MAURO PINI Psicologo Sert LivornoMAURO PINI Psicologo Sert Livorno

VALENTINA COCCI Psicologa Sert ArezzoVALENTINA COCCI Psicologa Sert Arezzo

PATRIZIA MANNARI Psicologa Sert LuccaPATRIZIA MANNARI Psicologa Sert Lucca

ANGELA GUIDI Direttore Sert MugelloANGELA GUIDI Direttore Sert Mugello

ADRIANA IOZZI Direttore Sert ADRIANA IOZZI Direttore Sert FirenzeCFirenzeC

Ordine dei Medici 18 Dicembre 2013

Ordine dei Medici Ordine dei Medici

Firenze 18 dicembre 2013Firenze 18 dicembre 2013

Gioco dGioco d’’Azzardo Patologico Azzardo Patologico

Orientamenti per la prevenzione e la curaOrientamenti per la prevenzione e la cura

Il GIOCO Joan

Huizinga

Gioco come propulsore di tutte le attività

umane, da cui si sviluppa tutta la cultura nelle sue diverse forme.

“la cultura sorge in forma ludica, la cultura è dapprima giocata. Nei giochi e con i giochi la vita sociale si riveste di

forme soprabiologiche che le conferiscono maggior valore. Con quei giochi la collettività esprime la sua interpretazione della vita e del mondo. Dunque ciò non significa che il gioco muta o si converte in cultura ma piuttosto che la cultura nelle sue fasi originarie,porta il carattere di un gioco”(Homo ludens,Il Saggiatore 1972)

gioco d’azzardo

•

Sono d’azzardo tutti quei giochi dove si scommette del

denaro o oggetti di valore. L’esito della scommessa è affidato al caso e non alle abilità

del giocatore.

•

Brivido della scommessa

•

Illusione di realizzare sogni

•

Evasione dalla realtà

•

Parentesi di divertimento

Forme di gioco d’azzardo sane ? ed altre patologiche ?

• Confini sottili tra gioco occasionale, abituale, problematico e patologico

•

Continuum dalla sanità

a forme problematiche (Capitanucci, 2004)

•

Custer

(1985) descrive sei fasi cliniche

•

Ladouceur

(2003) giocatore sociale e giocatore patologico

il giocatore occasionale è

consapevole delle reali possibilità

o probabilità di vincita, azzarda puntate sostenibili economicamente, accetta di

perdere, vive un’esperienza gradevole ma......

L’azzardo…. e la sua etimologiaLa parola azzardo deriva da hasart, il nome

di un castello in Siria (seconda metà

del XII sec.) che divenne il luogo dove fu trovato il gioco dei dadi

Da hasart

si passò ad hasard, in francese, per indicare uno specifico gioco di dadi praticato in quel castello. Il gioco si diffuse rapidamente tra i Crociati e, tramite loro, in Europa

Alea

in latino significa dado o gioco di sorte con dadi, sinonimo di caso, rischio, azzardo da cui aleator, aleatorius.

Il GIOCO D'AZZARDO

TRA IERI E OGGI

…....NULLA E' CAMBIATO

...IERI Quando siamo alla taberna, non ci curiamo più

del mondo;

ma al giuoco ci affrettiamo,al quale ogni ora ci accaniamo.

Che si faccia all’osteria,dove il soldo fa da coppiere,questa è

cosa da chiedere:

si dia ascolto a ciò che dico.C’è

chi gioca, c’è

chi beve,

c’è

chi vive senza decenza.Tra coloro che attendono al giuoco,

c’è

chi viene denudato, chi al contrario si rivestechi di sacchi si ricopre.

Qui nessuno teme la morte,ma per Bacco gettano la sorte. [...]

Anonimo, In taberna quando sumus, XII secolo

Oggi..... il giocatore patologico

•

La condotta ludica perde le sue originali finalità

ricreative

•

Assume i caratteri di compulsività

•

Incontrollabile brama di giocare (craving)

•

Gioca soprattutto per riprovare il piacere che deriva dal

giocare

•

Ha bisogno di giocare somme crescenti di denaro

•

Investe sempre di più

tempo nel gioco

….ieriNelle Costituzioni di Melfi, (1231) il gioco d’azzardo non era proibito, dall’Imperatore Federico II, in funzione di sé

stesso, ma

per le sue probabili conseguenze : la frode e la bestemmia.

