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GIM

LEGIORNALE ITALIANO DI MEDICINA DEL LAVORO

ED ERGONOMIAVOLUME XXXVI - N. 2APRILE-GIUGNO 2014 http://gimle.fsm.it

FSMCentro Studi Fondazione Maugeri

PAVIA - 2014

pimepimepimepimepimeTIPOGRAFIA EDITRICE Srl

Medicina del Lavoro

G. MOSCONI, G.B. BARTOLUCCI, P. APOSTOLI

Il ruolo del medico competente nella valutazionedel rischio

G. TAINO, E. PUCCI, P. IMBRIANI, A. DELOGU, M. BREVI, S. BRUSCELLA, M. IMBRIANI

Cefalea primaria e lavoro: nozioni di fisiopatologia,fattori occupazionali di rischio, sorveglianzasanitaria e criteri per la formulazione del giudiziodi idoneità

F. EMANUEL, L. COLOMBO, C. GHISLIERI

Benessere e malessere emotivo al lavoro nel contesto del call center

E. ODDONE, V. EDEFONTI, A. SCABURRI, T. VAI, C. MODONESI, P. CROSIGNANI,M. IMBRIANI

Cancro della mammella e settori occupazionali:studio esplorativo nelle province lombarde

E. ODDONE, A. SCABURRI, E. BAI, C. MODONESI, F. STRACCI, G. MARCHIONNA, P. CROSIGNANI, M. IMBRIANI

Occupational brain cancer risks in Umbria (Italy),with a particular focus on steel foundry workers

G. TAINO, C. PEZZUTO, R. DE ICCO, E. PUCCI, M. IMBRIANI

Crisi d’ansia reattiva e disturbo dell’adattamentocronico: un caso particolare di infortunio sullavoro e di sospetta malattia professionale

P. PEDATA, R. GRELLA, M. LAMBERTI, N. BERGAMASCO

Utilizzo del Mini-Mental State Examination (MMSE)per la valutazione preliminare del deterioramentocognitivo in soggetti esposti a particolatoatmosferico

Marcello Imbriani, Umberto Maugeri

ELEMENTI DI MEDICINA DEL LAVOROII edizione

ISBN 978-88-548-6886-1, formato 17 x 24 cm, 232 pagine, 12 euro, Aracne Editrice

Associato all’USPI, Unione Stampa Periodica Italiana

GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA DEL LAVORO ED ERGONOMIA

Volume XXXVI, N. 2 Aprile-Giugno 2014

http://gimle.fsm.it Issn 1592-7830

Pubblicazione trimestrale - Direttore Responsabile: Prof. Marcello Imbriani - Autorizzazione del Tribunale di Pavia n. 229 del 16 Maggio 1978 - ROC 5756

http://gimle.fsm.it

Rivista di Medicina del Lavoro (Medicina Occupazionale e Ambientale, Igiene del Lavoro,Tossicologia Occupazionale) ed Ergonomia (Rapporto Uomo/Lavoro, Riabilitazione

Occupazionale, Terapia Occupazionale, Psicologia del Lavoro, Ergonomia)

Rivista indicizzata da: Index Medicus, Excerpta Medica, Scopus

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Redazione: Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia - Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCSIstituto Scientifico di Pavia - Sezione di Medicina del Lavoro “Salvatore Maugeri” - Via Severino Boezio, 24 - 27100 PAVIA

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GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA DEL LAVORO ED ERGONOMIA

Volume XXXVI - N. 2 Aprile-Giugno 2014

I N D I C E

Medicina del Lavoro

G. Mosconi, G.B. Bartolucci, P. Apostoli 69 Il ruolo del medico competente nella valutazionedel rischio

G. Taino, E. Pucci, P. Imbriani, A. Delogu, M. Brevi, 78 Cefalea primaria e lavoro: nozioni di fisiopatologia, S. Bruscella, M. Imbriani fattori occupazionali di rischio, sorveglianza

sanitaria e criteri per la formulazione del giudiziodi idoneità

F. Emanuel, L. Colombo, C. Ghislieri 95 Benessere e malessere emotivo al lavoro nel contesto del call center

E. Oddone, V. Edefonti, A. Scaburri, T. Vai, 102 Cancro della mammella e settori occupazionali: C. Modonesi, P. Crosignani, M. Imbriani studio esplorativo nelle province lombarde

E. Oddone, A. Scaburri, E. Bai, C. Modonesi, 111 Occupational brain cancer risks in Umbria (Italy),F. Stracci, G. Marchionna, P. Crosignani, M. Imbriani with a particular focus on steel foundry workers

