destinato alla chirurgia toracica, comincia ancora prima dell’incisione chirurgica.

la cessazione del fumo, la riabilitazione polmonare mediante FKT, e la educazione del paziente sono alcuni tra i principali fattori che aiutano a minimizzare alcuni dei comuni rischi dell’immediato postoperatorio.

il paziente toracico diventa elligibile al gesto chirurgico solo dopo aver preso in considerazione adeguati test di funzionalità respiratoria, commorbità, riserva cardiopolmonare, e compliance.

Il team postoperatorio è composto di infermieri vigilanti di buona esperienza, specialisti del dolore, fisioterapisti sia per il respiro che per la mobilizzazione.

CHIRURGIA TORACICA: GENERALITA’

“Approccio al paziente candidato ad intervento di Chirurgia Toracica

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO DEL

PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

il tasso di mortalità nella chirurgia elettiva di resezione polmonare secondo Cerfolio et al è in declino, ma rimane ancora sensibilmente alto.

In numerosi grossi studi, la mortalità risulta da 2-4 volte superiore a quella registrata nella chirurgia di by-pass aorto coronarico in elezione.

L’incidenza di maggior morbidità in studi rilevanti anch’essa rimane alta (10-70%), con autori che raggiungono in gran parte il 30-40%.

Con l’invecchiamento della popolazione, la sempre più diffusa chemioterapia/radioterapia neoadiuvante, e con il fatto della immunosoppressione, il mondo della chirurgia toracica andrà incontro a sempre più grandi sfide.

CHIRURGIA TORACICA: GENERALITA’

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO

DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

CHIRURGIA TORACICA: GENERALITA’

•Una buona chirurgia, anestesia, fisioterapia e assistenza infermieristica è indispensabile per l’ottenimento di buoni risultati postoperatori nella chirurgia toracica.•Ogni componete di questo team risulta quindi fondamentale per l’ottenimento degli obbiettivi da raggiungere nel post-operatorio:

•Remissione dai cambiamenti fisiologici e dalla risposta infiammatoria generale dovuti alla chirurgia.•Riduzione del dolore, mobilizzazione precoce e rapido ritorno alle normali funzioni.,•Prevenzione e riconoscimento precoce delle complicanze.

•il rapporto rischio/beneficio ha un ruolo importante nella scelta del paziente da operare.•La mortalità complessiva in chirurgia toracica va da 0-1% per la lobectomia inferiore fino al 10% nella chirurgia dell’esofago. Questa mortalità è dovuta a complicanze respiratorie maggiori (ateletasia, polmoniti, insufficienza respiratoria)

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DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

È fondamentale la collaborazione e la compliance del paziente.

È da incoraggiare la cessazione del fumo, l’ottimizzazione con broncodilatatori, la fisioterapia, nella chirurgia in elezione

Il paziente ed i familiari devono essere psicologicamente pronti ad affrontare le procedure e le potenziali complicanze.

L’utilizzo di particolare analgesia controllata dal paziente dovrà essere ben chiarita.

PREPARAZIONE PREOPERATORIA

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DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

ICU fino a stabilizzazione.

Monitoraggio cardio respiratorio essenziale nei primi giorni, per il rischio correlato d’insorgenza di aritmie, ed insufficienza cardiaca. La fibrillazione atriale e la tachicardia soppraventricolare sono le complicanze cardiache più frequenti. 3% il rischio di IMA (la maggior parte nei primi 3 giorni). Il 14% solo degli IMA insorge con DRS, quindi rimane importante l’esecuzione di un ECG giornaliero nei pazienti ad alto rischio;

Catetere arterioso x scambi respiratori. ( per il monitoraggio della paCO2. confrontare con L’EGA preoperatorio per potere distinguere ritenzione di paCO2 da Ipossiemia)

MONITORAGGIO

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO

DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

MONITORAGGIO

•Esami ematochimici di controllo, anche ripetuti nelle 24 ore, ad esempio nella chirurgia dell’esofago.

•Radiografia del torace a giudizio dei medici, per il controllo di spandimenti, camera di Pneumotorace ed altro.

•Calcolo del bilancio idrico quotidiano, anche previa misurazione quotidiana del peso corporeo. (fondamentale una buona educazione infermieristica per l’ottenimento di buoni risultati)

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DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

mantenere la normotermia durante l’intervento chirurgico è particolare importanza.

