Maurizio Iaia Pediatria di Comunità AUSL di Cesena Sviluppo della predisposizione al sovrappeso...

Maurizio Iaia

Pediatria di Comunità AUSL di Cesena

Sviluppo della predisposizione al sovrappeso

Forlì, 27 gennaio 2007

“Grasso è bello…ma non troppo”

FATTORI DI RISCHIO e FATTORI PROTETTIVI

Convegno APec

DEFINIZIONE DI OBESITA’ ESSENZIALE

Malattia cronica ad eziologia multifattoriale (interazione

eredità poligenica-ambiente) in cui un bilancio energetico

cronicamente positivo determina un’alterazione

della composizione corporea per eccessivo accumulo di

massa grassa, con possibili conseguenze a breve, medio

e lungo termine.

OBESITA’ ESSENZIALE

Autore: Maurizio Iaia

BILANCIO ENERGETICO

ENERGIA INTRODOTTA = SPESA ENERGETICA

ENERGIA INTRODOTTA > SPESA ENERGETICA

(met. basale; termogenesi indotta dal pasto; costo

per l’accrescimento; attività motoria)

“genotipo risparmiatore”


PROGRAMMING NUTRIZIONALE DELL’ OBESITA’

PROGRAMMING INTRAUTERINO

PESO NEONATALEELEVATO o BASSO

ECCESSIVO o SCARSO

INCREMENTO PONDERALE

INTRAUTERINO

PROGRAMMING EXTRAUTERINOMalnutrizione materna per eccesso o

difetto; GDM; Fumo

MAGGIOR RISCHIO DI OBESITA’ PERSISTENTE e SINDROME METABOLICA

Ridotta capacità funzionale nel far fronte a richieste normali/eccessive di

adattamento metabolico nella vita extrauterina

Tipo allattamento; Qualità alimentazione nei primi anni di vita

Eccesso di

PROTEINE

INCREMENTO DEL TASSODI CRESCITA PONDERALE


SVILUPPO DELLA PREDISPOSIZIONE AL SOVRAPPESO

PROGRAMMING INTRAUTERINO ED EXTRAUTERINO

FATTORI MICROAMBIENTALI FAMIGLIARI “CONDIVISI”

(imprinting genitoriale su abitudini alimentari e sedentarietà)

GENOTIPO PREDISPONENTE“RISPARMIATORE” (30-80%)

FATTORI MACROAMBIENTALI DI MANTENIMENTO

(ambiente sociale obesigeno)

FENOTIPO SOVRAPPESO ( ⇧BMI e pattern di distribuzione del grasso) FENOTIPO SOVRAPPESO ( ⇧BMI e pattern di distribuzione del grasso)

FATTORI AMBIENTALI


FATTORI CONTEMPORANEI a T1 , T2 e T3

STATO DEL PESO a

T1

( 2 – 3 anni )

CONDIZIONI INIZIALI• Sovrappeso materno pre-gravidanza• Fumo materno in gravidanza• Razza / Etnia

T0

DINAMICHE DEL SOVRAPPESO NELLA PRIMA INFANZIA (Pediatrics 2005)

STATO DEL PESO a

T2

( 4 – 5 anni )

STATO DEL PESO a

T3

( 6 – 7 anni )

Studio di coorte sun. 3022 bambini


Distribuzione delle curve individuali per PESO, SOMMA DI 4 PLICHE CUTANEE e MASSA GRASSA

in soggetti ad “alto rischio” (n=33) e “basso rischio” (n=37) tra i 2 e i 6 anni di età

Berkowitz et al – Am J Clin Nutr 2005


Variazioni nel tempo nelle misure di adiposità:• “Gruppo ad alto rischio sovrappeso” (n=10)• “Gruppo ad alto rischio di peso normale” (n=23)• “Gruppo a basso rischio (n=37)


NOTA: La linea verticale indica a quale età il “Gruppo alto rischio sovrappeso” si differenzia in maniera significativa (p<0,05) dagli altri due gruppi


Modifiche nelle misure di adiposità fra:• “Gruppo ad alto rischio sovrappeso” (n=10)• “Gruppo ad alto rischio di peso normale” (n=23)• “Gruppo a basso rischio (n=37)


NOTA: La linea verticale indica a quale età il “Gruppo alto rischio sovrappeso” si differenzia in maniera significativa (p<0,05) dagli altri due gruppi


Fonte: C.Maffeis – “Il bambino obeso e le comlicanze – SEE Firenze 2004

Fonte: M. Iaia – “Cibo dei piccoli … salute dei grandi” – EDITEAM sas 2006

Esempio di “early adiposity rebound”

BMI

BMI


FATTORI PRECOCI DI RISCHIO PER OBESITA’ NELL’INFANZIA (BMJ 2005 ; 330)

OBIETTIVO:Identificare quali FATTORI DI RISCHIO NEI PRIMI ANNI DI

VITA ( su 25 indagati ) sono predittivi in modo indipendente ( analisi multivariata ) del RISCHIO DI OBESITA’ a 7 ANNI ( definita come BMI ≥ 95 ° perc.)