Quest’ultima nella società

medievale era considerata molto negativamente poiché

aveva il potere di attirare la collera divina

non solo sul giocatore autore dell’offesa ma su tutta la collettività

I giocatori erano accusati di infamia

e per questo non erano ammessi a testimoniare né

a ricoprire un pubblico ufficio. Se erano giudici,

avvocati o notai venivano rimossi dall’incarico.

Se invece erano cavalieri non potevano più

testimoniare perdendo il diritto di adire i tribunali particolari concessi alle persone insignite

del cavalierato.

Oggi.... costi sociali

•

Relazioni familiari: crisi coniugali, divorzi, figli “adultizzati

precocemente”

•

Difficoltà

economiche, debiti, usura

•

Assenze dal lavoro, rischi per la sicurezza

•

Attività

illegali (furto, frode, frode

fiscale..)

•

Forti ripercussioni sul piano della salute

•

Si stima 5-6 miliardi di euro/anno per la cura

•

Adolescenti: assenze scolastiche, sintomi depressivi, uso di sostanze,

condotte delinquenziali, esclusione sociale…

La zara era un gioco fatto con tre dadi che venivano disposti su un banco: vinceva chi, prima che i dadi fossero lanciati, indovinava la combinazione vincente, proclamandola ad alta voce. Il termine zara si riferiva alla combinazione sfavorevole, cioè

a quella che aveva meno probabilità

di

uscire.

Il sozum era un gioco simile alla zara in cui vinceva chi, lanciando i dadi, totalizzava il numero maggiore. A partire dal XV secolo il gioco

della zara,

con le sue varianti, sarà

sostituito dai giochi di carta o naibi.

La gherminella era un gioco d’abilità

molto diffuso, consisteva nel far apparire e scomparire una cordicella dentro una bacchetta cava tenuta fra le mani del giocatore.

Lo sbaraino era invece un gioco da tavola in cui vinceva chi, lanciando due dadi, per primo sbarazzava la tavola dalle pedine.

ieri : i luoghi, i giochi e il tempo...dell'azzardo

In tutti gli statuti delle città

italiane dei secoli XIII-XIV era permesso il gioco lecito; il gioco d’azzardo era tale solo se interessato da una scommessa in denaro. Il gioco

era particolarmente tollerato nei dodici giorni intorno a Natale, “le libertà

di dicembre”, feste considerate un’eredità

di antiche festività

pagane come i

Saturnalia.

In questo breve periodo era consentito il sovvertimento provvisorio dell’ordine, e le proibizioni contro l’azzardo si facevano più

lievi. Pericoloso era

invece giocare di notte, le sanzioni ai danni dei giocatori incalliti venivano raddoppiate.

Il diritto di giocare in pubblica piazza conduceva direttamente alla bisca pubblica, cioè alla

baratteria. In alcuni comuni dell’Italia settentrionale la baratteria era tassata,

indice del grande giro d’affari che gravitava intorno al gioco pubblico.

[...] Quando si parte il gioco de la zara,colui che perde si riman dolente,

repetendo le volte, e tristo impara;con l’altro se ne va tutta la gente. [...]

Dante, Purgatorio, VI,vv.1-4

ieri : i luoghi, i giochi e il tempo...dell'azzardo

….da ieri a oggi

•

Corse dei cavalli e relative scommesse : XII e XIII secolo

•

Lotterie: XVI secolo Elisabetta I d’Inghilterra

•

roulette: “la girella”1700 Francia Blaise

Pascal

ne studiò il moto perpetuo e introdusse una pallina di avorio

•

slot machine

a carte o a dadi: 1895 Charles

Fay

(picco nel 1929)

•

Casinò: XIX secolo Francois

Blanc

(Casinò di Montecarlo), tempo dell’azzardo, introduzione dello zero nelle roulette

“Punta sul quinto”

nelle carceri russe: gioco a carte, chi perde uccide, in una sorte di roulette russa, un soggetto apparentemente altro e fuori dal gioco

Dipendenza dal gioco d’azzardo

17

Sviluppo della dipendenza: graduale e progressivo;

Tempi e modalità

variabili: fattori di vulnerabilità

individuali

(biologici, psicologici, sociali e ambientali); tipologia di giochi

praticati;

Custer (1984): modello sequenziale di sei fasi

Giochi d’azzardo e giocatori: cosa sta cambiando

•

Offerta diffusa, radicata e localizzata ovunque

•

Ieri un disvalore, oggi un comportamento da promuovere: il mercato è

di

massa

•

Gli ambienti del gioco tradizionalmente maschili sono diventati più accoglienti e aperti anche a donne, giovani, anziani

•

Si può giocare in ogni momento e ovunque (casa, lavoro, in autobus,

supermercato, poste..)