Misurare e mantenere la temperatura corporea adeguata e parte essenziale delle cure postoperatorie.

l’ipotermia avviene per l’esposizione corporea, ma anche per la perspiratio e la vasodilatazione periferica.

L’ipotermia ha un impatto metabolico, cardiovascolare,endocrino, renale, ematologico, gastrointestinale, immunologico, neurologico, farmacologico.

L’ipotermia favorisce disturbi della coagulazione, ipovolemia, insulinoresistenza, scompenso idro-elettrolittico, ed è legato ad un aumento del rischio di infezione della ferita chirurgica.

Tenere conto delle coperte ad aria calda.

MANTENERE LA NORMOTERMIA

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO

DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

L’unica indicazione alla fluido terapia rimane la necessita di correggere il deficit e sostituire le perdite anomale.

La chirurgia del polmone, del timo, o di affezioni benigne dell’esofago, non è correlata ad una grossa perdita di liquidi.

Le perdite dopo esofagectomia, resezione di parete toracica,possono essere sostanziali.

La manipolazione polmonare, la sua esclusione e collasso, possono compromettere il drenaggio linfatico, con aumento dei liquidi extravascolari, dovuto allo sconvolgimento della membrana alveolo capillare.

Per questo motivo, pazienti sottoposti a resezione polmonare non devono ricevere grande introito idrico.

FLUIDO TERAPIA

NON VA ANNEGATO IL PAZIENTE TORACICO!!!!!!

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DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

D’altra parte il paziente esofagectomizzato presenta un po' più di sequestro in terzo spazio di qualsiasi altro paziente toracico.

Rischio di EPA, riduzione della permeabilità alveolare, riduzione della capacità polmonare, ateletasia, e ipossia.

La diuresi minima attesa in un paziente con una normale funzionalità renale è di 0.5 ml/kg/h

Dopo resezione polmonare restrizione idrica a <1500 ml.

Monitorare la diuresi oraria e la funzionalità renale.

FLUIDOTERAPIA

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Il dolore impedisce la tosse e porta ad una progressiva ateletasia e di una ipossiemia, con rischio elevato di polmoniti.

La corretta terapia del dolore migliora l’ossigenazione, e riduce il tasso di complicanze.

In letteratura l’utilizzo del catetere epidurale( bupivacaina, ropivacaina, fentanyl) . Aggiungendo epinefrina, alcuni autori riportano un miglior controllo del dolore. 4-6 ml/h, con bolli di 2-4 ml ogni 10 minuti.

Viene mantenuto anche fino alla rimozione del drenaggio toracico.

Complicanze dell’epidurale sono: ematoma, depressione respiratoria, ed ipotensione.

Evitare narcotici a lungo termine per problemi di depressione respiratoria, costipazione, che scompaiono con la mobilizzazione precoce.

TERAPIA DEL DOLORE

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PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

AIR LEAK O FISTOLA ALVEOLARE.(APF)

È probabilmente la complicanza più comune dopo intervento chirurgico di resezione polmonare. Viene definita una comunicazione tra il parenchima polmonare distale e lo spazio pleurico.

Fino a poco tempo fa, pochi studi in letteratura. Cerfolio e al. 2001, Hanno proposto il RDC classificazione per un valutazione sia qualitative che quantitativa a fine terapeutica di questa problematica. Sec. Il loro studio, 25% di APF in I GPO, 20% in II GPO, 5% di APF prolungato alla IV GPO.

secondo due grossi studi prospettici randomizzati (Cerfolio et al. 2001 e Marshall, l’air leak viene meglio drenato da un sistema a a valvola d’acqua che non da uno a suzione di parete.

CHIRURGIA TORACICA: COMPLICANZE

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PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

AIR LEAK RDC (Robert David Cerfolio Classification System for Air

Leaks)

Qualitativo

C: continuous air leak

I: inspiratory airleak

E: espiratory airleak

FE: forced espiration airleak

Quantitativo

Scala da 1(scarso) a 7(importante) mediante Pleur-evac S1100a

CHIRURGIA TORACICA: COMPLICANZE

98% dopo chir in elezione sono E ed FE

< E4---- Seal > E4--- Suzione

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PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

FIBRILLAZIONE ATRIALE.

Incidenza varia dal 12 al 20%, con maggior picco d’insorgenza in II GPO.,riportato in lavori importanti con almeno 500 pazienti.

I suoi fattori di rischio includono il sesso maschile, l’età avanzata sopra i 70 anni, l’estensione e il tipo di resezione (pneumectomia destra) storia di scompenso cardiaco cardiopatia aritmica.

