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MAIN SESSION Convention UTIC 2008 ...........pag. 1-2Francesco Meucci

SEMINARIOResincronizzazione cardiaca: le indicazioni “off - label” ........ pag. 2Antonello D’Andrea

SEMINARIO Attualità in tema di Sindromi Aortiche Acute. Le nuove conoscenze ........pag. 3Gerardo Ciampa

SIMPOSIO CONGIUNTO ANMCO - ESCScompenso Cardiaco: nuovi concetti per nuove domande ................. pag. 3Elena Galli

MAIN SESSIONLa Cardiologia del futuro tra certezze e speranze ........... pag. 4Rosa Pecoraro

Cardiopatia Ischemica Cronica: il peso prognostico delle stenosi coronariche .............................. pag. 4Dario Formigli

SEMINARIOSelezione e Follow - up del paziente con indicazione a Resincronizzazione Cardiaca: quali Prospect... ive? ............... pag. 4Antonello D’Andrea

Eletto il nuovo Consiglio Direttivo ANMCO biennio 2008 - 2010 .................. pag. 5

Valvulopatia asintomatica di grado moderato – severo: ruolo dei test provocativi ......... pag. 6Daniela Innocenti

Il testamento biologico ............ pag. 7Francesco Meucci

L’Editoriale ............................... pag. 7Gennaro Santoro

SEMINARIOIl Rischio di Morte Improvvisa nei pazienti senza disfunzione ventricolare sinistra ................ pag. 8Daniela Innocenti

martedì 3 giugno 200839° CONGRESSO ANMCO

IN QUESTO NUMERO

Supplemento di

MAIN SESSION

Convention UTIC 2008

➜ SEGUE A PAG. 2

Francesco Meucci

Resincronizzazione Cardiaca: le indicazioni “off - label”Antonello D’Andrea

Attualità in tema di Sindromi Aortiche AcuteLe nuove conoscenzeGerardo Ciampa

SIMPOSIO CONGIUNTO ANMCO - ESC

Scompenso Cardiaco: nuovi concetti per nuove domandeElena Galli

MAIN SESSION

La Cardiologia del futuro tra certezze e speranzeRosa Pecoraro

➜ A PAG. 3

➜ A PAG. 2

➜ A PAG. 3

➜ A PAG. 4

Anche quest’anno la Co-vention delle UTIC è stato il momento più seguito

e partecipato del Congresso. La Sala Michelangelo era piena (solo posti in piedi) ed è stato necessario attivare collegamenti con altre sale per permettere a tutti gli interessati di seguire i lavori. La Sessione si è articolata con due relazioni iniziali (M. Tubaro e F. M. Bovenzi) che hanno affrontato da diversi punti di vista lo scottante argomento del ruolo delle UTIC e quindi del Cardiologo in un Sistema Sanitario che sta conoscendo in tutto il mon-do un momento di riorganizzazio-ne profonda soprattutto per quan-

Leggi on line anche

gli altri numeri

del Congress News Daily

alla pagina:

http://www.anmco.it/CongressToday2008/

5ON - LINE

SIMPOSIO - STUDIO GISSI - AF Non dire gatto se non ce l’hai nel sacco ...................... pag. 9Andrea Di Cori

Scompenso Cardiaco con frazione di eiezione conservata (HFNEF): mito o entita nosologica propria? ....... pag. 9Elena Galli

SEMINARIOLa Sindrome di Marfan: dalla diagnosi al trattamentoMorire Giovani ........................ pag. 10Maria Di Donato

I numeri del Congresso ......... pag. 11

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to riguarda le terapie intensive. Le successive tre relazioni (G. Casella, A. Chianglia, C. Caredda) hanno presentato in dettaglio i risultati dello studio Blitz 3 (in parte antici-pati ieri nel corso di due Simposi). La Sessione è risultata molto densa ed interessante. In particolare il Dott. Tubaro ha illustrato il lavoro del Working Group della ESC che ha messo a punto il Curriculum Formativo del Medico che si occu-pa di “Acute Cardiac Care” e che prevede la certificazione di abilità pratiche e di conoscenze teoriche da parte di centri di formazione (anch’essi con requisiti predefi-niti) così da rendere omogenea in tutta Europa la professionalità dei Cardiologi che lavorano nelle UTIC. L’ANMCO ed in particolare l’Area Emergenza - Urgenza hanno già attivato in questo senso il pro-getto di Clinical Competence ed il Master di II livello, quest’ultimo in collaborazione con l’Università degli Studi di Firenze.

