Medico e Bambino 2/1998 57/125

Ipertrofia adenoidea: linee guida.

dott. Leonardo De Luca (pediatra)San Nicandro Garg. (FG)

Per l’ipertrofia adenoidea le segnalo,non in ordine di importanza, le cose cheritengo più significative del mio sapere(le cose che nella pratica corrente rap-presentano le mie “linee guida”).1. Le adenoidi tendono a crescere nelbambino fino ai 6 anni di età, dopodichévanno in spontanea regressione (da nonconsiderare quindi l’ectomia dopo l’etàdell’asilo).2. La radiografia in laterale del rinofa-ringe è il metodo “moderno” per eviden-ziare lo spessore della colonna aerea equindi indirettamente giudicare l’indica-zione di adenoidectomia. Oggi, però, an-che questo sistema è superato dalla ri-noscopia a fibre ottiche che, con stru-mento sottilissimo e ben accetto anchedai bambini più piccoli, permette di ve-dere perfettamente le adenoidi e la loroestensione.3. L’ipertrofia adenoidea è molto menoimportante nelle otiti medie ricorrenti diquanto gli otorini ci hanno fatto credere.La rinoscopia a fibre ottiche, permetten-do di distinguere tra adenoidi grosse eostruenti gli sbocchi delle tube di Eusta-chio e adenoidi soltanto grosse, rendel’indicazione all’ectomia più mirata.4. Molti bambini che russano vengonoadenoidectomizzati senza una precisavalutazione dell’occlusione dentale. Ledisgnazie sono causa spesso miscono-sciuta di palato stretto, naso stretto, re-spirazione nasale difficile.5. Un errore comune è veder togliere leadenoidi per le apnee nel sonno, che so-no invece sempre legate all’ipertrofiatonsillare (più o meno associata ad unmorso profondo: con spostamento dellamandibola all’indietro) e mai a quellaadenoidea!6. Una recente pubblicazione ha eviden-ziato l’efficacia del beclometasone dipro-pionato (Clenil, Becotide) spruzzato nelnaso per 2-4 mesi, nel ridurre l’ostacoloadenoideo. Una sorta di adenoidectomia

“medica” che forse merita di essere pro-vata prima di dare il bambino in manoagli ORL.

Una mia assistita di 2 anni presenta findai primi mesi di vita episodi di latero-flessione dx o sn del capo con anda-mento irregolare senza evidente limita-zione funzionale. Tale atteggiamento èdiscontinuo e si alterna ad atteggia-menti perfettamente corretti del capo.È possibile la rotazione laterale e laflessoestensione in avanti e indietro?Inoltre, a detta della madre, se la picco-la flette la testa dal lato destro presentavomito alimentare seguito da sonnolen-za.Sono stati eseguiti una visita neurologi-ca con EEG risultati negativi e un esameRx della cerniera atlanto-occipitale, an-ch’esso risultato negativo. Attualmentetali episodi si vanno gradatamente di-radando.Desidererei conoscere la vostra opinio-ne sul caso ed eventualmente quali altriaccertamenti eseguire.

Pediatra

La sintomatologia descritta è perfetta-mente compatibile con la diagnosi di“torcicollo parossistico benigno”. Que-sta è un’entità che è oggi considerata unequivalente emicranico, come la “verti-gine parossistica benigna” alla quale so-miglia molto. È un problema che si limi-ta ai primi anni di vita. In genere vi èuna familiarità e una possibile evoluzio-ne in emicrania nell’età adulta.

Otiti ricorrenti (OMAR):1. Quando è corretto eseguire timpano-gramma?2. Se il timpanogramma è di tipo B(piatto), quando e per quanto tempo ri-petere l’esame?3. Il timpanogramma di tipo B per piùdi tre mesi può compromettere l’udito?

