Michele Buemi Rimini 1-2 Aprile 2014 - ANTE Associazione ... M.pdf · Cattedra di Nefrologia ......
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Il paziente fragile :
quali considerazioni in Dialisi
Universit di Messina
U.O.C di Nefrologia e Dialisi
Cattedra di Nefrologia
quali considerazioni in Dialisi
Michele Buemi
Rimini 1-2 Aprile 2014
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Let il tempo che passa dopo
la nascita
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La continuit dellesistere in
rapporto al divenire successivo e rapporto al divenire successivo e
continuo delle ore, dei giorni,
delle notti , delle stagioni ecc.Dizionario della Lingua Italiana
Sansoni Editore
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75 anni: Aspettativa di vita
Dati ISTAT 2006
aspettativa di vita attiva 1.6 anni
aspettativa di vita con disabilit 8.3 anni
aspettativa di vita totale 9.9 anni
A. Golini, Tendenze demografiche e tsunami geriatrico, Roma 15 maggio 2006
tempo medio necessit di aiuto 2.5 anni
aspettativa di vita attiva 2.0 anni
aspettativa di vita con disabilit 10.4 anni
tempo medio necessit di aiuto 4.7 anni
aspettativa di vita totale 12.4 anni
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0
50
100
150
200
250
300
350
0-19 20-59 60-79 80+
Tasso di crescita della popolazione italiana 2001-2051
Po
po
lazio
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in
dic
izza
ta
Dati ISTAT 59
58
57
56
55
54
53
52
51
Po
po
lazio
ne
tota
le (m
ilion
i)
Linvecchiamento della popolazione, le patologie croniche avanzate ( neurodegenerative,
cardiovascolari, tumori ecc.) le cure di fine vita, sono problemi seri e rilevanti di cui la sanit
pubblica del XXI secolo deve farsi carico
0
20
00
20
05
20
10
2015
20
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2030
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20
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20
55
51
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CRONOLOGIA DELLA SENESCENZA
50 65 anni: et di mezzo, et critica, et presenile
65 -75 anni: senescenza graduale (vecchi giovani)
75 90 anni: senilit vera e propria (vecchi vecchi)
Oltre 90 anni: longevit (grandi vecchi)
Centenari
E i Fragili ?
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Fragilit..
una parola pi spesso usata che definita
Fragilit uno di quei termini complessi, come indipendenza,
soddisfazione della vita e continuit, che creano problemi ai medici
per i loro molteplici ed incerti significati
Sharon R. Kaufman The Social Construction of Fragility
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Fragilit: definizione Sindrome multifattoriale, determinata dalla
riduzione della fisiologica riserva funzionale
e della capacit di resistere a eventi
stressanti ambientali (capacit di omeostasi)
Comporta un aumentato rischio di eventi
clinici: disabilit, ospedalizzazione,
istituzionalizza-zione, morte
Condizione complessa e dinamica, della
quale si sono proposti numerosi modelli
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Soggetto ultraottantenne
Con polipatologia cronica, a carattere progressivo
Con frequenti problemi di salute e di autonomia funzionale
In condizioni socio-ambientali difficili o critiche
Ad alto rischio di invalidit se non gi parzialmente o totalmente disabile
Anziano Fragile
Ad alto rischio di invalidit se non gi parzialmente o totalmente disabile
Quindi con estrema labilit omeostatica,fortemente vulnerabile
BISOGNA TENER PRESENTE CHE:
Let anagrafica non corrisponde allet biologica
Nellinvecchiamento esiste una variabilit
individuale
1.Variabili Genetici
2.Variabili Ambientali
3.Variabili Sociali
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T.E. Strandberg et al., The Lancet, 2007
Fattori genetici, aterosclerosi, infiammazione cronica
Basso livello di esercizio, malnutrizione, sarcopenia, etc.
+
Fragilit, Primaria o Secondaria, e Disabilit
Fragilit primaria
Disabilit
Fragilit secondaria
Patologie cliniche
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Relazione tra fragilit, disabilit e comorbosit
secondo il PFI
Disabilit(n=67) Comorbosit
(n=2131)
(n=196)
L Fried, et al. J Gerontol 2001
(n=2131)
Fragilit26.6%
(n=98)
5.7%
(n=21)46.2%
(n=170)
21.5%
(n=79)
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Fragilit e disabilit
Fragilit e disabilit sono spesso associate ma
non sono sinonimi.
