mieloma_multiplo

8/19/2019 mieloma_multiplo

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Le gammapatie monoclonali sono quadriclinico-laboratoristici caratteriati dallaproli!eraione e accumulo nel midollo osseo di

un clone di lin!ociti " e plasmacellulesintetianti immunoglobuline #Ig$ identic%eper caratteristic%e isotipic%e #stessa classe diIg$ e idiotipic%e #stesso sito di legame conl&antigene nella regione 'ariabile$( complete o

incomplete( rile'abili nel siero e)o nelle urine*

Tali Ig prendono il nome di Componentemonoclonale #CM$

+E,INIIONE +ELLE GAMMAPATIE

MONOCLONALI


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CLA..I,ICAIONE +ELLE

GAMMAPATIE MONOCLONALI

GAMMAPATIE MONOCLONALI NEOPLA.TIC/E

GAMMAPATIA MONOCLONALE +I .IGNI,ICATO NON

+ETE0MINATO #MG1.$

Mieloma multiplo

Plasmacitoma localiato

Leucemia plasmacellulare

Macroglobulinemia di 2aldenstrom


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IL MIELOMA M1LTIPLO

34 di tutte le neoplasie e 354 delle neoplasieematologic%e nei bianc%i

L& incidena aumenta con l&et6 e raggiunge un piccodurante la settima decade di 'ita

Predominana sesso MPu7 essere associato ad esposiione a tossici8

9 radiaioni ionianti

9

pesticidi

9

benene

9

altri !attori c%imici Incrementato risc%io di MM in soggetti con MG1.

#3:4 a 35 anni$


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MICROAMBIENTE MIDOLLARE Linfocita pre-B

LINFONODO

Linfocita B vergine

Linfoblasto

IgM G, A,E,D

Plasmacellula

Centro germinale

G, A,E,D

Ipermutazionesomatica

Plasmoblasto

Plasmacellula

EVENTO NEOPLASTICO

E;ENTO PATOGENETICO


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Nel 54 dei casi = presente unaclinica

I quadri clinici pi? !requenti sono8

9 Patologia sc%eletrica8 da produione dicitoc%ine

9

Insu!!iciena renale8 da aumentata escreionedi catene leggere libere urinarie #proteinuriadi "ence @ones$

9 Morbilit6 in!etti'a8 secondaria aimmunodepressione

1A+0I CLINICI +EL MM


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Presente in circa >54 paienti

alla diagnosi( nella quasi totalit6in ricaduta

Pu7 interessare tutte le ossa( per

lo pi? colonna 'ertebrale e ossa

piatte( sedi di mielopoiesi

Lesioni osteolitic%e( osteoporosi

e quadri misti

Condiiona !ortemente la qualit6

di 'ita dei paienti #dolore( risc%io

di complicane quali !ratturepatologic%e( crolli 'ertebrali(

compressione midollare$

Possibilit6 di s'iluppo eBtra-osseo

PATOLOGIA .C/ELET0ICA


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Le lesioni osteolitic%e del MM sono causate daAumentato riassorbimento osseo per

aumentata atti'it6 osteoclastica0idotta neo!ormaione ossea per ridotta

atti'it6 osteoblastica

Patogenesi della malattia ossea nel MM

ACCOPPIATO

DISACCOPPIATO

Rimodellamento osseo

DISTRUZIONE OSSEA


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Pattern osteoliticoPattern osteolitico

Alterato nel :5->54 dei paienti circa

Osteolisi circoscritte sena sclerosi periostale(

osteopenia( quadri misti

E'idena delle lesioni solo quando la massa ossea =ridotta di almeno il 54

Possibile sottostima delle lesioni per incapacit6 diidenti!icare lesioni piccole e basso potere risoluti'o nellacolonna 'ertebrale

Pattern osteoporoticoPattern osteoporotico

0D .C/ELET0O


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0I.ONANA MAGNETICA N1CLEA0E

Pattern !ocale

Pattern di!!uso

Pattern normale

Possibilit6 di 'alutaione qualitati'a del midollo osseo8 lesionitipicamente ipointense in T3( iperintense in T( !ortemente

captanti il mdc #gadolinio$ Patterns di alteraione8 ,ocale( 'ariegato( di!!uso

Alto potere risoluti'o nella colonna 'ertebrale( do'e distinguemalattia)osteoporosi e identi!ica le e'entuali complicaneneurologic%e

