Microscopia virtuale e second Microscopia virtuale e second opinion: esperienza del TESEO opinion: esperienza del TESEO presso l’Istituto Oncologico di presso l’Istituto Oncologico di

BariBari

Dr. G. Simone, S. CristianiDr. G. Simone, S. Cristiani(*)(*)

(*) consulente informatico(*) consulente informatico

I.R.C.C.S. Oncologico Bari - U.O. Anatomia Patologica e Citodiagnostica

Hanno partecipato alla discussione collegiale:

J. Rosai, G.Botti, C.Clemente, M.L. Carcangiu, V. Canzonieri, T. Dorji,

B. Gatteschi, A.Gloghini, C. Inchingolo, F. Marandino, F.Marzullo,

M.Scelsi, F.A. Zito, S. Pilotti, R. Perrone Donnorso, A. Carbone

• TeTelepatologialepatologia

• SScanner canner

• EEntinti

• OOncologicincologici

PremessePremesse

La Telepatologia, statica o dinamica, trae origine dalla necessità di ridurre la distanza anche per le immagini, consentendo la possibilità di osservare un preparato istologico o citologico anche senza la presenza fisica del Patologo in sede e rendendo possibile la discussione dei casi anche tra più osservatori, distanti tra loro.

Ne consegue che le sue principali applicazioni riguardino l’esame intraoperatorio, la second opinion, il controllo di qualità istocitopatologico (per la riproducibilità diagnostica) e l’e-learning.

In realtà, questi ultimi 3 punti sono tutti riconducibili all’offerta didattica propria della telepatologia.

MetodiMetodi

Nell’ambito del progetto TESEO (TElepatologia per Scannerizzazione tra Enti Oncologici), finanziato da Alleanza Contro il Cancro e che vede collegati 8 IRCCS-Oncologici italiani, è stata elaborata una proposta operativa per second opinion che è stata presentata agli organi competenti per l’approvazione.

Nella fase sperimentale, necessaria per sostenere la richiesta, sono stati studiati 71 casi nel periodo Aprile 2004/Giugno 2005, inseriti in rete dai Centri coinvolti.

L’IRCCS Oncologico di Bari ha contribuito con 24 casi.

TESEO: Il sistema operativoTESEO: Il sistema operativo

BLISS è il sistema di microscopia virtuale, che permette la creazione di vetrini virtuali.

I vetrini virtuali vengono creati in modo da preservare la risoluzione ottica dell’intero campione. Inoltre la natura interattiva del campione permette facili spostamenti verso aree adiacenti del campione, il cambio d’ingrandimento e la messa a fuoco, come se fossimo al microscopio.

LA SOLUZIONE BLISS DI LA SOLUZIONE BLISS DI MICROSCOPIA VIRTUALE MICROSCOPIA VIRTUALE

IRCCS Oncologico Bari: IRCCS Oncologico Bari: casistica 2004casistica 2004

N° CasoN°

vetriniPrelievo

Tipo materiale

Area (mm2)

N° tilesTempo

scansione

Tempo risposta TEAM

1 B-04-01 1 Biopsia cavo orale Istologico 7,9 539 0h 30m 3 dCitoincluso 1,9 126 0h 23mCitoincluso 3,8 257 0h 20mICA: LCA 2,6 178 0h 19m

Massa pelvica (pezzo operatorio) Istologico 117,3 7978 6h 23mBiopsia recidiva perivescicale Istologico 58,1 3952 2h 41m

4 B-04-04 1 Nodulo mammella Istologico 77,3 5260 3h 38m 1d5 B-04-05 1 Biopsia parotidea Istologico 54,7 3719 2h 13m 1d

6 B-04-06 1Recidiva neoplasia in sede

mandibolare (parti molli)Istologico 125,0 8506 5h 21m 5d

Citoincluso 31,7 2158 2h 53mICA: AE3 6,3 428 0h 33m

FNA linfonodale laterocervicale Citologico 18,3 1248 1h 00mBiopsia linfonodale Intraoperatorio 61,6 4189 3h 55mBiopsia linfonodale Istologico 124,9 8495 5h 35m

Istologico 60,4 4107 2h 45mICA: CK18 23,4 1589 1h 50m

Mammella (mammotome) Istologico 18,9 1284 0h 55mNodulo mammella: Controllo di Qualità