Lanziano disabile non necessariamente Lanziano disabile non necessariamente
fragile e viceversa, anche se la fragilit un
importante fattore di rischio indipendente di
disabilit.
(L. Fried, 2004)
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LA SINDROME DELLA FRAGILIT
Sintomi
perdita di peso
debolezza muscolare
astenia
anoressia
inattivit
Processi involutivi
soggiacenti:inattivitRischio elevato di:
disabilit e dipendenza
cadute e traumi
ricovero ospedaliero
eventi acuti
istituzionalizzazione
mortalit
problemi cognitivi
soggiacenti:
sarcopenia
osteopenia
turbe dellequilibrio
malnutrizione
rallentamento della marcia
-
un paziente
storicamente ignorato dalla
medicina tradizionale, in
quanto numericamente
irrilevante, non gratificante
Un caso estremo di anziano fragile
irrilevante, non gratificante
sul piano professionale,
perch inguaribile,
scomodo da gestire da
parte delle strutture
sanitarie ed assistenziali,
anche perch spesso
disturbante Umberto Senin
-
Un pessimo esempio della Medicina
Marcello Romano, Geriatria - Catania
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I pazienti pi critici giacciono in UCI impauriti, terrorizzati, immersi e sommersi
da cateteri e macchinari rumorosi sono
soli, lontani da coloro che li amano, soli, lontani da coloro che li amano,
separati dai regimi restrittivi di accesso
allUCI..
JAMA 2004;282:736-7
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In Italia, circa 1.000.000 di anziani > 75 anni
sono attualmente fragili ed il numero potrebbe
raddoppiare nei prossimi 20 anni.
20%
Spesa sanitaria7%
93%
popolazione italiana totale Ricoveri in medicina
40%
DATI ISTAT 1996-1999
> 75aa
Spesa sanitaria
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Quale intervento
Socio Organizzativo davanti a
questa. ?
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APPROCCIO ALLANZIANO FRAGILE
principali difficolt
Valutazione delle riserve funzionali
Valutazione della comorbilit e definizione delle
priorit
Presentazione atipica ed aspecifica di molte patologie Presentazione atipica ed aspecifica di molte patologie
Polifarmacoterapia
Scarsa applicabilit della EBM (differenze tra trials
clinici e il mondo reale)
Scarsa disponibilit dei servizi assistenziali
Condizioni socio-economiche ed ambientali critiche
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Lapproccio terapeutico al pz fragile non pu essere quello della medicina tradizionale,
bens quello olistico della medicina geriatrica che si basa sulluso della
Valutazione Multidimensionale
cio
La valutazione dello stato funzionaleLa valutazione dello stato funzionale
dello stato cognitivo
del tono dellumore
della comorbidit
dello stato nutrizionale
-
Questa valutazione viene effettuata per mezzo
di test e scale di gravit progressiva per :
Individuare i bisogni ed i problemi dei pazienti
Sviluppare un piano individualizzato di
assistenza socio-sanitaria con rivalutazioni
periodicheperiodiche
Verificare i risultati per ottimizzare lintervento
attuato
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Prevenzione della Fragilit:
il primo passo riconoscerla.
La valutazione della fragilit non ha un carattere certificativo ma,
piuttosto,
un significato di prevenzione e promozione della qualit di vita. In
pratica utile pensare alla fragilit come una condizione di rischio di
Linee guida per la valutazione multidimensionale dellanziano fragile
Giornale di Gerontologia 2001; 49 (Suppl. 11)
un rapido deterioramento dello stato di salute e funzionale che non
presuppone,
ma neppure esclude, la coesistenza di disabilit nelle attivit della
vita quotidiana.