;alutaione di masse eBtraossee

Campo di 'ista limitato


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IN.1,,ICIENA 0ENALE

E& presente in circa il 54 dei paienti

Nel 35-54 dei casi = sintomo d&esordio(nei restanti compare in !ase diprogressione

Patogenesi multi!attoriale8

9 Proteinuria di "ence @ones

9 Ipercalcamia

9 .ostane ne!rotossic%e8 ,AN.( antibiotici(

mei di contrasto iodati9 In!eioni)disidrataione

+i'ersi quadri isto-patologici


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uadri istopatologici e !unionali

0ENE +A

MIELOMA

MALATTIA +A

+EPO.ITO +I

CATENE LEGGE0E

AMILOI+O.I

AL

.E+E +EL

+ANNO

Tubulo prossimale

Tubulo distale

Tubulo

Glomerulo

Glomerulo

MECCANI.MO +anno e atro!ia

Precipitaione di

catene leggere #CL$

+eposiione di

catene leggere

+eposiione di

amiloide

1A+0O

I.TOLOGICO

Cilindri ostrutti'i

tubulari distali #CL e

prot* Tamm

/ors!all$

Atro!ia dei tubuli

prossimali

CL a li'ello del

mesangio e della

membrana basale

dei glomeruli e deitubuli

Glomerulosclerosi

nodulare

,ibrille di

amiloide a

li'ello

mesangiale e'ascolare

+ANNO

,1NIONALE

Tubulopatia Tubulopatia

Albuminuria

.indrome

ne!rosica

IN.1,,ICIENA 0ENALE


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.IN+0OME +A IPE0CALCEMIA

E& rile'ata in circa il


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MO0"ILITA& IN,ETTI;A

+e!icit di immunit6 umorale

Aumentata incidena di episodiin!etti'i #per lo pi? batterici$

Poco !requente all&esordio di

malattia( progressi'amente pi?rile'ante durante il decorso clinico#ricaduta di malattia eimmunodepressione post terapia$

Le in!eioni sono la principale causa di

morte nel paiente con MM


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Insu!!iciena midollare8 anemia

secondariaH da cause multiple

In'asione midollare

+e!icit di eritropoietina

9 I0C9 Inadeguata produione

Mielosoppressione post terapia

Produione di citoc%inein!iammatorie


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APP0OCCIO AL PAIENTE

CON .O.PETTO MIELOMA

IN+AGINI +I LA"O0ATO0IO #I$

Protidemia totale elettro!oresi #iper oipogammaglobulinemia$

+osaggio Ig

Proteinuria delle F orecon dosaggio quantitati'odella escreione dellecatene leggere liberemonoclonali

Caratteriaione della CM#Immuno!issaione siericae urinaria$

+osaggio delle catene

leggere libere nel siero


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IN+AGINI +I LA"O0ATO0IO #II$

Aspirato midollare

"iopsia ossea

Analisi delle alteraioni cariotipico-

molecolari delle plasmacellule


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Aspirato midollare di MM


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IN+AGINI +I LA"O0ATO0IO #III$

Esame

emocromocitometrico ,unionalit6 renale

#creatinina( creatinina

clearance$

Calcemia Albumina( Ig

qunatitati'e( PC0(

microglobulinemia


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IN+AGINI .T01MENTALI8METO+IC/E +I IMAGING

0B sc%eletro in toto #cranio( omeri(

emicostati( rac%ide( bacino( !emori$ 0MN

PET-TAC

,ondamentali per una corretta stadiaione


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.TA+IAIONE +EL MM.TA+IAIONE +EL MM

;ecc%ioH sistema classi!icati'o secondo +urie-

.almon #3J>$ in tre stadi clinici( corrispondenti auna massa tumorale progressi'amente pi? espansa(e due 'ariet6 #A e "$ a seconda c%e la !unionalit6renale sia normale o alterata