Donne e uomini Gap

Donne:”giocatrici per fuga”•

Fenomeno in aumento: crescente accettazione sociale, legittimazione e incentivazione del gioco

•

Gioco come via di fuga da situazioni dolorose, per interrompere la monotonia oppure la solitudine

•

Giochi : slot machines, lotterie, bingo..•

Gioco non sempre come fonte di denaro ma porta di accesso ad un mondo libero

•

Macchina come “compagno eccitante”

Uomini:”giocatori d’azione”(Guerreschi, 2000)•

l’uomo gioca per sentirsi “vivo”, in azione, alla ricerca dell’eccitazione, del piacere o di guadagni facili e veloci

L’offerta di ieri e oggi

•

Sociali: -

occasioni di socializzazione-

giochi solitari

•

Soglia di accesso: -

alta-

bassa

•

Rituali: -

rituale collettivo in alcune occasioni-

viene “consumato”

in occasioni diverse e “scelte”

dal soggetto

•

Velocità

:-

giochi molto lenti-

sono molto veloci, ripetitivi, senza pausa

L’offerta di ieri e di oggi

•

Sospensione: -

circoscritto in determinati luoghi e con orari precisi

-

è

possibile giocare senza sosta anche per 24 ore (internet)

•

Complessità: -

elementi di complessità

e di agon-

sempre più

semplici e di alea

•

Contestualizzazione: -

tradizioni del territorio-

giochi simili in contesti culturali e linguistici diversi

“nuova promiscuità

sociale”(Nizzoli, 2012) e nuova multiculturalità“Contaminazione”

e diffusione delle condotte d’azzardo tra le varie comunità

(esempio cinesi, albanesi, nord africani…)

•

Riscossione: -

non immediata

-

immediata e talvolta virtuale

Manualità: -

la variabile umana centrale nel “toccare gli elementi

del gioco”

Tecnologia: -

si gioca contro una macchina, basta un clic

Caratteristiche strutturali che favoriscono l’innescarsi della

dipendenza: semplicità, facile accessibilità, rapidità

delle giocate,

suggestione degli effetti visivi e sonori, riscossione immediata…..

Fasce d’età

allargate: intercettati i bisogni peculiari

dall’adolescente all’anziano

L’offerta di ieri e di oggi

23

ANNO GOVERNI GIOCHI INTRODOTTI

1997

DOPPIA GIOCATADEL LOTTO

SALE SCOMMESSESUPERENALOTTO

1999BINGO

2003

NUOVI CORNERE PUNTI GIOCO

PER LE SCOMMESSE

24

A NNO GOVERNI GIOCHI INTRODOTTI

2005

TERZA GIOCATADEL LOTTO

SCOMMESSEBIG MATCH

2006BINGO

20072008

GIOCHI CHE RAGGIUNGONO

L’UTENTE(sms, digitale terrestre,gioco on-line in torneo)

25

A NNO GOVERNI GIOCHI INTRODOTTI

20092010

NUOVE LOTTERIA A ESTRAZIONE ISTANTANEA

GIOCHI NUMERICI A TOTALIZZATORENAZIONALE (Win For Life)

AUMENTO GIOCHI ON LINE IN SOLITARIO

POKER IN SOLITARIO COL COMPUTERVIDEOLOTTERY (VLT)

2011BINGO A DISTANZA

1000 SALE DA GIOCO PER POKER DAL VIVO

AUMENTO VTL DEL 14%7000 NUOVI PUNTI SCOMMESSA

GIOCO NUMERICO A BACINO EUROPEO

CONCORSO AGGIUNTIVO DEL SUPERENALOTTO

Pubblicità

dei Giochi d’azzardo

•

Colpisce soprattutto le persone più

fragili da un punto di vista sociale, culturale e professionale

•

Filo conduttore: far credere che la vincita sia a portata di mano, facile, confondendo la facilità

della giocata con quella della vincita

•

Nessuno avviso di potenziale pericolosità

del gioco oppure limitato

•

Si rivolge a tutti

•

Molti giochi d’azzardo presentati come giochi di abilità

•

Anno 2012: 84.3 milioni di euro di pubblicità

60 milioni televisione, 10 mil. internet, 9.9mil. quotidiani, 3mil. radio, 1.4 mil. magazine)

La pubblicita’ e i testimonial..