Il Dott. Bovenzi ha analizzato in dettaglio i motivi di questa “crisi di sostenibilità ” del sistema UTIC in Italia e nel resto del mondo: l’aumentata complessità dei pa-zienti che afferiscono in UTIC (età avanzata, presenza quasi costante di poli - patologia), l’aumento dei costi per la spesa sanitaria (in Italia le cure intensive valgono l’1% del PIL), la frammentazione della Car-diologia che espone al rischio di una crisi di identità, la carenza di Cardiologi intensivisti “board certi-fied”. L’impegno dell’ANMCO do-vrebbe da un lato essere quello di fare da interfaccia con le istituzioni (a partire dal documento Struttura e Organizzazione Funzionale della Cardiologia che è in preparazione) e dall’altro di curare la formazione di un Cardiologo intensivista che sappia lavorare con i nuovi devices, con le nuove tecniche di imaging, che sappia integrarsi con le nuove competenze del nursing avanzato e che, non ultimo, abbia competenze di “governo clinico”, in particolare

capacità organizzative e comunica-tive. Molto lavoro da fare, dunque, per la comunità cardiologica, ma a partire da un vantaggio, rispetto ad esempio ad altre figure profes-sionali o ad altri paesi europei, proprio grazie alla grande capa-cità organizzativa e culturale del-l’ANMCO che ad esempio in soli venti giorni è stata recentemente

capace di fotografare la realtà delle UTIC di tutto il Paese con lo Stu-dio Blitz 3, che sarà probabilmente uno degli strumenti principali per una futura “autocritica costruttiva”, secondo le parole del Dott. France-sco M. Bovenzi.

➜ SEGUE DALLA PRIMA PAGINA

Francesco Meucci

Resincronizzazione Cardiaca: le indicazioni “off - label”Antonello D’Andrea

La dilatazione del ventricolo sinistro (VS) con frazione di eiezione <30-35%, la presenza di BBS (>120ms), e la Classe NYHA avanzata nono-stante terapia farmacologica ottimizzata sono i criteri universalmente

accettati per la selezione dei pazienti per la resincronizzazione cardiaca (CRT) con pacing biventricolare. Nonostante il rigido vincolo delle attuali Linee Guida, esiste un interesse crescente della letteratura verso nuove potenziali indicazioni alla CRT in pazienti che sono espressione del “mondo reale” e dell’universo variegato dei pazienti con scompenso cardiaco (SC).QRS stretto. Dopo una serie di studi condotti prevalentemente su piccoli gruppi di pazienti, recentemente (2007) è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine il RethinQ Study, che ha incluso 172 pazienti con SC, QRS < 130 ms ed evidenza di ritardo elettromeccanico valutato però con soli due parametri ecocardografici. L’impatto della CRT sull’endpoint primario (aumento della VO2 di picco) è stato però deludente, evidenziando un beneficio significativo nel solo sottogruppo con ampiezza del QRS tra i 120 ed i 130 ms. Pertanto, la CRT non sembra apportare sostanziali miglioramenti nel paziente con QRS < 120 ms nonostante la presenza di ritardo elettromeccanico, anche se valutato in maniera incompleta (indici solo intra-ventricolari). Probabilmente i questa sottoclasse di pazienti la selezione pre-impianto dovrebbe essere ancora più rigorosa, tenendo conto anche di altri parametri quali l’eziologia dello SC, la cicatrice, la riserva contattile, etc. Classe NYHA II. I recentissimi risultati del REVERSE trial (presentati all’American College of Cardiology 2008) sembrano aprire nuovi orizzonti nella tipologia clinica di paziente da sottoporre a CRT. Tele studio ha arruolato 610 pazienti in classe NYHA I - II, ventricolo sinistro dilatato, FE < 40%, e QRS>120 ms. Dopo 12 mesi di follow - up, la CRT ha determinato un miglioramento della FE, della capacità di esercizio e soprattutto un incremento del tempo alla prima ospedalizzazione per SC .Fibrillazione Atriale Cronica. Esiste probabilmente una naturale “diffidenza” dell’elettrofisiologo nell’impiantare per CRT un paziente con Fibrillazione Atriale (FA) cronica. Questo perché ad oggi esiste un solo trial randomizzato sull’argomento (MUSTIC AF - 2002), condotto i soli 59 pazienti con SC ed FA (e solo 37 hanno completato la fase di cross - over!). Seppur considerando l’esiguità dei dati, la CRT ha dimostrato in questi pazienti di migliorare significativamente la qualità di vita, la classe NYHA e la tolleranza all’esercizio

