Il paziente fragile :

quali considerazioni in Dialisi

Università di Messina

U.O.C di Nefrologia e Dialisi

Cattedra di Nefrologia

quali considerazioni in Dialisi

Michele Buemi

Rimini 1-2 Aprile 2014

L’età è il tempo che passa dopo

la nascita

La continuità dell’esistere in

rapporto al divenire successivo e rapporto al divenire successivo e

continuo delle ore, dei giorni,

delle notti , delle stagioni ecc.Dizionario della Lingua Italiana

Sansoni Editore

75 anni: Aspettativa di vita

Dati ISTAT 2006

aspettativa di vita attiva 1.6 anni

aspettativa di vita con disabilità 8.3 anni

aspettativa di vita totale 9.9 anni

A. Golini, Tendenze demografiche e tsunami geriatrico, Roma 15 maggio 2006

tempo medio necessità di aiuto 2.5 anni

aspettativa di vita attiva 2.0 anni

aspettativa di vita con disabilità 10.4 anni

tempo medio necessità di aiuto 4.7 anni

aspettativa di vita totale 12.4 anni

0

50

100

150

200

250

300

350

0-19 20-59 60-79 80+

Tasso di crescita della popolazione italiana 2001-2051

Po

po

lazio

ne

in

dic

izza

ta

Dati ISTAT 59

58

57

56

55

54

53

52

51

Po

po

lazio

ne

tota

le (m

ilion

i)

L’invecchiamento della popolazione, le patologie croniche avanzate ( neurodegenerative,

cardiovascolari, tumori ecc.) le cure di fine vita, sono problemi seri e rilevanti di cui la sanità

pubblica del XXI secolo deve farsi carico

0

20

00

20

05

20

10

2015

20

20

20

25

2030

20

35

20

40

20

45

20

50

20

55

51

CRONOLOGIA DELLA SENESCENZA

• 50 – 65 anni: età di mezzo, età critica, età presenile

• 65 -75 anni: senescenza graduale (“vecchi giovani”)

• 75 – 90 anni: senilità vera e propria (“vecchi vecchi”)

• Oltre 90 anni: longevità (“grandi vecchi”)

• Centenari

• E i Fragili ?

Fragilità…..

una parola più spesso usata che definita

“Fragilità è uno di quei termini complessi, come indipendenza,

soddisfazione della vita e continuità, che creano problemi ai medici

per i loro molteplici ed incerti significati”

Sharon R. Kaufman “The Social Construction of Fragility”

Fragilità: definizione• Sindrome multifattoriale, determinata dalla

riduzione della fisiologica riserva funzionale

e della capacità di resistere a eventi

stressanti ambientali (capacità di omeostasi)

• Comporta un aumentato rischio di eventi

clinici: disabilità, ospedalizzazione,

istituzionalizza-zione, morte

• Condizione complessa e dinamica, della

quale si sono proposti numerosi modelli

Soggetto ultraottantenne

Con polipatologia cronica, a carattere progressivo

Con frequenti problemi di salute e di autonomia funzionale

In condizioni socio-ambientali difficili o critiche

Ad alto rischio di invalidità se non già parzialmente o totalmente disabile

Anziano Fragile

Ad alto rischio di invalidità se non già parzialmente o totalmente disabile

Quindi con estrema labilità omeostatica,fortemente vulnerabile

BISOGNA TENER PRESENTE CHE:

� L’età anagrafica non corrisponde all’età biologica

� Nell’invecchiamento esiste una variabilità

individuale

1.Variabili Genetici

2.Variabili Ambientali

3.Variabili Sociali

T.E. Strandberg et al., The Lancet, 2007

Fattori genetici, aterosclerosi, infiammazione cronica

Basso livello di esercizio, malnutrizione, sarcopenia, etc.

+

Fragilità, Primaria o Secondaria, e Disabilità

Fragilità primaria

Disabilità

Fragilità secondaria

Patologie cliniche

Relazione tra fragilità, disabilità e comorbosità

secondo il PFI

Disabilità(n=67) Comorbosità

(n=2131)

(n=196)

L Fried, et al. J Gerontol 2001

(n=2131)

Fragilità26.6%

(n=98)

5.7%

(n=21)46.2%

(n=170)

21.5%

(n=79)

Fragilità e disabilità

Fragilità e disabilità sono spesso associate ma

non sono sinonimi.