Studio Prospettico su una coorte di n. 8234 bambini rappresentativa della popolazione del Regno Unito (Avon longitudinal Study of parents and children ) + un gruppo focus randomizzato di n. 909 bambini per ottenere valutazioni aggiuntive sulla crescita nei primi anni di vita


FATTORI PRECOCI DI RISCHIO PER OBESITA’ NELL’INFANZIA (BMJ 2005 ; 330)

OBESITA’ NEI GENITORI

(se entrambi BMI > 30 , OR = 10,44; se solo madre obesa OR = 4,25; se solo padre obeso OR =

2,54)

PESO ALLA NASCITA

(OR = 1,05 per ogni 100 gr. di unità di

incremento)

FUMO MATERNOIn gravidanza

INCREMENTO DI PESO ECCESSIVO

NEL 1° ANNO DI VITA (OR = 1.06 per ogni 100 gr di unità di

incremento)

+ 1 DS DEL PESO a 8 MESI ( OR = 3,13 ) e a 18 MESI (OR =

2,65)

> 8 ORE DI TV ALLA SETTIMANA a 3

ANNI ( OR = 1,55 )

CATCH UP GROWTH NEL

PERIODO 0- 2 ANNI (OR = 2,60)

VERY EARLY ADIPOSITY

REBOUND ( se < 43 mesi di età OR = 15 )

BREVE DURATA DEL SONNO ( < 10.5 ORE PER NOTTE ) a 3 ANNI ( OR = 1,45 )


SVANTAGGIO SOCIO-ECONOMICO

I genitori attraverso il loro esempio trasferiscono, in positivo o in negativo, i loro modelli di vita ai figli con un effetto imprinting (alimentazione, attività fisica, …)

Un bambino impara con difficoltà ciò che i genitori non fanno!

IMPRINTING GENITORIALE


COMPITI EDUCATIVISostenere il piccolo nell’imparare a nutrirsi in

modo sempre più autonomo e a gustare e saper scegliere una sufficiente varietà di cibi salutari

Rispettare la sua capacità di autoregolazione e la iniziale diffidenza verso cibi nuovi

ALLATTAMENTO AL SENO E RISCHIO DI OBESITA’

Risultati contraddittori in diversi studi

Possibili meccanismi protettivi:minore assunzione proteica, ottimale assunzione di LCP e leptina, minor “controllo” materno sull’assunzione di cibo, possibile effetto di altre variabili

Vi è tuttavia consenso unanime sulla necessità di promuovere l’allattamento al

seno esclusivo e protratto ( almeno fino a 6 mesi sec. l’ OMS e l’ AAP ) che va

successivamente proseguito ,adeguatamente integrato da cibi

solidi , senza un limite di tempo definito.


ECCESSO DI PROTEINE

ALL’ETA’ DI 1 ANNO I BAMBINI ASSUMONO UNA QUANTITA’ DI

PROTEINE (~4g/kg/die e 16% dell’energia totale) 3-4 VOLTE SUPERIORE AI FABBISOGNI, MENTRE E’ BASSA L’ASSUNZIONE DI GRASSI (~28%

dell’energia totale)

UN’ALTA PERCENTUALE DI PROTEINE NELLA DIETA E’

RISULTATA ASSOCIATA CON LIVELLI ELEVATI DI BMI

PIU’ ELEVATA E’ L’ASSUNZIONE DI PROTEINE

NELL’INFANZIA, PIU’ PRECOCE E’ L’ETA’ DI COMPARSA

DELL’ADIPOSITY REBOUND (sec. Rolland Cachera)


TELEVISIONE E SOVRAPPESO

Il BMI di bb. che guardano ≥ 4 ore al dì di TV è significativamente più alto di chi la guarda ≤ 2 ore.

Negli USA più del 25% dei bb. di 8-16 anni guardano almeno 4 ore di TV al giorno

La TV favorisce l’obesità perché : • riduce il tempo dedicato ad altre

attività• favorisce il consumo di alimenti

pubblicizzati ad alta densità energetica (ricchi di zuccheri e grassi )

• induce l’assunzione di un atteggiamento passivo nei confronti della realtà esterna


Obesità androide e Sindrome metabolica

Sindrome metabolica ( “ The deadly quartet “ )

SINDROME METABOLICA=Presenza di 3 o più componenti(sec. criteri WHO modif. per l’età evolutiva)

OBESITA’BMI ≥ 95°perc. per età e sesso

( o circ. minima della vita > 90°perc. per età e sesso, o WHtR ≥ 0,539 )

ALTERAZIONE METABOLISMO GLUCOSIO

DISLIPIDEMIAIPERTENSIONE


⇧ RISCHIO DI ATEROSCLEROSI PRECOCE e INFARTO

SINDROME METABOLICA

ECCESSO DI GRASSO VISCERALE

(AUMENTO FFA)