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ANZIANI FRAGILI
TUTELA DELLA SALUTE
INTERVENTI DI ORDINE SOCIALEINTERVENTI DI ORDINE SOCIALE
INTERVENTI DI ORDINE SANITARIO
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Diagnosi di malnutrizione mediante parametri clinici semplici
Parametri quantitativi
Malnutrizione
da ridotto apporto
Malnutrizione
da ipercatabolismo
Malnutrizione da
entrambe le cause
Peso
BMI
Circonferenze(braccio, polpaccio)
Spessore pliche cutanee
Albuminemia
PCR
-
Invecchiamento e patogenesi della sarcopenia:
una dimensione della fragilit (?)
ridotta
ridotta
forza/massa
muscolare
ridotta
attivit
fisica
deficit
neurologici
resistenza
allinsulina
infiammazione
compromissione
delle funzioni
esecutive
ridotta
velocit del
cammino
alterato
controllo
motorio
IGF-1
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necessaria una valutazione necessaria una valutazione
MULTIDIMENSIONALE?MULTIDIMENSIONALE?
11)) EE lala valutazionevalutazione ,, perper mezzomezzo didi testtest ee scalescale didi gravitgravitprogressivaprogressiva ,, dellodello statostato funzionale,funzionale, cognitivo,cognitivo, dellumore,dellumore,nutrizionalenutrizionale ee delledelle comorbidit,comorbidit, didi cuicui sisi serveserve lalaMedicinaMedicina GeriatricaGeriatrica alal finefine didi svilupparesviluppare unun pianopianoindividualizzatoindividualizzato didi assistenzaassistenza sociosocio--sanitariasanitaria cheche seseattuatoattuato precocemente,precocemente, permettepermette ilil recuperorecupero deldel pazientepazienteattuatoattuato precocemente,precocemente, permettepermette ilil recuperorecupero deldel pazientepazienteanzianoanziano fragilefragile
22)) EE lala valutazionevalutazione dellodello statostato nutrizionalenutrizionale deldel pazientepazienteanzianoanziano
33)) EE lala valutazionevalutazione dellodello statostato didi orientamentoorientamento deldel pazientepazienteanzianoanziano
-
Riduzione della performance fisica e fragilit:
la Short Physical Performance Battery (SPPB)
Include tre test: Test dellequilibrio (fino a 10 secondi per prova)
Piedi uniti Semi-tandem Tandem
Guralnik J, et al. J Gerontol Med Sci 1994; 49: 85
Tandem
Test della marcia (4 m)
Test della sedia
Punteggio da 0 a 4 per ogni test, totale range 0-12
0 1 2 3 4 m
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Lo screening per la fragilit si basa sulla
misurazione della performance motoria
Markers potenziali Bersagli potenziali Performance motoria
variabilit genetica
mutazioni mtDNA
citochine e chemochine
immunit cellulo-mediata
ossa e articolazioni
muscoli
nervi periferici
SNC
mobilit
andatura
equilibrio
ADLimmunit cellulo-mediata
proteine di fase acuta
radicali liberi
antiossidanti
ormoni
albumina
micro-macronutrienti
lipidi
SNC
sensorio
produzione energia
efficienza metabolica
capacit aerobia
ADL
destrezza manuale
attivit fisica
resistenza fisica
Modificato da J Endocrinol Invest 2002; 25: 10
-
Prevenzione della fragilit
Di sicura efficacia:
mantenimento di BMI
nella norma
Interventi potenziali allo
studio:
nella norma
esercizio fisico
alimentazione corretta
antiossidanti
terapie sostitutive
ormonali
inibizione delle citochine
pro-infiammatorie
-
Tutto Questo DOVE ?
-
Gill TM, et al. N Engl J Med 2002
-
LA FAMIGLIA
IERI OGGI
-
Chi il care giver
??Colui che si prende cura dei
bisogni dei pazienti
-
STRESS DEL CAREGIVER
Depressione
Ansia
Irritabilit
Consumo di farmaci psicoattivi
Compromissione salute fisica
-
Anziano fragile
Casa
Ospedale
Medico di Medicina
Generale (MMG)
UVG
Coordinatore del caso
Eleggibile La rete integrata dei servizi di assistenza
geriatrica continuativa
Residenza per Anziani
Eleggibile
Piano individualizzato di assistenza continuativa (UVG + MMG + Coordinatore del caso)
ADI OD RSA UGA DH
geriatrica continuativa
-
Medicina Generale Territoriale
Servizi di
riabilitazione
Ospedale
UGA - DHU.V.G.
RSA - CD ADI - OD
UGA - DH
Il modello a rete di assistenza continuativa al paziente geriatrico
U.V.G.