4. La profilassi antibiotica dell’OMAR,sì o no?5. Quando inviare allo specialista ORL?

Pediatra

Nell’otite ricorrente (3 episodi in 6 mesi,o 4 in un anno) ha senso eseguire latimpanometria per verificare l’esistenzadi un essudato persistente (otite mediaessudativa) che è evoluzione e causadell’OMAR.La timpanometria va eseguita dopo al-meno un mese dall’ultimo episodio acu-to (tempo necessario per un’eventualerisoluzione spontanea). Nei primi tremesi la gran parte dei casi di OMAR sirisolve spontaneamente, per cui un con-trollo andrebbe fatto dopo questo tem-po. Un timpanogramma piatto, indipen-dentemente dalla durata, è fortementeindicativo di un deficit uditivo. Questo può essere più o meno impor-tante. Un’ipoacusia persistente va cor-retta per le possibili ripercussioni nega-tive sull’acquisizione del linguaggio.La profilassi antibiotica è certamente uti-le, ma sul piatto dei costi e benefici vaoggi considerato con particolare atten-zione l’impatto dell’antibiotico sulle resi-stenze batteriche, in particolare quelladel pneumococco alla penicillina/ampi-cillina.Se vi è il sospetto di un’ipoacusia (tim-pano retratto, timpanometria piatta, altaricorrenza delle otiti), l’invio (“protet-to”) allo specialista di fiducia è certa-mente opportuno (se non altro per ese-guire l’audiometria).

Esiste una relazione tra alopecia e infe-zione da streptococco beta-emolitico digruppo A, come mi è stato segnalatoda un collega dermatologo per una pa-ziente? Se la risposta è positiva, è corretto trat-tare con antibiotici?

dott. Salvatore Romano (pediatra di base)Ischia Porto (NA)

Delle risposte è responsabile il Comitato Editoriale che si avvale del contributo di esperti per ogni singola disciplina pediatrica:

ALLERGOLOGIA, CARDIOLOGIA, CHIRURGIA, DERMATOLOGIA, DIABETOLOGIA, EMATOLOGIA, ENDOCRINOLOGIA,EPATOLOGIA, FARMACOLOGIA, GASTROENTEROLOGIA, GENETICA E MALFORMAZIONI, GINECOLOGIA PEDIATRICA,IMMUNOLOGIA, NEFROLOGIA, NEONATOLOGIA, NEUROLOGIA, NUTRIZIONE, OCULISTICA, ODONTOSTOMATOLO-GIA, ORTOPEDIA, OTORINOLARINGOIATRIA, PATOLOGIA INFETTIVA, PNEUMOLOGIA, PSICHIATRIA, PSICOLOGIA, RA-DIOLOGIA, VACCINAZIONI

Domande

Risposte &a cura di Giorgio Longo

Domande

Risposte &

Ci sono forti evidenze che depongono infavore di un meccanismo autoimmunealla base dell’alopecia areata (immaginoche a questa si riferisse il collega).Come per ogni altra malattia autoimmu-ne non è identificabile il fattore che sca-tena il meccanismo autoaggressivo, malo streptococco, la patologia “focale” e iltrattamento antibiotico non hanno nes-suno spazio in questa patologia.Gli interventi terapeutici proposti perl’alopecia sono molti, ma nessuno dà deirisultati certi. Il farmaco usato da piùtempo è il cortisone, sia localmente cheper via sistemica; nei casi molto gravi adesordio recente è stato tentato con suc-cesso il trattamento con dosi bolo di me-tilprednisolone endovena.

La presenza di abbondante peluria sul-la parte esterna dei padiglioni auricola-

ri di un neonato ha un particolare signi-ficato clinico, oppure è da considerareun fenomeno trascurabile e a caratteretransitorio?

Pediatra

È un’alterazione parafisiologica transito-ria, che non ha nessun carattere di pato-logia, e da non considerare.

Quale condizione morbosa dell’occhiomaterno controindica l’allattamento conlatte della madre?

Pediatra di base

Potrei rispondere, con sostegno dellaletteratura scientifica, che non esiste al-cuna controindicazione ad allattare alseno nell’ambito delle patologie oftalmo-

logiche materne. Il condizionale però èd’obbligo, perché è difficile essere equi-librati nel promuovere l’allattamento alseno in puerpere che, per miopia eleva-ta accompagnata al distacco di retina,sono state addirittura sottoposte al ta-glio cesareo e hanno già ricevuto il con-siglio dal loro oculista di fiducia di nonallattare al seno o di allattare soltantoper un periodo limitato (limite peraltroarbitrariamente fissato).In questi casi eviterei di fare una crocia-ta ma, se interpellato dalla donna, spie-gherei che la miopia semplice di per sénon controindica l’allattamento al seno(vedi un vecchio studio pubblicato daglioculisti triestini su Medico e Bambinon.2/1985, pag. 114) e che la stanchezzaavvertita dalla donna che allatta non èparagonabile agli sforzi sostenuti duran-te il travaglio del parto.Ricordiamo infine che eventuali rischi(veri, ma più spesso supposti) dell’allat-