G. Taino, C. Pezzuto, R. De Icco, E. Pucci, 118 Crisi d’ansia reattiva e disturbo dell’adattamento M. Imbriani cronico: un caso particolare di infortunio

sul lavoro e di sospetta malattia professionale

P. Pedata, R. Grella, M. Lamberti, N. Bergamasco 124 Utilizzo del Mini-Mental State Examination(MMSE) per la valutazione preliminare deldeterioramento cognitivo in soggetti esposti a particolato atmosferico

G Ital Med Lav Erg 2014; 36:2, 69-77 © PI-ME, Pavia 2014http://gimle.fsm.it - ISSN 1592-7830 MEDICINA DEL LAVORO

Giovanni Mosconi1, Giovanni Battista Bartolucci2, Pietro Apostoli3

Il ruolo del medico competente nella valutazione del rischio

1 U.O. Medicina del Lavoro, Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII, Bergamo2 U.O. Medicina del Lavoro, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova 3 U.O. Medicina del Lavoro, Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche, Scienze Radiologiche e Sanità Pubblica, Università di Brescia

Introduzione

Il Medico del Lavoro/Medico Competente (ML/MC) haattualmente un ruolo troppo marginale nella Valutazione delRischio (VR), raramente viene coinvolto nella fase valuta-tiva, più spesso prende visione di documenti redatti da altrie le sue competenze sono scarsamente valorizzate (20).

Le ragioni sono molte, compresa una certa resistenzada parte dei medici stessi, e probabilmente non è seconda-ria al tema la diatriba che da sempre è al centro del dibat-tito tra i cultori della medicina del lavoro e cioè la ricercadi quel difficile equilibrio fra la componente “igienistica”e quella “clinico diagnostica” che caratterizza da semprela nostra disciplina e di conseguenza l’attività del ML.

Negli ultimi 10/15 anni, con la produzione delle LineeGuida (LG) (6, 10), ma anche di tutta una serie di docu-menti e prese di posizione della Società Italiana di Medici-na del Lavoro ed Igiene Industriale (SIMLII), non da ultimoil programma di mandato societario 2011/2014 (29), sonostati fatti decisi passi avanti nella definizione delle funzionie dei compiti che spettano al ML/MC nel processo valutati-vo, anche se la pletora di norme che si sono succedute negliultimi due decenni ne ha fortemente condizionato le scelte.

Luigi Tomassini, nel suo interessante libro “La saluteal lavoro” (32) ben documenta i momenti salienti dellastoria della SIMLII dai quali si evince, nel susseguirsi didibattiti e decisioni che hanno animato la nostra Società,come le posizioni si collocavano di volta in volta e in mo-do prevalente per l’una o per l’altra posizione: tra chi pri-vilegiava la prevenzione, l’intervento tecnico, e chi il ruo-lo della clinica e della diagnostica, anche se mai, sia in uncaso che nell’altro, in modo esclusivo.

Uno dei passaggi cruciali è stato il cambio del nomedella Società che da “Società Italiana di Medicina del La-voro” passò a “Società Italiana di Medicina del Lavoro edIgiene Industriale”, decisione presa al Congresso Nazio-nale del 1976 tenuto a Fiuggi.

Il nesso fra ambiente di lavoro e ambiente generale, frasalute in fabbrica e nella società, caratterizzò il dibattito del-la fine degli anni ‘70. Dibattito che portò, nel 1978, allariforma sanitaria che sancì l’afferenza della tutela della sa-lute in fabbrica, ed in particolare dei suoi aspetti preventivi,dal Ministero del Lavoro a quello della Salute decretandocosì, in modo inequivocabile, il ruolo preminentementepreventivo della Medicina del Lavoro (MdL). Fu il prof.