-
AttivitAttivit MultidisciplinareMultidisciplinare--
MultidimensionaleMultidimensionale ASSISTANTESOCIALE
ERGO
PSYCHOLOGUE
MEDECINKINE
INFIRMIERE
LOGOPEDEEQUIPE MOBILE
DE SOINSPALLIATIFS
-
Rubenstein LZ et al 1988
Attivit Multidisciplinare-
Multidimensionale e Morte
-
Determinanti dello stato di salute nellanziano
(Valutazione multidimensionale VMD)
Stato di
salute
Reuben DB et al, JAGS 1989
-
Medicina della Complessit
Medicina del Paziente Fragile
Comorbilit:
somaticasomatica
mentale / emozionalementale / emozionale
-
.e il paziente Dializzato
Anziano Fragile ?
-
Elementi di fragilit pi frequenti nel paziente Anziano Fragile Uremico Dializzato
Polifarmacoterapia
DepressioneInfiammazione cronicaDipendenza economica, povert
Stato socio -ambientale critico
Comorbidit accentuata
Polifarmacoterapia complessa
MalnutrizioneDipendenza fisica
Deficitcognitivo
Riduzione della mobilit
Deficit sensoriali progressivi
Isolamento
-
Importante incremento della percentuale di pazienti anziani uremici che vengono sottoposti a trattamento
dialitico sostitutivo
-
Variazioni dellet anagrafica nei pazienti in dialisi
50
60
70
80
15-35
0
10
20
30
40
50
anni 80 anni 90 anni 2010
15-35
35-60
>80
-
30
35
40
Distribuzione per et dei pazienti in
dialisi(da Registro Italiano Dialisi e Trapianto 2004)
0
5
10
15
20
25
0 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 65 - 74 >=75
% pazienti
-
LEZIOLOGIA DELL IRCT NELLANZIANO
Dati incompleti
Limiti degli esami invasivi
Serie personali
Funzione dellorigine delle informazioni
Frequenza di patologie multiple
Vascolari
Interstiziali ( Farmaci)
Diabete
Registri
-
La Prevenzione
-
RITARDO NELLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ANZIANO CON IRCT DA PARTE DEL NEFROLOGO
I.H. KHAN
Cr > 300 mol/L
QJM 1994, 87:559-64
Presa in carico precoce (n = 109)
Presa in carico tardiva (n = 195)
Et media = 62
Et media = 76,3
C. BOUDRAY
N = 170
Thse Mdecine, Lyon, 1997
Et alla presa in carico
< 80 anni
> 80 anni
Cr = 336 + 292 mol/L
Cr = 688 + 592 mol/L
Conseguenze:
Diagnosi eziologica della malattia renale: IMPRECISA
Manifestazione extra-renali dellIRC: NON TRATTATE
Inizio della dialisi in urgenza: FREQUENTE MORTALIT
L INTERVENTO PRECOCE DEL NEFROLOGO INDISPENSABILE PER
-
PRESA IN CARICO TARDIVA
CAUSE
CONSEGUENZE
-
COME GIUDICATE QUESTO COMPORTAMENTO COME GIUDICATE QUESTO COMPORTAMENTO DIDI FRONTE AD FRONTE AD UN PZ UN PZ DIDI ET > 80 ANNI CHE DEVE INIZIARE LA DIALISI?ET > 80 ANNI CHE DEVE INIZIARE LA DIALISI?
Prendo in considerazione il trattamento dialitico se i risultati che Prendo in considerazione il trattamento dialitico se i risultati che immagino di ottenere sono complessivamente positivi. immagino di ottenere sono complessivamente positivi.
Mi astengo invece quando la valutazione degli aspetti negativi mi fa Mi astengo invece quando la valutazione degli aspetti negativi mi fa
prevedere una qualit di vita nettamente scadente.prevedere una qualit di vita nettamente scadente.
Nella mia decisione coinvolgo il Nella mia decisione coinvolgo il pzpz con una dettagliata esposizione dei con una dettagliata esposizione dei
vantaggi e degli svantaggi del trattamento, ma non considero per nulla il vantaggi e degli svantaggi del trattamento, ma non considero per nulla il
problema dei costi, perch ritengo mio dovere di medico non farmi problema dei costi, perch ritengo mio dovere di medico non farmi
influenzare da problemi di carattere economico in questa difficile scelta. influenzare da problemi di carattere economico in questa difficile scelta. influenzare da problemi di carattere economico in questa difficile scelta. influenzare da problemi di carattere economico in questa difficile scelta.