Al minimo sospetto e al davanti ad una instabilità emodinamica il paziente va trasferito in unita di cura semi-intensiva o intensiva.

CHIRURGIA TORACICA: COMPLICANZE

Studi recenti attribuiscono alla amiodarone un Successo Terapeutico nelle aritmie

sopraventricolari, Anche nell’anziano.

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO DEL

PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

POLMONITI.

Incidenza fino al 6% in letteratura.

Causa di morbidità significativa

Tra i fattori di rischio, ci sono: la lunga degenza preoperatoria, lo stato di immunocompromissione, il tipo di intervento (pneumectomia o lobectomia), fumo insufficienza respiratoria e ateletasia.

La mobilizzazione non solo riduce il rischio di TVP, ma riabilita il paziente. Cambia il flusso sanguigno polmonare, migliorando le aree di ventilazione/perfusione

CHIRURGIA TORACICA: COMPLICANZE

Fisioterapiacon

percussione

mobilizzazionealmeno 3Volte die

TBS per EventualiTappi di

muco

Adeguata Analgesia TOSSE

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO DEL

PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

EDEMA POLMONARE (EPA)

Il paziente toracico non ha bisogno dello stesso compenso idrico di uno di chirurgia addominale. La chirurgia polmonare non causa grossi “shifts” di liquidi.

Il gesto anestesiologico di escludere e riespandere il polmone, durante l’intervento a richiesta del chirurgo, il barotrauma intraoperatorio, il volutrauma alveolare e le manipolazioni chirurgiche del polmone facilitano l’instaurarsi di EPA.

Ridurre assolutamente le quantità di fluidi da somministrare, e portare il paziente alla rigore a bilancio negativo.

CHIRURGIA TORACICA: COMPLICANZE

0.2ml/kg/h

INTUBATO

0.6ml/Kg/h

IN ARIA AMBIENTE

0.1ml/kg/h ogni °c>37

Pz. FEBBRILE

Concetti di bilancio idrico:Tutti i fluidi in ingresso (ev, im, os, parent.) – (fluidi in Uscita quantificabili e non quantificabili)

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO DEL

PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA

FISTOLA BRONCOPLEURALE (BPF)

Comunicazione tra un bronco lobare o segmentale e lo spazio pleurico.

Incidenza 4.5-7% (8.6 % nella pneumectomia destra, 2.3% nella pneumectomia sinistra, 1 % dopo lobectomia, e 0.3% dopo segmentectomia)

EMPIEMA

Poco comune. Incidenza di 2-16% post pneumectomia.

Causa di riammissione ospedaliera nel 2.5% secondo (Varela et al.2004)

CHIRURGIA TORACICA: COMPLICANZE

NURSING MANAGEMENT OF CHEST DRAIN

SPAZIO SOTTILE CHE SEPARA LA PLEURA VISCERALE DALLA PARIETALE

CAVITA PLEURICA

In condizioni normali le superfici pleuriche sono ricoperte da un sottilestrato liquido che facilita lo scorrimento dei due foglietti pleuricidurante gli atti respiratori. (10-20 ml circa) Il liquido presente è mantenuto nella quantità minima indispensabile in virtù di un complesso meccanismo di filtrazione e riassorbimento a livello degli stessi foglietti pleurici. Il liquido viene infatti filtrato dai capillari della pleuraparietale e, poi, per la maggior parte è riassorbito da quelli dellapleura viscerale. Una piccola quota è invece drenata dai vasi linfatici,che rappresentano l'unica via di riassorbimento delle proteine. Questomeccanismo di filtrazione e di riassorbimento dipende:-dalla pressione idrostatica;-dalla pressione oncotica;-dalla negatività della pressione endopleurica;-dallo stato delle superfici pleuriche;-dalla integrità del drenaggio linfatico

CAVITA PLEURICA

NURSING MANAGEMENT OF CHEST DRAIN

I polmoni si trovano in uno stato permanente di distensione nella loro sede toracica. Tendono infatti a collassare, mentre le pareti toraciche tendono a espandersi e dilatare i polmoni.