SINDROME METABOLICA E ATEROSCLEROSI PRECOCE


Un terzo dei bambini e adolescenti obesi (BMI>95°perc.) hanno la Sindrome

Metabolica (≥ 3 componenti) e rappresentano un gruppo target ad alto rischio su cui indirizzare un intervento

appropriato

Prevalenza della Sindrome da insulinoresistenza nell’obesità (Arch Dis Child 2005;90)

OBESI

OBESI con S.Metabolica

⅓


FATTORI PRECOCI CHE AUMENTANO SIGNIFICATIVAMENTE (in modo indipendente) IL

RISCHIO DI SINDROME METABOLICA:

Peso neonatale elevato ( LGA ) ( OR = 2,19 )

Status LGA e diabete gestazionale ( OR = 3,16 )

Obesità materna pregravidanza ( OR = 1,81 )

Prematurità (sia AGA che SGA )

REVERSIBILITA’ DELLE COMPLICANZE

Le complicanze metaboliche e cardiovascolari dell’obesità del bambino sono

potenzialmente reversibili, completamente o in parte, con il dimagrimento.

Anche una moderata perdita di peso è in grado di indurre miglioramenti metabolici

importanti e reversibilità delle lesioni aterosclerotiche


LA PREVENZIONE

ELEVATA PROBABILITA’ CHE IL BAMBINO OBESO MANTENGA TALE CONDIZIONE DA ADULTO (se obeso in età prescolare 26-41%;in età scolare 42-63 %;in età adolescenziale 70%. La familiarità per obesità nei genitori fa aumentare il rischio, così come l’entità dell’eccesso ponderale)

PERCHÈ PREVENIRE L’OBESITA’:


ASSOCIAZIONE TRA OBESITA’ IN ETA’ EVOLUTIVA E MORBILITA’/MORTALITA’ IN ETA’ ADULTA

DIFFICOLTA’ DI TRATTAMENTO

ENORME SPESA SANITARIA PER LE COMPLICANZE CORRELATE, DATA L’ALTA PREVALENZA DI OBESITA’ NELLA POPOLAZIONE

ASSOCIAZIONE TRA OBESITA’ E MORBILITA’ NELL’ETA’ EVOLUTIVA (S. Metabolica, Conseguenze psico-sociali, ecc…)

LA PREVENZIONE


Considerati i risultati deludenti (a medio e lungo termine) delle varie strategie preventive e

terapeutiche finora rivolte prevalentemente alla fascia di età scolare e adolescenziale,

agire prima e meglio !è necessario

LA PREVENZIONEProgramming intrauterino


• Normalizzare il BMI prima della gravidanza

• Corretta alimentazione per un adeguato incremento ponderale della gravida

• Astensione dal fumo

• In caso di GDM, controlli glicemici meticolosi

Operatori della salute :

Cosa fare :

Medici di famiglia;

Consultori familiari (ginecologo, ostetrica)

LA PREVENZIONEProgramming extrauterino e Fattori familiari “condivisi”


Operatori della salute :

Cosa fare :

Pediatri di libera scelta

• GUIDA ANTICIPATORIA

• VALUTAZIONE DI ELEMENTI ANAMNESTICI SIGNIFICATIVI

• MONITORAGGIO ANTROPOMETRICO

• TRATTAMENTO PRECOCE

BMI

A QUALE ETA’ INIZIARE UN TRATTAMENTO?


Sensibilizzare/Motivare i genitori e intervenire precocemente appena fatta la diagnosi di soprappeso

prima che si instauri una obesità conclamata:

Il trattamento dell’obesità in età precoce (es. età prescolare) offre risultati migliori e persistenti

Le probabilità di efficacia della terapia sono inversamente proporzionali alla gravità e alla durata dell’eccesso ponderale

“ Treat early and often “

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

“L’obesità corre nelle famiglie“(interazione eredità-ambiente)

“se è il background genetico quello che impugna il fucile,

è l’ambiente che tira il grilletto“

(Bray)

ma ...



Le Strategie di prevenzione primaria dell’obesità dovrebbero essere maggiormente orientate al sostegno e alla

promozione attiva dei fattori protettivi durante l’intero periodo sensibile,

esteso dalla vita prenatale ai primi anni di vita.

Occorre inoltre svilupparemaggiori capacità di intercettazione / trattamento

precoci dei soggetti a rischio.A tale scopo sono necessari un’appropriata formazione dei pediatri e medici di

famiglia e l’approccio integrato fra i servizi AUSL di prevenzione.



Per contrastare più efficacementel’epidemia di obesità

è necessario che la ricerca approfondisca sempre più le conoscenze sulla storia naturale dell’obesità e sui

complessi meccanismi precoci che sono alla base della regolazione dell’equilibrio energetico, così da poter

individuare e valutare le più adeguate misure preventive e terapeutiche


Convegno APec“Grasso è bello…ma non troppo”

FATTORI DI RISCHIO e FATTORI PROTETTIVI

Sviluppo della predisposizione al sovrappeso

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