Ci non significa che non consideri importante il problema dei costi; Ci non significa che non consideri importante il problema dei costi;
massima la mia attenzione ad una corretta e parsimoniosa gestione massima la mia attenzione ad una corretta e parsimoniosa gestione
economica delle risorse che la societ mi ha messo a disposizioneeconomica delle risorse che la societ mi ha messo a disposizione
1)1) FavorevoleFavorevole
2) 2) SfavorevoleSfavorevole
3) 3) Altro giudizioAltro giudizio
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QUESTA STESSA DOMANDA STATA POSTA QUESTA STESSA DOMANDA STATA POSTA DA UN PRIMARIO NEFROLOGO DA UN PRIMARIO NEFROLOGO DIDI AOSTA AOSTA
NELLAMBITO NELLAMBITO DIDI UNA INDAGINE UNA INDAGINE DIDIOPINIONE RIGUARDANTE I CRITERI OPINIONE RIGUARDANTE I CRITERI DIDI
IMMISSIONE IN DIALISI IMMISSIONE IN DIALISI DIDI PZ PZ DIDI ET ET SUPERIORE A 80 ANNI A TRE GRUPPI SUPERIORE A 80 ANNI A TRE GRUPPI DIDI
OPERATORI:OPERATORI:
PRIMARI NEFROLOGIPRIMARI NEFROLOGI
PRIMARI NON NEFROLOGIPRIMARI NON NEFROLOGI
ESPERTI DI MANAGEMENT SANITARIOESPERTI DI MANAGEMENT SANITARIO
-
100%
favorevoli
86%
7% 7%
favorevoli
sfavorevoli
altro giudizio
Primari nefrologi Primari non nefrologi
n = 21 n = 100
57%14%
29%favorevoli
sfavorevoli
altro giudizio
Esperti di management
n = 7
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Creatinina GFR e numero di nefroni
1616
1212
88
Co
nce
ntr
azio
ne
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rica
de
lla
cre
ati
nin
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mg
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l)C
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ce
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azio
ne
sie
rica
de
lla
cre
ati
nin
a (
mg
/d
l)
44
22
11
1,56
1,56
3,13
3,13
6,25
6,25
100
100
50
50
25
25
12,5
12,5
62500
62500
125000
125000
250000
250000
1000000 5000001000000 500000 Numero di Numero di nefroni residuinefroni residui
Percentuale di Percentuale di filtrato glomerularefiltrato glomerulare
Co
nce
ntr
azio
ne
sie
rica
de
lla
cre
ati
nin
a (
mg
/d
l)C
on
ce
ntr
azio
ne
sie
rica
de
lla
cre
ati
nin
a (
mg
/d
l)
-
TRATTAMENTO CONSERVATIVO O DIALISI ?
LE CONSEGUENZE DELLA SCELTA
Studio prospettico di 4 5 anni su 321 pazienti pre dialitici
Scelta medica del trattamento sintomatico: 63 pazienti
Et: 71 + 12 anni Diabetici: 42,9 % Karnofsky: 40 + 9
Dialisi contro il parere del medico
Trattamento conservativo
S.M Chandna. JASN 2001 (A1658)
P < 0,05
PAZIENTI
MEDIA DI SOPRAVVIVENZA (MESI)
DECESSI IN OSPEDALE
parere del medico conservativo
10
8.3 6.3
53
73 % 35 %
-
TRATTAMENTO CONSERVATIVO O DIALISI ?
LA PERTINENZA DELLA SCELTA
72 uomini 71 donne Et > 79 anni Diabetici 7 %
Dializzati Trattamento conservativo
Cl cr < 10 ml/min (6.4 + 1.8) N = 103 N = 39
Sopravvivenza a 2 anni 57,9 % 10 %
Causa di morte Cardiovascolare 60 %
Oncologica 15 %
Sospensione del trattamento 13 %
Studio retrospettivo D. Joly. JASN 2003 14 378 - 384
-
Curve di sopravvivenza secondo Kaplan-Meier nei pazienti sottoposti a trattamento dialitico o
conservativo
Murtagh FEM NDT 2007
-
Cause di Mortepazienti in terapia conservativa
Uremia 34%Uremia 34%Edema
Polmonare 24 %
-
QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO DIALITICO NEL PAZIENTE ANZIANO ?