L’anziano disabile non necessariamente è L’anziano disabile non necessariamente è

fragile e viceversa, anche se la fragilità è un

importante fattore di rischio indipendente di

disabilità.

(L. Fried, 2004)

LA SINDROME DELLA FRAGILITÀ

Sintomi

perdita di peso

debolezza muscolare

astenia

anoressia

inattività

Processi involutivi

soggiacenti:inattivitàRischio elevato di:

disabilità e dipendenza

cadute e traumi

ricovero ospedaliero

eventi acuti

istituzionalizzazione

mortalità

problemi cognitivi

soggiacenti:

sarcopenia

osteopenia

turbe dell’equilibrio

malnutrizione

rallentamento della marcia

“…un paziente

storicamente ignorato dalla

medicina tradizionale, in

quanto numericamente

irrilevante, non gratificante

Un caso “estremo” di anziano fragile

irrilevante, non gratificante

sul piano professionale,

perché inguaribile,

“scomodo” da gestire da

parte delle strutture

sanitarie ed assistenziali,

anche perché spesso

disturbante…” Umberto Senin

Un pessimo esempio della Medicina

Marcello Romano, Geriatria - Catania

… I pazienti più critici giacciono in UCI impauriti, terrorizzati, immersi e sommersi

da cateteri e macchinari rumorosi… sono

soli, lontani da coloro che li amano, soli, lontani da coloro che li amano,

separati dai regimi restrittivi di accesso

all’UCI..

JAMA 2004;282:736-7

In Italia, circa 1.000.000 di anziani > 75 anni

sono attualmente fragili ed il numero potrebbe

raddoppiare nei prossimi 20 anni.

20%

Spesa sanitaria7%

93%

popolazione italiana totale Ricoveri in medicina

40%

DATI ISTAT 1996-1999

> 75aa

Spesa sanitaria

Quale intervento

Socio –Organizzativo davanti a

questa……. ?

APPROCCIO ALL’ANZIANO FRAGILE

principali difficoltà

• Valutazione delle riserve funzionali

• Valutazione della comorbilità e definizione delle

priorità

• Presentazione atipica ed aspecifica di molte patologie• Presentazione atipica ed aspecifica di molte patologie

• Polifarmacoterapia

• Scarsa applicabilità della EBM (differenze tra trials

clinici e il mondo reale)

• Scarsa disponibilità dei servizi assistenziali

• Condizioni socio-economiche ed ambientali critiche

L’approccio terapeutico al pz fragile non può essere quello della medicina tradizionale,

bensì quello olistico della medicina geriatrica che si basa sull’uso della

Valutazione Multidimensionale

cioè

La valutazione dello stato funzionale�La valutazione dello stato funzionale

� dello stato cognitivo

� del tono dell’umore

� della comorbidità

� dello stato nutrizionale

Questa valutazione viene effettuata per mezzo

di test e scale di gravità progressiva per :

• Individuare i bisogni ed i problemi dei pazienti

• Sviluppare un piano individualizzato di

assistenza socio-sanitaria con rivalutazioni

periodicheperiodiche

• Verificare i risultati per ottimizzare l’intervento

attuato

Prevenzione della Fragilità:

il primo passo è riconoscerla.

La valutazione della fragilità non ha un carattere certificativo ma,

piuttosto,

un significato di prevenzione e promozione della qualità di vita. In

pratica è utile pensare alla fragilità come una condizione di rischio di

Linee guida per la valutazione multidimensionale dell’anziano fragile

Giornale di Gerontologia 2001; 49 (Suppl. 11)

un rapido deterioramento dello stato di salute e funzionale che non

presuppone,

ma neppure esclude, la coesistenza di disabilità nelle attività della

vita quotidiana.