RIASSUNTO. Il Medico Competente (MC) ha un ruolo troppomarginale nella valutazione del rischio (VR), raramente vienecoinvolto, più frequentemente prende visione di documentiredatti da altri e le sue competenze sono scarsamente valorizzate.La norma lo obbliga altresì a collaborare con il Datore di Lavoroalla VR non solo ai fini della programmazione della sorveglianzasanitaria ma anche della predisposizione delle misure per latutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori. Le competenze del Medico del Lavoro (ML) si rendononecessarie soprattutto per i contenuti, finalità e metodologia dellavalutazione stessa. Dal punto di vista procedurale, la VR è infattiuna attività multistadio-multidisciplinare svolta in strettacollaborazione con igienisti industriali, ergonomi, esperti disicurezza, psicologi, ed il ML/MC, grazie alla sua formazione, è la figura più adatta sia per mettere in discussione la qualità dei dati disponibili sia per fare una integrazione tra le misureambientali e biologiche e tra gli indicatori di dose edeffetto/danno. È pertanto più che mai condivisibile quantoafferma la Società Italiana di Medicina del Lavoro ed IgieneIndustriale e cioè che occorre procedere al riconoscimentoformale e sostanziale del ruolo del ML/MC quale “consulente”aziendale in tema di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro dacoinvolgere nella VR anche prescindendo dall’esistenzadell’obbligo di effettuazione della sorveglianza sanitaria.

Parole chiave: valutazione del rischio, medico del lavoro,sorveglianza sanitaria, piccole e medie imprese.

ABSTRACT. THE ROLE OF OCCUPATIONAL PHYSICIAN IN THE RISK

ASSESSMENT. Occupational Physician has a marginal role in theRisk Assessment (RA). He is rarely involved and generally heonly reads the documentation of RA made by other specialists in the prevention and safety. The law obliges him to work with the Employer, not only for the planning of healthsurveillance but also for the preparation of measures for theprotection of the health and psycho-physical integrity of workers.But it is mainly for the content and methodology of the RA that it is necessary the contribution of the occupational physician.The RA is in fact a multi-stage and multi-disciplinary activitycarried out in close collaboration with industrial hygienists,ergonomists, safety experts, psychologists. The occupationalphysician for his studies and education is the most appropriateprofessional to evaluate the quality of the data and to make anintegration between indicators of environmental contaminationand biological indicators of internal dose and effect or damage.We agree with the Italian Society of Occupational Health andIndustrial Hygiene that is necessary to proceed to the recognitionof the role of occupational physician as a “consultant” of thecompany about health and safety in the workplace and involvedin RA even when it is not necessary the health surveillance.

Key words: risk assessment, occupational physician, healthsurveillance, small and medium-sized enterprises.

70 G Ital Med Lav Erg 2014; 36:2http://gimle.fsm.it

Duilio Casula, presidente SIMLII di quegli anni, a pilotarel’operazione avendo intuito che la globalità dell’interventopreventivo era il “cardine” che doveva guidare le scelte so-cietarie. La prevenzione medica e la prevenzione tecnica do-vevano essere strettamente intrecciate e correlate, i controllisull’uomo e sull’ambiente dovevano procedere insieme.

Ne conseguì che l’intervento preventivo non potendoche essere interdisciplinare, doveva prevedere il coinvolgi-mento di più figure: esperti di sicurezza, igienisti indu-striali, chimici, fisici, ergonomi, psicologi… ma all’internodi questa pluralità di approccio e rapporti, ribadiva il prof.Casula, il ruolo di guida e coordinamento spettava al ML.

Diversamente che in Italia, in Francia e Inghilterra, le “fi-gure tecniche” della prevenzione avevano avuto un ruolo pre-minente rispetto ai medici. Come è noto, la MdL italiana è na-ta come filiazione della clinica medica e ciò ha portato a pro-pendere spesso per gli aspetti medici a scapito di quelli igie-nistici ed ambientali. È stata la causa, nel bene e nel male, delmodello di sviluppo recente della MdL nel nostro Paese.

La diatriba fra le due divergenti posizioni ha visto par-tecipi anche i colleghi d’oltre manica: “There is a sepa-ration if not quite a divorce of clinical medicine from so-cial medicine today. It may be that those of us who acceptclinical responsibilities (as perforce to some extent wemust) and at the same time have the maintenance of thehealth and welfare of the industrial population while atwork, as our duty, will be agents in their reconciliation.“scriveva Smiley già nel 1956 (28); posizione poi ripresada Schilling nel 1991 (26) con la proposta finale di un in-telligente richiamo alla riconciliazione.

Un certo grado di confusione regna ancora oggi inEuropa. La mancanza di chiarezza sulle competenza ed ilruolo dei medici del lavoro sono il risultato di uno studiorecente condotto in 14 paesi sul ruolo del ML che mettein evidenza una forte differenza fra paese e paese: “Lackof clarity in expertise of Occupational Medicine specia-lists… Cultural differences in the expectations in the ro-le of Occupational Medicine specialist” (13).