Dialisi Precoce
Vantaggio di un trattamento programmato
Inizio della dialisi peritonealeIn caso di primo trattamento
In caso di insufficienza cardiaca associata a severe lesioni vascolarisevere lesioni vascolari
Dialisi Tardiva
Interesse di un trattamento sintomatico di qualit
Attenzione ai rischi di DENUTRIZIONE
Esclusione mascherata
-
VARIAZIONI DELLE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI OTTOGENARI E NONAGENARI ALLINIZIO DIALISI DAL 1993 AL 2003
Kurella M et al Ann Int Med 2007
-
Qual il miglior metodo per il primo trattamento dialitico nel paziente anziano
Dialisi: Modalit e Risultati
Scelta della terapia
sostitutiva
trattamento dialitico nel paziente anziano Fragile ?
Dialisi PeritonealeEmodialisi
-
LA SCELTA DELLA METODICA DIALITICA
DIALISI PERITONEALE O EMODIALISI
IN CENTRO
Dialisi Peritoneale:Epurazione continua-stabilit emodinamicaDiuresi conservata:regime piu liberoPu rimanere nel proprio domicilio
Emodialisi
Ottima scelta ..Ma la terapia fuori dal domicilio
-
Distribuzione dei pazienti prevalenti per et e tipo di trattamento
( da Registro Italiano Dialisi e Trapianto)
60
70
80
90
0
10
20
30
40
50
60
0 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 65 - 74 >=75 totale
HD
PD
TX
-
La scelta per il malato: sovente difficile
Grande fragilit
Diminuzione delle capacit ideativa, di attenzione,
mnesiche
Le scelte sono in gran parte funzione :
LE PARTICOLARIT DELLA SCELTA DELLA TECNICA DIALITICA NELLANZIANO
Le scelte sono in gran parte funzione :
Del momento della diagnosi
Delle condizioni Socio-Economiche
Del parere delle badanti
Dei mezzi di cui dispone lOspedale
-
Tecniche Dialitiche
BD
HF on-line
HF APDCVVH
PHF
HDF
HF on-line
AFB
HFR
HDF on-line
CAPD
BDMB
-
Complicanze dialitiche
25
30
35
0
5
10
15
20
25
Aritmie Angina
85 anni
Ipotensioni
-
Pazienti prevalentemente anziani e/o con problematiche cardiovascolari croniche, a
espressione clinica sia intra che extradialitica
I GRUPPO
Trattamento dialitico di tipo diffusivo in BICARBONATO
DIALISI con membrane molto biocompatibili di tipo
cellulosico/sintetico a basso flusso, finalizzato al
raggiungimento ottimale del peso secco.
Nel 30% dei casi, puessere necessario ricorreread un supporto depurativo ditipo convettivo o misto(EMODIAFILTRAZIONE oEQUIVALENTI)
-
GRUPPO II
Pazienti con rilevanti manifestazioni cliniche di disequilibrio idro-elettrolitico e con ricorrente instabilit cardio-circolatoria
intradialitica
La depurazione di tipo
convettivo/misto potr essere
necessaria per un massimo del
Controllo on-line ( in continuo) di parametri che influenzano
linstabilit emodinamica intradialitica e lefficienza della
seduta.
necessaria per un massimo del
30% del gruppo e privilegiando
la reinfusione di liquido
prodotto on line al fine di
adattarne la composizione in
corso di trattamento.