Nei canali dedicati ai bambini

Patologia multifattoriale

Vulnerabilità

•

Neurobiologica

(alterazioni neuropsichiche

pre-esistenti )

•

Contesto familiare: presenza di gap o altre dipendenze in famiglia (fino al 25%

dei giocatori patologici)

•

Traumi infantili, problematiche affettive, relazionali

•

Caratteristiche di personalità

•

Comorbilità

psichiatriche/tossicologiche

•

Status socio-economico

Gioco dGioco d’’azzardo patologico come dipendenza patologicaazzardo patologico come dipendenza patologica

Alterazioni neuropsichiche pre- esistenti al contatto con gioco d’azzardo

e sostanze

Stato di VULNERABILITA’

Se contatto con stimoli di gioco d’azzardo e carenza di fattori protettivi Se contatto con stimoli di gioco d’azzardo e carenza di fattori protettivi

Attivazione percorso evolutivo e meccanismi autogeneranti Attivazione percorso evolutivo e meccanismi autogeneranti

ADDICTIONADDICTION33

Diagnosi GAP

•

ICD 10 (OMS 2010) “Disturbi delle abitudini e degli impulsi”

•

DSM IV TR (APA 2001) “Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove”

• DSM V (APA 2013) “Addiction and Related Disorders”

Dipendenze Comportamentali

Analogie tra Disturbi da Uso di sostanze e GAP

Craving: bisogno intenso e incontrollabile di tornare a

giocare, necessità

che va appagata immediatamente e a

qualsiasi costo. Lo stato di disforia e di eccitazione é

simile

a quello prodotto dall’assunzione delle droghe

Tolleranza: ha perso il controllo sul gioco, maggiori somme di

denaro e sempre più

tempo dedicato per raggiungere

l’eccitazione desiderata

Astinenza: irrequietezza, irritabilità, ansia, insonnia…

Dipendenza da sostanze e dipendenza comportamentale: Via molecolare comuneVia mesolimbica della dopamina nel Sistema limbico, in particolare la parte che connette l’Area tegmentale ventrale (VTA) del tronco al Nucleus Accumbens dei gangli della base (sistema della gratificazione).Nelle dipendenze patologiche sono coinvolti anche circuiti cerebrali comprendenti: l’Amigdala, l’Ippocampo e la Corteccia frontale, che sono parti dei sistemi cerebrali della memoria e dei sistemi emozionali

Gioco dGioco d’’azzardo patologico come dipendenza patologicaazzardo patologico come dipendenza patologica

36

GAP COME DIPENDENZA PATOLOGICA

Sistemi neurotrasmettitoriali

coinvolti:

Sistema dopaminergico: spinta motivazionale alla ricerca dello

stimolo gratificante

Sistema oppioide: gratificazione

Sistema serotoninergico: impulsività

37

GAP COME DIPENDENZA PATOLOGICA

• Simile comportamento: bugie ripetute per occultare il

gioco, evitare i sentimenti negativi, mettere in atto strategie

lecite e illecite…

• Altre analogie: dinamiche familiari disfunzionali che

tendono ad alimentare l’equilibrio patologico familiare

38

Correlazione con Disturbo da Uso di sostanze

• Il 75% dei giocatori patologici presenta un disturbo da uso di

alcol; il 38,1% da uso di sostanze stupefacenti (prevalentemente cocaina) ed il 60,4 da uso di nicotina

• Sostituzione o sovrapposizione

39

Correlazione con Disturbo da Uso di Sostanze

• Nel momento precedente la fase di gioco: l’alcol, la cocaina, la

nicotina possono avere un effetto di disinibizione, offrire

sicurezza….

