Medicina dei bisogni

Obiettivo:

far vivere (cure)

Assistere (care)

Bisogni di salute:

Primum non nocere deinde lenire dolorem

Needs (necessità essenziali)

J. Bentham

Ippocrate

Medicina dei desideri

Obiettivo: far vivere bene

Il dovere medico di sovvenire a

qualsiasi volontà del malato

Il conflitto fra autonomie

La sostenibilità finanziaria

I bisogni sono condizionati dai macrotrends della società:

•Politici e sociali

•Economici

•Tecnologici

Politici e Sociali

• Aumento della popolazione in India, Cina e nei paesi in via di sviluppo

• Diminuzione della popolazione “autoctona” nei paesi Occidentali…

• …ma migrazione delle popolazioni dai paesi in via di sviluppo ai paesi occidentali

– I flussi migratori porteranno vecchi e nuovi morbi nei paesi industrializzati?

• Invecchiamento della popolazione

• Aumento dell’aspettativa di vita

– Aumento della proporzione di cittadini anziani (“tsunami geriatrico”)

– Diminuzione della proporzione di cittadini giovani

• Variazioni degli indici di prevalenza delle patologie

– Aumento della proporzione di malattie croniche

– Aumento della proporzione di comorbilità

– Aumento della prevalenza di cancro e malattie neurodegenerative

E’ cambiato lo scenario di riferimento

• Invecchiamento della popolazione

• Aumento delle patologie cronico degenerative

• Sviluppo delle conoscenze scientifiche e tecnologiche

• Destrutturazione del tessuto familiare e urbano, con maggiori bisogni per particolari fasce di bisogno quali anziani, handicappati e minori

• Aumento del tasso culturale della popolazione e parallelo aumento della capacità di conoscere i propri bisogni sanitari ed i relativi percorsi di accesso

• Risparmio forzoso per bilanci pubblici vincolati a tetti di spesa per crisi della finanza pubblica

• Aumento della prevalenza di popolazione con fattori di rischio

– Obesità

– Diabete

nei paesi industrializzati ma progressivamente anche nei paesi in via di sviluppo

• Accesso a maggiori fonti di informazione -> individui più informati su temi di sanità e cura delle malattie

– Maggiore informazione non corrisponde necessariamente a migliore conoscenza

• Più facile mobilità da un Paese all’altro

• Sanità come leva politica centrale per influenzare l’opinione pubblica a livello politico

– Decisioni politiche non sempre in linea coi reali bisogni

• Crescita della percentuale di PIL per la spesa sanitaria

• Diminuzione dei fondi di copertura della spesa

– Spesa sanitaria pubblica inefficiente (servizio insufficiente, cittadini non soddisfatti)

– Mercato da pubblico a privato?

Economici

Tecnologici

• Evoluzione continua dell’IT

– Avanzamento continuo e rapido della tecnologia che permette di gestire un numero crescente di informazioni in minor tempo

– Sviluppo di micro- / nanotecnologie

– Networking mondiale (internet society)

Sviluppo di database con informazioni più ampiamente condivise Sviluppo di software e database sempre più semplici da usare I Paesi meno sviluppati investiranno in tecnologie e servizi a basso costo I Paesi in via di sviluppo investiranno in tecnologie e servizi via via più sviluppati Si assisterà ad una crescente acquisizione di tecnologia attraverso diversi strumenti finanziari (ad es. leasing / financing)

Tecnologici

La scena è cambiata….

E i protagonisti?

• « Mio padre auscultava posando l’orecchio sul petto del paziente direttamente; io ausculto con lo stetoscopio ad una ventina di centimetri; mio figlio ausculta con il fonendoscopio a un metro e più… ebbene questo allontanarsi dal malato per me è il segnale del vero pericolo che minaccia la medicina moderna, che perda di vista l’uomo…» D. Campanacci, Oggi 1961

• Ispezione...sguardo empatico

• Toccare la fronte…contatto fisico

• Presa del polso…stretta della mano

• Anamnesi…ascolto del vissuto

• Prognosi …risposta alla speranza

La valenza antropologica

• Molteplicità di professionalità

• Frammentazione delle competenze

• Conflitti latenti

• Esigenza di integrazione

• Costi

• Terzo pagante

La complessità organizzativa

Sistema di Chirurgia Robotica “Leonardo Da Vinci”