ANZIANI FRAGILI

TUTELA DELLA SALUTE

INTERVENTI DI ORDINE SOCIALEINTERVENTI DI ORDINE SOCIALE

INTERVENTI DI ORDINE SANITARIO

Diagnosi di malnutrizione mediante parametri clinici semplici

Parametri quantitativi

Malnutrizione

da ridotto apporto

Malnutrizione

da ipercatabolismo

Malnutrizione da

entrambe le cause

Peso

BMI

Circonferenze(braccio, polpaccio)

Spessore pliche cutanee

Albuminemia

PCR

Invecchiamento e patogenesi della sarcopenia:

una dimensione della fragilità (?)

ridotta

ridotta

forza/massa

muscolare

ridotta

attività

fisica

deficit

neurologici

resistenza

all’insulina

infiammazione

compromissione

delle funzioni

esecutive

ridotta

velocità del

cammino

alterato

controllo

motorio

IGF-1

è necessaria una valutazione è necessaria una valutazione

MULTIDIMENSIONALE?MULTIDIMENSIONALE?

11)) E’E’ lala valutazionevalutazione ,, perper mezzomezzo didi testtest ee scalescale didi gravitàgravitàprogressivaprogressiva ,, dellodello statostato funzionale,funzionale, cognitivo,cognitivo, dell’umore,dell’umore,nutrizionalenutrizionale ee delledelle comorbidità,comorbidità, didi cuicui sisi serveserve lalaMedicinaMedicina GeriatricaGeriatrica alal finefine didi svilupparesviluppare unun pianopianoindividualizzatoindividualizzato didi assistenzaassistenza sociosocio--sanitariasanitaria cheche seseattuatoattuato precocemente,precocemente, permettepermette ilil recuperorecupero deldel pazientepazienteattuatoattuato precocemente,precocemente, permettepermette ilil recuperorecupero deldel pazientepazienteanzianoanziano fragilefragile

22)) E’E’ lala valutazionevalutazione dellodello statostato nutrizionalenutrizionale deldel pazientepazienteanzianoanziano

33)) E’E’ lala valutazionevalutazione dellodello statostato didi orientamentoorientamento deldel pazientepazienteanzianoanziano

Riduzione della performance fisica e fragilità:

la Short Physical Performance Battery (SPPB)

– Include tre test:• Test dell’equilibrio (fino a 10 secondi per prova)

– Piedi uniti– Semi-tandem – Tandem

Guralnik J, et al. J Gerontol Med Sci 1994; 49: 85

– Tandem

• Test della marcia (4 m)

• Test della sedia

– Punteggio da 0 a 4 per ogni test, totale range 0-12

0 1 2 3 4 m

Lo screening per la fragilità si basa sulla

misurazione della performance motoria

Markers potenziali Bersagli potenziali Performance motoria

variabilità genetica

mutazioni mtDNA

citochine e chemochine

immunità cellulo-mediata

ossa e articolazioni

muscoli

nervi periferici

SNC

mobilità

andatura

equilibrio

ADLimmunità cellulo-mediata

proteine di fase acuta

radicali liberi

antiossidanti

ormoni

albumina

micro-macronutrienti

lipidi

SNC

sensorio

produzione energia

efficienza metabolica

capacità aerobia

ADL

destrezza manuale

attività fisica

resistenza fisica

Modificato da J Endocrinol Invest 2002; 25: 10

Prevenzione della fragilità

• Di sicura efficacia:

– mantenimento di BMI

nella norma

• Interventi potenziali allo

studio:

nella norma

– esercizio fisico

– alimentazione corretta

– antiossidanti

– terapie sostitutive

ormonali

– inibizione delle citochine

pro-infiammatorie

Tutto Questo DOVE ?

Gill TM, et al. N Engl J Med 2002

LA FAMIGLIA

IERI OGGI

Chi è il care giver

??Colui che si prende cura dei

bisogni dei pazienti

STRESS DEL CAREGIVER

Depressione

Ansia

Irritabilità

Consumo di farmaci psicoattivi

Compromissione salute fisica

Anziano “fragile”

Casa

Ospedale

Medico di Medicina

Generale (MMG)

UVG

Coordinatore del caso

Eleggibile La rete integrata dei servizi di assistenza

geriatrica continuativa

Residenza per Anziani

Eleggibile

Piano individualizzato di assistenza continuativa (UVG + MMG + Coordinatore del caso)

ADI OD RSA UGA DH

geriatrica continuativa

Medicina Generale Territoriale

Servizi di

riabilitazione

Ospedale

UGA - DHU.V.G.

RSA - CD ADI - OD

UGA - DH

Il modello “a rete” di assistenza continuativa al paziente geriatrico

U.V.G.