CORSO DI AGGIORNAMENTO IN ENDOCRINOLOGIA E DIABETOLOGIA PEDIATRICACORSO DI AGGIORNAMENTO IN ENDOCRINOLOGIA E DIABETOLOGIA PEDIATRICA

SIEDP - ACP: Rimini 15-16 maggio 1998

Il Corso è rivolto al pediatra di base. Le sessioni plenarie si svolgeranno secondo il modello del “confronto”: gli oratori (uno specialista endocrino-logo e un generalista esperto), dopo una breve presentazione del proprio punto di vista sull’argomento affidato, risponderanno alle domande delpubblico. Nelle sessioni per piccoli gruppi saranno redatti dei protocolli di comportamento (uno per ciascun gruppo) che a sua volta saranno sinte-tizzati in seduta plenaria in un documento finale di comportamento con l’approvazione del pubblico. Queste linee guida saranno pubblicate ri-spettivamente sulla Rivista di Diabetologia Pediatrica e su Quaderni ACP. Nella sessione “Presentazione di casi clinici” saranno presentati da partedel pubblico tre casi clinici particolarmente istruttivi inerenti la materia, precedentemente selezionati (i casi dovranno pervenire alla SegreteriaScientifica entro il 15.4.98). Gli oratori saranno ospiti del Congresso. I casi selezionati saranno pubblicati su Medico e Bambino.

Venerdì 15 maggio

ore 14.30 - 15.15 Obesità nel bambino e nell’adolescente (pediatra generalista ed endocrinologo a confronto) G.C. BIASINI - S. BERNASCONI - modera A. ALBERTI

ore 15.15 - 16.45 SESSIONI PARALLELE Elaborazione di un protocollo (i “10 comandamenti”) da parte di ogni gruppo sui seguenti argomenti:Schemi e dosi di terapia insulinica (3 gruppi paralleli)Indicazioni convenzionali all’uso del GH (3 gruppi paralleli)

ore 17.00 - 17.45 Presentazione di casi clinici da parte del pubblico con il commento di M. CAPPA - V. VECCHI

ore 17.45 - 18.30 Elaborazione di una linea guida conclusiva e condivisa sulle indicazioni all’uso del GHB. BOSCHERINI - S. LOCHE (sintesi dei protocolli proposti dai gruppi di studio discussa in aula con il pubblico)

Sabato 16 maggio

ore 9.00 - 9.45 Quando inviare il bambino allo specialista endocrinologo (pediatra generalista ed endocrinologo a confronto) F. PANIZON - E. CACCIARI - modera S. VOLPATO

ore 9.45 - 11.15 SESSIONI PARALLELE Come imparare a leggere l’età scheletrica in 90’ (3 gruppi)L’adattamento insulinico (altri “10 comandamenti”) (3 gruppi)

ore 11.45 - 12.45 Elaborazione di una linea guida conclusiva e condivisa di terapia insulinicaM. VANELLI - M. POCECCO (sintesi dei protocolli proposti dai gruppi di studio discussa in aula con il pubblico)

Segreteria ScientificaA. Brunelli, G. Cerasoli, V. Lotti, M. Pocecco (Cesena)tel. 0547/372841 - fax 0547/352656e-mail: mpocecco@cess.unibo.it

Segreteria OrganizzativaADRIA CONGREX Parco F. Fellini, 3 - 47900 Riminitel. 0541/56404 - fax 0541/56460 • e-mail: acx@iper.net

Medico e Bambino 2/1998

tamento al seno sono quasi sempre ab-bondantemente compensati dai vantag-gi (questi ben documentati e rilevanti).