Nuovi Scenari

…ma tutto ciò costa... Risorse

Bisogni

La Medicina Tecnologica

La “secolarizzazione” di alcuni aspetti della dimensione umana, indotta dalla Medicina Tecnologica, riduce il trattamento medico a mero problema tecnico affrontato non in un’ottica personalistica, ma esclusivamente in una visione utilitaristica

Corollario di tale sub-trasformazione è la comparsa della c.d. eugenetica medico-sociale, che determina la progressiva esclusione dalla copertura sanitaria di patologie economicamente dispendiose, con la conseguente marginalizzazione delle persone, prive di proprie disponibilità economiche, che ne sono affette (ad es. sospensione in Gran Bretagna dei trattamenti dialitici per pazienti sopra i 75 anni)

Hans Jonas

“Tecnica, Medicina ed Etica.

Prassi del principio responsabilità”

Corriere della Sera, 1995

Legge 833/78

L.E.A.

D. L.vi 502, 517 e 229

Atti Aziendali

Art. 32 Costituzione

Italiana

O.M.S.

Piani Sanitari Nazionali

Federalismo

Spending Review

Il Mosaico Legislativo

Le parole chiave della Riforma

Aziendalizzazione

economicità come filosofia di gestione (efficienza)

recupero della dimensione manageriale

orientamento alla Qualità del servizio (efficacia)

Finanziamento

Contabilità Analitica

Competizione

Accreditamento – Qualità

Managerialità

focalizzazione sui risultati e sulle risorse consumate

Responsabilizzazione (della dirigenza e del professionista) verso efficacia, efficienza, appropriatezza (EBM, EBN, EBH)

da BISOGNI variabile indipendente

(autodeterminata)

SPESA variabile dipendente

(determinata dal grado di soddisfazione dei bisogni)

a SPESA variabile indipendente

(definita annualmente dal decisore politico)

SODDISFACIMENTO

DEI BISOGNI variabile dipendente

necessità di massimizzare i benefici ottenibili dai

finanziamenti a disposizione

Variazioni radicali nella concezione del finanziamento

Il personale addetto alla sanità ha un ruolo chiave nell’individuazione del:

■ razionale “clinico” (linee guida, evidence) ■razionale organizzativo

Gli appropriati compromessi

Fondamenti deontologici - 1

“Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure, nel rispetto dell’autonomia della persona, tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse. Il medico è tenuto a collaborare all’eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario, al fine di garantire a tutti i cittadini stesse opportunità di accesso, disponibilità, utilizzazione e qualità delle cure”

(art. 6 ‘Qualità professionale e gestionale’ - Codice Deontologico FNOMCeO, 2006)

[William Osler,1849-1919]

“…per il mio malato non farò tutto ciò che è umanamente possibile ma solo tutto ciò che è scientificamente corretto”

- Nel praticare la professione, il medico deve con scienza e coscienza perseguire un unico fine: la cura del malato, utilizzando i presidi di cui dispone la scienza medica, senza farsi condizionare da esigenze di diversa natura, da direttive non pertinenti ai compiti affidatagli dalla legge…nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate né all’autonomia…del medico - (Corte di Cass. 2 marzo 2011 N° 8254)

FLESSIBILITA’

INTENSIVITA’

ESTENSIVITA’

TECNOLOGIA

UMANIZZAZIONE

Caratteristiche della nuova organizzazione

Da Cesare Stevan, 2006

Rapporti fra il sistema territoriale, istituzionale e virtuale

PAZIENTE

MED. MED. GEN.

Modello di riferimento

SISTEMA OSPEDALE

SISTEMA DOMICILIARE

SISTEMA AMBULAT.

Sistema istituzionale

Sistema territoriale

MMG

Degenza

ordinaria

DH/DS

ambulatorio Riabilitazione

Dimissione

protetta ADI Hospice MMG

PAZIENTE

Telemedicina – Linee guida condivise

L’informazione sanitaria segue i paziente

Area Ospedale Area Distretto

a cura di Giorgio Casati

O.P.

Centri diurni: Alzh.,Toss.

Country

Hospital

Cure palliative

Hospice

RSA

Disabili

fisici

RSA Anziani

Res. San.

Terapeutiche

Lungodegenza Riabilitazione

Res. San.

Riabilitative

Assistenza Domiciliare

Integrata

Assistenza

Infermieristica

Servizio Assistenza

Domiciliare

Ospedalizzazione a domicilio

Nuclei Assistenziali Case Riposo

Day Hospital Day Surgery

5 Day

Surgery

DEA I-II

UTIC

POTES

P.S. SPDC

RSA Disabili Psichici

UMEE - UMEA

Comunità

alloggio

Case

protette

Gruppi

appartamento

RSA Toss.Dip.