AttivitàAttività MultidisciplinareMultidisciplinare--

MultidimensionaleMultidimensionale ASSISTANTESOCIALE

ERGO

PSYCHOLOGUE

MEDECINKINE

INFIRMIERE

LOGOPEDEEQUIPE MOBILE

DE SOINSPALLIATIFS

Rubenstein LZ et al 1988

Attività Multidisciplinare-

Multidimensionale e Morte

Determinanti dello stato di salute nell’anziano

(Valutazione multidimensionale VMD)

Stato di

salute

Reuben DB et al, JAGS 1989

Medicina della Complessità

Medicina del Paziente Fragile

Comorbilità:

somaticasomatica

mentale / emozionalementale / emozionale

…….e il paziente Dializzato

Anziano Fragile ?

Elementi di fragilità più frequenti nel paziente Anziano Fragile Uremico Dializzato

Polifarmacoterapia

DepressioneInfiammazione cronicaDipendenza economica, povertà

Stato socio -ambientale critico

Comorbidità accentuata

Polifarmacoterapia complessa

MalnutrizioneDipendenza fisica

Deficitcognitivo

Riduzione della mobilità

Deficit sensoriali progressivi

Isolamento

Importante incremento della percentuale di pazienti anziani uremici che vengono sottoposti a trattamento

dialitico sostitutivo

Variazioni dell’età anagrafica nei pazienti in dialisi

50

60

70

80

15-35

0

10

20

30

40

50

anni 80 anni 90 anni 2010

15-35

35-60

>80

30

35

40

Distribuzione per età dei pazienti in

dialisi(da Registro Italiano Dialisi e Trapianto 2004)

0

5

10

15

20

25

0 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 65 - 74 >=75

% pazienti

L’EZIOLOGIA DELL’ IRCT NELL’ANZIANO

Dati incompleti

Limiti degli esami invasivi

Serie personali

Funzione dell’origine delle informazioni

Frequenza di patologie multiple

Vascolari

Interstiziali ( Farmaci)

Diabete

Registri

La Prevenzione

RITARDO NELLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ANZIANO CON IRCT DA PARTE DEL NEFROLOGO

I.H. KHAN

Cr > 300 µmol/L

QJM 1994, 87:559-64

Presa in carico precoce (n = 109)

Presa in carico tardiva (n = 195)

Età media = 62

Età media = 76,3

C. BOUDRAY

N = 170

Thése Médecine, Lyon, 1997

Età alla presa in carico

< 80 anni

> 80 anni

Cr = 336 + 292 µmol/L

Cr = 688 + 592 µmol/L

Conseguenze:

Diagnosi eziologica della malattia renale: IMPRECISA

Manifestazione extra-renali dell’IRC: NON TRATTATE

Inizio della dialisi in urgenza: FREQUENTE MORTALITÀ

L’ INTERVENTO PRECOCE DEL NEFROLOGO È INDISPENSABILE PER

PRESA IN CARICO TARDIVA

CAUSE

CONSEGUENZE

COME GIUDICATE QUESTO COMPORTAMENTO COME GIUDICATE QUESTO COMPORTAMENTO DIDI FRONTE AD FRONTE AD UN PZ UN PZ DIDI ETÀ > 80 ANNI CHE DEVE INIZIARE LA DIALISI?ETÀ > 80 ANNI CHE DEVE INIZIARE LA DIALISI?

““Prendo in considerazione il trattamento dialitico se i risultati che Prendo in considerazione il trattamento dialitico se i risultati che immagino di ottenere sono complessivamente positivi. immagino di ottenere sono complessivamente positivi.

Mi astengo invece quando la valutazione degli aspetti negativi mi fa Mi astengo invece quando la valutazione degli aspetti negativi mi fa

prevedere una qualità di vita nettamente scadente.prevedere una qualità di vita nettamente scadente.

Nella mia decisione coinvolgo il Nella mia decisione coinvolgo il pzpz con una dettagliata esposizione dei con una dettagliata esposizione dei

vantaggi e degli svantaggi del trattamento, ma non considero per nulla il vantaggi e degli svantaggi del trattamento, ma non considero per nulla il

problema dei costi, perché ritengo mio dovere di medico non farmi problema dei costi, perché ritengo mio dovere di medico non farmi

influenzare da problemi di carattere economico in questa difficile scelta. influenzare da problemi di carattere economico in questa difficile scelta. influenzare da problemi di carattere economico in questa difficile scelta. influenzare da problemi di carattere economico in questa difficile scelta.