I parametri su cui si basa la stadiaione di +urie-.almon sono costituiti da8

9

Emoglobina

9

Calcemia

9

Concentraione di componente monoclonale

9 Numero di lesioni ossee

I nuo'i sistemi classi!icati'i prendono inconsideraione l&albumina e la microglobulina

Le alteraioni genetico-molecolari non sono ancoraentrate a !ormare una precisa stadiaione anc%e secostituiscono un importante elemento prognostico


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P0INCIPALI ,ATTO0IP0INCIPALI ,ATTO0I

P0OGNO.TICI +EL MMP0OGNO.TICI +EL MM

Albumina

∀

microglobulina

Alteraioni genetico-molecolari


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,ATTO0I P0OGNO.TICI,ATTO0I P0OGNO.TICI

ALTE0AIONI CITOGENETIC/E

Monosomia-deleione del cromosoma 3<

Traslocaioni coin'olgenti il gene per lacatena pesante delle Ig al locus 3Fq #anti-oncogeneP


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.T0ATEGIE TE0APE1TIC/E

uando iniiare la terapia

La terapia 'a iniiata in

presena di MM sintomatico(

cio= in presena di danno

d&organo


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+ANNO +&O0GANO

9 Calcemia 35* mg)L

9

Insu!!iciena renale #creat* mg)dl$9 Anemia #/b 35 g)dL o g normale$

9

Lesioni ossee #osteolitic%e o

osteoporosi$

C0ITE0I +IAGNO.TICI +EL MIELOMA

.INTOMATICO


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LA GAMMAPATIA MONOCLONALE +I

.IGNI,ICATO NON +ETE0MINATO

#MG1.$

+iagnosi occasionale in corso di

accertamenti laboratoristici

La clinica = per de!iniione assente#nessun sintomo o danno d&organo$

L&incidena aumenta con l&et6

Non necessita di terapia


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0

2

4

6

8

10

12

14

< 50 >50 >70 > 90

ANNI

INCIDENZA DELLA MGUS SECONDO L’ETA’

13

4,5

14


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C0ITE0I +IAGNO.TICI +ELLA MG1.

Concentraione della componente

monoclonale ≤


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+IAGNO.I +I,,E0ENIALE8

MG1.)MM I .TA+IO)MM .INTOMATICO

CM PC

midollari

#4$

0estanti

classi Ig

+anno

d&organo

MG1.


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Kyle RA, NEJM 2002

PROBABILITA’ DI PROGRESSIONE TRA 1384

PAZIENTI CON MGUS


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MAC0OGLO"1LINEMIA +I 2AL+EN.T0OM

Il clone lin!o-plasmacellulare secerne Ig di

classe IgM Nel midollo osseo = presente in!iltraione di

lin!ociti maturi( lin!ociti plasmacitoidi eplasmacellule

Patologia dell&adulto-aniano #et6 mediana8 :<

anni$ La diagnosi pu7 essere casuale per

occasionale riscontro di incremento delle IgM

I quadri clinici sono caratteriati da8

9 .indrome da iper'iscosit6

9 Anemia o citopenie8 per in!iltraione midollare9 Lin!oadenomegalie-epatosplenomegalia

9 Polineuropatia peri!erica8 per atti'it6 anticorpaleanti-mielina della componente M


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.indrome da iper'iscosit6

Insorge in genere quando IgM < g)dL

+isturbi 'isi'i #riduione del 'isus(emorragie retinic%e

+isturbi neurologici #ce!alea( roniiauricolari( turbe della concentraione edella memoria( sonnolena !ino al coma$

+iatesi emorragica per piastrinopenia e

de!icit dei !attori della coagulaione Trattamento di eleione8 plasma!eresi


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Mani!estaioni neurologic%e

Polineuropatia peri!erica( pre'alentemente

sensiti'a( a decorso progressi'o

Associata per lo pi? a IgA o IgM

54 casi presente atti'it6 anticorpale anti

MAG

Pu7 essere associata a MG1.

Pu7 essere peggiorata dai !armaciimpiegati

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