Centro Salute

Mentale

CONSULTORI

M.M.G.

POLIAMBULATORIO

OSPEDALE

Visite domiciliari

Ricoveri ordinari Ambulatori

SERT

Comunità

Terapeutiche

FARMACIA

Fonte: F. Di

Stanislao

OMS 1946

La salute è uno stato di completo benessere fisico

psichico e sociale e non solo l’assenza di malattia o di

infermità.

DUE OBIEZIONI:

Che uno stato di disagio anche forte coincida con una condizione di sanità

Pericolo di identificare la salute con il perfetto benessere, condizione praticamente non raggiungibile. La sovrapposizione di salute e benessere presta il fianco a fraintendimenti.

Art 32 Cost. Rep. Italiana 1.1.1948

«La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.»

- Diritto alla tutela

- Libertà di cura: - rifiuto - consenso - come curarsi

…e lui stesso apprende qualcosa

dai malati e nello stesso tempo, per

quanto gli è possibile, insegna al malato.

E non prescrive nulla prima di

averlo convinto, e allora, rendendo

docile e preparando il paziente

mediante la persuasione, tenta di

riportarlo perfettamente alla salute.

(Platone)

firmi qui, prego…

• Legge 23 Dicembre 1978 N° 833

• Decreto Legislativo 30

Dicembre 1992 N° 502

…in relazione alle risorse stabilite

dalla Legge Finanziaria

MALATTIA: I DESIDERI

NON SODDISFATTI

Alcuni problemi con cui si confronta

oggi la medicina sono conseguenza

del ruolo prioritario assunto dal

desiderio rispetto al bisogno.

alopecia

fumo

invecchiamento

obesità

depressione

abitudini alimentari

vita sessuale

Poli-pillola?

Bozza nuovo codice deontologico medico :

• Da paziente a persona assistita

da «informazione al cittadino» a «informazione e

comunicazione con la persona assistita»

• Medicina potenziativa ed estetica

«il medico, quando gli siano richiesti interventi

finalizzati al potenziamento delle fisiologiche capacità psicofisiche dell’individuo opera secondo i principidi precauzione…e rispetto dell’autodeterminazione della persona»

Evoluzione del rapporto medico-paziente

Da alleanza terapeutica…

…a conflitto di classe

la presa della Bastiglia

L’esplosione del contenzioso

Secondo i dati dell’associazione

A.M.A.M.I., il numero di

procedimenti civili istruiti per

responsabilità professionale

sanitaria ammonta a circa

12.000 nel 2005

Guernica!

“…Se un medico operando un uomo per una ferita grave con una lancetta di bronzo ne causa la morte, o se incidendo un ascesso di un occhio lo distrugge, gli saranno tagliate le dita…”

[Codice di Hammurabi, art. 218)

[Hammurabi]

[Il Codice di Hammurabii]

[Giustiniano, 527-565 a.C.]

“…Medico imputari eventus mortalitatis non debet; sed quod per imperitia commisit imputari ei debet…”

[Digesto I tit. XVII, De Officio Praesidis]

Lex Cornelia…

Lex Aquilia...

“…Non c’è nessuna legge che castighi l’ignoranza dei medici, nessun esempio di pena capitale.

Imparano a nostro rischio e pericolo e fanno esperienza a furia di ammazzare:solo il medico può uccidere nella più assoluta impunità…”

[Naturalis historia, XXIX, 8]

[Plinio il Vecchio]

L’OSPEDALE E’ UN

LUOGO PERICOLOSO?

MA NUN SAI CH’A LO SPEDALE CE

SE MORE?

G.G. BELLI Sonetti – “L’ammalaticcio”

[Gioacchino Belli]

“…va a finnì c’a sto medico je meno; e ssi jje meno io, meno de core…”

[La medicina piommatica]

Una priorità urgente: diminuire le aspettative nei

confronti di una medicina mitica

La morte è inevitabile

la maggior parte delle malattie gravi non possono essere guarite

gli antibiotici non servono per curare l’influenza

le protesi artificiali ogni tanto si rompono

gli ospedali sono luoghi pericolosi

ogni farmaco ha anche effetti collaterali

la maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affatto

gli screening producono anche risultati falsi negativi

ci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria

Richard Smith, BMJ 1999; 318:209-210

…che aria tira

Grazie per l’attenzione !