Master  di  Primo  Livello  in  

“Counseling  Sanitario:    tecniche  di  supporto  al  paziente”  

Anno  Accademico  2013-­‐2014  Direttore  Prof.  Davide  Festi  

     

COUNSELING  SANITARIO  IN  PRONTO  SOCCORSO  CON  PAZIENTI  E  PERSONALE  SANITARIO:  

“LA  RELAZIONE  CHE  CURA”                                  

NOME  DISCENTE:  DOTT.SSA  MANUELA  FANTINELLI    RELATORE:  PROF.SSA  ROBERTA  LORENZETTI  

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         INDICE    

 Capitolo  1  

 1.1   Introduzione                     Pag.3    1.2   La  relazione  che  cura                   Pag.  5    1.3    La  difficile  ricerca  dell’autenticità               Pag.  8      1.4   La  consapevolezza  delle  proprie  maschere           Pag.  9              1.5    Riconoscimento  dei  bisogni  e  responsabilità  delle  proprie  scelte     Pag.10    

   Capitolo  2  

 Tirocinio  in  Counseling  sanitario  presso  il  P.S.  dell’Ospedale  di  Lugo  di  Romagna    2.1    Il  Pronto  Soccorso  nella  realtà  sanitaria  nazionale         Pag.  12    2.2    L’etereogenità  degli  accessi    al  servizio  di  Pronto  Soccorso     Pag.  20    2.3    Il  dialogo  costruttivo  con  il  personale  sanitario         Pag.  26           Conclusioni                   Pag.  28           Bibliografia                     Pag.  30                        

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   INTRODUZIONE      Quando   ho   iniziato   il   percorso   di   questo   Master   avevo   abbastanza   chiaro   quale   fosse   il   mio  obiettivo,   verso   dove   volevo   andare,   avevo   già   fatto   diverse   esperienze   nell’ambito   della  psicoterapia   e   vedevo   questo   Corso   come   l’occasione   per  mettere   insieme   tutte   le   tessere   del  puzzle  e  comprendere,  così,  da  dove  ripartire  per  continuare  la  scoperta  o  meglio  la  riscoperta  del  mio  vero  sé,  affinché  affinassi   le   capacità  migliori  per   iniziare   il  dialogo,   la   relazione  d’aiuto  con  l’altro.  Non   immaginavo   che   sarebbe   stato   un   passaggio   che   mi   avrebbe   portato   molto   oltre   le   mie  aspettative,  che  avrebbe  attivato   in  un  modo  così   forte  ed  entusiasmante  parti  di  me  che  avevo  lasciato  che  mi  fossero  un  po’  alla  volta  addormentate,  ma  per  fortuna  mai  addomesticate,  e  che  una  volta  risvegliate,  mi  portano  scariche  di  energia  che  posso  definire  solo  come  pura  gioia:  dalle  piccole  cose  quotidiane,  alla  comprensione  di  vecchie  tensioni,    abitudini  ,  incastri  relazionali.  Ad  esempio  ho  compreso   l’espressione  “  con  agio”,   che  significa  che  mi  permetto   finalmente  di  fare  le  cose  con  calma,  con  agio  di  tempo,  mi  permetto  di  guardare  il  cielo  più  volte  in  un  giorno,  di   fermarmi  ad  annusare  un  giardino  mentre  cammino,  di   far   tardi  perché   in  quel  momento  c’è  qualcosa  che  attrae  la  mia  attenzione,  e  pazienza  se  qualcuno  si  lamenterà,  se  qualcosa  non  verrà  fatta  alla  perfezione  o  addirittura  se  qualcosa  verrà  fatta  domani,  ora  non  mi  importa  più,  non  mi  sento  a  disagio,  non  mi  vergogno  e  ne  sono  felice!  Ho  imparato  la  bellezza  dell’ascolto,  del  silenzio,  del  non  detto,  dello  sguardo  che  ti   incontra  e  ti  vede  dentro,  della  mano  che  ti  stringe  e  tu  la  puoi  tenere  forte,  delle  lacrime  che  scendono  fiere  senza  vergogna,  della  forza  della  paziente  attesa  al  posto  del  giudizio,  del  lasciare  andare  perché  è  una  mia  scelta.    ”  Ho  imparato  che  la  calma  è  molto  più  destabilizzante  della  rabbia…  che  un  sorriso  disarma  molto  più  di  un  volto  corrugato,  ho  imparato  che  il  silenzio  di  fronte  ad  un’offesa  è  un  grido  che  fa  tremare  la  terra.  Ho  imparato  che  come  un  amore  rifiutato  non  si  perde  ma  torna  intatto  a  colui  che  voleva  donarlo,  così  accade  per  la  rabbia,  le  offese…  siamo  noi  a  decidere  se  farci  toccare  o  meno  da  un  sentimento,  di  qualsiasi  sentimento  si  tratti.  Non  importa  se  stai  procedendo  molto  lentamente…ciò  che  importa  è  che  tu  non  ti  sia  fermato.  “    (massima  confuciana)      E   tutto  questo  alla   fine  mi  ha  dato   il   coraggio  anche  per   intraprendere   il  mio   tirocinio  al  Pronto  Soccorso   dell’Ospedale   di   Lugo   di   Romagna;   parlo   di   coraggio   perché   temevo   che   questa  

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esperienza  potesse  essere  molto  invasiva  emotivamente:  ho  sempre  visto  il  Pronto  Soccorso  come  un   luogo  di  profonde  emozioni,  dove   immaginavo  di   incontrare   soprattutto  pazienti   e   famigliari  turbati   da   situazioni   tragiche,   improvvise,   spiazzanti   e   temevo   che   provarmi   in   questo   tipo   di  relazione  di  aiuto  fosse  al  di  là  delle  mie  capacità.                                                                                            

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LA  RELAZIONE  CHE  CURA    Non  bisogna  cercare  di  guarire  il  corpo  senza  cercare  di  guarire  l’anima                   Platone    Il  lavoro  svolto  durante  questi  due  anni  mi  ha  portato  alla  consapevolezza  che  il  dialogo  è  una  cura  in  ogni  contesto,  anche  in  quello  più  ostico,  è  una  terapia  che  nasce  nella  relazione  ed  è  proprio  la  relazione  che  cura,  che  sana,  perché   l’uomo  esiste  attraverso   la  relazione  con  sé,  con   l’altro,  col  mondo  ed  è  da  questa  che  trae  nutrimento  ed  evoluzione.    Partendo   dalla   relazione   con   sé   si   diventa   consapevoli   che   corpo   e   anima   operano   con  interconnessioni  costanti  e  anche  il  corpo,  che  è  il  campo  in  cui  si  compie  quella  grande  opera  che  è  la  nostra  vita,  si  costruisce  tutti  i  giorni  lavorando  con  lui  e  su  di  lui,  aprendolo  al  contatto  con  il  nostro  mondo  emotivo.    Quando   parliamo   delle   emozioni,   come   il   dolore,   la   rabbia,   la   tristezza,   il   disgusto   e   la   gioia,  dobbiamo  imparare  a  sentirle  col  corpo,  perché  siamo  stati  educati  a  sentirle  solo  con  la  mente  e,  intrisi   di   convenzioni   e   condizionamenti,   siamo   stati   addestrati   a   nasconderle,   a   credere   che   il  pudore  sia  più  elegante  della  condivisione  sincera.    Non  siamo  abituati  a  rintracciare  e  riconoscere  le  emozioni  nel  corpo  e  ce  ne  meravigliamo  ancora  oggi,  dopo  millenni  di  culture  di  altri  Paesi  che  ci  mostrano  quanto  sia  utile  e  salvifico  il  rapporto  anima-­‐corpo.   Questo   perché   il   processo   analitico   e   relativista   della   nostra   cultura   scientifica   è  stato   posto   in   essere   anche   sull’individuo,   che   per   definizione   è   indiviso   e   indivisibile:   l’analisi  dell’individuo   scompone   ciò   che   per   sua   natura   si   dichiara   non   scomponibile.   Questo   processo  tende  a  negare  il  ruolo  del  soggetto  come  coscienza,  e  a  valorizzarne  piuttosto  la  parte  materiale,  considerandolo   come   un   oggetto   tra   gli   altri.   Il   conoscere   è   diventato   un   conoscere  essenzialmente   specialistico,   che   nel   giusto   intento   di   cercare   di   conoscere   sempre   più  approfonditamente  ha  spezzettato  anche  l’uomo,  senza  però  riconoscerne  un’unità  superiore  alle  parti;  la  mente  è  stata  ridotta  a  meccanismi  automatici,  è  stata  identificata  solo  col  cervello,  non  riconoscendo   valore   alla   coscienza.   Ciò   che   accade   all’uomo   privato   della   coscienza   è   il  disconoscimento  delle  proprie   responsabilità  e   il   conseguente   incaricare,   investire  gli  altri  anche  delle  proprie  scelte.    

Ad  esempio  quando  proviamo  un  dolore  al  collo,  allo  stomaco,  un  disagio  articolare,  o  anche  una  malattia  più  destabilizzante,  difficilmente  li  decodifichiamo  con  un  avvenimento  della  nostra  vita  emotiva  che  ci  ha   turbato,  o  che  ci   riporta  alle  nostre   solite  abitudini  di   risposta  al  disagio;  non  riconosciamo  che  in  verità  nasconde  il  bisogno  che  sta  evidenziando.  Persino  quando  veniamo  colpiti  da  un  virus,  non  dobbiamo   intenderlo  come  un  nemico  esterno  che  ci  aggredisce  malgrado  noi:  Pasteur  diceva  che  il  microbo  è  niente  rispetto  all’importanza  del  terreno,  terreno  inteso  come  stress,  fatica,  angoscia,  che  ci  portano  anche  ad  uno  scorretto  stile  di  vita  e  ci  rendono  più  vulnerabili  alle  aggressioni  esterne!    La  reazione  più  comune  a  tutto  questo  è  quella  di  chiedere  ad  altri  di  intervenire  immediatamente  sulla  parte  specifica  del  corpo   interessata  dal  disturbo,  senza  cercare  di  capire  nella  complessità  del  nostro  essere  cosa  sta  accadendo.  Restiamo  così  bloccati,  lontani  dall’incontro  e  dalla  relazione  con   noi   stessi   e   quindi   dalla   possibile   consapevolezza   di   una   guarigione.   La   razionalità   vuole  sempre   interporsi   tra   l’avvenimento   e   il   suo   significato   profondo;   dobbiamo   invece   imparare   a  farla   aspettare   e   renderla   aperta   ad   una   comprensione   superiore,   data   dall’incontro   con   la  conoscenza  del  nostro  mondo  emotivo.  

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   “trasformando  il  se’  si  trasforma  il  corpo:  la  malattia  è  un  grido  del  nostro  sé  che  tramite  il  corpo  ci  chiama   ad   una   attenzione,   ad   un   cambiamento.   Che   tipo   di   cambiamento   va   letto   nel   libro   del  nostro  corpo  e  cercando  dentro  di  noi  la  strada  che  procede  verso  la  nostra  felicità.  L’importante  è  saper  procedere  e  non  restare  immobili  nel  buio  dell’incomprensione”.  La  malattia  che  è  l’espressione  di  un  turbamento  profondo  di  ordine  psichico  o  spirituale,  va  curata  in  tutti   i  modi  possibili  dal  medico,  ma  anche  dal  paziente  stesso  e  va  aiutato  nel  rispondere  alle  tante   domande   anche   esistenziali   che   si   pone   ad   esempio   sul   senso   della   malattia,   partendo  proprio   dal   dualismo   occidentale   vede   la  malattia   come   un   agente   esterno   che   gli   è   estraneo   e  nemico.  Non  si  tratta  di  eliminarlo,  ma  di  integrarlo  essendo  consapevoli  che  il  corpo  si  è  espresso  ed  ha  indicato  con  la  natura  della  malattia  e  con  la  parte  del  corpo  colpita,  una  strada  per  cercare  la  causa  profonda  del  male  che  non  è  esterno  …...  E  se  si  cura  l’organo  senza  una  consapevolezza,  il  male   può   riapparire   in   altre   forme   per   farsi   riascoltare   fino   a   quando   non   è   udito…..   Il   vero  messaggio  è  nascosto  nel  nocciolo  del  testo,  come  nel  seme  del  nostro  corpo,  occorre  imparare  a  togliere  la  buccia,  gli  strati  uno  alla  volta….  la  malattia,  la  disgrazia  come  l’avversario  non  è  mai  il  nemico,  è  una  resistenza  che  ci  costringe  ad  accedere  ad  un’altra  dimensione  di  noi  stessi,  che  non  conosciamo.  Oppure  ci  rallenta,  ci  ostacola,  ci   impedisce  di   raggiungere   troppo  presto  o  determinati   obiettivi     che  non   saremmo   in  grado  di  accettare  o  di   comprendere,   finché  non  abbiamo   conquistato  una   certa  parte  di   noi   chiamata  a  diventare  cosciente  attraverso  quella  lotta…    Da  Nel  cuore  del  corpo  la  parola  di  Annik  De  Souzenelle,Servitium  editrice  2010  pag.39      Dai   docenti   che   ci   hanno   accompagnato   in   questo   percorso   e   dai   libri   di   riferimento   di   Rogers,  Rollo  May,  Perls,  abbiamo  appreso  che  le  basi  della  relazione,  oltre  che  con  noi  stessi  e  con  l’altro,  sono   l’ascolto   comprensivo-­‐attivo     e   l’   empatia,   cioè   la   capacità   di   accogliere   i   vissuti  dell’interlocutore,   sintonizzarsi   e   comprendere   gli   stati   emotivi   e   cognitivi   del   paziente,   facendo  attenzione  sia  alla  comunicazione  verbale  che  a  quella  non  verbale  del  corpo  che  è  forse  ancor  più  significativa.    La   capacità   empatica   presuppone   l’accettazione  positiva   incondizionata   della   realtà   esistenziale  dell’altro  e  ci  porta  a  valorizzare  l’altro  per  ciò  che  è,  ad  accettare  tutti  i  suoi  pensieri  e  sentimenti,  anche  quando  questi  possono  divergere  profondamente  per  esperienza,  valori  o   idee,  dai  nostri.  L’empatia   è   strettamente   connessa   alla   sospensione   del   giudizio   e   di   ogni   forma   di  interpretazione.    Accettazione   dell’altro   però   non   significa   condivisione   o   approvazione   incondizionata   di   idee,  opinioni  e  sentimenti,  bensì  il  riconoscere  all’altro  la  libertà  di  provarli  ed  esprimerli;  è  una  forma  di  rispetto  profondo,  un  modo  di  essere  dell’agevolatore  che  contribuisce  a  dare  alla  relazione  la  qualità   imprescindibile  della   comprensione  profonda.  Ti   accetto   incondizionatamente  per  quello  che  sei,  per  il  tuo  sé  interiore,  ma  non  per  quello  che  fai.  Molto   spesso   in   ambito   sanitario   non   si   istaura   questo   tipo   di   relazione,   che   Buber   chiama   il  dialogo  io-­‐tu,  ma  piuttosto  quello    che  chiama  “io-­‐esso”:  “io”   che   è   il   medico   si   relazione   con   “esso”   che   è   la   malattia,   attraverso   le   sue   conoscenze  scientifiche,  fa  un’analisi  della  malattia,  stila  una  diagnosi  e  il  paziente  entra  in  gioco  solo  quando  deve  rispettare  una  terapia.  Al  contrario,  nel  dialogo  io-­‐tu  si  istaura  una  relazione  di  scambio,  ed  è  la  qualità  della  relazione  che  determina  la  cura  e  aiuterà  a  comprendere  e  cercare  d  risolvere  insieme  il  problema.  