Ciò non significa che non consideri importante il problema dei costi; Ciò non significa che non consideri importante il problema dei costi;

massima è la mia attenzione ad una corretta e parsimoniosa gestione massima è la mia attenzione ad una corretta e parsimoniosa gestione

economica delle risorse che la società mi ha messo a disposizione”economica delle risorse che la società mi ha messo a disposizione”

1)1) FavorevoleFavorevole

2) 2) SfavorevoleSfavorevole

3) 3) Altro giudizioAltro giudizio

QUESTA STESSA DOMANDA È STATA POSTA QUESTA STESSA DOMANDA È STATA POSTA DA UN PRIMARIO NEFROLOGO DA UN PRIMARIO NEFROLOGO DIDI AOSTA AOSTA

NELL’AMBITO NELL’AMBITO DIDI UNA INDAGINE UNA INDAGINE DIDIOPINIONE RIGUARDANTE I CRITERI OPINIONE RIGUARDANTE I CRITERI DIDI

IMMISSIONE IN DIALISI IMMISSIONE IN DIALISI DIDI PZ PZ DIDI ETÀ ETÀ SUPERIORE A 80 ANNI A TRE GRUPPI SUPERIORE A 80 ANNI A TRE GRUPPI DIDI

OPERATORI:OPERATORI:

�� PRIMARI NEFROLOGIPRIMARI NEFROLOGI

�� PRIMARI NON NEFROLOGIPRIMARI NON NEFROLOGI

�� ESPERTI DI MANAGEMENT SANITARIOESPERTI DI MANAGEMENT SANITARIO

100%

favorevoli

86%

7% 7%

favorevoli

sfavorevoli

altro giudizio

Primari nefrologi Primari non nefrologi

n° = 21 n° = 100

57%14%

29%favorevoli

sfavorevoli

altro giudizio

Esperti di management

n° = 7

Creatinina GFR e numero di nefroni

1616

1212

88

Co

nce

ntr

azio

ne

sie

rica

de

lla

cre

ati

nin

a (

mg

/d

l)C

on

ce

ntr

azio

ne

sie

rica

de

lla

cre

ati

nin

a (

mg

/d

l)

44

22

11

1,56

1,56

3,13

3,13

6,25

6,25

100

100

50

50

25

25

12,5

12,5

62500

62500

125000

125000

250000

250000

1000000 5000001000000 500000 Numero di Numero di nefroni residuinefroni residui

Percentuale di Percentuale di filtrato glomerularefiltrato glomerulare

Co

nce

ntr

azio

ne

sie

rica

de

lla

cre

ati

nin

a (

mg

/d

l)C

on

ce

ntr

azio

ne

sie

rica

de

lla

cre

ati

nin

a (

mg

/d

l)

TRATTAMENTO CONSERVATIVO O DIALISI ?

LE CONSEGUENZE DELLA SCELTA

Studio prospettico di 4 – 5 anni su 321 pazienti pre – dialitici

Scelta medica del trattamento sintomatico: 63 pazienti

Età: 71 + 12 anni Diabetici: 42,9 % Karnofsky: 40 + 9

Dialisi contro il parere del medico

Trattamento conservativo

S.M Chandna. JASN 2001 (A1658)

P < 0,05

PAZIENTI

MEDIA DI SOPRAVVIVENZA (MESI)

DECESSI IN OSPEDALE

parere del medico conservativo

10

8.3 6.3

53

73 % 35 %

TRATTAMENTO CONSERVATIVO O DIALISI ?

LA PERTINENZA DELLA SCELTA

72 uomini 71 donne Età > 79 anni Diabetici 7 %

Dializzati Trattamento conservativo

Cl cr < 10 ml/min (6.4 + 1.8) N = 103 N = 39

Sopravvivenza a 2 anni 57,9 % 10 %

Causa di morte Cardiovascolare 60 %

Oncologica 15 %

Sospensione del trattamento 13 %

Studio retrospettivo D. Joly. JASN 2003 14 378 - 384

Curve di sopravvivenza secondo Kaplan-Meier nei pazienti sottoposti a trattamento dialitico o

conservativo

Murtagh FEM NDT 2007

Cause di Mortepazienti in terapia conservativa

Uremia 34%Uremia 34%Edema

Polmonare 24 %

QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO DIALITICO NEL PAZIENTE ANZIANO ?