fisico (al 6 - minute walking - test). Il vero determinante del successo della CRT è però la percentuale di pacing nelle 24 ore (ideale: 100%!), e l’eventuale ablazione del nodo A - V nei casi necessari (indicazione di classe IIa).

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Le Sindromi Aortiche Acute(AAS) raggruppano fondamentalmente tre tipi

di patologie: la dissezione aortica (80%), l’ematoma intramurale (15%) e infine l’ulcera penetrante (5%).L’incidenza di tali sindromi si stima intorno a 30 casi/milioni/anno e il sesso maschile costituisce il 70%.Le cause favorenti sono: l’ipertensione, l’aterosclerosi, le alterazioni genetiche, la bicuspidia e le malattie iatrogene. Un ruolo importante oggi è rappresentato dalle varie tecniche di imaging che migliorano anche la prognosi e dai biomarkers, quali la calponina, alcune metallo - proteinasi, la PCR; il D - Dimero e la sELAF. L’ecocardiografia TEE/TTE, la CT, e la MRI sono tutte tecniche con sensibilità e specificità sovrapponibili.La tomografia computerizzata multistrato (MDTC), invece ha una accuratezza maggiore delle altre metodiche e rappresenta oggi il gold standard, perchè ha una elevata risoluzione di tutta l’aorta, una ricostruzione 3D ottimale, gating cardiaco, ridotta dose di mezzo di contrasto, ed elevata disponibilità e fattibilità. La Risonanza Magnetica (MRI) è una metodica ad elevata versatilità ma poco usata nella dissezione aortica mentre è ideale nel follow - up. La TC multistrato (MDTC) è la metodica di elezione nei pazienti con dissezione di tipo B.L’ ulcera penetrante è sottostimata perchè molte volte si associa all’ematoma intramurale.Gli ultimi aggiornamenti all’orizzonte sono rappresentati da: 1) Multiplexing CT - scanners con ridotto scan - time e

maggiore risoluzione; 2) Tesla MR con studio dei flussi e stress and strain con aumento della risoluzione. L’imaging è una componente essenziale di cura nella AAS (diagnosi – prognosi). In conclusioni, l’ETE/ETT è una metodica più versatile; la MDTC è la tecnica ideale mentre la MRI rappresenta la tecnica alternativa. Le scelte tra le tecniche equivalenti dipendono dalle realtà locali, dalle condizioni del paziente, dai quesiti clinici e dal tipo di AAS. Le terapia delle AAS si avvale di tecniche percutanee e chirurgiche; il trattamento endovascolare è preferibile nei pazienti con dissezione di tipo B e inoltre dipende dal diametro massimo dell’aneurisma. In conclusioni: il trattameno percutaneo (EVAR) rappresenta una strategia alternativa alla chirurgia per il basso rischio operatorio ma necessita della selezione del paziente e ancora maggiormente dell’esperienza del team. Nel classico intervento di correzione della dissezione aortica si procede a sostituzione dell’aorta ascendente con esclusione della sola porta d’ingresso. L’estensione della correzione con sostituzione dell’arco è talora necessaria ed è una delle maggiori variabili dell’intervento chirurgico; può essere fatto con un reimpianto in toto dei vasi del collo oppure con un reimpianto successivo dei singoli vasi. L’uso della nuova protesi ibrida “E - VITA” è un opzione efficiente nel trattamento delle forme complesse di patologie dell’arco aortico. Le endoprotesi però sono gravate da complicanze quali lo stroke e la paraplegia.