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“Se  sto  di  fronte  a  un  uomo  come  di  fronte  al  mio  tu,  se  gli  rivolgo  la  parola  fondamentale  io-­‐tu,  egli  non  è  una  cosa  tra  le  cose  e  non  è  fatto  di  cose.  Non  è  un  lui  o  un  lei,  limitato  da  altri  lui  e  lei,  punto  circoscritto  dallo  spazio  e  dal  tempo  nella  rete  nel  mondo;  e  neanche  un  modo  di  essere,  sperimentabile,  descrivibile,  fascio  leggero  di  qualità  definite.  Ma  senza  prossimità  e  senza  divisioni,  egli  è  tu  e  riempi  la  volta  del  cielo.  Non  come  non  ci  fosse  nient’altro  che  lui  :  ma  tutto  il  resto  vive  nella  sua  luce.”  

Cfr.  Buber  M.,  L’io  e  il  tu  in  Il  principio  dialogico  e  altri  saggi,  a  c.  di  Andrea  Poma,Ed.  San  Paolo,  1993),  p.64.  

 Il   primo   atto   terapeutico   è   l’incontro   fra   l’essere   profondo   di   due   soggetti   e   l’obiettivo   della  relazione  medico-­‐paziente  è  quello  di  ottenere  una  comprensione  non  solo  del  disturbo  ma  anche  della  individualità  del  paziente,  quindi  il  terapeuta  si  porrà  la  domanda:  “perché  questa  particolare  persona  ha  sviluppato  questo  particolare  sintomo  in  questo  particolare  momento  della  sua  vita  ed  in   questo   particolare   contesto   storico   e   sociale?”   E   quindi   istaurerà   il   dialogo   cercando   queste  risposte  dal  paziente.    Il   medico   deve   imparare   ad   ascoltare   il   malato,   sapere   aspettare,   affinché   da   solo   troverà   le  risposte   che   ha   già   dentro   di   lui,   il   medico   deve   solo   aiutarlo   sapendogli   porgere   gli   strumenti  necessari,   affinché   possa   intraprendere   la   sua     ricerca   e   quindi   arrivare   alla   comprensione   del  senso  di  quella  malattia  e  di  quel  disagio.    Il   medico   dovrà   persuadere   in   virtù   del   dialogo   e   mai   imporre   o   polemizzare,   quindi   lasciarsi  adeguatamente  fecondare  dal  contributo  dell’altro,  sia  che  l’altro  venga  inteso  come  il  malato,  sia  che  venga  inteso  come  la  possibilità  di  un  altro  punto  di  vista  sulla  malattia  e  sulla  cura.  La  relazione  così  diventa  simmetrica  e  porta  ad  una  integrazione  reciproca  creando  le  condizioni  per  una  corretta  diagnosi  e  conseguente  condivisione  della  terapia.  Se  il  paziente  in  virtù  della  relazione  col  medico  inizia  a  guarire,  altrettanto  il  medico  in  virtù  della  relazione  col  paziente  guarisce  dalle  false  immagini  del  sapere,  dalla  convinzione  di  possedere  una  scienza  infallibile  e  assoluta.  Se  si  confronta  veramente  con  la  realtà  del  paziente  comprende  che  alcuni   suoi   saperi   sono   sicuramente   confermati,  ma   anche   che   l’esperienza   spesso   non   si   lascia  ricondurre  a  schemi  predefiniti;  non  può  mai  esserci  generalizzazione,  perché  ogni  considerazione  tolta  dal  contesto  prende  un  altro  significato  e  quelle  che  ci  si  presentano  come  verità  nel  qui  e  ora  possono  presentarsi  diverse  durante  il  prossimo  incontro.    Il   paziente   percepisce   in   tal  modo   la   comprensione   e   il   sostegno,   non   vive   più   la   solitudine   del  confronto   con   il   male   ma   prende   coraggio,   individua   una   luce   che   lo   motiva   a   combattere,   a  recuperare   in   se   la   fiducia,   la   sua   soggettività   riemerge   e   non   è   più   totalmente   dipendente  dall’altro.   Il   malato   può   riuscire   così   a   muovere   l’intenzione   fondamentale   dell’io   che   produce  effetti  incredibilmente  positivi,  difficilmente  riconducibili  a  schemi  prognostici  preordinati.                      

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LA  DIFFICILE  RICERCA  DELL’AUTENTICITÀ      “  Non  andare  fuori  di  te.  Ritorna  in  te  stesso.  La  verità  abita  nell’uomo  interiore...  tendi  là  dove  si  accende  il  lume  della  ragione    Agostino      Se  il  dialogo  è  la  prima  terapia,  va  poi  considerato  che  è  nel  dialogo  che  si  mettono  in  gioco  le  due  identità   che   si   celano   dietro   ai   ruoli   di   medico   e   paziente:   è   la   persona   nella   sua   interezza   e  autenticità  che  entra  in  scena.  E’  estremamente  importante  quindi  che  il  medico  abbia  una  personalità  autentica,  che  consenta  al  paziente  di  sentirsi  accolto  e  compreso;  è  fondamentale  la  sua  formazione  intellettuale,  culturale  e  scientifica,  ma  lo  è  altrettanto  la  sua  capacità  di  presentarsi  a  lui  anche  come  persona,  in  quanto  il  medico   è   un   uomo   prima   ancora   di   essere   un   medico   e   la   sua   identità   personale   funge   da  fondamento  della  sua  stessa  identità  professionale.    “É  molto  difficile  aiutare  gli  altri  per  chi  non  ha  capito  se  stesso!”    Milarepa      Il   concetto   di   autenticità   riguarda   la   capacità   di   essere   spontanei   e   trasparenti   nelle   relazioni.  Mostrare   ciò   che   realmente   si   è,   senza   nascondersi   dietro   i   ruoli   che   in   quel   momento   si  ricoprono,  o  dietro  maschere  di  convenzioni  o  stereotipi.  Essere  autentici  vuol  dire  esprimere  solo  ciò  che  realmente  corrisponde  al  proprio  sentire,  è  la  capacità  di  esprimere  lo  stato  di  trasparenza  interiore   attraverso   comportamenti   adeguati,   restando   in   contatto   empatico   con   il   nostro  interlocutore.      Spesso   la   persona   non   riesce   ad   accettarsi   per   quello   che   è,   a   sopportare   certi   propri  modi   di  essere,  comportamenti,  paure,  indecisioni,  vuole  essere  diversa  per  poter  star  meglio  e  auspica  un  cambiamento    prima  ancora  di    imparare  a  conoscersi,  di  iniziare  una  ricerca  interiore  che  lo  porti  ad  accettare   la  propria    meravigliosa  unicità.  Accade  che   il   cambiamento  venga  cercato   fuori  da  se’,  magari  colpevolizzando  altre  persone  della  sua  triste  condizione,  cercando  di  responsabilizzare  chi   ci   sta   vicino   o   chi   ci   sta   curando   delle   nostre   non-­‐scelte.   La   non   accettazione   della   nostra  interiorità  ci  porta  a  fuggire  da  noi  stessi,  ci  sono  mille  modi  per  scappare,  per  renderci  insensibili:  ubriacandoci,   drogandoci,     immergendoci   totalmente   nel   lavoro,   nell’attività   fisica,   nella  superficialità  della  comunicazione.  L’Autenticità   va   intesa   proprio   come   emancipazione   attraverso   la   determinazione   a   non   subire  alcunché  e  a  procedere  elaborando  e  mediando  ogni  assunto,  ogni  certezza.  Ciò  che  l’uomo  ha  di  più  essenziale  da  vivere  è  la  presa  di  coscienza  di  ciò  che  è,  della  propria  natura  spirituale,  per  far  progredire  così  la  propria  coscienza  e  quella  collettiva  dell’umanità.    “La  resurrezione  individuale  della  propria  coscienza  piega  la  morte,  ne  elimina  l’assurdità  di  come  viene  intesa,  da  senso  alla  vita,  la  strappa  alle  tenebre,  ne  scoperchia  i  sepolcri  e  apre  i  cuori  alla  visione   dell’altro,   apre   le   acque   del  mar   Rosso   e   il   grido   di   Israele   diventa   uno   scoppio   di   risa…  invece  la  storia  di  oggi  resta  in  Egitto  ..la  porta  della  sapienza  è  più  stretta  della  cruna  dell’ago!”    Da  l’Egitto  interiore  di  Annik  De  Souzenell,  Servitium  editrice  2011  pag  158    

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LA  CONSAPEVOLEZZA  DELLE  PROPRIE  MASCHERE    Tutti   usiamo   delle  maschere,   ci   aiutano   ad   andare   per   il   mondo,   a   far   fronte   alle   convenzioni;  l’importante   è   essere   consapevoli   di   quando   ci   mettiamo   la   maschera   e   a   cosa   è   funzionale.  Diverso   è   quando   non   riconosciamo   più   che   abbiamo   una  maschera   e   a   cosa   ci   serve,   quando  diventa   una   parte   di   noi   costante   con   la   quale   ricopriamo   ruoli,   ci   mettiamo   in   relazione   con  persone,  nascondiamo  e  anestetizziamo  parti  di  noi  o  diamo  vita  a  personaggi  che  interpretiamo  per  sentirci  più  sicuri,  per  proteggerci,  per  piacere,  per  riuscire  a  fare  quello  che  riteniamo  “ciò  che  dovremmo   fare”,   perché   ci   viene   richiesto   dagli   altri.   In   questo  modo  non   viviamo,   restiamo   in  disparte  dalla  vita,  perdiamo  di  vista  ciò  che  siamo  veramente.    Compito  del  counselor  è  proprio  assistere  la  persona  nella  ricerca  del  suo  vero  se’,  della  sua  natura  più  autentica  e  nel  difficile  riconoscimento  delle  maschere  e  della  loro  utilità,  di  aiutarlo  a  trovare  il   coraggio   di   essere   e   agire   quelle   parti   di   sé   che   teme,   che   non   conosce,   e   di   accompagnarlo    creativamente  secondo  i  propri  talenti.  In  questo  percorso  c’è  rispetto  per  il  malessere,  il  dolore,  a  volte  la  disperazione  della  persona;  il  counselor   non   vorrà   far   uscire   a   tutti   i   costi   la   persona  dalla   sofferenza,   la   resistenza  non  deve  essere   immediatamente  riconosciuta,  è  un’attività  di  cui  diventare   lentamente  consapevoli.  Non  aiuta   la   persona   ad   uscire   dal   disagio   al   più   presto   possibile  ma   a   restarci   dentro   per   il   tempo  necessario,   perché   solo   rimanendoci   consapevolmente,   riconoscendolo   e   integrandolo   nel  percorso  della  propria  vita,  trova  la  strada  per  uscire.    Qualunque  decisione  della  persona,  anche   la  più  terribile  e   lontana  dalla  nostra  condivisione,  va  rispettata,   anche   la   decisione   di   rimanere   fermo   senza   fare   nulla,   continuando   nel   dolore   o  intraprendendo  strade  che  a  noi  paiono  assurde;  è  una  decisione  sua  che  deve  essere  rispettata.  Dovrà   aspettarlo   finché   non   chiederà   aiuto   per   uscirne,   volendosi   responsabilizzare.   Allora   il  counselor   cercherà   con   la   persona   il   modo   di   venirne   fuori,   accetterà   i   suoi   tempi,   lo  accompagnerà  verso   l’autenticità.  C’è  una   fiducia  di  base  nella  adeguatezza  della  nostra  natura,  per  cui  è  sufficiente  accrescere  la  consapevolezza,  il  senso  di  realtà  e  la  responsabilità  delle  scelte,  affinché  si  diventi  completamente  uniti.  Il  counselor  aiuta  la  persona  a  capire  come  le  parti  siano  legate  tra  loro,  lo  porta  a  decodificarle:  corporea,   emotiva,   intellettiva,   sociale   e   spirituale.   Lo   agevola   a   centrarsi   affinché   riconosca   il  proprio   bisogno   e   sappia   soddisfarlo,   affinché   comprenda   ciò   che   gli   manca   e   che   vorrebbe  raggiungere.  La  consapevolezza  avviene  attraverso  l’integrazione  delle  parti  e  la  loro  comprensione,  affinché  si  sviluppi   la   capacità   di   AUTODETERMINARSI   e   di   mantenere   il   proprio   equilibrio   psico-­‐fisico  attraverso   la  CONSAPEVOLEZZA,   la  quale  permette   la  continua  differenziazione  e  definizione  dei  BISOGNI  e  dei  mezzi  con  cui  soddisfarli  nel  qui  e  ora.                          