Dialisi Precoce

Vantaggio di un trattamento programmato

Inizio della dialisi peritonealeIn caso di primo trattamento

In caso di insufficienza cardiaca associata a severe lesioni vascolarisevere lesioni vascolari

Dialisi Tardiva

Interesse di un trattamento sintomatico di qualità

Attenzione ai rischi di DENUTRIZIONE

Esclusione mascherata

VARIAZIONI DELLE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI OTTOGENARI E NONAGENARI ALL’INIZIO DIALISI DAL 1993 AL 2003

Kurella M et al Ann Int Med 2007

Qual è il miglior metodo per il primo trattamento dialitico nel paziente anziano

Dialisi: Modalità e Risultati

Scelta della terapia

sostitutiva

trattamento dialitico nel paziente anziano Fragile ?

Dialisi PeritonealeEmodialisi

LA SCELTA DELLA METODICA DIALITICA

DIALISI PERITONEALE O EMODIALISI

IN CENTRO

Dialisi Peritoneale:Epurazione continua-stabilità emodinamicaDiuresi conservata:regime piu’ liberoPuò rimanere nel proprio domicilio

Emodialisi

Ottima scelta ..Ma la terapia è fuori dal domicilio

Distribuzione dei pazienti prevalenti per età e tipo di trattamento

( da Registro Italiano Dialisi e Trapianto)

60

70

80

90

0

10

20

30

40

50

60

0 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 65 - 74 >=75 totale

HD

PD

TX

La scelta per il malato: sovente difficile

• Grande fragilità

• Diminuzione delle capacità ideativa, di attenzione,

mnesiche

Le scelte sono in gran parte funzione :

LE PARTICOLARITÀ DELLA SCELTA DELLA TECNICA DIALITICA NELL’ANZIANO

Le scelte sono in gran parte funzione :

• Del momento della diagnosi

• Delle condizioni Socio-Economiche

• Del parere delle “badanti”

• Dei mezzi di cui dispone l’Ospedale

Tecniche Dialitiche

BD

HF on-line

HF APDCVVH

PHF

HDF

HF on-line

AFB

HFR

HDF on-line

CAPD

BDMB

Complicanze dialitiche

25

30

35

0

5

10

15

20

25

Aritmie Angina

85 anni

Ipotensioni

Pazienti prevalentemente anziani e/o con problematiche cardiovascolari croniche, a

espressione clinica sia intra che extradialitica

I GRUPPO

Trattamento dialitico di tipo diffusivo in BICARBONATO

DIALISI con membrane molto biocompatibili di tipo

cellulosico/sintetico a basso flusso, finalizzato al

raggiungimento ottimale del peso secco.

Nel 30% dei casi, puòessere necessario ricorreread un supporto depurativo ditipo convettivo o misto(EMODIAFILTRAZIONE oEQUIVALENTI)

GRUPPO II

Pazienti con rilevanti manifestazioni cliniche di disequilibrio idro-elettrolitico e con ricorrente instabilità cardio-circolatoria

intradialitica

La depurazione di tipo

convettivo/misto potrà essere

necessaria per un massimo del

Controllo on-line ( in continuo) di parametri che influenzano

l’instabilità emodinamica intradialitica e l’efficienza della

seduta.

necessaria per un massimo del

30% del gruppo e privilegiando

la reinfusione di liquido

prodotto “on line” al fine di

adattarne la composizione in

corso di trattamento.