CAVITA PLEURICA E PRESSIONE NEGATIVA

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AFFEZIONI DEL CAVO PLEURICO-1

Cavitàpleurica

Parete toracica

La Ppl passa da-4 a 0 mmHg

Pneumotorace Ingresso d’aria

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Pneumotorace

Spontaneo (primario o secondario)

Pneumotorace aperto

Pneumotorace iperteso

Traumatico

iatrogenico (cvc, toracentesi, biopsia, cpap)

Empiema

Emotorace

Effusione pleurica

Chilotorace

Drenaggi post operatori

Procedure e chirurgia toracica

AFFEZIONI DEL CAVO PLEURICO-2

NURSING MANAGEMENT OF CHEST DRAIN

Risalgono al tempo di Ippocrate, il quale fu il primo a drenare il cavo pleurico senza però disporre di un sistema chiuso.

Playfair (1875) e Hewet (1876), riportano per primi un sistema di drenaggio toracico a valvola d’acqua, per il drenaggio di un empiema pleurico.

oggi i sistemi di drenaggi sono anche conosciuti sotto il termine di Bulau, dal norme di Gotthard Bulau, che fu l’inventore del primo sistema chiuso a valvola d’acqua.

Il successivo sviluppo del sistema chiuso secondo Bulau deriva dall’esperienza dei soldati americani su campi di battaglia che riportavano un tasso di mortalità del 28% nel drenaggio di empiema pleurico a torace aperto, rispetto al 4 % con sistema chiuso.

E cosi nel ventesimo secolo i sistemi di drenaggio chiusi a valvola d’acqua venivano standardizzati, e diffusamente utilizzati .

DRENNAGGI TORACICI – CENNI DI STORIA

Cerfolio et. Al.

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Una volta poste le indicazioni al drenaggio toracico, il prossimo passo è quello di sapere dove eseguire la manovra (a letto del paziente? In sala operatoria?).

È probabilmente una tra le manovre più delicate da eseguire a letto del paziente.

Vanno inoltre distinti i casi di una eventuale necessità di drenare in sala operatoria con tecnica video assistita ( raccolte saccate, pluriloculate, e pazienti emodinamicamente compromessi).

fondamentale una buona comunicazione tra il medico, il paziente e l’infermiere.

È fortemente raccomandato il conforto del paziente, in termini di supporto psicologico, monitoraggio emodinamico, e di sedazione / analgesia.

Il razionale per il drenaggio di aria o fluidi dallo spazio pleurico va appurato alla luce di un monitoraggio strumentale radiologico(ecografia, Radiografia del torace, TAC), ed in base alle condizioni cliniche del singolo paziente.

TECNICA PER IL POSIZIONAMENTO DI UN DRENAGGIO TORACICO A LETTO DEL PAZIENTE

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TECNICA PER IL POSIZIONAMENTO DI UN DRENAGGIO TORACICO A LETTO DEL PAZIENTE

•La miglior posizione per il paziente è quella sul fianco opposto al lato di inserzione del drenaggio, con il braccio sopra la testa. (Questa posizione facilita l’apertura degli spazi intercostali).

•È consigliabile non coprire il volto al paziente.

•L’infermiere in questa fase dovrebbe essere presente per assicurare il dialogo col paziente a tono calmo.

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III-IV-V ° Spazio intercostale anter.Alla linea ascellare media

POSIZIONAMENTO DI UN DRENAGGIO TORACICO

Pomfo di anestetico, e instillazione fino alla pleura

Parietale.

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Sistemi drenaggio Water-seal: (a) sistema ad un solo Bulau; (B) sistema a due Bulau senza suzione; (C) a due Bulau con suzione; (D) sistema a tre Bulau; (E) sistema a tre semplificato.

PZ

PZPaziente

Paziente

Suz Suzione

Suzione

Paziente

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Rimozione dei drenaggi toracici.

• prima della rimozione di un dispositivo di drenaggio, bisogna verificare la quantità e il tipo di materiale drenato, assicurarsi che non ci sia chilotorace o altre controindicazioni alla rimozione.

• In ogni caso il sito di raccolta (aria o fluidi) dovrà essere controllato radiologicamente.

• la quantità minimale drenata da consentire la rimozione rimane molto discussa. In caso di fluidi, alcuni autori propendono per 100-200 ml nelle 24 ore, con fuoriuscita di aria assente da almeno 24 ore.

• in letteratura numerosi chirurghi sono a favore di un clampaggio del tubo di drenaggio12 a 24 ore prima della rimozione, soprattutto nei casi di fuoriuscita di aria per diversi giorni.

• fondamentale rimane la preparazione del paziente a tale gesto, l’analgesia e la chiusura del orifizio di drenaggio con sutura ad U e garze grasse.

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Rimozione dei drenaggi toracici.

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