MilleGPG

Uso integrato dei moduli per la gestione delle malattie croniche e del rischio clinico

MILLEGPG uno strumento per migliorare e migliorarsi

L’audit clinico …

• L’audit clinico è un processo di miglioramento continuo della qualità assistenziale che per un problema:– Analizza le cause– Definisce l’obiettivo di miglioramento – Stabilisce gli interventi correttivi– Misura gli esiti degli interventi

• Permette di ridurre la variabilità (inappropriata) dei comportamenti gestionali e prescrittivi

Come iniziare?

Partiamo dal selfaudit

Osservare la pratica clinica Il cruscotto, gli indicatori, il confronto

Confronto con il benchmark: dati della medicina generale Health Search

Le performance di qualità e le criticitàIl confronto con lo standard (LAP)

Confronto con lo standard: il Livello Accettabile di Performance

Quante e quali sono le criticità?

• Analizzare gli indicatori per definire il piano e l’obiettivo del miglioramento• Identificare una specifica area clinica• Analizzare indicatori di processo ed esito• Identificare le criticità gestionali• Valutare le possibili cause• Valutare percorsi di miglioramento (gestionali/formativi)

Approfondire il significato degli indicatori

Analizziamo un problema critico… la fibrillazione atriale

La scheda del problema, gli indicatori, le bandierine colorate

Le bandierine verdi: performance di buona qualità (valore dell’indicatore personale > Ideale) LIVELLO OTTIMALE

Le bandierine rosse: performance di bassa qualità (valore dell’indicatore personale < LAP) CRITICITÀ gestionale

Le bandierine gialle: performance di qualità accettabile (valore dell’indicatore personale > LAP< Ideale) ACCETTABILE MA MIGLIORABILE

Le performance di buona qualità

Link «Visualizza»Per approfondire il significato dell’indicatore: tipo, numeratore, denominatore, razionale, metodologia, confronto con gli standard e con se stessi (analisi precedenti)

Metodologia, razionale e criticità dell’indicatore (prevalenza)

Le criticità rilevate nella gestione dei pazienti con Fibrillazione Atriale

I pazienti fibrillanti con elevato rischio trombo-embolico

Grave inappropriatezza gestionale: 19 pazienti ad alto rischio TE non sono in TAO, né assumono antiaggreganti!!Possibili cause?Possibili lacune delle conoscenze o competenze?

Definire obiettivi di miglioramento• Ridurre il rischio trombo-embolico (ictus) nei pazienti con FA ad alto

rischio (priorità)• Strategie:

– Interventi formativi per colmare eventuali lacune– Identificare la macropopolazione con FA ad alto rischio– Identificare i singoli soggetti a rischio– Valutare eventuali comorbilità (rischio clinico globale)

• Azioni:– Formazione mirata a colmare difetti di conoscenza e competenza– Richiamo dei pazienti critici– Verifica della registrazione dei dati clinici in cartella– Eventuale counselling su terapia– Impostazione TAO– Valutare l’aderenza al trattamento– Eventuale riorganizzazione della struttura assistenziale

Aggiornamento e formazione: il Modulo Risorse e FaD

Aggiornamento e formazione su argomenti di area cardiovascolare

Aggiornamento e formazione su argomenti di area cardiovascolare

Mettere in atto interventi correttiviChi sono i pazienti con FA ad alto rischio?

Tutti i pazienti critici, stratificati per complessità clinica: il Rischio Clinico

I pazienti fibrillanti con comorbilità Priorità? Interventi urgenti?

E tutti gli altri …?Le criticità per area problematica

Il numero totale dei pazienti con diagnosi di fibrillazione atriale codificata

Le criticità assistenziali: le macro-popolazioni di pazienti a rischio

La macro-popolazione dei pazienti fibrillanti ad alto rischio TE

Per poter attuare interventi correttivi mirati sul singolo paziente, nell’ambito della macro-popolazione dei soggetti a rischio, è necessario identificarli:

Chi sono i pazienti?