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   IL  RICONOSCIMENTO  DEI  BISOGNI  E  LA  RESPONSABILITÀ  DELLE  PROPRIE  SCELTE      “Siamo  portatori  sani  di  bisogni”    Rosenberg      Quando   aiutiamo   la   persona   ad   entrare   in     contatto   coi   suoi   bisogni   fondamentali,   che     spesso  sottostanno  ai  comportamenti  di  aggressione  generati  da  rabbia  e  odio,  riportandoglieli,  avendoli  accolti   e   compresi,   si   accorgerà   che   in   realtà   tali   bisogni   non   coincidono   affatto   con   i   gesti   che  compie   ma   soprattutto   che   nemmeno   vengono   soddisfatti   da   essi.   Quando   interagiamo   con  l’aggressivo  è  utile  chiedere  che  bisogno  ha  quella  persona  in  quel  momento,  perché  l’aggressione  è    “l’espressione  tragica  di  bisogni  insoddisfatti”,  abbandonando  il  giudizio  e  la  paura,  altrimenti  la  violenza  non  si  placherà.  É  altrettanto  importante  conoscere  il  proprio  bisogno  in  quel  momento,  fare  chiarezza  interna,  essere  centrati,  per  capire  come  connetterci  con  la  persona,  per  cercare  di  fargli  esprimere  il  suo  bisogno,  di  farglielo  comprendere.  Questo  smonterà  la  sua  aggressività  e  si  illuminerà  il  buio  da  cui  nasce  la  sua  rabbia.  Quando  avviene  questo  incontro  empatico  l’atteggiamento  della  persona  cambia  e  le  emozioni  si  trasformano   positivamente;   comprende   che   la   rabbia   è   un’emozione   secondaria   ed   è   utile  interpretarne   il   vero   nucleo   (bisogno   sotteso)   e   distinguerlo   dalla   causa   scatenante,   che   è  solamente  un  innesco:  sovente  si  tratta  di  un  blocco  o  di  una  assenza  di  riconoscimento  dei  nostri  veri   bisogni   che   vengono   frustrati.   L’evento   che   ci   fa   arrabbiare   e   reagire   con   aggressività   è  scatenato  dell’emozione   che  è  già  dentro  di  noi.  Dobbiamo  perciò  distinguere   tra   causa   interna  (vero  motivo)  e  movente,  cioè  la  miccia  che  innesca  l’emozione.    Quando  si  prevarica  l’altro  con  aggressioni  si  soddisfa  il  solo  il  bisogno  momentaneo  ma  si  frustra  quello  primario  di  vera  connessione.  Quindi  aggredendo  si  continuerà  a  ripetere  la  modalità  che  è  cognitivamente   miope,   perché   non   vede   il   vero   obiettivo,   ed   è   socialmente   ignorante   perché  assente  di  strategie  di  prevenzione  e  gestione.  La  rabbia  è  un  sentimento  di  allarme  molto  prezioso:  ci  dice  che  stiamo  usando  le  nostre  energie  per   scopi   che   non   ci   porteranno   a   soddisfare   i   nostri   bisogni.   Sono   i   giudizi   che   diamo   sulle  situazioni  e  sulle  persone  che  ci  fanno  arrabbiare.  Nessuno  può  farci  arrabbiare,  se  non  la  nostra  visione  delle  cose.  Perciò  quello  che  stiamo  realmente  facendo  è  allontanarci  dalla  felicità.    Da  Rosenberg    apprendiamo  che  abbiamo  dei  bisogni   fondamentali  e  quello  che  sta  alla  base  di  tutti,  quello  primario,  è  quello  di  connessione,  perché  è  solo  quando  mi  connetto  con  gli  altri  e  con  l’ambiente  circostante  che  li  soddisfo.  Ogni  persona  ha  modi  diversi  di  soddisfare  la  connessione,  c’è  chi  ha  necessità  di  molte  interazioni  più  o  meno  prolungate  e  chi   invece  viene  soddisfatto  da  interazioni  profonde  e  prolungate.  Istintivamente  sentiamo  se  la  relazione  con  l’altro  ci  nutre  a  sufficienza,  se  ci  soddisfa  oppure  no:  dovremo  di  conseguenza    imparare  a  distinguere  e  scegliere  le  nostre  relazioni.    Nasciamo   con   una   capacità   strategica   notevole,   poi   la   perdiamo   crescendo,   a   causa   dei  condizionamenti:   i   bambini     gestiscono   i   propri   bisogni   in   modo   esemplare,   hanno   un   innato  istinto  di  sopravvivenza,  dormono  in  mezzo  al  caos,  chiedono  di  essere  nutriti  quando  hanno  fame,  hanno  una  aderenza  perfetta  tra  bisogno  e  risposta.    Nel  corso  dell’evoluzione,  cultura,  ambiente,  pregiudizi,  ci  allontanano  dalle  nostre  innate  strategie  di  soddisfacimento  del  bisogno.      

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Il  Counselor  aiuterà  la  persona  a  imparare  a  riconoscere  e  scremare  tra  bisogni  primari  e  surrettizi,  tra  falsi  bisogni  indotti  dagli  incontri  con  gli  altri,  dal  vivere  condizionati  dalla  società  e  i  nostri  veri  bisogni.   Aiuterà   a   riconoscere   la   figura   dell’aggressore   ma   anche   quella   della   vittima   e   a  comprendere  che  entrambi  sono  responsabili  di  quanto  avviene,  entrambi  hanno  la  possibilità  di  compiere  una  scelta.    In  ambito  sanitario,  il  malato  riesce  a  superare  la  propria  passività  o  aggressività  e  a  imporsi  come  autentico   soggetto   quando   riconosce   i   propri   bisogni,   comprende  da   dove   vengono   e   decide   di  responsabilizzarsi  della  propria  condizione  e  lo  decide  quando  ha  compreso  che  è  solo  lui  l’artefice  delle  proprie  scelte.    La  decisione  di  chiedere  aiuto  al  medico  è  la  prima  azione  autentica  e  sana,  inaugura  una  dialettica  che  trasforma  la  sua  identità  di  malato,  implica  il  coraggio  di  guardare  la  situazione  e  la  scelta  di  chiedere  aiuto.    Ogni   progetto   di   guarigione   poggia   sulla   capacità   del   soggetto   di   riappropriarsi   della   propria  soggettività,   dell’accettazione   della   responsabilità,   con   il   suo   autentico   riconoscimento,   con  l’emergere  oltre  essa.  La  decisione  di  riconoscere  e  accettare  è  la  decisione  di  non  volere  più  subire  il  proprio  patire,  di  attivarsi,   di   assumersi   la   responsabilità   di   intraprendere   un   cammino,   imparando   ad   essere  responsabile  delle  proprie   azioni,   dei   propri   pensieri,   e  delle  proprie   emozioni,   confidando   sulla  propria  forza  e  su  quella  di  chi  è  competente  per  fornirgli  il  giusto  sostegno.                                                          

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     CAPITOLO  2    “C'è  una  cosa  che  si  può  trovare  in  un  unico  luogo  al  mondo,  è  un  grande  tesoro,  lo  si  può  chiamare  il  compimento  dell'esistenza.  E  il  luogo  in  cui  si  trova  questo  tesoro  è  il  luogo  in  cui  ci  si  trova.”  Martin  Buber    IL  PRONTO  SOCCORSO  NELLA  REALTÀ  SANITARIA  NAZIONALE    Quando  ho  iniziato  il  mio  Tirocinio  al  Pronto  Soccorso  di  Lugo  ho  chiesto  al  Dott.  Mario  Ravaglia  (Direttore  Pronto  Soccorso/Medicina  d'Urgenza)  di  raccontarmi  la  storia  di  come  è  nato  il  Servizio  di  Pronto  Soccorso  in  Italia.  Ho  ritenuto  di  rivolgere  a  lui  questa  domanda  perché  è  grazie  alla  sua  umanità,  determinazione  e  passione  per   il  proprio   lavoro,  se   la  domanda  di  salute,  che   in  modo  crescente  viene  rivolta  alle  strutture  ospedaliere,  è  stata  analizzata  e  compresa  nei  suoi  molteplici  aspetti,  affinché  venisse  data  la  migliore  risposta  tecnica,  scientifica  ed  umana  ai  bisogni  reali  della  popolazione.    Dall’ottobre  del  1994,  durante  il  Dicastero  del  Ministro  Elio  Guzzanti,  fino  al  maggio  1996  il  Dott.  Ravaglia   è   stato   incaricato   a   livello   nazionale,   congiuntamente   dalla   Società   Scientifica   e   dal  Sindacato   Medico   maggiormente   rappresentativo,   affinché   venissero   definiti   gli   standard  strutturali,  tecnologici,  organizzativi  e  di  personale  delle  Strutture  di  Pronto  Soccorso  e  Medicina  d’Urgenza  e  venisse  quindi  sancita  dalla  legge  la  figura  del  medico  chirurgo  in  situazioni  di  urgenza.  Dal   lodevole   impegno   di   queste   persone   è   stato   emanato   il   DPR   10   dicembre   1997   n.484   che    istituiva  la  figura  del  Medico  d’Urgenza  nell’ordinamento  degli  Ospedali,  denominandolo  ‘Medico  Chirurgo  d’Accettazione  e  d’Urgenza,  oggi  chiamato  per  brevità  e  correttezza  ‘Medico  d’Urgenza’.  Questa  figura  sanitaria  mette  in  atto  il  DPR  del  27  marzo  1992  :  

“Atto  di  indirizzo  e  coordinamento  alle  Regioni  per  la  determinazione  dei  livelli  di  assistenza  sanitaria  di  emergenza”    

Articolo  1    

Il  livello  assistenziale  di  emergenza  sanitaria    

1.  Ai  sensi  del  comma  1  dell'art.  4  della   legge  30  dicembre  1991,  n.  412,   il   livello  assistenziale  di  emergenza   sanitaria   da   assicurare   con   carattere   di   uniformità   in   tutto   il   territorio   nazionale   è  costituito  dal  complesso  dei  servizi  e  delle  prestazioni  di  cui  agli  articoli  successivi.    

Articolo  2    

Il  sistema  di  emergenza  sanitaria    

1.  Le  regioni  e  le  province  autonome  di  Trento  e  di  Bolzano  organizzano  le  attività  di  urgenza  e  di  emergenza  sanitaria  articolate  su:  a)  il  sistema  di  allarme  sanitario;  b)  il  sistema  di  accettazione  e  di  emergenza  sanitaria    

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Articolo  3    

Il  sistema  di  allarme  sanitario    

1.   Il   sistema   di   allarme   sanitario   è   assicurato   dalla   centrale   operativa,   cui   fa   riferimento   il  numero  unico   telefonico  nazionale  "118".  Alla  centrale  operativa  affluiscono  tutte   le   richieste  di  intervento  per  emergenza  sanitaria.  La  centrale  operativa  garantisce   il  coordinamento  di  tutti  gli  interventi  nell'ambito  territoriale  di  riferimento.  

 2.     Le  centrali  operative  della   rete   regionale  devono  essere  compatibili   tra   loro  e  con  quelle  delle   altre   regioni   e   delle   province   autonome   di   Trento   e   di   Bolzano   in   termini   di   standard  telefonici  di  comunicazione  e  di  servizi  per  consentire   la  gestione  del  traffico   interregionale.  Con  decreto  del  Ministro  della  sanità,  di  concerto  con  il  Ministro  delle  poste  e  delle  telecomunicazioni,  entro   sessanta   giorni   dalla   data  di   pubblicazione  del   presente   atto  nella  Gazzetta  Ufficiale  della  Repubblica,  sono  definiti  gli  standard  di  comunicazione  e  di  servizio.  

   3.     L'attivazione   della   centrale   operativa   comporta   il   superamento   degli   altri   numeri   di  emergenza  sanitaria  di  enti,  associazioni  e  servizi  delle  unità  sanitarie  locali  nell'ambito  territoriale  di   riferimento,   anche   mediante   convogliamento   automatico   delle   chiamate   sulla   centrale  operativa  del  “118”.  

4.     Le  centrali  operative  sono  organizzate,  di  norma  su  base  provinciale.  In  ogni  caso  nelle  aree  metropolitane,   dove   possono   all'occorrenza   sussistere   più   centrali   operative,   è   necessario  assicurare  il  coordinamento  tra  di  esse.  

 5.     Le  centrali  operative  assicurano  i  radiocollegamenti  con  le  autoambulanze  e  gli  altri  mezzi  di   soccorso  coordinati  e   con   i   servizi   sanitari  del   sistema  di  emergenza  sanitaria  del   territorio  di  riferimento,   su   frequenze   dedicate   e   riservate   al   servizio   sanitario   nazionale,   definite   con   il  decreto  di  cui  al  comma  2.  

 6.   Il   dimensionamento   e   i   contenuti   tecnologici   delle   centrali   operative   sono   definiti   sulla  base   del   documento   approvato   dalla   Conferenza   Stato   -­‐   Regioni   in   data   14   gennaio   1992,   che  viene  allegato  al  presente  atto.    

Articolo  4    

Competenze  e  responsabilità  nelle  centrali  operative    

1.     La   responsabilità   medico-­‐organizzativa   della   centrale   operativa   è   attribuita  nominativamente,  anche  a  rotazione,  a  un  medico  ospedaliero  con  qualifica  non  inferiore  ad  aiuto  corresponsabile,  preferibilmente  anestesista,  in  possesso  di  documentata  esperienza  ed  operante  nella  medesima  area  d’emergenza.  

 2.     La  centrale  operativa  è  attiva  per  24  ore  al  giorno  e  si  avvale  di  personale   infermieristico  adeguatamente  addestrato,  nonché  di   competenze  mediche  di  appoggio.  Queste  devono  essere  immediatamente   consultabili   e   sono   assicurate   nominativamente   anche   a   rotazione,   da  medici  dipendenti   con   esperienza   nel   settore   dell'urgenza   ed   emergenza   e   da   medici   del   servizio   di  

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guardia   medica   di   cui   all'art.   22   dell'accordo   collettivo   nazionale   per   la   regolamentazione   dei  rapporti   con   i   medici   addetti   al   servizio   di   guardia   medica   e   di   emergenza   territoriale,   reso  esecutivo  con  decreto  del  Presidente  della  Repubblica  25  gennaio  1991,  n.  41.   La   responsabilità  operativa   è   affidata   al   personale   infermieristico   professionale   della   centrale,   nell'ambito   dei  protocolli  decisi  dal  medico  responsabile  della  centrale  operativa.    

Articolo  5    

Disciplina  delle  attività    

1.     Gli  interventi  di  emergenza  sono  classificati  con  appositi  codici.  ll  Ministro  della  sanità,  con  proprio  decreto  da  emanarsi  entro   sessanta  giorni  dalla  data  di  pubblicazione  del  presente  atto  nella   Gazzetta   Ufficia/e   della   Repubblica,   stabilisce   criteri   e   requisiti   cui   debbono   attenersi   le  regioni  e  le  province  autonome  di  Trento  e  di  Bolzano  nella  definizione  di  tale  codificazione,  anche  ai  fini  delle  registrazioni  necessarie  per  documentare  le  attività  svolte  e  i  soggetti  interessati.    

2.     L'attività   di   soccorso   sanitario   costituisce   competenza   esclusiva   del   Servizio   sanitario  nazionale.   Il  Governo  determina  gli   standard   tipologici  e  di  dotazione  dei  mezzi  di   soccorso  ed   i  requisiti   professionali   del   personale   di   bordo,   di   intesa   con   la   Conferenza   Stato-­‐Regioni.  3.  Ai  fini  dell'attività  di  cui  al  precedente  comma,  le  regioni  e  le  province  autonome  di  Trento  e  di  Bolzano  possono  avvalersi  del  concorso  di  enti  e  di  associazioni  pubbliche  e  private,   in  possesso  dell'apposita   autorizzazione   sanitaria,   sulla   base   di   uno   schema   di   convenzione   definito   dalla  Conferenza  Stato-­‐Regioni,  su  proposta  del  Ministro  della  sanità.    

Articolo  6    

Il  sistema  di  accettazione  e  di  emergenza  sanitaria    

1.     Fermo  restando  quanto  previsto  dall'art.  14  del  decreto  del  Presidente  della  Repubblica  27  marzo  1969,  n.  128,  in  materia  di  accettazione  sanitaria,  il  sistema  di  emergenza  sanitaria  assicura:  a)  il  servizio  di  pronto  soccorso;  

b)  il  dipartimento  di  emergenza.    

2.     Le  regioni  e  le  province  autonome  di  Trento  e  di  Bolzano  individuano  gli  ospedali  sedi  di  pronto  soccorso  e  di  dipartimento  di  emergenza.    