Come mi sembra di aver compreso dal-l’articolo del prof. Guandalini (Medico eBambino 6/93) e dal lavoro pubblicatosu Medico e Bambino 3/94, la diarreacon sindrome colitica (feci con muco esangue) è causata “quasi sempre” dabatteri, o dalla giardia, mentre feci noncolitiche sono “quasi sempre” dovute avirus, eccezion fatta per alcune formecausate da Yersinia enterocolitica (vedi-Schede autodidattiche di infettivologiapediatrica- Smithkline Beecham, distri-buite da Medico e Bambino 8/94).Dunque, se è così, basta osservare lefeci per dire se la diarrea è virale o no?Inoltre, nella diarrea da salmonelle,(ec-cetto che nel neonato, sospetta sepsiecc.) non bisogna somministrare alcuntipo di antibiotico? Infine, nella diarrea“protratta” da salmonelle con calo pon-derale tra il 5 e il 10%, è consigliabilesomministrare antibiotici?

dott. Saverio Ferraro (pediatra)San Giuseppe Vesuviano (Na)

No, malgrado quello che è stato scrittonon credo a questo potere magico. Pro-babilmente il “quasi sempre” va sostitui-to con “molto spesso”. Febbre alta, san-gue nelle feci, leucociti nelle feci dannoun punteggio in favore dei batteri. Quan-to alle indicazioni sì/no della terapia an-tibiotica nell’infezione da salmonella,credo che le affermazioni in negativo de-gli anni ’70 meritino oggi una revisionesperimentale, una sperimentazione con-trollata che non mi risulta sia stata fattae in base alla quale soltanto si potrebberispondere con un sì o con un no.

Quali sono i segni e i sintomi di sospet-ta sepsi in corso di diarrea da salmo-nella nelle diverse età? Al riguardo nonho trovato nulla di veramente chiaro.

dott. Saverio Ferraro (pediatra)San Giuseppe Vesuviano (Na)

Neanch’io, perché una batteriemia più omeno prolungata è ammessa come fattocomune nella febbre intestinale da sal-monella. Febbre elevata con brividi è co-munque un sintomo molto suggestivo.

Lo Streptococcus viridans, isolato dasolo o insieme con altri germi (comestafilococchi, altri streptococchi alfa-emolitici ecc.) in un tampone faringo-tonsillare di un bambino, è sempre daconsiderare un germe pericoloso, an-che in bambino senza cardiopatia: inaltre parole, se il bambino non rientranel gruppo da profilassare per endo-cardite, dovendo praticare per esempioun intervento dal dentista, va praticatala profilassi?

dott. Saverio Ferraro (pediatra)San Giuseppe Vesuviano (Na)

Lo Streptococcus viridans in faringe èsempre un saprofita buono. Tutti i bam-bini con cardiopatia congenita o acqui-sita, ma solo questi, meritano una profi-lassi antibiotica breve e intensa in occa-sione delle cure dentistiche e otorino-la-ringoiatriche, o più in generale sulle al-te vie respiratorie, indipendentementedall’esame colturale, in quanto la batte-riemia da streptococco alfa-emolitico èsempre possibile in queste occasioni.

Ho in cura una bambina che evacuatutti i giorni, ma emettendo le classiche“palline”.Occorre indagare per un’eventuale pa-tologia, o considerare la cosa normale?Premetto che la bambina ha una cresci-ta e un’alimentazione normali.

dott.ssa Cristiana CappelliniL’Aquila

La definizione di stipsi è più basata sullafrequenza delle defecazioni (per conven-zione inferiori a 2-3 alla settimana) chesulle caratteristiche delle feci evacuate.La consistenza delle feci assume impor-tanza qualora costituisca ostacolo allaloro emissione, dolore addominale o le-sioni anali (ragadi).Nel caso in oggetto (bambina che eva-cua tutti i giorni le classiche “palline”, ri-tengo senza dolore, in quanto non speci-ficato nella domanda, e che cresce e sialimenta normalmente), non esiste alcu-na necessità di indagini volte ad esclu-dere una causa organica. È possibileche sia una bambina che beve poco eche le “palline” siano pertanto la conse-

Domande

Risposte &

guenza di un’eccessiva disidratazionedella massa fecale.Se proprio dovessi consigliare un inter-vento terapeutico, l’approccio più razio-nale è l’impiego di emollienti e di blandiosmotici: il lattulosio è in questo caso iltrattamento di prima scelta, insieme alconsiglio di assumere più liquidi nell’ar-co della giornata.