L’elenco dei pazienti critici: Opportunità e strategie

• Strumenti– Stampa elenco– Esporta elenco– Cerca paziente– Avvisi per MW– Registri di MW– Revisione della cartella

• Organizzazione– Studio

• Collaboratore• Infermiere

– Assegnazione di compiti• Richiamo dei pazienti• Visite brevi (infermiere)• Consultazione medica• Impostazione TAO• Invio a centro TAO

Organizzazione e Gestione dei pazienti

Azioni e Assegnazione di compiti• Medico

– Stampa lista pazienti– Esporta lista pazienti– Revisione delle cartelle– Stabilisce priorità (i più critici?)– Genera avvisi in MW (opportunità)– Crea registro di patologia in MW

• Collaboratore (call center)– Telefona ai pazienti– Scrive lettera di convocazione a visita– Gestisce gli appuntamenti– …..

• Infermiere (case/care manager)– Riceve il paziente– Controllo BMI,PA,FC– Valuta comorbilità– Valuta opportunità accertamenti– Prepara richieste– Fissa nuovo appuntamento

• Medico – Visita il paziente– Controlla esito INR– Gestisce TAO– Valuta comorbilità– Valuta eventuali resistenze al

trattamento– Valuta aderenza al trattamento– Ripete analisi e confronto– Valuta risultati degli interventi

Supporto al counselling

I pazienti complessi: comorbilità e rischio clinico

Molte criticità in più aree problematiche!! Possibili cause?

Low attender o deceduto/revocato?Il modulo supporti professionali

La scheda Ripulitura Archivi permette di stratificare i pazienti in ordine di probabilità decrescente di essere revocati o deceduti, e quindi non più assistiti in carico, e permette di identificare i pazienti in carico che frequentano poco lo studio: i low attenders; pazienti sani o malati o con fattori di rischio senza contatti, che non fanno terapia o non eseguono un corretto followup e non fanno alcuna prevenzione.

La scheda Ripulitura archivi: discreta probabilità di revoca/decesso

Il paziente è in carico, complesso, con pluripatologia, non trattato: rischio molto alto

Ha pluripatologiaNon ha contatti da almeno un annoDiabetico senza statina e con LDL >100 mg/dl

Il paziente è fibrillante ed ha già avuto ictus/tia – altre criticità!

Il paziente ha numerose criticità, come molti altri della lista. Potrebbe essere un mio problema? Come tratto i pazienti con eventi ischemici cerebrovascolari?

Il Problema ictus e la sua prevenzione

Performance di qualità e criticità: le bandierine!!

Rischio CV elevato e Colesterolo LDL

Basso numero di pazienti con Ictus/TIA a RCV elevato con LDL registrato: 6 su 34.1 solo paziente con LDL registrato a target su 6 dei 34 con ictus/tia.Qualità assistenziale scadente (processo ed esito intermedio)

Quanti e chi sono i pazienti con ictus/tia senza richiesta di LDL e con LDL non a target?

Gli indicatori del problema ed i pazienti critici

I pazienti senza registrazione di colesterolo LDL. Ci sono priorità? Il criterio «età» e l’opportunità di intervenire

LDL non a target – motivi?

• Perché i pazienti estratti non raggiungono il target LDL?– Scarsa compliance– Scarsa aderenza– Deficit comunicazione– Inosservanza delle

raccomandazioni EB – Lacune nelle conoscenze

e competenze

• Necessità di interventi correttivi?

Valutare l’aderenza alla terapia ipolipemizzanteIl modulo Appropriatezza Prescrittiva

I pazienti a rischio con eventi sono in terapia ed assumono correttamente la statina?

Chi sono i pazienti in trattamento?Sono aderenti al trattamento?Chi sono quelli non trattati (inappropriatezza da mancata prescrizione)?

Rivalutare il paziente - assume il farmaco prescritto?

LDL non a target – motivi?

• Perché i pazienti estratti non raggiungono il target LDL?– Scarsa compliance– Scarsa aderenza– Deficit comunicazione– Inosservanza di

raccomandazioni EB– Lacune nelle conoscenze

e competenze

• Necessità di interventi correttivi?

Aderenza media, LDL non a target

Quali le statine prescritte?Il modulo economia sanitaria

La scheda farmaci equivalenti

Le statine prescritte, i pazienti, la spesa, le politerapie

I grafici riassuntivi

E se prescrivessi solo generici?

E la prevenzione dell’ictus?• Le condizioni di rischio

– Diabete– Ipertensione– Dislipidemie – Fibrillazione atriale– Fumo – …..