Trattamento dialitico di tipo diffusivo in
BICARBONATO DIALISI
AFBk
-
Patient Survival on Dialysis in the Elderly(adjusted age/gender/DM)
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Cohort '80-'84
Cohort '85-'89
Cohort '90-'94
Cohort '95-'99
Su
rviv
al
Pro
bab
ilit
y
0 5 10 15 20
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Years Since Start of Dialysis
Su
rviv
al
Pro
bab
ilit
y
Friss J et al JASN 2003
-
Mortalit
Kurella M et Al. Ann Int Med 2007
-
CAUSE DI MORTE NEI PAZIENTI ANZIANI DIALIZZATI
Cardiovascolari Malnutrizione Demenza
Riduzione del
trattamento
dialitico:
Nellanziano la domanda spesso coincide con difficolt materiali
Non sottovalutare la depressione e i rischi di
suicidio
-
Patient survival by modality 1996-2000 incident patients, 65+adjusted for age, gender and PRD
0.6
0.8
1.0
Su
rviv
al
pro
ba
bil
ity
Cuen J et al JASN 2003
0 1 2 3 4
0.0
0.2
0.4 HD
PD
years
Su
rviv
al
pro
ba
bil
ity
-
Comparison and Survival of HD and PD in the elderly. Seminars in Dialysis 15:2:98-102, 2002
Interval death rates DM and non-
DM.
-
Fattori Predittivi di Sopravvivenza
I Anno
Stato nutritivo 17%
Ritardo nella cura nefrologica 128%
Dipendenza funzionale ( Karnosky) 134%
II Anno Vasculopatia 15%
Peripheral
vascular
disease Joly D JASN 2003 14 1012
-
La dialisi influisce sulle turbe cognitive?
AdultiI anno 6.4%
II anno 6.5%Anziani
I anno 9.1%
II anno 9.2 %
Fattori di Rischio demenza:Fattori di Rischio demenza:
II anno >80 anni % (+145%)
Sesso femminile (+12%)
Razza nera (+36%)
asiatici (-21%)
Comorbidit somaticia
(da +9 a +54% )
-
LA DECISIONE DI RIDURRE IL TRATTAMENTO DIALITICO NEI PAZIENTI
ANZIANI UREMICI
Malati Incoscienti
Se la famiglia suggerisce la
decisione, e lequipe lo
ritiene consigliabile.
Fondamentale il Dialogo con
Malati Coscienti
I pazienti sono sovente
contenti di sapere che la
loro scelta sar rispettata.
Importante :
Cuen 2007
Fondamentale il Dialogo con
la Famiglia
Importante :
Discutere le Cause
Ricorrere ad un psichiatra
-
Rischio di sospensione della dialisi in base allet anagrafica
Dopo i 60 anni il rischio aumenta
progressivamente
Donne: OR 1.25 (p< 0.001) verso uomini
** p
-
Gill TM, et al. N Engl J Med 2002
-
E LA DECISIONE DI SOSPENDERE IL TRATTAMENTO DIALITICO ?
Chi deve prendere la decisione ?
Il Nefrologo
Ma dopo una larga concertazione con lequipe
Tenendo conto di eventuali desideri del pazienteTenendo conto di eventuali desideri del paziente
Presa la decisione , che fare ?Presa la decisione , che fare ?
Lastensione della dialisi non eutanasia
Cure palliative, attuate dalla stessa equipe
nefrologica
-
Decadimento fisico 13Psicologico 15Altre patologie 3Complicanze dellIRC 5
Fattori che condizionano la decisione di sospendere il trattamento
emodialitico
FATTORIMEDICI
Perdita dellautonomia 0Disturbi cognitivi 15Qualit di vita 2Dolore 6Rifiuto del paziente 0Rifiuto della famiglia 3
FATTORI
NON MEDICI
-
Clement R et al NDT 2005
-
20
30
40
50
Distribuzione dei giorni intercorsi tra la
sospensione della dialisi e il decesso
Media: 7,8 giorni
Mediana: 6 giorni
0
10
20
Giorni dalla sospensioneSusde et al . KI 2004
-
Limiti Economici
Le terapie mediche fanno parte del diritto del cittadino, quale che sia :
La sua posizione sociale
Il luogo dove vive
Il Costo delle cure in Italia
5% degli assicurati malati consumano il 50% delle spese
95% degli assicurati in buona salute consumano il 50% delle spese
3700 ottantenni hanno un costo , nel 2006, 180.000 K euro per la dialisi
Anche la dialisi nel soggetto anziano impone: Anche la dialisi nel soggetto anziano impone:
Di porre indicazioni ragionevoli
Di sceglere la tecnica adeguata
Sapere evitare laccanimento terapeutico
Agire per controllare le spese ( Professionali ma anche Politiche )
Accettare la valutazione dei risultati
Ma in caso di limitazioni delle risorse i pazienti anziani sono le vittime delle restrizioni delle terapie
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IL PESO DELLECONOMIA E DELLE LEGGI SULLA SCELTA DELLE
TECNICHE DIALITICHE
Europa
-
IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO DELLA IRCT NELLANZIANO FRAGILE
RESTA UN PRIVILEGIO DEI PAESI SVILUPPATI
-
LA DIALISI NEI PAZIENTI MOLTO ANZIANI e FRAGILI PONE UNA SERIE DI PROBLEMI DI ORDINE CLINICO, TECNICO, ETICO A CAUSA DELLE NUMEROSE COMPLICANZE, DELLA RIDOTTA QUALITA DI VITA E SOPRAVVIVENZA.