Articolo  7    

Le  funzioni  di  pronto  soccorso    

1.     L'ospedale   sede   di   pronto   soccorso   deve   assicurare,   oltre   agli   interventi   diagnostico-­‐terapeutici  di  urgenza  compatibili  con  le  specialità  di  cui  e  dotato,  almeno  il  primo  accertamento  diagnostico,  clinico,  strumentale  e  di   laboratorio  e  gli   interventi  necessari  alla  stabilizzazione  del  paziente,  nonché  garantire  il  trasporto  protetto.    

2.     La  responsabilità  delle  attività  del  pronto  soccorso  e  il  collegamento  con  le  specialità  di  cui  è  dotato   l'ospedale  sono  attribuiti  nominativamente,  anche  a  rotazione  non   inferiore  a  sei  mesi,  ad  un  medico  con  qualifica  non  inferiore  ad  aiuto,  con  documentata  esperienza  nel  settore.    

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Articolo  8    

Le  funzioni  del  dipartimento  di  emergenza    

1.   Il   dipartimento   di   emergenza   deve   assicurare   nell'arco   delle   24   ore,   anche   attraverso   le  unità   operative   specialistiche   di   cui   è   dotato   l'ospedale,   oltre   alle   funzioni   di   pronto   soccorso,  anche:  a)   interventi   diagnostico-­‐terapeutici   di   emergenza   medici,   chirurgici,   ortopedici,   ostetrici   e  pediatrici;  b)  osservazione  breve,  assistenza  cardiologica  e  rianimatoria.    

2.     Al  dipartimento  di  emergenza  sono  assicurate  le  prestazioni  analitiche,  strumentali  e  di  immunoematologia  per  l'arco  delle  24  ore  giornaliere.  

 3.     La  responsabilità  delle  attività  del  dipartimento  e  il  coordinamento  con  le  unità  operative  specialistiche  di  cui  è  dotato  l'ospedale  sono  attribuiti  nominativamente,  anche  a  rotazione  non  inferiore  a  sei  mesi,  ad  un  primario  medico,  chirurgo  o  rianimatore,  con  documentata  esperienza  nel  settore.    

Articolo  9    

Le  funzioni  regionali    

1.     Le   regioni   e   le   province   autonome   di   Trento   e   di   Bolzano,   anche   a   stralcio   del   Piano  sanitario  regionale,  determinano,  entro  centoventi  giorni,  dalla  data  di  pubblicazione  del  presente  atto   nella   Gazzetta   Ufficiale   della   Repubblica,   la   ristrutturazione   del   sistema   di   emergenza  sanitaria,   con   riferimento   alle   indicazioni   del   parere   tecnico   fornito   dal   Consiglio   superiore   di  sanità,   in   data   12   febbraio   1991,   e   determinano   le   attribuzioni   dei   responsabili   dei   servizi   che  compongono  il  sistema  stesso.    

Il   provvedimento   di   cui   al   comma   precedente   determina   altresì   le  modalità   di   accettazione   dei  ricoveri  di  elezione  in  relazione  alla  esigenza  di  garantire  adeguate  disponibilità  di  posti   letto  per  l'emergenza.   Con   il   medesimo   provvedimento   sono   determinate   le   dotazioni   di   posti   letto   per  l'assistenza  subintensiva  da  attribuire  a  e  singole  unità  operative    

Articolo  10    

Prestazioni  dal  personale  infermieristico    

1.     Il  personale  infermieristico  professionale,  nello  svolgimento  del  servizio  di  emergenza,  può  essere  autorizzato  a  praticare  iniezioni  per  via  endovenosa  e  fleboclisi,  nonché  a  svolgere  le  altre  attivita  e  manovre  atte  a  salvaguardare  le  funzioni  vitali,  previste  dai  protocolli  decisi  dal  medico  responsabile  del  servizio.    

Articolo  11    

Onere  del  trasporto  di  emergenza    

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1.     Gli   oneri   delle   prestazioni   di   trasporto   e   soccorso   sono   a   carico   del   servizio   sanitario  nazionale   solo   se   il   trasporto   è   disposto   dalla   centrale   operativa   e   comporta   il   ricovero   del  paziente.  Detti   oneri   sono   altresì   a   carico   del   Servizio   sanitario   nazionale   anche   in  mancanza  di  ricovero  determinata  da  accertal11entl  effettuati  al  pronto  soccorso.    

Articolo  12    

Attuazione    

All'attuazione  di  quanto  disposto  dal  presente  atto  provvedono  le  regioni  e  le  province  autonome.  2.     Le   spese   in   conto  capitale  per   l'organizzazione  del   livello  assistenziale   fanno  carico  come  priorità   agli   stanziamenti   di   cui   all   art.   20   della   legge   11   marzo   1988,   n.   67,   nonché   agli  stanziamenti  in  conto  capitale  del  Fondo  sanitario  nazionale,  mentre  quelle  correnti  fanno  carico  al   Fondo  sanitario  nazionale  di  parte   corrente  di   cui  all'art.  51  della   legge  23  dicembre  1978,  n.  833,   nella   misura   che   sarà   determinata   al   sensi   del   combinato   disposto   delle   norme   di   cui   ai  commi  1  e  16  dell'art.  4  della  legge  30  dicembre  1991,  n  412.    

3.     Entro   sei  mesi  dalla  data  di  pubblicazione  del  presente  atto  nella  Gazzetta  Ufficiale  della  Repubblica,   la   Conferenza   Stato   regioni   verifica   le   iniziative   assunte.   Lo   stato   di   attuazione   del  sistema   emergenza   sanitaria   in   ciascuna   regione   e   provincia   autonoma,   nonché   le   risorse  finanziarie  impiegate.  Allo  scopo  di  attuare  il  sistema  di  emergenza  sanitaria  nelle  regioni  che  non  lo   abbiano   attuato,   in   tutto   o   in   parte   la   Conferenza   Stato-­‐regioni   approva   uno   schema   tipo   di  accordo  di  programma,   che,   sottoscritto  daí  Ministro  della   sanità  e  dal  Presidente  della   regione  interessata,   determina   tempi,   modi   e   risorse   finanziarie   per   l'attuazione,   anche   avvalendosi   di  apposite   conferenze   dei   servizi.   L'accordo   di   programma   può   essere   attivato   anche   prima   della  verifica,  su  richiesta  della  regione  e  provincia  autonoma.”  

 Dopo  gli  approfondimenti  legali  il  Direttore  inizia  il  suo  racconto  sulla  storia  del  P.S.  in  Italia:    

“Tanti  piccoli  ospedali  sorsero  in  Italia  molti  anni  fa,  quando  la  più  efficace  risposta  sanitaria  era  fornita   dalla   grande   esperienza   e   dalle   capacità   professionali   dei   medici,   coadiuvati   dalle  conoscenze  tecnico-­‐scientifiche  presenti  in  quel  tempo.  Oggi,  dopo  90  anni  di  scoperte  scientifiche,  il  bagaglio  di  conoscenze  e  di  tecnologie  è  talmente    aumentato  da  aver  spostato  il  baricentro  dell'atto  medico  verso  la  tecnologia,  talora  in  maniera  anche  artificiosa:   sembra  che  oggi  non  si  possa  neppure   fare  una  diagnosi  di  broncopolmonite  senza  un  radiogramma  toracico.  Prendendo  ancora  in  considerazione  la  storia,  notiamo  che  è  stata  l'Igiene  a  portare  la  vita  media  da  30  a  60  anni,  mentre,   in  un  secondo  tempo,  questo  ruolo  è  stato  ricoperto  dalla  tecnologia,  che  ha  portato  la  vita  media  oltre  i  70  anni;    successivamente,  grazie  all'unione  di  Igiene  e  Tecnica  la  vita  media  si  è  innalzata  oltre  gli  80  anni.  In   questo   contesto,   l'associazione   di   tecnologia   e   poli-­‐disciplinarietà   ha   elevato   l'Ospedale,   in  Italia,  a  centro  della  sanità.  Inoltre  l'Ospedale  risulta,  nell'immaginario  collettivo,  come  luogo  di  protezione,  anche  solo  come  'mura':   è   un   ricordo   ancestrale   a   collocazione  medievale,   nato   dalle   infermerie   dei   conventi   e  delle  abbazie,  ove  le  'mura'  avevano  un  ruolo  protettivo  di  notevole  importanza.    Ancora,  le  scoperte  batteriologiche  della  fine  del  secolo  scorso,  imposero  per  alcuni  ammalati,  la  necessità   dell'isolamento:   i   medici   misero   il   camice   e   furono   così   irrobustite   le   'mura'  dell'Ospedale.  

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Queste   'mura'   assumevano   ruolo   non   solo   di   protezione   per   chi   era   dentro,   ma   anche   di  isolamento  per  chi  era  fuori;  non  si  dimentichi  che  alcune  malattie  ancora  oggi  sono  oggetto  di  stigmatizzazione  sociale;  prima  della  riforma  ospedaliera  del  1968,  era  prescritto  dalla  legge  che  l'Ospedale  fosse  circondato  da  un  'muro'  di  6  metri  di  altezza.  Soltanto  la  legge  833/1978  ha  iniziato  ad  abbattere  idealmente  questo  muro  di  cinta,  che,  ancora  nel  2005,  resiste  e  crea  un  barriera  antistorica  e  dannosa  tra  la  medicina  esercitata  in  ospedale  e  quella  cosiddetta  extra-­‐ospedaliera.  Ancora  oggi,  infatti,  a  proposito  di  Libera  Professione,  l'Italia  parla  di  "intramoenia"  ed  "extramoenia".  Circa  30  anni  fa,  in  un  periodo  di  piena  euforia  economica,  si  è  creduto  di  poter  fornire  in  queste  strutture  ospedaliere,  a  tutti  i  cittadini  tutta  la  salute  possibile,  alimentando  la  domanda  sanitaria  attraverso  un'offerta  indiscriminata  di  servizi.  Tuttavia   ci   si   è   poi   accorti   che   il   progresso   tecnologico   comporta   un   costo   che,   rispetto   ai  risultati,   è   esponenziale:   solo   una   società   che   consideri   la   vita   umana   un   valore  incommensurabile   è   disposta   a   pagare   questo   prezzo;   comunque,   oltre   un   certo   limite   di  sviluppo,  nessuna  società  può  più  permettersi  di  offrire  in  ambito  Ospedaliero    il  massimo  delle  prestazione    a  tutti  i  cittadini.  É  diventato  necessario  scegliere  se  dare  tutto  il  necessario  a  pochi,  oppure  solo  una  parte  di  cura  a  tutti.  La  cultura  sanitaria   italiana  ha  scelto  di  dare  a   tutti   l'Ospedale    come  sede  di  cura  per   i  malati  acuti.  Ma  chi  sono  gli  ammalati  acuti?  Se  è  facile  identificare  l'acuzie  nei  pazienti  infettivologici  e  traumatologici,  non  è  sempre  facile  coglierla    in  pazienti  in  stato  di  'criticità  cronica'  e  neppure  è  sempre  facile  rilevare  l'iniziale  fase  acuta  di  una  malattia  cronica  e  degenerativa.  A  riguardo  vi  è  anche  un   equivoco,   non   solo   lessicale:   noi   chiamiamo   "patologia   acuta"   l'incidente   previsto   di  una   patologia   cronica.   L'infarto   miocardico,   cerebrale   -­‐   ischemico   o   emorragico   -­‐   è   incidente  vascolare   di   patologia   cronica,   l'aterosclerosi.   L'atto   di   identificare   il  momento   in   cui   il  malato  affetto  da  patologia  cronica  ha  bisogno  dell'ospedale  per  acuti,  è  compito  arduo,  particolarmente  per  le  grandi  malattie  croniche  e  degenerative.  Il  Pronto  Soccorso,  oltre  che  porre  gli   interventi  immediati  per  i  casi  gravissimi,  ha  il  compito  di  svolgere   l'accettazione   sanitaria   in   urgenza.   Si   tratta   della   funzione   di   ‘regolare’   l'accesso   di  ammalati  cronici  ad  un  ospedale  per  acuti:  deve  quindi  distinguere,  nell'evoluzione  della  malattia  cronica   e   degenerativa,   quegli   elementi   premonitori   di   incidente   o   rapido   aggravamento   che  possono  far  precipitare  il  livello  di  salute  del  soggetto.  Il  giudizio  clinico  che  riguarda  la  necessità  di  ospedalizzazione  del  portatore  di  patologia  cronica,  in  un  ospedale  per  acuti,  alcune  volte  può  essere  emesso  subito  dopo   la  prima  visita  di  Pronto  Soccorso.   In  altri  casi,  occorrono  la  riflessione  di  alcune  ore  e  l'ausilio  della  tecnologia  per  poter  esprimere  tale  giudizio.  Sono   spesso   i   pazienti   ad   alta   complessità   oppure   ad   alta,   ma   breve,   criticità   -­‐   soggettiva   o  oggettiva   -­‐   che  necessitano  di  una  osservazione  breve  ed   Intensiva   (O.B.I.),   in  genere  di  poche  ore,   affinché   possa   essere   consentito   un   giudizio   ponderato   sul   loro   percorso   assistenziale   in  urgenza.  Vi   sono  poi   i  pazienti  ad  alta   complessità   che   si  presentano   in  P.S.   con   sintomi  di  non  univoca  interpretazione  che  lasciano  supporre  un  grado  di  criticità  potenziale  o  protratta;  vi  sono  pazienti  a  criticità  medio-­‐alta  che  hanno  un  quadro  fisiopatologico  a  rapida  evoluzione,  non  così  gravi  da  richiedere   l'intervento   delle   terapie   intensive,   ma   di   difficile   gestione   nelle   comuni   Unità  Operative.  Sono  pazienti  che  necessitano  di  alcuni  giorni  di  attenzione  per  risolvere  o  stabilizzare  l'evento  ed  infine  poter  esprimere  un  giudizio  sul  loro  percorso  terapeutico:  se  cioè  mantenerli  in  cura  presso  un  ospedale  per  acuti  o  se  affidarli  alle  cure  della  Medicina  di  Base.  Sono  pazienti  che  

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devono   trovare   un   posto   letto   presso   i   nostri   Servizi,   in   un   settore   chiamato   "Medicina  d'Urgenza".  Non  si  tratta  dell'ennesima  Unità  Operativa  specialistica  dell'Ospedale,  ma  di  uno  strumento  del  Pronto  Soccorso    per  regolare  l'accesso  ad  un  ospedale  per  acuti,  avendo  cura  dell’indicatore  di  qualità:  ‘ricovero  appropriato’.  L'orizzonte  culturale  poli-­‐disciplinare  del  medico  d'urgenza,  le  sue  rapide  capacità  d'intervento  e  decisionali  offrono  a  questi   letti   la  potenzialità  di  un   rapidissimo   'turn-­‐over',   con  soddisfazione  per  il  paziente  e  per  il  bilancio  delle  Aziende.  Sono  indicati  3  gg  di  Degenza  Media,  l'85-­‐88  %  dei  pazienti  ricoverati  in  Medicina  d'Urgenza  deve  essere  dimesso,  e  solo  il  12-­‐13  %  trasferito  ad  altre  Unità  Operative;  vi  devono  poi  essere  report  di  attività  a  D.R.G.s  con  peso  specifico  medio  alto,  oltre  lo  0,85  di  ‘punto  medio’  DRG.    