Trattamento dialitico di tipo diffusivo in

BICARBONATO DIALISI

AFBk

Patient Survival on Dialysis in the Elderly(adjusted age/gender/DM)

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Cohort '80-'84

Cohort '85-'89

Cohort '90-'94

Cohort '95-'99

Su

rviv

al

Pro

bab

ilit

y

0 5 10 15 20

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

Years Since Start of Dialysis

Su

rviv

al

Pro

bab

ilit

y

Friss J et al JASN 2003

Mortalità

Kurella M et Al. Ann Int Med 2007

CAUSE DI MORTE NEI PAZIENTI ANZIANI DIALIZZATI

Cardiovascolari Malnutrizione Demenza

Riduzione del

trattamento

dialitico:

Nell’anziano la domanda spesso coincide con difficoltà materiali

Non sottovalutare la depressione e i rischi di

suicidio

Patient survival by modality 1996-2000 incident patients, 65+adjusted for age, gender and PRD

0.6

0.8

1.0

Su

rviv

al

pro

ba

bil

ity

Cuen J et al JASN 2003

0 1 2 3 4

0.0

0.2

0.4 HD

PD

years

Su

rviv

al

pro

ba

bil

ity

Comparison and Survival of HD and PD in the elderly. Seminars in Dialysis 15:2:98-102, 2002

Interval death rates DM and non-

DM.

Fattori Predittivi di Sopravvivenza

I Anno

Stato nutritivo 17%

Ritardo nella cura nefrologica 128%

Dipendenza funzionale ( Karnosky) 134%

II Anno Vasculopatia 15%

Peripheral

vascular

disease Joly D JASN 2003 14 1012

La dialisi influisce sulle turbe cognitive?

Adulti•I anno 6.4%

•II anno 6.5%Anziani

I anno 9.1%

II anno 9.2 %

Fattori di Rischio demenza:Fattori di Rischio demenza:

II anno >80 anni % (+145%)

Sesso femminile (+12%)

Razza nera (+36%)

asiatici (-21%)

Comorbidità somaticia

(da +9 a +54% )

LA DECISIONE DI RIDURRE IL TRATTAMENTO DIALITICO NEI PAZIENTI

ANZIANI UREMICI

Malati Incoscienti

• Se la famiglia suggerisce la

decisione, e l’equipe lo

ritiene consigliabile.

• Fondamentale il Dialogo con

Malati Coscienti

• I pazienti sono sovente

contenti di sapere che la

loro scelta sarà rispettata.

• Importante :

Cuen 2007

• Fondamentale il Dialogo con

la Famiglia

• Importante :

• Discutere le Cause

• Ricorrere ad un psichiatra

Rischio di sospensione della dialisi in base all’età anagrafica

Dopo i 60 anni il rischio aumenta

progressivamente

Donne: OR 1.25 (p< 0.001) verso uomini

** p

Gill TM, et al. N Engl J Med 2002

E LA DECISIONE DI SOSPENDERE IL TRATTAMENTO DIALITICO ?

Chi deve prendere la decisione ?

• Il Nefrologo

• Ma dopo una larga concertazione con l’equipe

• Tenendo conto di eventuali desideri del pazienteTenendo conto di eventuali desideri del paziente

•• Presa la decisione , che fare ?Presa la decisione , che fare ?

• L’astensione della dialisi non è eutanasia

• Cure palliative, attuate dalla stessa equipe

nefrologica

Decadimento fisico 13Psicologico 15Altre patologie 3Complicanze dell’IRC 5

Fattori che condizionano la decisione di sospendere il trattamento

emodialitico

FATTORIMEDICI

Perdita dell’autonomia 0Disturbi cognitivi 15Qualità di vita 2Dolore 6Rifiuto del paziente 0Rifiuto della famiglia 3

FATTORI

NON MEDICI

Clement R et al NDT 2005

20

30

40

50

Distribuzione dei giorni intercorsi tra la

sospensione della dialisi e il decesso

Media: 7,8 giorni

Mediana: 6 giorni

0

10

20

Giorni dalla sospensioneSusde et al . KI 2004

Limiti Economici

Le terapie mediche fanno parte del diritto del cittadino, quale che sia :

• La sua posizione sociale

• Il luogo dove vive

Il Costo delle cure in Italia

• 5% degli assicurati “ malati” consumano il 50% delle spese

• 95% degli assicurati “ in buona salute “ consumano il 50% delle spese

• 3700 ottantenni hanno un costo , nel 2006, 180.000 K euro per la dialisi

• Anche la dialisi nel soggetto anziano impone:• Anche la dialisi nel soggetto anziano impone:

Di porre indicazioni ragionevoli

Di sceglere la tecnica adeguata

Sapere evitare l’accanimento terapeutico

Agire per controllare le spese ( Professionali ma anche Politiche )

Accettare la valutazione dei risultati

• Ma in caso di limitazioni delle risorse i pazienti anziani sono le vittime delle restrizioni delle terapie