ICA: NEU 17,1 1165 0h 52m

11 B-04-11 1 Colon (pezzo operatorio) Istologico 111,8 7603 5h 00m 2d

2 B-04-02 3 FNA epatica 1d

3 B-04-03 2 9h

7 B-04-07 2 FNA epatica

B-04-08 3 8d

3d

9 B-04-09 2Biopsia nodulo

pleuro-polmonare.6h

8

10 B-04-10 2 1d

IRCCS Oncologico Bari: IRCCS Oncologico Bari: casistica 2005casistica 2005

N° CasoN°

vetriniPrelievo Tipo materiale

Area

(mm2)N° tiles

Tempo scansione

Tempo risposta TEAM

12 B-05-01 1 FNA epatica Citoincluso 86,0 5849 5h 33m 5hCitoincluso 22,7 1544 1h 45mICA: CD20 1,1 77 0h 20mICA: BCL-2 0,8 55 0h 15mICA: CD68 0,3 21 0h 12mICA: CD3 1,1 76 0h 20mIstologico 110,2 7494 4h 56mICA: Cromogr. 22,3 1520 1h 07m

15 B-05-04 1 Utero (pezzo operatorio) Istologico 114,5 7786 6h 40m 8dCitologico 18,6 1263 2h 20mCitologico 18,6 1266 1h 13mIstologico 107,6 7322 5h 40mIstologico 122,4 8326 6h 53mIstologico 120,7 8212 6h 48mICA: BCL-2 86,1 5856 4h 05mICA: CD20 67,0 4558 3h 20mICA: CD30 29,6 2014 2h 22mICA: CD5 36,4 2477 1h 40mICA: CD3 35,4 2406 1h 40mICA: CD45RO 35,1 2388 1h 37mIstologico 16,6 1126 1h 10mIstologico 18,8 1282 0h 56m

Biopsia ossea Istologico 44,7 3043 2h 34mBiopsia ossea ICA: CD99 12,1 825 0h 39m

Biopsia mediastinica Istologico 32,5 2208 1h 54mBiopsia linfonodale Istologico 34,7 2359 1h 51m

Istologico 50,1 3409 2h 22mICA: CD68 22,2 1509 1h 08mICA: CD20 17,7 1207 0h 54mICA: CD3 19,6 1330 0h 58m

21 B-05-10 1 FNA linfonodale laterocervicale Citologico 43,3 2946 2h 03m n.v.

Digiuno (pezzo operatorio) Istologico 62,0 4217 2h 42mControllo Qualità ICA: CD117 54,3 3695 2h 27m

Citoincluso 60,0 4084 4h 00mICA: CD20 21,0 1428 1h 19mICA: CD68 9,8 667 0h 35mCitoincluso 26,5 1803 1h 48mThin-prep 2,2 153 0h 39mICA: CEA 22,0 1496 1h 16mThin-prep 44,9 3054 2h 21mCitoincluso 34,2 2326 1h 40m

Biopsia peritoneale Istologico 100,8 6854 6h 11m

Ascite24 B-05-13 6

FNA nodulo polmonare

1d

23 B-05-12 3 FNA linfonodale laterocervicale 1d

22 B-05-11 2 n.v.

Biopsia osteomidollare20 B-05-09 5 5d

19 B-05-08 3 5d

4h18 B-05-07 2 Neoformazione cutanea

17 B-05-06 8 Biopsia rinofaringe 2d

2d16 B-05-05 3 FNA linfonodale laterocervicale

14 B-05-03 2 Utero (pezzo operatorio) 20d

13 B-05-02 5FNA nodulo intra-addominale (perivascolare mesenterico)

8d

Caso n. 5 (B-04-05) : biopsia parotidea 10x

Caso n. 5 (B-04-05) : biopsia parotidea 40x

Caso n. 21 (B-05-10) : FNA linfonodale 10x

Caso n. 21 (B-05-10) : FNA linfonodale 40x

Caso n. 24 (B-05-13) : citoincluso da FNA nodulo polmonare 20x

Caso n. 24 (B-05-13) : ICA su citoincluso da FNA nodulo polmonare 20x

Diagnostica dei casi collegiali : Diagnostica dei casi collegiali : risultatirisultati

N° Caso Prelievo Ipotesi diagnostica Diagnosi TEAMN°

risposte1 B-04-01 Biopsia cavo orale Leucoplachia senza atipia Discheratosi pagetoide 4