In   un  mondo,   che,   nel   3°  millennio,     sta  modulando   la   propria   crescita   sulle   tre   grandi   variabili  intuite  da  Albert  Einstein,  l’energia,  la  massa  e  il  tempo,  e  che  misura  lo  sviluppo  principalmente  sulla   variabile   fisica  del   tempo  cronologico,   sempre  più   si   sente   l’esigenza,   come  osservò   il  Dot.  Assal  ,  di  progettare  la  medicina  in  modo  coerente  con  questo  orientamento  sociologico.    Ad   esempio,   Assal   osservò   che   nelle   malattie   croniche   molti   ricoveri   erano   dovuti   alla   cattiva  osservanza   da   parte   del   paziente   delle   terapie   prescritte.   Si   pose   allora   il   problema   di   come  migliorare   questa   osservanza.   Dalle   sue   riflessioni   nacque   la   Educazione   terapeutica.   Nel   1975  Assal   aprì   l'Unità   per   l'insegnamento   nel   trattamento   del   diabete   nell'ambito   dell'Ospedale   di  Ginevra.  Nel   '95   l'Unità  divenne   la  Divisone  per   l'educazione  terapeutica  nelle  malattie  croniche.  Consulente  dell'Organizzazione  mondiale  della  sanità,  Assal  ha  fondato  nel  79  il  Gruppo  di  studio  sull'educazione  nel  diabete  nell'ambito  della  Associazione  europea  per  lo  studio  del  Diabete.    La  Medicina   può   essere   considerata,   progettata   ed   il   suo   esercizio   programmato   come   in   due  grandi  segmenti  organizzati:  -­‐  la  Medicina  dell’urgenza,  delle  malattie  acute  e  dei  traumi  -­‐  la  Medicina  delle  malattie  croniche  e  della  prevenzione.  Nella   prima,   che   è   richiesta   sempre   più   dalla   società,   il   tempo   incalza   e   l’esigenza,   sia   del  paziente  che  del  medico,  è  di  contrarre  tutti  i  tempi:    

‘quello  che  dovete  fare  fatelo  presto,  e  se  possibile  fatelo  in  fretta’;    La   malattia   in   questo   caso   è   vissuta   come   un   corpo   estraneo,   la   patologia   è   estrinseca   al  soggetto.   Nella  Medicina   delle  malattie   croniche   e   della   prevenzione,   la  malattia   non   è   più   di  tanto  vissuta  come  corpo  estraneo,  essa  è   intrinseca  al  soggetto;   tutto   lo  sforzo  pare  quello  di  mantenersi  nel   livello  di  salute  che  si  possiede.   In  questo  modo   la  malattia  cronica    diventa  un  modo  di  vivere  e,  per  alcuni,    la  malattia  è  essa  stessa  vita.  L’antropologia   della   malattia   vede   la   malattia   cronica   anche   come   un   modo   per   tentare   di  guarire.   Purtroppo   è   un   tentativo   che   spesso   fallisce:   il   tempo   cronologico   spesso   soccorre   il  medico.  Il  rapporto  medico-­‐paziente  nella  medicina  dell’urgenza,  della  malattia  acuta  e  dei  traumi  è  una  relazione  fortemente  asimmetrica  in  cui  il  paziente  si  affida  totalmente  al  medico.      Il   rapporto   medico-­‐paziente   nella   medicina   della   malattia   cronica   e   della   prevenzione   è  debolmente  asimmetrico;  il  paziente  ha  tutto  il  tempo  e  la  possibilità  di  essere  parte  attiva  nella  relazione  e  alla  fine  scegliere  se  e  come  procedere  nella  relazione  terapeutica.  L’attesa  del  paziente,  nella  malattia  acuta  è  alta,  è  di  guarigione;  nella  malattia  cronica   l’attesa  del  paziente  è  bassa,  è  di  remissione:    

 “se  si  può,  migliorare,    se  non  si  può  migliorare,  almeno  non  peggiorare”.  

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La  distinzione  appare  come  antropologicamente  e  sociologicamente  più  rispettosa  delle  condizioni  del  paziente:  

-­‐  nella  Medicina  dell’urgenza  della  malattia  acuta  e  dei  traumi  il  paziente  è    costretto,  dagli  eventi  che  lo  riguardano,  ad  affidarsi  ad  un  medico  che  non  conosce  e  che  non  ha  scelto,    

-­‐  nella  Medicina  della  malattia  cronica  e  della  prevenzione  il  paziente  ha  tutto  il  tempo  e  le  possibilità  per  esercitare  la  propria  libera  scelta.”  Quello  che  dovrebbe  fare  il  medico  è  essere  responsabile  della  propria  professionalità  e  al  contempo  riuscire  a  portare  la  relazione  a  livello  simmetrico.“  

 Il  Triage  L’altra  figura  fondamentale  all’interno  del  servizio  di  ProntoSoccorso  è  l’Infermiere,  in  particolare  l’infermiere  chiamato  abitualmente  “triagista”,  affianco  del  quale  ho  svolto  il  mio  Tirocinio.  ll   Triage   (dal   francese   “trier”,   scegliere)   consiste   nell’attribuire   al   paziente   che   si   presenta   in  Pronto   Soccorso   un   codice   di   priorità   per   l’accesso   all’area   di   trattamento   sulla   base   della  sintomatologia  e  delle  condizioni  cliniche  oggettive.    L’aumento   progressivo   dei   pazienti   trattati   in   PS   e   l’incidenza   sempre   più   elevata   di   casi   non  urgenti   che   vi   accedono   ha   reso   necessaria   la   gestione   dell’afflusso   e   dell’attesa   degli   utenti,  secondo  criteri  che  salvaguardino  i  casi  gravi,  che  hanno  priorità  di  trattamento.  La   funzione   di   Triage   Infermieristico   in   Pronto   Soccorso   viene   svolta,   secondo   la   normativa  vigente,   da   un   infermiere   professionale   con   esperienza   di   PS   (minimo   6   mesi)   che,   dopo   un  percorso   formativo   specifico,  opera   sulla  base  di   linee-­‐guida  e  protocolli  elaborati  dal  personale  medico  in  collaborazione  con  il  personale  infermieristico.  All’infermiere  triagista  compete  il  ruolo  di  accoglimento  e  valutazione  di  tutti  gli  utenti  che  accedono  al  PS  secondo  un  sistema  di  codifica  che  ne  rispetti  le  priorità.  La   corretta   attribuzione   del   Codice   Colore   e   la   sua   eventuale   sottostima   o   sovrastima,   sono   di  responsabilità   dell’Infermiere   addetto   al   triage;   l’adeguatezza,   la   pertinenza   e   la   congruità.   dei  protocolli   sono   di   competenza   del   Dirigente  Medico   di   Pronto   Soccorso.   (D.M.   n.285,   Accordo  Stato-­‐Regioni  25/10/2001).  Partendo  da  questo  principio  ed  analizzando  le  linee  guida  prodotte  a  livello  nazionale  riguardo  al  triage  infermieristico,  un  gruppo  di  lavoro  aziendale  costituito  dagli  operatori  di  Pronto  Soccorso  e  del  118  dell’AUSL  di  Ravenna  ha  rivisto  e  uniformato  i  protocolli  di  assegnazione  del  Codice  Colore  già   utilizzati   nei   Servizi   di   Pronto   Soccorso   di   Ravenna,   Lugo   e   Faenza   nell’anno   2000.   Sono  previste  revisioni  a  cadenza  triennale.  Il   gruppo   di   lavoro   comprende   il   personale   infermieristico   addetto   al   triage,   i   coordinatori  infermieristici  del  Pronto  Soccorso  di  Ravenna,  Faenza  e  Lugo,  ed   i  rappresentanti  medici  dei  tre  Presidi  Ospedalieri.  Ai   lavori,  per  perseguire   l’obiettivo  comune  di  una  uniformità  di  valutazione,  hanno  contribuito  anche  gli  infermieri  dell’Emergenza  Territoriale  118.  Per   l’elaborazione   del   triage   pediatrico   ci   si   è   avvalsi   della   collaborazione   dei   Pediatri   dei   tre  Presidi  Ospedalieri.  Le  scale  di  riferimento,  sia  per  la  traumatologia  che  la  valutazione  del  malato  internistico  sono  di  derivazione  internazionale  e  sono  state  inserite  per  una  più  semplice  consultazione.  Il  metodo  di  lavoro  per  la  determinazione  del  codice  colore  delle  patologie  è  quello  appreso  dalle  linee-­‐guida   del   GFT   (Gruppo   Formazione   Triage),   da   anni   punto   di   riferimento   nazionale   sulle  problematiche  inerenti  il  Triage  Infermieristico  in  Pronto  Soccorso.          

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L’ETEREOGENITÀ  DEGLI  ACCESSI    AL  SERVIZIO  DI  PRONTO  SOCCORSO:    La  mia  esperienza  in  Pronto  Soccorso    Dopo   il   primo   giorno   in   cui   il   Direttore   mi   ha   dettagliatamente   informato   sulla   parte   teorica,  passando   dalle   varie   funzioni   del   personale,   al   significato   dei   vari   colori   dei   codici   assegnati   ai  pazienti,   a   quelli   dei   numeri   degli   ambulatori,   al   rapporto   col   118,   etc.,  mi   ha   accompagnato   in  sede  e  mi  ha  proposto  la  postazione  al  fianco  dell’infermiere  di  turno  nel  triage,  mi  ha  presentato  al  personale  spiegando  il  mio  ruolo  e  chiesto  di  ripresentarmi  di  volta  in  volta  a  chi  sarà  di  turno  durante  il  mio  tirocinio.  Questo  stage  consiste  nell’ascoltare  la  prima  accoglienza  e  valutazione  dei  sintomi  e  segni  operata  dall’infermiere  al  paziente  per  comprendere   il  motivo  del  suo  arrivo   in  P.S.,   la  sua  condizione  di  salute  e  valutarne  quindi  la  priorità  di  intervento.  Il  paziente  viene  poi  invitato  ad  attendere  in  sala  d’aspetto   per   essere   indirizzato   all’ambulatorio   destinato,   oppure   inviato   in   un’area   dove   viene  sistemato   in   una   barella   sempre   in   attesa,   o   direttamente   trasportato   nell’ambulatorio   dei   casi  urgentissimi  perché  gli  è  stato  assegnato  un  codice  rosso.  Se  l’infermiere  dopo  la  visita  ritiene  che  il  paziente  possa  trarre  giovamento  da  un  mio  intervento,  ci   confrontiamo   e   decidiamo   di   chiedere   alla   persona,   dopo   avergli   spiegato   il   mio   ruolo,   se  desidera  parlare  con  me  del  motivo  per  cui  si  è  recato  in  P.S.  

 PAOLO  -­‐  Il  primo  paziente  che  ho  accolto  è  Paolo:  è  un  Signore  di  56  anni  di  corporatura  robusta,  vestito  con  abiti  sgualciti,  e  poco  in  ordine,  lamenta  una  stipsi  che  non  gli  consente  di  evacuare  da  almeno  una   settimana,   lo   racconta   con   tono   accorato   e   preoccupato,   quasi   come   avanzando   l’idea   che  non   ci   sia   più   soluzione,   e   chiede   aiuto   all’infermiere   affinché   possano   intervenire   proprio  immediatamente.  Alla  prima  visita  dell’infermiere  tutti   i  controlli  appaiono  regolari   inoltre  dallo  schedario  si  evince  che   già   il   mese   scorso   e   nei   due   successivi   si   era   presentato   in   pronto   Soccorso   per   lo   stesso  problema  erano  state  eseguite  tutte  le  analisi  (Tac,  risonanza,  eco  ,  colonscopia  )  e  non  era  emerso  nulla  di  patologico,  si  era  comunque  ogni  volta  liberato,  e  gli  erano  state  prescritte  diverse    cure  che  però  a  dire  di  Paolo  non  davano  alcun  risultato.    Gli  è  stato  assegnato  un  codice  verde  ed  è  stato  fatto  accomodare  in  sala  d’attesa;  l’infermiere  mi  ha  detto  che  pensava  fosse  adeguato  un  mio  intervento:  “ritengo  che  a  livello  fisiologico  non  ci  sia  nulla  di  rilevante…forse  si  tratta  di  qualcosa  d’altro…”  in  questo  invio  a  me  si  legge  anche  tutta  la  stanchezza  di  dover  intervenire  anche  in  situazioni  in  cui  il  P.S.  non  dovrebbe.  Mi  sono  avvicinata  a  Paolo  e  a  bassa  voce  mi  sono  presentata,  gli  ho  spiegato  il  mio  ruolo  e  gli  ho  chiesto  se  mentre  aspettava  avesse  voglia  venire  con  me  e  di  dire  anche  a  me  il  motivo  per  cui  si  è  recato  in  P.S.  e  di  come  si  sentiva.    Mi  ha  accennato  della  difficoltà  ad  evacuare  ma  subito  ha  risposto  alla  seconda  domanda  e  mi  ha  raccontato,   senza     sosta,   per  un   lungo   tempo,   la   sua   vita   in  questi   ultimi  mesi.   La  moglie   vuole  separarsi  e  gli  dice  continuamente  che   lo   lascerà   in  mutande,  gli  porterà  via   tutto:  casa,  soldi   in  banca,  auto  e  moto.  Gli  chiedo  come  si  senta  a  seguito  di  queste  esternazioni  della  moglie    e  lui  mi  risponde  che  non  è  tanto  preoccupato  della  mancanza  affettiva  ,  che  tanto  quella  non  c’è  più  da  tempo,  ma  dalla  parte  pratica:   lui   in  casa  non  sa   fare  nulla  e  se   lei  gli  porta  via   tutto  non  potrà  permettersi  nemmeno  una  colf.  Si  sofferma  nei  racconti  più  dettagliati  della  loro  triste  relazione,  del  figlio  che  ritiene  un  inetto,  del  fatto  che  lui  non  lavora  più  perché  ha  una  pensione  di  invalidità  perché  per  un  breve  periodo  è  stato  alcolizzato…di  come  a  volte  tenti  di  recuperare  il  rapporto  con  la  moglie  ,  ma  viene  sempre  mortificato  e  l’unico  suo  sfogo  è  la  moto,  ma  proprio  per  questo  ora  