Ma alla Fine
QUALE IL GIUSTO APPROCCIO TERAPEUTICO NELLANZIANO UREMICO?
-
Paziente di 100 anni giunto al PSG per IRA su IRC in condizioni
cliniche scadute. Addensamento polmonare. Acidosi
metabolica.Contrazione della diuresi.
Si consiglia alla famiglia di riportare il paziente a casa e
continuare le cure mediche.continuare le cure mediche.
Famiglia: trasferisce il paziente in un altro nosoconio
(rianimazione) dove muore intubato dopo 10 giorni.
La famiglia richiede la cartella clinica..perch morto mio
marito?
-
Paziente di 98 anni allettato, condizioni cliniche generali
scadute. Gi seguito dal nefrologo per IRC con tutte le cure del
caso. Si decisa la terapia conservativa..
La figlia infermiera chiama un pomeriggio in reparto che sta
portando il padre al PSG perch non respira beneportando il padre al PSG perch non respira bene
Il mdg risponde che il padre sta morendo..
La figlia risponde che il medico curante dice che un po di
dialisi lo potrebbe aiutare.
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Paziente di 84 anni in discrete condizioni cliniche , operato per K vescica da
20 anni vedovo, con nuova compagna.
Famiglia molto attenta e vicina.ma preferisce struttura di assistenza dopo
10 giorni ricovero per IRA su IRC, grave acidosi metabolica, sensorio obnubilato, sespsi, grave stato di malnutrizione.
Ricovero al PSG in nefrologia..si consiglia dopo 1 giorno di portare a Ricovero al PSG in nefrologia..si consiglia dopo 1 giorno di portare a
casa il paziente perch morentenon si consiglia nessuna terapia
3 giorni al proprio domicilio con terapia idratante e nutrizionale, il paziente
si risveglia
Nuovo ricovero ospedalieroinizio trattamento dialitico.permane
cachessia..
Trattamento dialitico soft.decede a casa con i
familiari dopo circa 2 mesila famiglia ringrazia
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Paziente oncologico terminale per k colon metastatizzato
Monorene congenitogi seguito dal nefrologo
Disidratazione IRA.giunge al PSG.
Consulenza nefrologica.si discute con i familiari e si Consulenza nefrologica.si discute con i familiari e si
decide di non fare dialisi.
Il paziente esce contro il parere dei sanitaridecede
la notte a casa
I familiari ringraziano
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Si.No..
Salvaguardare paziente e medico (aspetti medico-legali)
Non si pu affidare ad una legge un tema cos delicato che
investe etica-morale-coscienza.
Ognuno libero di deciderema informato
Atteggiamento di Prudenza in ogni caso e revisione della cure
palliative.
NECESSITA DI STRETTO CONTROLLO CLINICO
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Le cure mediche che procurerebbero soltanto un prolungamento
precario e penoso della vita non dovrebbero essere erogate
ma questo criterio etico dovrebbe scaturire da un giudizio
clinico, senza introdurre criteri di carattere cronologico e senza
trascurare la volont del paziente e dei familiari che vanno
formati e informati.formati e informati.
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Conclusioni
Dializzare un paziente con piu di 80 anni Fragile
E in tutti i momenti
Una decisione Medica
Una decisione Scientifica Una decisione Scientifica
Una decisione Tecnica
Una decisione Economica
Una decisione Umana
E unarte che rende attraente la Nefrologia Clinica