Attualità in tema di Sindromi Aortiche AcuteLe nuove conoscenzeGerardo Ciampa

������ ���������� L’indubbio merito di questo Simposio, sicuramente tra gli eventi

più interessanti dell’ultima giornata congressuale, è stato quello di

indurre ad una riflessione attenta su alcuni temi caldi dell’attuale

dibattito sullo scompenso cardiaco: la disfunzione diastolica; il problema

dello scompenso cardiaco avanzato; le luci e le ombre sottese alla terapia

di resincronizzazione ventricolare (CRT); l’impatto epidemiologico della

disfunzione ventricolare sinistra in una popolazione che invecchia come

quella occidentale.

A tal proposito, il pregio delle relazioni che si sono susseguite non è stato

quello di fornire all’ascoltatore dei punti fissi, delle certezze da portare

a casa e trasferire nella propria pratica quotidiana, quanto piuttosto

quello di esaminare con serenità ed intelligenza alcune delle lacune

presenti nel terreno accidentato dello scompenso cardiaco. Si è partiti con

l’interessante richiamo alla fisiologia del Dott. Brutsaert, il quale ci ha

acutamente ricordato che il cuore umano non funziona semplicemente

con una “pompa di compressione”, come credeva W. Harvey e come molti

continuano a ritenere, ma come una pompa di “suzione e compressione”

in cui le due fasi - sistole e diastole – sono necessariamente correlate ed

interdipendenti. Si è passati poi alla relazione del Dott. Metra, che ha

evidenziato come lo scompenso cardiaco avanzato rappresenti spesso la

dolorosa contropartita dell’efficacia delle attuali terapia cardiologiche

e del prolungamento della vita media. Il Dott. Auricchio, con la sua

ampia e critica revisione della letteratura sulla CRT, ha avuto invece il

merito di sottolineare come molto spesso i nostri interventi terapeutici

partano da interpretazioni semplicistiche: la nostra incapacità di

identificare le cause della disomogenea risposta dei pazienti alla terapia

elettrica dello scompenso e di identificare i cosiddetti non responders

deriva probabilmente dalla pochezza dei nostri strumenti interpretativi

riguardo al fenomeno della dissincronia ventricolare ed alla “sindrome

scompenso”. Infine, la lettura del Dott. Di Lenarda ha evidenzianto come,

in una società che invecchia, lo scompenso cardiaco potrebbe configurarsi

come la “Malattia geriatrica del 21° secolo”. In questo contesto, il

medico identificherebbe il suo obiettivo sociale non nella cura, ma nel

miglioramento della qualità della vita, restituendo all’atto terapeutico quel

volto umano che la Cardiologia, spesso frenata dalle briglie del tecnicismo

e dell’iperspecializzazione, rischia di dimenticare.

SIMPOSIO CONGIUNTO ANMCO - ESC

Scompenso Cardiaco: nuovi concetti per nuove domandeElena Galli

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Dopo intense giornate di dibattiti e relazioni sullo stato dell’arte, al termine dei

lavori congressuali ci si è interrogati sul futuro della Cardiologia…Il Dott. Neglia ha avviato la sessione illustrando le ampie potenzialità dell’Imaging Integrato, con particolare attenzione a TC multistrato, PET e RM anatomo - funzionale, trasmettendo l’importante messaggio relativo alla necessità di correlare le lesioni anatomiche sempre più facilmente evidenziabili ad un disturbo funzionale reale e clinicamente significativo. In particolare ha fatto riferimento alla possibilità di evidenziare aree di ipoperfusione alla RM dopo stress e alla dimostrazione di riserva coronarica alla PET a riposo e dopo sforzo.Dall’imaging integrato all’indagine

emodinamica, all’Imaging di supporto, all’Elettrofisiologia: il Dott. Auricchio ha esposto le potenzialità future dell’interventistica in elettrofisiologia con l’avanzamento delle tecniche per l’Ablazione della Fibrillazione Atriale (short message: perseguire non solo ripristino del RS, ma la contrazione atriale!), la semiautomatizzazione delle procedure con i cateteri guidati dal computer, lo studio anatomico RM per individuare le aree cicatriziali (come zona trigger nelle aritmie ventricolari o come target nell’ablazione efficace).Il Dott. Sievert ci ha poi incantati con il trattamento percutaneo delle valvulopatie: non solo sostituzione valvolare aortica ma le affascinanti e crescenti potenzialità di correzione dei leak paravalvolari con impianto di device, la valvuloplastica mitralica