Massa pelvica P.O.Biopsia recidiva perivescicale

4 B-04-04 Nodulo mammella Carcinoma duttale infiltrante G1 Carcinoma duttale infiltrante G1 35 B-04-05 Biopsia parotidea Sialoadenite (d.d. con LNH) LNH, basso grado tipo MALT 3

6 B-04-06Recidiva neoplasia in sede

mandibolare (parti molli)Neoplasia mesenchimale maligna

(tipo rabdomiosarcoma)Rabdomiosarcoma alveolare 4

FNA linfonodale laterocervicale LNH (N.O.S.) Cellule maligne indifferenziateBiopsia linfonodaleBiopsia linfonodale

Mammella (mammotome)Nodulo mammella: Controllo di Qualità

11 B-04-11 Colon (pezzo operatorio) Adenoca Colon (G3) desmoplasico Adenoca colon (G3) 212 B-05-01 FNA epatica LNH tipo MALT Ca. neuroendocrino 3

15 B-05-04 Utero (pezzo operatorio) Tumore stromale endometriale Sarcoma stromale 3

Biopsia osseaBiopsia ossea

Biopsia mediastinicaBiopsia linfonodale

21 B-05-10 FNA linfonodale laterocervicale metastasi di medulloblastoma cerebellare Non Pervenuta (caso didattico) n.v.

Digiuno (pezzo operatorio)Controllo Qualità

Biopsia peritonealeMesotelioma maligno epitelioido

papillare, peritonealeMesotelioma maligno epitelioido

papillare, peritoneale

Ascite224 B-05-13

FNA nodulo polmonare Metastasi di mesotelioma (a primitività peritoneale)

Adenocarcinoma Polmonare primitivo

23 B-05-12 FNA linfonodale laterocervicaleLocalizzazione parotidea di LNH a piccoli

linfociti.Localizzazione parotidea di LNH a

piccoli linfociti, tipo MALT1

GIST maligno di alto grado, CD117+(resistente al GLIVEC)

Non Pervenuta (protocollo di studio)

n.v.22 B-05-11

Biopsia osteomidollare20 B-05-09 LNH tipo sarcoma istiocitico LNH T cell rich Bcell Lymphoma 2

19 B-05-08Adenocarcinoma polmonare a piccole

cellule, basaloide, metastatico (possibile origine polmonare (o timica?)

Carcinoma basaloide (possibile origine: a)tratto gastro-aereo superiore, b)polmone,c) timo

1

Melanoma superficialeMelanoma superficiale a cellule

fusate ed epitelioidi118 B-05-07 Neoformazione cutanea

217 B-05-06 Biopsia rinofaringe LH a cellularità mistaLNH a piccole e grandi cellule

(possibile forma follicolare)

Carcinoma papillare tiroideo metastatico Tumore di Warthin 316 B-05-05 FNA linfonodale laterocervicale

214 B-05-03 Utero (pezzo operatorio)Adenoca misto, sieroso, endometrioide e

neuroendocrinoAdenoca sieroso endometrioide

13 B-05-02FNA nodulo intra-addominale (perivascolare mesenterico)

LNH (N.O.S.) LNH , grandi cellule 3

Hercep Test +++ Hercep Test +++ 210 B-04-10

3

LNH grandi cellule LNH grandi cellule

9 B-04-09Biopsia nodulo

pleuro-polmonare.Adenoca. Metastatico

(possibile origine: Vie Biliari)Adenoca. Metastatico

(possibile origine: Vie Biliari)

48 B-04-08

47 B-04-07 FNA epatica HCC (G3)Ca indifferenziato

(possibile origine vie biliari)

3 B-04-03condrosarcoma mixoide

extrascheletricocondrosarcoma mixoide

extrascheletrico2

LNH tipo B-MALT type(possibile origine zona marginale)

LNH tipo B 22 B-04-02 FNA epatica

Considerazioni sui Considerazioni sui risultatirisultati

• Nei casi in cui sono pervenuti pareri diagnostici differenti, è stata considerata come diagnosi Nei casi in cui sono pervenuti pareri diagnostici differenti, è stata considerata come diagnosi del Team la diagnosi del Coordinatore e/o del referente per patologia.del Team la diagnosi del Coordinatore e/o del referente per patologia.