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la  moglie  gli  ha  nascosto   le  chiavi.   Lo  ascolto  con  attenzione  e  cerco   i   suoi  occhi,  ma  sfugge,  gli  rimando   le   sue   parole   affinché   prenda   coscienza   dell’attinenza   tra   la   sua   parte   fisica   e   quella  emotiva   e   molto   prima   di   quanto   sperassi,   mi   chiede   se   secondo   me   tutta   questa   situazione  famigliare  e  di  tristezza  che  ristagna  da  troppo  tempo  e  che  lui  trova  senza  soluzione,  possa  in  un  qualche  modo   bloccarlo   anche   fisicamente.   Gli   restituisco   la   domanda   e   lui  mi   dice   finalmente  guardandomi  negli  occhi  che  sì,  certo  che  sì,  e  che  forse  vorrebbe  andare  a  casa  senza  fare  la  solita  visita…  ma   già   che   è     lì…   così   sente   anche   da   loro…   e   poi   a   casa   si   sta   così  male   con   quella   là  sempre  arrabbiata…  Mi   ringrazia  moltissimo  e  mi   chiede   se  possiamo  parlare  ancora,   se  può   tornare   in  P.S.  non  per  essere  visitato,  perché  da  questa  volta  la  cura  la  farà,  (ammette  senza  accorgersene  di  non  averla  mai  fatta)  e  forse  andrà  meglio,  ma  proprio  per  parlare  un  po’,  a  casa  non  lo  ascolta  mai  nessuno…  Ci  vorrebbero  altri  incontri  per  aiutarlo  nei  primi  passi  verso  la  responsabilità  delle  proprie  scelte,  per  ora  forse  sarebbe  sufficiente  se  avesse  preso  coscienza  che  non  è    il  P.S.  il  posto  dove  correre  ogni  qual  volta  si  senta  saturo  di  emozioni  negative.    FRANCA  -­‐  Franca:  è  una  signora  di  61  anni  robusta  e  claudicante  con  stampella,  lamenta  un  peso  al  petto  e  una  certa  difficoltà  respiratoria  da  qualche  giorno,  viene  visitata  e  tutti  i  parametri  sono  regolari,  le  viene  chiesto   se  ha  altre  patologie   (vedendo   la   stampella)  ma   lei   risponde  assolutamente  no,  non  ha  altri  problemi.  L’infermiere  la  fa  accomodare  su  di  una  barella  e  mi  invita  ad  intervenire.  Mi  presento  e  le  faccio  la  solita  domanda.  “vuole  dire  anche  a  me  il  motivo  per  cui  è  venuta  in  P.S.  e  come  si  sente?”    Ha  un  modo  di  parlare  molto  dolce  e  si  scusa  con  la  figlia  che  l’accompagna  ed  anche  con  me  se  ci  fa  perdere  tempo,  la  tranquillizzo  dicendole  che    il  tempo  che  passo  in  P.S.  è  proprio   dedicato   ai   pazienti,   quindi   ora   è   tutto   per   lei   e   che   ho   desiderio   di   ascoltala   con  attenzione.  Lei  mi  dice  che  non  ha  nulla  di  importante  da  dirmi,  che  nella  sua  vita  va  tutto  molto  bene,  proprio  per  questo  si  è  preoccupata  ed  è  venuta  in  P.S.  Le   rifaccio   la   domanda   dell’infermiere   chiedendole   se   anche   precedentemente   non   avesse  mai  avuto   problemi   di   salute   (e   con   lo   sguardo   vado   sulla   stampella)   ma   lei   continua   a   dire   che   è  sempre  stata  benone.  Allora  le  chiedo  esplicitamente  a  cosa  le  serva  la  stampella,  senza  però  dirle  che  ho  notato  che  zoppicava  e  lei  con  sorpresa  mi  dice  (come  se  la  stampella  fosse  la  sua  borsetta  da  passeggio)  “  ah  ma  questa  ce  l’ho  da  tanti  anni  ,che  c’entra?  E’  stato  un  intervento  che  non  è  riuscito  bene…  poi  un  lungo  silenzio  e  quindi  aggiunge:  “che  mi  ha  fatto  tanto  soffrire,  tanto  che  a  volte   mi   toglieva   il   respiro…”   Non   vado   su   quel   ricordo   e   le   chiedo   invece   di   esprimermi   la  sofferenza  che  prova  ora,  Franca  diventa   seria  e  mi  dice  che  non  ha  proprio  voglia  di  parlare  di  quell’incidente   e   se   credo   che   la   sofferenza   di   adesso   dipenda   da   quell’incidente  mi   sbaglio   di  grosso.  Le  rispondo  che  non  credo  proprio  nulla  se  non  alle  sue  parole  e  che  se  vuole  può  dirmelo  lei,  se  c’è  un  qualche  rapporto  tra  il  disagio  di  adesso  e  quello  del  passato  che  posso  esserle  utile  ora,  altrimenti  può  dirmi  com’è  il  peso  che  prova  ora.  Da  questo  momento  Franca  non  parla  più  dolcemente,  è  molto  arrabbiata  e  mi  dice  che  è  proprio  come  quella  di  allora,  perché  teme  che  il  nuovo   intervento   che   l’ortopedico   le   ha   consigliato   di   fare   il   mese   prossimo   non   abbia  nuovamente  buon  esito.  Mi  chiede  di  chiamarle  la  figlia  perché  vuole  andare  a  casa  perché  tanto  sa  che  quel  peso  non  le  andrà  più  via.  Le  chiedo  se  ha  già  preso  la  decisone  di  fare  quell’intervento  e  come  si  sente,  lei  mi  risponde  che  hanno  deciso  i  suoi  famigliari  e  non  si  sente  di  contraddirli  ma  ha  tanta  paura.  Allora  le  chiedo  di  dire  a  me  quello  che  vorrebbe  dire  ai  sui  famigliari,  lei  con  aria  triste  mi  dice  :  “  io  cerco  di  non  essere  un  peso  per  loro,  faccio  tutto  come  prima  anche  se  zoppico,  ma  non  posso  fare  proprio  tutto,  non  riesco  a  star  dietro  ai  nipotini  e  nemmeno  ad  accompagnare  mio  marito  a  ballare  come  prima,  ma  io  ormai  mi  ci  sono  abituata  e  non  ce  la  faccio  a  pensare  di  

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ricominciare  da    capo,  perché  non  lo  capiscono?”.  Le  chiedo  se  ne  ha  parlato  con  loro  e  se  loro  le  fanno  pesare  in  un  qualche  modo  queste  cose,  lei  prontamente  mi  dice  che  assolutamente  no,  le  dicono   sempre   che   è   anche   troppo   efficiente   e   che   si   stanca   troppo   per   loro   e   suo   marito  addirittura  fa  finta  che  non  gli  piaccia  più  ballare,  ma  lei  sa  che  non  è  vero!  Allora  le  riporto  quanto  mi  ha  raccontato  affinché  le  possa  essere  di  aiuto  per  comprendere  a  chi  è  utile  l’intervento:  se  è  un’esigenza  dei  parenti  affinché  lei  sia  più  efficiente  per  loro,  se  i  parenti  pensano  invece  che  lo  sia  proprio  per  lei,  se  lo  è  per  se  stessa.  Franca   si   mette   nuovamente   silenziosa   poi   ritorna   ad   avere   un   tono   dolce   e   mi   richiede   di  chiamarle   la   figlia   perché   vuole   farle   delle   domande.   Allora  mi   congedo   e   le   lascio   sole  mentre  aspettano  la  visita,  Franca  mi  stringe  forte  la  mano  e  mi  ringrazia.    EDVIGE  -­‐  Edvige  ha  43  anni  è  una  alta  e  forte  ragazza  di  campagna  che  dimostra  almeno  10  anni  di  meno,  pelle  fresca  e  sorriso  contagioso,  lamenta  forti  crampi  alla  pancia  (che  chiama  stomaco)  e  diarrea    a  intermittenza.  La  prima  visita  non  evidenzia  nulla  di  rilevante  e  decidiamo  di  chiederle  se  vuole  un  colloquio  con  me.  É   molto   facile   entrare   in   empatia   con   lei,   si   rende   subito   disponibile   e   curiosa   di   capire   cosa  possiamo  fare   insieme  lei  e   io.  Le  chiedo  cosa   l’ha  portata   in  P.S.  e  mi  risponde  che  proprio  non  capisce  questo  suo  malessere  che  le  rovina  un  periodo  così  bello.  Allora  le  chiedo  di  raccontarmi  questo  periodo,  mi  dice  che  ORA  sta  proprio  bene,  ha   risolto  poco  prima  di  andare   in  vacanza   i  suoi  problemi   lavorativi  e  quindi  è  partita  serena  per   la  Sicilia,  ma  pochi  giorni  prima  del  rientro  sono  iniziate  queste  scariche  di  diarrea  precedute  da  forti  crampi.  Si  sente  come  di  doversi  liberare  di  qualcosa  ma  è   sicura  di  non  aver  mangiato  nulla  di   avariato…   .Le   chiedo  come  si   è   sentita  al  rientro  e  lei  mi  risponde  di  nuovo  che  sta  bene,  se  non  fosse  per  quelle  scariche  che  riprendono  ogni  volta  che  sta  per  andare  al  lavoro  e  proprio  mentre  sale  in  auto,  deve  subito  rientrare  in  casa  e  poi  correre  al  lavoro  perché  appena  arriva,  ecco  una  nuova  scarica…  .Le  chiedo  al  lavoro  come  si  sente  e  mi  risponde  che  finalmente  ora  è  serena,  le  hanno  riconfermato  il  contratto  proprio  per  la  mansione  che  sperava…  poi  aggiunge:  “  mi  sto  levando  un  bel  peso,  avevo  una  “scaga”  che  il  mio  posto  lo  dessero  ad  una  ragazza  più  giovane  appena  arrivata,  che  finché  non  la  vedo  fuori  dal  mio  ufficio  ancora  non  ci  credo,  la  stanno  trasferendo  proprio  in  questi  giorni  alla  filiale  di  Treviso”.  Le  riporto  le  sue  parole  calcando  col  tono  della  voce  sul  termine  “scaga”  che  riporto  in  “ho  una  paura  da  farmela  sotto”  che  non  la  trasferiscano….  Lei  mi  sorride  e  dice  “non  mi  vorrà  mica  dire  che  la  mia  diarrea  è  colpa  di  quella  là?”  “no,io  non  dico  nulla,  dimmi  tu  cosa  ne  pensi?,  lei  scoppia  in  una  bellissima  risata  e  io  la  saluto,  mentre  la  stanno  facendo  entrare  alla  visita.    RENATA  -­‐  Renata:  è  una  signora  di  72  anni,  conta  ben  34  accessi  in  P.S.  negli  ultimi  6  mesi  ,  si  presenta  ogni  volta   con   forti   tremori   e   tachicardia,   ma   ogni   volta   non   viene   rilevato   nulla.   L’infermiere  scoraggiato  mi  prega  di  andare  da  lei,  mi  presento  e  le  chiedo  il  motivo  di  questo  nuovo  accesso,  cercando  di  capire  se  si  rende  conto  della  frequenza  con  cui  chiede  aiuto  al  personale  del  P.S.,  ma  mi  dice  che,  solo:  “ogni  tanto  mi  capita  di  avere  questi  disagi  e  corro  in  P.S.  perché  temo  che  possa  essere   un   infarto   come   è   capitato   a  mia  mamma  e  mia   zia   che   ne   sono  morte   !   Poi   qui   vengo  sottoposta  ad  accurati  accertamenti  e  quindi  torno  casa  più  tranquilla”.  Le  chiedo  come  si  sente  in  questo  periodo  e  lei  scuotendo  la  testa  mi  dice  che  sta  proprio  male,  che   è   un   periodo   lungo   e   difficile   in   cui   tutto   va   male,   il   lavoro:   aiuta   il   figlio   in   una   agenzia  assicurativa,   che   non   guadagna   più;   il   marito   che   è   ammalato   e   pure   con   l’altro   figlio   ci   sono  problemi,  non  le  parla  più  da  un  anno,  senza  però  che  lei  ne  comprenda  il  motivo.  É  molto  stanca  e  confusa,  parla  con  la  testa  a  ciondoloni  e  mi  indica  il  figlio  in  lontananza  che  l’ha  accompagnata  e  

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mi  dice  che  anche   lui  dovrebbe  parlare  con  me,  “perché  anche  solo  parlare  con  qualcuno  aiuta,  magari  non   risolvi  nulla,  ma   ti   aiuta  a   schiarire   le   idee  e  poi   è  bello  quando  qualcuno   ti   ascolta  anche  se  sta  zitto!”    Le  chiedo  quindi  se  le  va  di  continuare  a  raccontarmi  dicendomi  magari  qual’è,  di  tutti  i  problemi  che   mi   ha   esposto,   quello   che     vorrebbe   approfondire   nel   poco   tempo   che   abbiamo.   Lei   mi  risponde  che  più  di  tutto  le  dispiace  di  non  riuscire  a  risolverne  nemmeno  uno,  che  si  sente  piena  di  troppi  problemi  e  quando  non  ce  la  fa  più  a  sopportarli  le  viene  la  tachicardia  e  allora  può  venire  in  P.S.  a  chiedere  aiuto,  qui  almeno  qualcuno  si  prende  cura  di  lei!  Viene   chiamata   in   un   ambulatorio   e  mi   chiede   di   poter   venire   in   P.S.   a   parlare   ancora   con  me  perché   se   l’aiuto  magari   riesce   a   capire   perché   il   figlio   non   le   parla   più…prima   che   le   venga  un  infarto!      DEBORA  -­‐   Debora:   è   una   signora   di   53   anni,   arriva   accompagnata   da   una   amica   e   l’infermiera   che   ha  esperienza,  già  vedendola  in  lontananza,  mi  dice  che  a  questa  paziente  sarà  utile  il  mio  intervento:  ha  il  volto  sconvolto,  grandi  borse  sotto  agli  occhi  e  un  pianto  ininterrotto  che  proseguirà  per  ore.  Alla  domanda  dell’infermiera  del  perché  del  suo  accesso  in  P.S.  lei  risponde  con  un  filo  di  voce  che  vuole  morire,  che  sta  malissimo,  poi  le  parole  le  si  fermano  in  gola  e  prosegue  l’amica  dicendo  che  l’ha  trovata  stamattina  stesa  per  terra  nel  suo  negozio  di  abbigliamento  in  preda  alla  disperazione  e  pensa  sia  depressa.    L’infermiere  in  questi  casi  chiama  lo  psichiatra  (che  probabilmente  arriverà  solo  nel  pomeriggio),  nell’attesa   la   fa   accomodare   in   sala   d’aspetto   e   la   destina   ad   un   ambulatorio   per   un   primo  intervento  neurologico.  Mi  avvicino  e   le  chiedo  se  si   sente  di  parlare  con  me  del  motivo  di  quel  pianto,  lei  mi  fa  cenno  di  si  con  la  testa,  cerca  di  calmarsi  e  inizia  dicendo  che  sta  facendo  molto  male   a   suo  marito   e   ai   suoi   figli,   che   è  meglio   se  muore   così   lui   potrà   avere   una   nuova   brava  moglie  e   i   suoi   figli   una  vera  madre.   Le   chiedo  cosa   la  porta  a  queste  parole  e  mi   risponde  che  questa  mattina   la  banca   le  ha  chiuso   i   conti,  anche  quelli  del  marito  che  aveva  dato   in  garanzia  perché  il  negozio,  su  cui  paga  un  mutuo,  va  malissimo  e  deve  pagare  anche  i  fornitori.  Per  colpa  di  tutto  questo  lei  è  sempre  triste,  arrabbiata  e  non  solo  è  fallita  nel  lavoro  ma  anche  come  madre  e  moglie,   quindi   è  meglio   se  muore!   Non   sa   come   dire   ai   suoi   familiari   di   questa   situazione   così  drastica  di  cui  sono  al  corrente  solo  in  parte….  Intanto   l’amica   sta   cercando   al   telefono   il  marito   che   non   risponde,  Debora  mi   chiede   di   starle  vicino  quando  lui  arriverà  e  poi  riprende  a  piangere  disperatamente.  Il  nostro  colloquio  resta  a   lungo  un   incontro  silenzioso,  poi  senza  guardarmi  allunga  appena  una  mano,  credo  stia  pensando  che  mi  voglia  congedare  e  mi  indica  di  restare  lì  nella  sedia  accanto  a  lei,  intanto  si  asciuga  le  lacrime  che  continuano  a  sgorgare  a  fiotti.  Le  chiedo  se  vuole  raccontarmi  questo   ultimo   periodo   che   mi   ha   descritto   così   complesso   e   lei   continua   a   parlare   solo   della  situazione   finanziaria   e   lavorativa   che   è   precipitata   oggi,   colpevolizzandosi   di   aver   fatto   scelte  sbagliate  di  non  aver  avuto   le  capacità  di   rimediare.   le  chiedo  allora   se  vuole  parlarmi  della   sua  relazione  con  i  figli  e  col  marito,  ma  lei  scuote  la  testa  e  dice  che  non  se  li  merita;  in  quel  momento  arrivano  cognato  e  marito  che   la  guardano  spaventati  e  attoniti   le  chiedono  cosa  è  successo,   lei    resta   immobile   sfinita   sulla   sedia,   a   testa   bassa.   Io  mi   congedo   e   il   P.S     diventa   la   scena   di   un  tragico  incontro  familiare,  costretti  in  quel  luogo  fino  all’arrivo  dello  psichiatra  forse  troveranno  il  coraggio  di  parlare,  le  dico  che  se  vogliono  possono  rimanere  nello  stanzino.            