• Gestire i sani precorrendo gli eventi (prev. primaria)• Perseguire i target di cura nei soggetti con patologia (prev. secondaria)• Individuare i soggetti a rischio per

– Prevenire le patologie e curare comorbilità– Diagnosi precoce e prevenzione delle complicanze– Individuare i pazienti con patologie note non aderenti e/o non trattati

(inappropriatezza)

La prevenzione con MilleGPGIl modulo rischio clinico

Prevenzione primaria: il fumo!!

Quanti e chi sono i pazienti fumatori?A quanti ripeto la richiesta di informazioni sulla abitudine tabagica (linee guida GOLD)?Quanti vorrebbero smettere?Quanti sono pronti a smettere?

Posso aiutarli a smettere?Posso attivare procedure per migliorare la qualità assistenziale?

Gestione dei pazienti fumatoriIl modulo Gestione Persone Sane

Supporto all’attività di counselling motivazionale per la cessazione della abitudine tabagica nel setting delle cure primarie

Counselling paziente fumatore

Prevenzione secondaria del DMT2

Quanti sono i pazienti che presentano fattori di rischio per DMT2 (Standard Italiani)?Quanti sono stati valutati sotto il profilo glicometabolico?Chi sono quelli non valutati?

I diabetici misconosciuti!!

Ci sono pazienti diabetici con diagnosi non codificata?Sono in terapia?Eseguono i controlli metabolici raccomandati (Standard Italiani)?

Gestione del rischio farmacologico: dislipidemie e statine (nuova nota 13)

Quanti pazienti con colesterolo totale e/o Colesterolo LDL elevati ?Quanti sono a rischio di eventi CV?Tra questi potrebbero esserci pazienti con ipercolesterolemia familiare!! Chi sono?

Gestione del rischio farmacologico: la fibrillazione atriale ed il rischio TE

I pazienti con fibrillazione atriale stratificati secondo il loro livello di rischio TE (score CHADS), quanti sono?Quanti ad alto e medio rischio non sono trattati?Quanti a basso rischio ricevono un trattamento non appropriato?Chi sono?

I pazienti con elevato rischio CV Quanti non raggiungono i target di cura?

Ho dimenticato qualcosa?Bonifica Clinica Archivi

Da dove comincio?

• Individuazione della macropopolazione e pianificazione degli interventi– Estrazione delle liste e creazione del registro– Generazione di avvisi in cartella– Scelta delle priorità• Pazienti critici• Low attenders

– Valutazione delle cartelle cliniche• Di cosa ho bisogno?

Quali risorse?

• Callcenter – Telefonata di invito– Lettere di convocazione– Gestione appuntamenti

• Medici del gruppo– Definizione dei percorsi

assistenziali– Ambulatori dedicati alla gestione

dei problemi clinici– Diagnostica di secondo livello

• Infermiere (care manager)– Gestione del coordinamento

delle cure• Stili di vita• Screening • Problemi attuali o potenziali del

paziente

– Coordinamento dell’assistenza• Facilitazioni • Valutazione della qualità

assistenziale

– Gestione finanziaria• Cure adeguate• Valutazione dell’esistente

(adeguatezza e opportunità)

L’organizzazione dello studio e attribuzione dei compiti

PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI a rischio•Chi fa, che cosa?•Quale carico di lavoro?•Quale personale?– Infermieri– Care manager– Call center

Il modulo supporti professionali e la gestione dei carichi di lavoro

Carichi di lavoro nella gestione del DMT2

Stratificazione dei diabetici tipo 2 in classi di isocomplessità clinica

Gestione del numero e durata della visite

Distribuzione del carico di lavoro

Quali risultati indurrebbe l’intervento?Il modulo simulazione scenari

Eventi evitati per il target HbA1c

Eventi evitati per il target Colesterolo LDL

MilleGPG: la qualità a 360°

Take home message • MilleGPG supporta il medico nella gestione dei pazienti cronici

e/o con rischio potenziale• Non indica soluzioni, proposte di procedure o di percorso

gestionali• Non propone terapie per la gestione dei problemi• Il medico osserva i dati e, se possiede conoscenze e competenze

adeguate, sceglie il percorso di cura e/o i correttivi più opportuni• La costruzione dell’eventuale percorso formativo è libera ed

autogestita dal medico• MilleGPG permette a tutti i MMG di analizzare la propria pratica

clinica e migliorare la qualità professionale, sia singolarmente sia a livello di gruppo, funzionalità ora disponibile.