Praticando un controllo ematologico diroutine in un bambino peraltro sano, èstata evidenziata una tachisedimenta-zione (VES 1 h: 70). Ho ritenuto neces-sario un breve ricovero ospedaliero(ansia familiare ecc.). Il bambino, an-che durante la degenza, non ha pre-sentato febbre. È stato trattato conamoxicillina, malgrado la negativitàdel tampone faringotonsil lare perstreptococco beta-emolitico di gruppoA. La diagnosi di dimissione è stata di“faringotonsillite”. La VES si è poi ri-dotta nel tempo. Tale situazione si è ri-presentata nei due anni successivi. Ilbambino è sano. Anche la sorella più piccola ha presen-tato un tale quadro di VES “fluttuante”nel tempo, con in più un’anemia ferro-priva (II stadio).Domando: sempre più sono le segnala-zioni di faringotonsillite afebbrile (daSBEA, Mycoplasma, Chlamydia ecc.),ma una VES così alta è possibile?

dott. Saverio Ferraro (pediatra)San Giuseppe Vesuviano (Na)

Mai fare “esami ematologici di routine”.

Mai dare peso a una VES isolatamenteelevata. Altre cose e non solo lo SBEApossono smuovere la VES che è l’esa-me più sensibile ma meno specifico checi sia.

Vivo e lavoro nelle USL Versilia-Tosca-na e, in qualità di pediatra di base, mivengono richiesti parecchi certificatiche attestino la buona salute di bambi-ni che hanno mancato la frequenzascolastica anche per pochi giorni (tal-volta basta l’assenza di un giorno inprossimità delle festività) e per i motivipiù vari (malattia, settimana bianca,matrimonio di un familiare).Vorrei avere una risposta ai seguentiquesiti: Questi certificati vengono ri-chiesti su tutto il territorio nazionale?Chi ha emanato tali disposizioni (Mini-stero della Sanità, Ministero della Pub-blica Istruzione, Assessori Comunali)?Cosa si può fare per limitare questecertificazioni del tutto inutili e che crea-no disturbi non indifferenti al pediatrae soprattutto ai genitori, costretti talvol-ta a perdere mezza giornata per un fo-glio di carta? Infine con ironia, che finefanno questi certificati?Vengono conservati per 5-10 anni ovengono poi distrutti davanti a un no-taio?

Pediatra di base

Sono disposizioni che discendono dalDPR 1518/1967, riguardante i servizi dimedicina scolastica.Nell’articolo che tratta della “difesa dal-

le malattie infettive” si afferma che l’a-lunno che rimane assente da scuola perpiù di 5 giorni può essere riammessoprevia certficazione da parte del medicoscolastico o del medico curante atte-stante la natura della malattia sofferta el’idoneità alla frequenza (assenza di dif-fusibilità).Se l’assenza dura meno di 5 giorni o èlegata a motivi diversi, la “giustificazio-ne” può o deve essere fatta dai genitori.La sorte dei certificati non la conosco enon credo che interessi a nessuno.

La laringite ricorrente può essere cau-sata da un reflusso gastroesofageo(GER) in un bambino dopo i 2-3 anni divita che non ha mai presentato sintomicronici da reflusso? Un GER (con sintomatologia tipica oatipica) può comparire dopo i due annidi vita?

dott. Saverio Ferraro (pediatra)San Giuseppe Vesuviano (Na)

Un GER può comparire a qualunque età(in genere di fatto compare nel sogget-to adulto). Non impossibile (niente èimpossibile a questo mondo) anzi teori-camente possibile che il GER dia larin-gospasmo (specie se il reflusso arrivain laringe), ma assai difficile che diauna “laringite ricorrente”.Perché mai pensare al GER in una con-dizione relativamente comune e proprionell’età indicata per il caso in questio-ne?

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Firma

Indirizzo

Accetto che il mio nome compaia sulla rivista in calce al quesito (barrare sì o no) sì no

Attività o qualifica❏ libero professionista❏ medico Saub❏ medico consultoriale❏ medico generico❏ pediatra❏ ospedaliero❏ universitario

Al Comitato Editoriale di ‘Medico e Bambino’Vorrei avere una risposta al seguente problema

Si suggerisce di utilizzare il tagliando qui sotto o comunque di prenderlo a modello di massima e indirizzare a: Giorgio Longo, Clinica Pediatrica, Istituto per l’Infanzia “Burlo Garofolo”, via dell’Istria, 65/1 - 34137 Trieste

Domande

Risposte &