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SILVIA  -­‐  Silvia:  è  una  ragazza  di  26  anni  che  lamenta  un  forte  mal  di  testa  da  diversi  giorni,  la  prima  visita  rileva  parametri   fisiologici   regolari  e  decidiamo  di  chiederle  se  vuole  avere  un  colloquio  con  me.  Mi   presento   e   le   chiedo   come   si   sente,  mi   dice   che   ha   sempre   una   forte   emicrania   e   che   è   un  periodo  brutto  perché  è   stata   lasciata  dal   fidanzato   col  quale  aveva  una   relazione  da  4  anni,     è  abbastanza   rigida     e   parla   a   scatti.   Dice   che   il   mal   di   testa   le   è   iniziato   subito   dopo   il   litigio   e  all’inizio   pensava   che   fosse   proprio   a   causa   di   questo,   ma   il   suo   perdurare   così   a   lungo   l’ha  allarmata   e   vorrebbe   fare   tutti   i   controlli.   Sa   che   sarebbe   dovuta   andare   dal   proprio  medico   di  famiglia  per  le  prescrizioni,  ma  dice  che  non  c’è  quasi  mai,  riceve  pochi  giorni  alla  settimana  e  poi  c’è   sempre   una   gran   fila   e   lei   è   già   troppo   indisposta   per   sopportare   anche   questo.   Le   faccio  notare   che  anche  qui  dovrà  aspettare  molto  perché  ci   sono  pazienti   con  codici   che  evidenziano  patologie   più   gravi   che   avranno   la   precedenza,   lei   mi   risponde   che   va   bene   lo   stesso   perché  comunque   qui   farà   tutti   gli   accertamenti   in   una   sola   giornata,   senza   prendere   appuntamenti   e  spostarsi  in  tanti  luoghi  diversi  che  la  costringerebbero  a  più  file.  Le  chiedo  se  vuole  raccontarmi  questo  ultimo  periodo  e   lei  mi   ripete  un  po’  seccata  che  è  stata  lasciata  da  quello  stupido  del  suo  fidanzato  senza  riuscire  a  capire  il  perché,  glielo  ha  chiesto  tante  volte   e   lui   risponde   SOLO   che   si   è   stancato   di   lei   :“dopo   4   anni   come   si   fa   a   stancarsi   di   una  persona,  ormai  sai  com’è  o  ti  va  bene  o  non  ti  va  bene!  Cosa  c’è  da  stancarsi?”  Mi  dice  che  anche  la  madre,  che  l’ha  accompagnata,  non  si  dà  pace,  proprio  ora  che  Mirco  aveva  trovato  un  ottimo  lavoro  con  un  signor  stipendio!  “  diamo  tutte  e  due  la  testa  nel  muro  perché  non  sappiamo  come  fare   per   farlo   rinsavire”.   Le   restituisco   le   sue   parole,   cercando   di   chiarire   il   passaggio   in   cui   lei  riporta   la   chiara   risposta   di   lui:   si   è   stancato   di   lei;   nel   contempo   lei   e   la  madre   continuano   a  battere   la   testa   nel   muro   rifacendosi   la   stessa   domanda.   Comprendo   che   non   ascolta   la   mia  riformulazione  e  appena  termino  continua    a  ripetere  come  un  mantra:  “vorrei  sapere  perché  mi  ha  lasciato  proprio  ora?”  Allora  riparto  da  lì  e  le  chiedo  cosa  è  accaduto  proprio  ora?  Lei  mi  ripete:  ora  che  ha  trovato  un  buon  lavoro  e  potevamo  sposarci  e  io  così  smettevo  di  fare  la  commessa.  Le  riporto   ancora   le   sue   parole   affinché   possa   scorgere,   anche   in   questo   caso,   il   riproporre   la  medesima  modalità,   che   riporta   quando  decide   di   approfittare   del   P.S.   per   poter   fare   prima   gli  accertamenti;     inoltre  nel   colloquio  non  mai   ha   esternato  un  dolore   sentimentale.  Ma  anche   in  questo  caso  lei  riprende  le  precedenti  frasi.    Le  chiedo  allora  come  si  sente  sentimentalmente,  se  oltre  alla  testa  senta  dolore  anche  al  “cuore”,  lei  rimane  in  silenzio  per  un  po’  poi  mi  dice  “  bhé    è  ovvio  che  ci   sono  rimasta  male  mica  me   lo  aspettavo   ,  poi   sa   in  un  paese,  adesso  chissà  cosa  ci  ricamano..”   Il   mio   tempo   con   lei   sta   per   terminare,   riformulo,   un   po’   rassegnata   a   non   essere  ascoltata   quanto   mi   ha   detto,   terminando   con   la   parte   in   cui   lei   mi   riporta   la   risposta   di   lui…  stavolta  il  suo  sguardo  diventa  triste  e  mi  chiede:  ma  secondo  lei  Mirco  si  può  essere  stancato  di  qualcosa  che  ho  fatto  io?  Ripeto  la  domanda  da  lei  ma  mi  risponde  che  ha  troppo  mal  di  testa  per  pensarci,   magari   dopo   la   visita,   dopo   che   le   hanno   dato   un   antidolorifico….   Forse   però   uno  spioncino  si  è  aperto!      PATRIZIA  E  NICOLA  -­‐  Patrizia  e  Nicola:    questi  due  colloqui    li  descrivo  insieme  perché  sono  molto  simili  ,  presentano  le  stesse  dinamiche,  Patrizia   si  presenta   in  P.S.  accusando  prurito  al   viso  da  alcune  ore,   si   tocca   lo  zigomo    dove  non   si   scorge  alcun   rossore,   accusa  anche  dolore  ma  non   sa  descriverlo,  dice   che  potrebbe  essere  stata  punta  da  un  insetto,  ma  non  sa  che  tipo  ,  l’infermiere  la  sottopone  ai  primi  semplici  accertamenti  che  rilevano  una  totale  regolarità,  le  assegna  un  codice  bianco  e  la  informa  che   dovrà   aspettare   a   lungo,   lei   non   è   per   nulla   dispiaciuta   di   questo   e   si   accomoda   in   sala  d’aspetto,  sedendosi  proprio  davanti  alla  porta  del  triage.    

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Nicola  arriva  precipitandosi  verso  la  scrivania  del  triage  come  se  fosse  in  fuga  da  qualcosa  e  dice  di  aver  molto  dolore  all’alluce  perché  mentre  si  stava  tagliando  le  unghie  dei  piedi  si  è  ferito  con  le  forbici  che  gli  sono  entrate  sotto  l’unghia,  intanto  che  spiega  l’accaduto    si  sfila  la  scarpa  e  butta  il  piede   nudo   sulla   scrivania:   ci  mostra   un   arto   assolutamente   sano,   non   c’è   sangue   e   nemmeno  rossore.  Anche  lui  alla  richiesta  di  descrivere  il  dolore  non  sa  cosa  dire  e  si  tira  nelle  spalle.  Altro  codice  bianco,  lunga  attesa  e  si  accomoda  anche  lui  di  fronte  alla  porta  del  triage  (non  è  la  stessa  giornata  di  Patrizia)    Avvicino  Patrizia,  mi  presento  e  le  chiedo  come  si  sente,   lei  è  molto  disponibile  al  colloquio  e  mi  dice  molto  francamente  che  gli  infermieri  lo  sanno  che  lei  va  lì  con  delle  scuse,  e  non  sa  più  cosa  inventarsi,  perché  vede  che  scrivono   il  motivo  del  suo  accesso  ogni  volta  che  viene,  ma   lei  va   in  P.S.  perché   soffre  di   attacchi  di  panico  e   solo   lì   si   tranquillizza,   si  mette  proprio   in  bella   vista  di  fronte  all’infermiere  perché  vuole  essere  certa  di  essere  vista  se  dovesse  stare  molto  male.  Non  dichiara  queste  crisi  perché  sa  che   le  dovrebbero  chiamare   lo  psichiatra  e   lei  non  vuole  rifare   la  visita  con  lui,  come  la  prima  volta  che  è  venuta,  perché  poi  le  prescrive  degli  psicofarmaci  e  lei  non  ci   pensa   proprio   di   prendere   tutte   quelle  medicine.   A   lei   basta   stare   lì   il   tempo   necessario   per  riprendersi  e  poi   se  ne  va  senza   fare   la  visita,  è   sicura  che  prima  o  poi   le  passeranno,   invece  se  prende  i  farmaci  rimane  intontita  a  lungo  e  peggiora.  Le  chiedo  se  vuole  dirmi  come  si  sente  ora  e  lei  mi  racconta  che  alcuni  mesi  fa  ha  avuto  un  brutto  incidente  ed  è  rimasta  intrappolata  in  auto  finché  non   sono  arrivati   i   soccorsi,   poi  ha  dovuto   subire  un   intervento  ad  una  gamba  e  da  quel  momento  sono  iniziati  gli  attacchi  di  panico.  Ora  si  sente  già  bene,  gli  attacchi  sono  forti  ma  brevi  ,  mi  ringrazia  ma  vorrebbe  andar  via  prima  che  la  chiamino  per  la  visita,  ….mi  chiede  se  posso  darle  un   indirizzo   per   incontrare   privatamente   un   Counselor   per   farsi   aiutare…   e   smettere   così   di  prendere  in  giro  gli  infermieri,  cosa  che  le  dispiace  molto.    Nicola  è  sudato  e  nervoso,  mi  presento  e  gli   chiedo  se  vuole  avere  un  colloquio  con  me,  un  po’  guardingo  mi  risponde  di  sì  che  forse  è  meglio.  Gli  chiedo  cosa  intenda  per  “  forse  è  meglio”,  mi  dice:  “sicuramente,  dato  il  lavoro  che  fa,  ha  capito  che  il  piede  non  c’entra  nulla”.  In  verità  soffre  di  attacchi  di  panico,  ma  la  prima  volta  che  lo  ha  dichiarato  lo  hanno  inviato  in  psichiatria  e  lui  non  ci  vuole  tornare,  ora  è   in  cura  da  uno  psicoterapeuta,  ma   le  crisi  non  passano,  allora  senza  dare  fastidio  a  nessuno  sta  un  po’  in  P.S.  Stavolta  si  farà  visitare  il  piede  e  poi  torna  a  casa,  tanto  stasera  ha  la  seduta  dal  suo  psicoterapeuta.  Poi  qui  gli  controllano  anche  la  pressione  che  quando  ha  gli  attacchi  è  sempre  un  po’  alta,  perché  sente  che  gli  batte  forte  il  cuore  e  gli  frigge  la  testa.  Mi  dice  che  ora  che  me  lo  ha  detto  si  sente  meglio,  “tanto  lei  ha  il  segreto  professionale  e  non  dirà  nulla  agli   infermieri   vero?”,   aggiunge   che   non   continuerebbe   il   colloquio   perché   stasera   lo   dovrebbe  ripetere,  gli  spiego  per  chiarezza  che  è  un  modalità  diversa  e  poi  mi  congedo.  Da  lontano,  sempre  guardingo,  mi  controlla  se  parlo  di  lui  con  l’infermiere  del  triage.                            