• Il tempo medio totale di scansione per vetrino è stato di 2h 30mIl tempo medio totale di scansione per vetrino è stato di 2h 30m• In media su ogni vetrino è stata scannerizzata un’area di 44mmIn media su ogni vetrino è stata scannerizzata un’area di 44mm22, per 3021 “tiles”, per 3021 “tiles”• Complessivamente sono stati scannerizzati 61 vetrini dei quali:Complessivamente sono stati scannerizzati 61 vetrini dei quali:

– 17 in modo totale e 44 in modo parziale17 in modo totale e 44 in modo parziale– 24 istologici, 4 agoaspirati convenzionali (citologico), 8 agoaspirati ecoguidati (citoincluso), 24 istologici, 4 agoaspirati convenzionali (citologico), 8 agoaspirati ecoguidati (citoincluso),

2 thin-prep, e 23 determinazioni ICA2 thin-prep, e 23 determinazioni ICA• Il tempo medio totale, su una casistica complessiva di 22 casi valutabili (con esclusione dei Il tempo medio totale, su una casistica complessiva di 22 casi valutabili (con esclusione dei

casi n° 21 e 22) e 58 vetrini, dalla pubblicazione in rete alla ricezione della diagnosi del Team, casi n° 21 e 22) e 58 vetrini, dalla pubblicazione in rete alla ricezione della diagnosi del Team, è stato di 3.6 giorni.è stato di 3.6 giorni.

• In 15 dei 22 casi valutabili la nostra ipotesi diagnostica è stata confermata In 15 dei 22 casi valutabili la nostra ipotesi diagnostica è stata confermata • In tre casi (5, 15 e 16) l’ipotesi diagnostica non è stata confermata: è stata assunta la diagnosi In tre casi (5, 15 e 16) l’ipotesi diagnostica non è stata confermata: è stata assunta la diagnosi

del Teamdel Team• In quattro casi (7, 12, 17 e 24) è stata confermata la diagnosi di malignità, ma con istotipo In quattro casi (7, 12, 17 e 24) è stata confermata la diagnosi di malignità, ma con istotipo

differentedifferente• Nei casi 5, 7, 15, 16 e 17 è stata assunta la diagnosi del Team; Nei casi 5, 7, 15, 16 e 17 è stata assunta la diagnosi del Team; • Nei caso 12 e 24 (nodulo polmonare), anche per considerazioni di tipo clinico-terapeutico, è Nei caso 12 e 24 (nodulo polmonare), anche per considerazioni di tipo clinico-terapeutico, è

stata confermata la nostra ipotesi diagnostica. I pazienti sono stati comunque informati dei stata confermata la nostra ipotesi diagnostica. I pazienti sono stati comunque informati dei risultati emersi della discussione collegiale.risultati emersi della discussione collegiale.

• In tre casi (5, 17 e 20) il protocollo terapeutico è stato modificato, con successo, in seguito alla In tre casi (5, 17 e 20) il protocollo terapeutico è stato modificato, con successo, in seguito alla diagnosi del Team. Per il caso 20, in altra sede, era stata formulata diagnosi di sarcoidosi.diagnosi del Team. Per il caso 20, in altra sede, era stata formulata diagnosi di sarcoidosi.

• I commenti sui singoli casi sono consultabili sul forum I commenti sui singoli casi sono consultabili sul forum http://infoteseo.altervista.org (accessibile (accessibile con password)con password)

Discussione collegiale: Discussione collegiale: forumforum

ConclusioniConclusioni• Il sistema di microscopia virtuale BLISS ha prodotto casi Il sistema di microscopia virtuale BLISS ha prodotto casi

con qualità d’immagine molto elevata, con tempi di con qualità d’immagine molto elevata, con tempi di scansione relativamente lunghi ma accettabili, in scansione relativamente lunghi ma accettabili, in considerazione dell’incidenza di casi complessi, e per considerazione dell’incidenza di casi complessi, e per confronto con le procedure convenzionali di consulenza.confronto con le procedure convenzionali di consulenza.

• Esso appare poco adatto alla diagnostica intraoperatoria, Esso appare poco adatto alla diagnostica intraoperatoria, ma particolarmente valido per la discussione collegiale, ma particolarmente valido per la discussione collegiale, per richieste di “second opinion” e per la didattica.per richieste di “second opinion” e per la didattica.

• E’ risultato talora decisivo e in tempi brevi per la E’ risultato talora decisivo e in tempi brevi per la programmazione terapeutica, evitando i tempi, i costi e i programmazione terapeutica, evitando i tempi, i costi e i rischi della consulenza tradizionale.rischi della consulenza tradizionale.