• nella sessione del gioco: la sostanza può svolgere la funzione di

non fare percepire la fatica, oppure attutire o zittire le voci interne

al soggetto che gli dicono di smettere…

40

Correlazione con Disturbo da Uso di Sostanze

• Quando finisce il gioco: la sostanza ha la funzione di modulare

l’umore, sia amplificando la fase euforica in caso di vincita sia

modulando il down in caso di perdita

• Esiste anche il rischio di scivolare in altre condotte a rischio:

episodi di shopping compulsivo, comportamenti sessuali a rischio,

caduta dei freni inibitori alla guida..

41

Nel corso del tempo l’assetto cognitivo si modifica:

•

Incapacità

riflessiva e logica

•

Lo stile di pensiero dominante si fonda sul pensiero magico

-

prima del gioco: “oggi è

una giornata fortunata..quella

macchina è generosa..quel

croupier ha le mani che portano fortuna…..”;

-

durante il gioco: “..sento

che sto per vincere…se

non vinco è

perché hanno truccato la macchina…prima

o poi la macchina dovrà

pagare..”

-

dopo il gioco: “non ho vinto ma devo tener duro…domani

devo

venire in questo bar e giocare con questa macchina perché

è

carica

di soldi…”

L’assetto cognitivo del GAP

Distorsioni cognitive

• Pensiero magico: ogni vago indizio, un evento casuale diventa magicamente un segnale, un indicatore, una pista giusta per la vincita. Pervasività

e invasività

di tale pensiero magico.

•

Fallacia di Montecarlo: la tendenza a sopravvalutare la probabilità

di successo in seguito a varie perdite (“inseguimento delle perdite”)

•

Illusione del controllo: poter influire sul risultato tramite l’uso di strategie

•

Il gioco d’azzardo come gioco di abilità

e non basato sul caso

L’approccio cognitivo-comportamentale

serve per far si che il giocatore si riappropri di sane competenze cognitive e riesca ad assimilare il principio della indipendenza delle puntate (es.: numeri ritardatari)

44

Comorbilità

psichiatrica nel GAP

•

Depressione maggiore (15-75%)

•

Disturbo bipolare (8-34%)

•

Disturbi d’ansia (40%)

Disturbi di personalità (93%) (Antisociale, Narcisistico, Borderline)

•

Condotte suicidarie

(17-24%)

•

Disturbi dell’alimentazione

Prognosi e terapia più

complicate

PROBLEMI SOMATICI CORRELATI AL GAP

• Gastrite ed ulcera peptica

• Ipertensione arteriosa

• Cardiopatia ischemica

• Emicrania

• Problemi dermatologici

• Disturbi del sonno

45

Costi sociali

•

Relazioni familiari: crisi coniugali, divorzi, figli “adultizzati precocemente”

•

Difficoltà

economiche, debiti, usura

•

Assenze dal lavoro, rischi per la sicurezza

•

Attività

illegali (furto, frode, frode

fiscale..)

•

Forti ripercussioni sul piano della salute

•

Si stima 5-6 miliardi di euro/anno per la cura

•

Adolescenti; assenze scolastiche, sintomi depressivi, uso di

sostanze, condotte delinquenziali, esclusione sociale…

Gioacchino Lavanco

Vincenzo Caretti

Gian Paolo Guelfi

Caterina Primi

Giuseppe Zanda

Mauro Croce

Alice Berti

Fabio Voller

Guido Intaschi

Riccardo Zerbetto

Andrea Fagiolini

a Regione Toscana

Barbara Trambusti

Alberto Zanobini

Arcangelo Alfano

Serena Consigli

RingraziamoRingraziamo

Ordine dei Medici

Antonio Panti

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Lucia Castelli Pacini Editore

GAP E TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

• Ad oggi non esistono trattamenti psicofarmacologici per il

GAP approvati ufficialmente

• Tra i farmaci che hanno dimostrato un certo grado di

efficacia:

Antagonisti degli oppiacei (naltrexone, nalmefene)

ridurrebbero il craving

Antidepressivi: SSRI (paroxetina, citalopram, escitalopram..)

49

GAP E TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

• Bupropione

(depressione, ADHD e dipendenza da nicotina):

bloccando il reuptake

della noradrenalina e della dopamina

ridurrebbe l’intensità

dei comportamenti impulsivi

• Stabilizzatori dell’umore (carbonato di litio, valproato

di sodio,

topiramato..)

• Composti glutamatergici: N-acetilcisteina

(NAC)

amminoacido che modifica i livelli di glutammato nel cervello

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