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 IL  DIALOGO  COSTRUTTIVO  CON  IL  PERSONALE  SANITARIO    La  mia  esperienza  di  tirocinio  è  iniziata  a  fianco  degli  infermieri  di  triage  e  sin  dal  primo  giorno  si  sono  dimostrati  molto  interessati  alla  figura  del  Counselor,  non  conoscevano  questa  professione  e  nemmeno  questo  tipo  di  relazione  di  aiuto,  ma  man  mano  che  gliela  presentavo  ne  sottolineavano  l’utilità   per   il   sostegno   che   ne   avrebbero   potuto   trarre   durante   le   ore   di   lavoro   e   anche   per  eventuali   colloqui   personali   al   termine   del   loro   lavoro,   tutti   hanno   definito   questa   relazione   di  aiuto,  necessaria  e  mi  hanno  pregato  di  fare  il  possibile  affinché  venga  introdotta  nel  loro  servizio!    Quasi  tutti  gli  infermieri  che  ho  incontrato  in  questi  mesi  accusano  sintomi  riconducibili  a  burnout:  si  sentono  troppo  gravati  dalle  problematiche  altrui,  parlano  di  un  accumulo  di  un  duplice  stress,  quello   personale   e   quello   della   persona   curata,   si   sentono   stanchi,   anzi   sfiniti   fisicamente   e  psichicamente.   A   fine   turno   sentono   di   aver   esaurito   tutta   la   loro   energia   nell’accogliere  l’eterogeneità  di  accessi  che  si  presenta   loro  nelle  6  ore  di   turno.  “La  maggior  parte  dei  pazienti  viene  qui  e  ci  scarica  addosso,  come  fossimo  dei  bidoni  dell’immondizia,  tutta  la   loro  sofferenza,  molto   spesso   però   non   solo   questa,   per   questa   siamo   preparati,   ma   anche   la   loro   rabbia,  impazienza,  maleducazione,  pregiudizi…”        Arrivano   così   ad   un     esaurimento   emotivo,   che   a   volta   sfocia   in   cinismo   e     scarsa   empatia,   si  innesca,   a   loro   volta,   il   pregiudizio   e   l’impazienza   verso   il   paziente,   che   viene   così   interpretato  come   un   fastidio.   Immediatamente   però   come   si   rendono   conto   di   questi   sentimenti   e   delle  conseguenti  reazioni  si  accorgono  anche  di  essersi  allontanati  dal  loro  ideale  progetto  di  lavoro  e  si  colpevolizzano,  provando  un  sentimento  di     colpa  e  scarsa   realizzazione  personale,  aumentando  così   ancora   di   più   lo   stress.   Lamentano   spesso   anche   un   deterioramento   del   benessere   fisico,  accusano   sintomi   come   l'insonnia,   la   stanchezza   cronica,   ma   soprattutto   desiderio   di   fuga  dall’ambiente  lavorativo.  Gli  uomini  raccontano  di  trovare  giovamento  nell’attività  fisica:  praticano  sport,   stanno   in  mezzo   alla   natura   e   questo   li   rigenera.   Le   donne   invece   accumulano   anche   lo  stress  che  gli  procura  l’ambiente  familiare:  figli,  genitori,  mariti  e  faticano  a  trovare  uno  spazio  in  cui   scaricare   l’accumulo   emotivo,   infatti   sono   soprattutto   le   infermiere   che   richiedono   una  relazione  di  aiuto  dopo  il  turno  di  lavoro.    Nonostante   lo   stato   di   stress   che   hanno   espresso   ho   trovato   il   personale   sanitario   che   ho  conosciuto   in   questo   P.S.   molto  motivato   e   disponibile,   lamentano   burnout  ma   non   sembrano    manifestarlo,  riescono  sempre  a  dare  sostegno  e  cura  anche  in  situazioni  molto  difficili,  anzi  direi  che  proprio  nelle   situazioni   più   complicate  danno   il  meglio  della   loro  professionalità   e  umanità,  sono  le  situazioni  paradossali  e  quelle,  che  mi  permetto  di  definire,  di  non  specifica  pertinenza  del  P.S.  a  metterli  più  a  disagio  e  sotto  stress:   le  difficoltà  di  comunicazione  e  di  gestione  di  pazienti  come  quelli    sopra  descritti,  per  i  quali  non  sono  stati  preparati  nel  corso  della  loro  formazione  e  ai  quali  hanno  ritenuto  utile  proporre  i  colloqui  con  me.  Ritengono   che   ci   sia,   da   parte   dei   cittadini,   un   abuso   di   utilizzo   di   una   struttura   che   dovrebbe  essere  solo  di  emergenza-­‐urgenza:  i  codici  rossi  e  gialli  sono  quelli  di  reale  necessita  e  per  i  quali  loro  sono  stati  preparati   (dal  pericolo  di  vita,  al  dolore  acuto,  alla  manifestazione  di  sintomi  che  possono  essere  prodromi  di  patologie  gravi  etc.),  mentre  i  codici  verdi  e  ancor  più  quelli  bianchi,  andrebbero  gestiti  diversamente.  Dopo  una  prima  visita  di  messa   in   sicurezza  del  paziente,   cioè  dopo  aver  accertato   il   loro  stato  fisiologico,  dovrebbero  essere   inviati   in  una  struttura  vicina  ma  diversificata,  in  cui  si  possa  contare  anche  su  competenze  psichiatriche,  psicologiche  e  di  relazione  di  aiuto.    Mi   informano   che   la  media   di   questa   seconda   tipologia   di   accessi   è   più   del   doppio   della   prima  tipologia:  ad  esempio  su  600  accessi  ,  200  sono  di  codici  rossi  e  gialli  e  400  di  codici  verdi  e  bianchi.  Di  questi  400,  circa  la  metà  sono  pazienti  che  potrebbero  e  dovrebbero  risolvere  il  loro  problema  

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rivolgendosi  al   loro  medico  di  base:  presentano  semplici   febbri  da  virus   influenzale,  mal  di  gola,  orzaioli,   herpes,   gastrite,   mal   di   schiena   ,   etc.   Sono   i   pazienti   con   cui   è   più   difficile   entrare   in  empatia  perché  si   recano   in  P.S.  non  per  vera  necessità  ma  per  sveltire   tutti   i  passaggi,  per  non  pagare  le  visite,  per  eccessiva  preoccupazione,  per  disinformazione,    si  presentano  giustificandosi  di  essere  andati  in  P.S.  perché  il  loro  medico  di  famiglia  non  c’è  tutti  i  giorni,  o  perché  dovrebbero  fare  troppa  fila,  o    ancora,  se  si  prenota  la  visita    per  appuntamento  il  giorno  in  cui  riceve  non  è  quello  che  va  bene  a   loro.  Questi  pazienti  credono  e  pretendono  di  non  dover  aspettare   in  P.S.,  controllano,  senza  avere  conoscenza  delle  priorità,  chi  entra  prima  negli  ambulatori,  si  lamentano,  chiedono   spiegazioni   continuamente,   interrompendo   il   lavoro  degli   infermieri,   discutono   con   gli  altri  pazienti,  telefonano  ad  alta  voce  etc.    Il  personale  sanitario  riscontra  in  questa  tipologia  di  pazienti  una  più  alta  percentuale  di  arroganza,  maleducazione,  mancanza  di  rispetto  per  l’altro,  (l’altro  inteso  sia  come  altro  paziente  che  come  il  sanitario)  egoismo,  pessima  comunicazione  ,  quando  gli  viene  chiesto  di  spiegare  il  loro  malessere  divagano,   usano   termini   sanitari   inventati,   vogliono   essere   informati   ma   tendono   poi   a  responsabilizzare  il  medico  del  loro  stato  di  salute.    Questi  pazienti  sono  gli  stessi  che  chiamano  l’ambulanza,  accusando  ad  esempio  dolori  fortissimi,  poi  il  personale  del  118  riporta  che  in  realtà  è  solo  un  attacco  di  vomito,  il  paziente  giustificandosi  che  è  a  casa  da  solo,   ritiene  di  non  disturbare  un  parente  o  un  amico,  ma  non  si  preoccupa  del  fatto  che   l’ambulanza  viene  utilizzata  non  per  vera  necessità.   In  questi  casi  si  corre   il   rischio  che  rispondendo  ad  una  chiamata  di  simulata  necessità,  l’ambulanza  non  possa  andare  dove  potrebbe  essere   necessario   un   intervento   per   un   caso   veramente   grave,   occorre   così   far   muovere  un’ambulanza  da  un  ospedale  più  lontano  e  il  tempo  di  arrivo  potrebbe  essere  fatale.    Il  personale  del  118  ritiene  che  sarebbe  utile,  come  accade  ad  esempio  nella  Provincia  di  Trento,  far  pagare  una  cifra  prestabilita  per  le  chiamate  definite  non  di  codice  rosso  o  giallo  (a  Trento  sono  €  40  e  a  breve  verrà  raddoppiato  l’importo)  .    Gli   altri   200   sono   i   pazienti   che,   più   o   meno   coscientemente,   utilizzano   il   P.S.   come   relazione  d’aiuto  e  anche  questi  affaticano  molto  il  personale    sanitario,  sia  fisicamente  che    emotivamente.  Gli  infermieri  che  affianco  mi  raccontano  di  aver  riscontrato  un  minor  afflusso  di  questa  tipologia  di   pazienti,   in   certi   periodi,   ad  esempio   il  mercoledì  mattina;   per  molto   tempo   si   sono   chiesti   il  perché,  poi  hanno  ritenuto  di  poter  identificare  nel  mercato,  il  loro  sostituto,  anche  perché  alcuni  pazienti    glielo  hanno  confermato   :   “sono  venuto  oggi  perché   ieri   c’era   il  mercato  e  non  ce   l’ho  fatta”   e   quando   l’infermiere   gli   fa   notare   che   evidentemente   non   stava   così   male,   molti  rispondono  che  proprio  oggi  sono  peggiorati…  lo   stesso  mi   dicono   dei   periodi   di   raccolta   della   frutta   o   di   vendemmia,   cioè   i   periodi   in   cui   si  ritrovano  a  lavorare  con  altre  persone,  in  gruppo,  per  brevi  periodi  e  in  mezzo  alla  natura,  questo  pare  che  sia  un  forte  analgesico  e/o  antidoto  all’ansia.    Vorrei  concludere  riportando  il  racconto  di  un  giovane  Medico  del  P.S.    Una  notte  mentre  stava   terminando   il   suo  turno  di   lavoro,  stanco  e  un  po’   irritato  dai   tanti  casi  affrontati,  stava  seduto  sfinito  su  di  una  sedia  e  ha  visto  entrare  ancora  un  paziente:  un  ragazzo  che  gli  è  andato   incontro  con  un’aria  smarrita  e  gli  ha  detto  che  voleva  parlare  con  qualcuno  ed  essere  assistito  per  quel  malessere  che  non  sapeva  spiegare  ma  che  lo  faceva  stare  tanto  male  da  diverse   ore,   al   punto   di   pensare   di   poterne   morire.   Il   medico   di   fronte   a   quel   giovane   così  spaventato  ha  sentito  che  l’irritazione  si  trasformava  in  empatia  e  guardandolo  dritto  negli  occhi,  gli  ha  offerto  uno    stanco  sorriso,  il  giovane  ha  allargato  le  braccia  e  come  per  scusarsi  ha  detto  :  “  era  l’unica  luce  accesa!”      

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CONCLUSIONI    A  seguito  di  questa  esperienza  svolta  presso  il  P.S.  dell’ospedale  di  Lugo,  mi  è  stato  proposto,    dal  personale   sanitario,   di   presentare   al   Direttore   e   quindi   alla   Direzione   sanitaria   dell’Ospedale   di    Ravenna  e  Lugo,  un  progetto  che  preveda  la  presenza  di  un  Counselor  che  affianchi  gli  infermieri  di  triage  durante  la  prima  visita  effettuata  al  paziente  al  momento  dell’accesso.    La  figura  del  Counselor  potrebbe  supportare  l’infermiere  di  triage  nei  casi  definiti  di  codice  verde  o  bianco  e  sostenere  anche   i   familiari  che  accompagnano   i  pazienti  a  cui  vengono  assegnati  codici  che  evidenziano  situazioni  più  complicate.  Questa  relazione  di  aiuto  agevolerebbe  l’infermiere  che  riesce   così   a   dedicarsi   con   maggior   tempo   e   concentrazione   ai   casi   più   gravi,   prevedendo   il  burnout   da   stress   di   sovraccarico   comunicativo   ed   emotivo   e   aiuterebbe   con   più   competenza  relazionale,   di   ascolto   e   di   accettazione   i   pazienti   meno   gravi   dal   punto   di   vista   dei   parametri  fisiologici.  Questi  colloqui  potrebbero  avvenire  in  un  ambiente  situato  vicino  alla  sala  d’aspetto,  in  tal  modo  il  paziente  sentirebbe  quando  viene  chiamato  per  la  visita  nell’ambulatorio  designato.  Tali  colloqui,  su   richiesta   del   paziente,   potrebbero   ripetersi   su   appuntamento,   secondo   percorsi   stabiliti  dall’Azienda   Sanitaria,   e   potrebbero   essere   estesi   anche   al   personale   sanitario,   sempre   su  richiesta,  al  termine  del  turno  di  lavoro  o  su  appuntamento  in    altri  orari  non  lavorativi.  Inoltre  è  stata  evidenziata  l’utilità  di  seminari  riservati  al  personale  sanitario  in  cui  vengano  a  loro  proposte  lezioni  di  teoria  e  tecnica  della  comunicazione  verbale  e  non  verbale,  lezioni  di  teoria  e  pratica  di  tecniche    anti-­‐stress  ,  di  rilassamento  e  di  tutela  personale.  Questa  figura  inizialmente  potrebbe  essere  proposta  senza  costi  per  il  servizio  sanitario  venendo  ricoperta   da   tirocinanti   di   master   universitari   o   di   scuole   riconosciute   per   validità   di   percorso  formativo,  con  l’obiettivo  di  venire  in  seguito  inserita  nei  piani  sanitari  regionali.  Infine  vorrei  condividere  la  richiesta  esplicitata  dal  giovane  medico  di  cui  ho  riportato  il  racconto,  il  quale   sottolinea   la   necessità   che   nel   Corso   di   laurea   di   Medicina   venga   inserito   anche   un  insegnamento   che  porti   ad   acquisire   abilità  di   supporto  e  di   relazione  di   aiuto   al   paziente,   “per  saper  offrire  anche  altro,  oltre  o  in  alternativa  alla  somministrazione  di  ansiolitici”.          Ringrazio  il  Direttore  del  P.S.  di  Lugo  che  con  intelligenza,  sensibilità  e  lungimiranza  mi  ha  concesso  questa  importante  esperienza  di  tirocinio  e  ringrazio  tutto  il  personale  sanitario  che  mi  ha  accolto  e  accompagnato  con  grande  interesse  e  disponibilità.                            

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                                 Ogni  persona  che  passa  nella  nostra  vita  è  unica.  Sempre  lascia  un  pò  di  se  e  si  porta  via  un  pò  di  noi.  Ci  sarà  chi  si  è  portato  via  molto,  ma  non  ci  sarà  mai  chi  non  avrà  lasciato  nulla.  Questa  è  la  più  grande  responsabilità  della  nostra  vita  e  la  prova  evidente  che  due  anime  non  si  incontrano  per  caso.                     J.  Luis  Borges                                                  

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Bibliografia:      M.  Buber,  Il  principio  dialogico  e  altri  saggi,    Ed.  San  Paolo,  1993    F.  Capra,  Il  punto  di  svolta,  Feltrinelli  2000    R.  Carkuff,  l’arte  di  aiutare,  ed.  Erikson  1987  

A.  De  Souzenelle,  Il  simbolismo  del  corpo  umano  Servitium  editrice  2010    A.  De  Souzenelle,  Nel  cuore  del  corpo  la  parola,  Servitium  editrice  2010      A.  De  Souzenelle,  L’Egitto  interiore,  Servitium  editrice  2011    J.  Hillmann  Il  Codice  dell'Anima,  Adelphi  1997    B.H.  Lipton,  La  biologia  delle  credenze,  Macro  edizioni    2006    Maharishi  Mahesh  Yogi,  La  scienza  dell’essere  e  l’arte  di  vivere,  Astrolabio  1970    R.  May,  L'arte  del  counseling,  Casa  editrice  Astrolabio,  1991      Mogol-­‐  Stella,  Il  corpo  dell’anima  Sperling  &  Kupfer  Editori    1999    F.  Perls-­‐R.F.  Hefferline-­‐  P.  Goodman,  Terapia  della  Gestalt,  Astrolabio  1997    Platone,  Teeteto,  Rizzoli,  2011    C.  Rogers,  La  terapia  centrata  sul  cliente,  Giunti  Editore,  2013      M.  B.  Rosenberg,  Le  sorprendenti  funzioni  della  rabbia,  come  gestirla  e  scoprirne  il  dono,  Edizioni  Esserci,  2005    A.  Stella,  Medicare  e  meditare,  Guerini  Stidio  2002    A.  Stella,  Cognizioni  e  coscienza,  Guerini  Studio  2004