- Al Dirigente Scolastico……………………………………………............

RELAZIONE DELL’INSEGNANTE SU INFORTUNI DI ALUNNI

PLESSO: CLASSE: INS.TE:

1 – Cognome e nome dell’alunno infortunato:

nat a il . Residente in

Via n. ;

2 – Infortunio: data ora locale

attività in corso di svolgimento: . 3 – DESCRIZIONE CIRCOSTANZIATA DELL’INFORTUNIO (modalità e conseguenze):

4 – SOCCORSO PRESTATO:

a) è stata avvisata la famiglia?b) è intervenuto il medico?c) è stato accompagnato al pronto soccorso?d) con autoambulanza?

SI SI SI SI

NO NO NO NO

5 – INSEGNANTE CON OBBLIGO DELLA VIGILANZA (Cognome e Nome – Indirizzo):

6 – TESTIMONI DELL’INFORTUNIO (Cognome e Nome – Indirizzo):

6 – ATTIVITA’ DELL’INS.TE AL MOMENTO

7 – È STATO AVVISATO IL GENITORE CHE DEVE CONSEGNARE IN PRESIDENZA, NELLA STESSA GIORNATA, IL REFERTO RILASCIATO DAL PRONTO SOCCORSO? SI

NO

8 – Data di ritorno a scuola dell’alunno (da comunicare telefonicamente).NOTA, il presente modulo deve essere consegnato in Presidenza nella stessa giornata dell’infortunio.

DATA (Firma)

I S T I T U T O SC OL A S T I C O …………………………

IN C HIE S T A A MMINI S T R A T IVA P ER L ’A C C E R T A M E N T O DI R E S P ON S A B I L I T À DI SC I P L I N A R I

Data denuncia all’autorità di pubblica Sicurezza Data denuncia infortunio all’INAILData denuncia infortunio all’assicurazione Registrazione sul Registro Infortuni in data

Li , IL DIRIGENTE SCOLASTICOProf.ssa Giovanna Nazzaro