IL PESO DELL’ECONOMIA E DELLE LEGGI SULLA SCELTA DELLE

TECNICHE DIALITICHE

Europa

IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO DELLA IRCT NELL’ANZIANO FRAGILE

RESTA UN PRIVILEGIO DEI PAESI SVILUPPATI

LA DIALISI NEI PAZIENTI MOLTO ANZIANI e FRAGILI PONE UNA SERIE DI PROBLEMI DI ORDINE CLINICO, TECNICO, ETICO A CAUSA DELLE NUMEROSE COMPLICANZE, DELLA RIDOTTA QUALITA’ DI VITA E SOPRAVVIVENZA.

Ma alla Fine

QUAL’E’ IL GIUSTO APPROCCIO TERAPEUTICO NELL’ANZIANO UREMICO?

• Paziente di 100 anni giunto al PSG per IRA su IRC in condizioni

cliniche scadute. Addensamento polmonare. Acidosi

metabolica.Contrazione della diuresi.

• Si consiglia alla famiglia di riportare il paziente a casa e

continuare le cure mediche.continuare le cure mediche.

• Famiglia: trasferisce il paziente in un altro nosoconio

(rianimazione) dove muore intubato dopo 10 giorni.

• La famiglia richiede la cartella clinica…..perchè è morto mio

marito?»

• Paziente di 98 anni allettato, condizioni cliniche generali

scadute. Già seguito dal nefrologo per IRC con tutte le cure del

caso. Si è decisa la terapia conservativa…..

• La figlia infermiera chiama un pomeriggio in reparto che sta

portando il padre al PSG perché «non respira bene»portando il padre al PSG perché «non respira bene»

• Il mdg risponde che il padre sta morendo…..

• La figlia risponde che il medico curante dice «che un po’ di

dialisi lo potrebbe aiutare….»

• Paziente di 84 anni in discrete condizioni cliniche , operato per K vescica da

20 anni vedovo, con nuova compagna….

• Famiglia molto attenta e vicina….ma preferisce struttura di assistenza dopo

10 giorni ricovero per IRA su IRC, grave acidosi metabolica, sensorio obnubilato, sespsi, grave stato di malnutrizione.

• Ricovero al PSG in nefrologia…..si consiglia dopo 1 giorno di portare a • Ricovero al PSG in nefrologia…..si consiglia dopo 1 giorno di portare a

casa il paziente perché morente…non si consiglia nessuna terapia

• 3 giorni al proprio domicilio con terapia idratante e nutrizionale, il paziente

si risveglia…

• Nuovo ricovero ospedaliero…inizio trattamento dialitico….permane

cachessia…..

• Trattamento dialitico soft….decede a casa con i

familiari dopo circa 2 mesi…la famiglia ringrazia…

• Paziente oncologico terminale per k colon metastatizzato…

• Monorene congenito…già seguito dal nefrologo…

• Disidratazione IRA….giunge al PSG….

• Consulenza nefrologica….si discute con i familiari e si • Consulenza nefrologica….si discute con i familiari e si

decide di non fare dialisi….

• Il paziente esce contro il parere dei sanitari…decede

la notte a casa…

• I familiari ringraziano

• Si….No…..

• Salvaguardare paziente e medico (aspetti medico-legali)

• Non si può affidare ad una legge un tema così delicato che

investe etica-morale-coscienza.

• Ognuno è libero di decidere…ma informato…

Atteggiamento di Prudenza in ogni caso e revisione della cure

palliative.

NECESSITA’ DI STRETTO CONTROLLO CLINICO

Le cure mediche che procurerebbero soltanto un prolungamento

precario e penoso della vita non dovrebbero essere erogate

ma questo criterio etico dovrebbe scaturire da un giudizio

clinico, senza introdurre criteri di carattere cronologico e senza

trascurare la volontà del paziente e dei familiari che vanno

formati e informati.formati e informati.

Conclusioni

Dializzare un paziente con piu’ di 80 anni Fragile

E’ in tutti i momenti …

• Una decisione Medica

• Una decisione Scientifica• Una decisione Scientifica

• Una decisione Tecnica

• Una decisione Economica

• Una decisione Umana

E’ un’arte …che rende attraente la Nefrologia Clinica