Analogamente a quanto proposto da SIMLII nel pro-gramma di mandato 2010-2014 (29), e di cui si dirà in se-guito, una declinazione delle competenze del ML è statagià da tempo ben delineata da autori italiani (1, 2, 7, 25)e di recente è stata ribadita dalla Health Sefaty Executivein un documento dal titolo “Minimum competencies foroccupational health providers” (18), nel quale si stabili-sce che il ML, oltre a conoscere l’organizzazione del la-voro e le leggi che la governano, deve saper valutare i ri-schi presenti nei luoghi di lavoro e i loro effetti sulla sa-lute, ribadendo un ruolo attivo del ML nella VR.

È verosimile che un giusto equilibrio fra le due com-ponenti sia l’elemento che dovrebbe caratterizzare la di-sciplina e quindi le funzioni e l’attività del ML e del MC.Anche i corsi universitari delle Scuole di Specializzazionepropongono una sempre più coerente miscela di argomen-ti, soddisfacendo il bisogno di formare i medici anche perla parte relativa alla stima e valutazione dei rischi.

Questa visione a più largo respiro che ribadisce comela nostra disciplina comprenda sia la clinica sia l’igiene esicurezza degli ambienti di lavoro sta, peraltro, alla basedel ragionamento che ha portato alla proposta del ML/MCquale Consulente Globale (29).

Pertanto non vi sono più alibi, è necessario seguire leindicazioni che vengono dal programma di mandato dellaSIMLII e sviluppare il tema riempiendolo dei necessaricontenuti ai quali si vuole portare un ulteriore contributocon il presente lavoro.

Cosa dice la norma

Il ruolo del MC nella VR, è definito nel D.Lgs 81/08 es.m.i. La collaborazione del MC alla VR, viene in primis de-finita nell’Articolo 2, quello delle “Definizioni”, che così re-cita: “…1. Ai fini ed agli effetti delle disposizioni di cui al pre-sente decreto legislativo si intende per: … h) «medico com-petente»: medico in possesso di uno dei titoli e dei requisitiformativi e professionali di cui all’articolo 38, che collabora,secondo quanto previsto all’articolo 29, comma 1, con il da-tore di lavoro ai fini della valutazione dei rischi ed è nomi-nato dallo stesso per effettuare la sorveglianza sanitaria eper tutti gli altri compiti di cui al presente decreto;”.

Il contributo del medico alla VR viene indicato come pri-mo compito del MC, prima della stessa sorveglianza sanitaria,e si apprezza come una attività di tipo consulenziale fatta neiconfronti del Datore di Lavoro (DL) a cui la VR compete.

L’obbligo di partecipazione viene sancito nell’Articolo25: Obblighi del medico competente lettera a) che così re-cita: “…1. Il medico competente: a) collabora con il dato-re di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezionealla valutazione dei rischi, anche ai fini della programma-zione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria, allapredisposizione della attuazione delle misure per la tuteladella salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori, al-l’attività di formazione e informazione nei confronti dei la-voratori, per la parte di competenza, e alla organizzazionedel servizio di primo soccorso considerando i particolaritipi di lavorazione ed esposizione e le peculiari modalitàorganizzative del lavoro. Collabora inoltre alla attuazionee valorizzazione di programmi volontari di “promozionedella salute”, secondo i principi della responsabilità so-ciale;” Oltre all’obbligo di collaborare alla VR, obbligosanzionato (arresto fino a tre mesi o ammenda da 400 a1.600 euro - art. 58 comma 1 c D.Lgs 81/08 come modifi-cato dal D.Lgs 106/09), nell’articolo il MC viene coinvol-to anche “…alla predisposizione della attuazione dellemisure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori…”, indicando un ruolo attivo del me-dico anche nella gestione dei rischi in azienda.

Il medico deve collaborare, recita sempre l’art. 25, an-che ai fini “…della programmazione, ove necessario, dellasorveglianza sanitaria”. Sembrerebbe indipendente quindila collaborazione del MC nella VR dall’obbligo di sorve-glianza sanitaria. Tale affermazione è purtroppo smentitadal successivo art. 29 “Modalità di effettuazione della valu-tazione dei rischi”, dove al comma 1 si dice che “Il datoredi lavoro effettua la valutazione ed elabora il documento dicui all’articolo 17, comma 1, lettera a), in collaborazionecon il responsabile del servizio di prevenzione e protezio-ne e il medico competente, nei casi di cui all’articolo 41”.L’art. 41 è quello relativo alla “Sorveglianza sanitaria” equindi se ne deduce che la collaborazione del MC alla VRè richiesta solo se è prevista la sorveglianza sanitaria.