attraverso annuloplastica, impianto di corde artificiali, rimodellamento del ventricolo sinistro, edge to edge, fino ai modelli di protesi mitralica in fase di studio (tutto rigorosamente per via percutanea!).Grazie al Dott. Olivotto abbiamo riportato l’attenzione dai prodigi della tecnologia alla definizione anamnestica e clinica della cardiomiopatia ipertrofica, con la necessità di un accurato screening familiare e quindi con un ritorno alla competenza primordiale (e imprescindibile) del medico: l’anamnesi!Questo sguardo sul futuro della nostra professione si è concluso con un excursus sulle potenzialità di rigenerazione miocardica attraverso l’utilizzo di cellule staminali, ambito nel quale molto è stato fatto ma molto rimane ancora da esplorare….per cui, buon lavoro a tutti!

➜ SEGUE DALLA PRIMA PAGINA

MAIN SESSION

La Cardiologia del futuro tra certezze e speranzeRosa Pecoraro

Cardiopatia Ischemica Cronica: il peso prognostico delle stenosi coronaricheDario Formigli

Interessante seminario che ha focalizzato l’attenzione sulle stenosi coronariche ed il loro

impatto prognostico. Le tecniche intravascolari come l’IVUS e l’OCT permettono oggi di differenziare la placca ateromasica coronarica in base alla sua morfologia in placca stabile ed in placca vulnerabile. L’attenzione si sta spostando pro-prio sul riconoscimento di queste ultime, a più elevato rischio di rottura con conseguente instaurar-si del processo aterotrombotico. Importanti sono le ripercussioni cliniche: trattare solamente le placche instabili riduce in maniera significativa la mortalità, ovviamen-te in un evento coronario acuto ma anche nei pazienti con malattia anginosa cronica. Da sottolineare come i pazienti con angina stabile siano una popolazione eterogenea a complessivo basso rischio di even-ti cardiovascolari dove l’esecuzione di procedure di rivascolarizzazio-ne coronarica guidati dal mero aspetto anatomico li sottopone ad un rischio di mortalità e morbilità periprocedurale non indifferente, superiore al rischio di un even-to coronario spontaneo. Vanno perciò identificati i soggetti con an-gina stabile ad alto rischio di eventi (> 2% all’anno). La stratificazione dei pazienti può essere eseguita in base a diversi parametri quali la persistenza della sintomatologia, la dimostrazione di un’ampia area di ischemia inducibile o la presenza di aritmie minacciose. Utile può essere anche l’esecuzione della TC multistrato (MSCT) soprattutto nei pazienti con angina stabile e rischio intermedio di malattia coro-naria quando altri stress test risul-tino di risultato dubbio. La MSCT può consentire una stratificazione prognostica in base all’estensione ed alla diffusione dell’aterosclerosi nell’albero coronarico. Cosa ci aspettiamo nel futuro? Metodiche di “imaging” della placca ateroma-sica che ci possano dare non solo risposte morfologiche ma anche funzionali.

Ritardo elettrico o meccanico? Numerosi trials controllati hanno mostrato un favorevole

effetto della resincronizzazione cardiaca (CRT) con pacing biventricolare sui sintomi, sulla morbilità e sulla mortalità da Scompenso Cardiaco (SC) progres-sivo. Tuttavia, un numero significativo di pazienti non risponde alla CRT, ed è chiaro che il BBS con QRS largo (> 120 ms) da solo non identifica adeguatame-ne i potenziali “responders” a questa modalità terapeutica. L’attenzione della letteratura si è pertanto concentrata negli ultimi anni nella continua ricerca di parametri eco in grado di quantizzare correttamente il grado di dissincronia elettromeccanica, prevalentemente condotti su piccoli gruppi di pazienti con SC. All’inizio del 2004 è stato programmato il primoTrial multicentri-co dedicato alla valutazione del potere predittivo dei parametri eco (PROSPECT), che ha coinvolto circa 50 paesi e 426 pazienti con SC ed indicazio-ne alla CRT. Dopo 6 mesi di follow - up, i responders clinici sono stati il 69%, i

responders ecocardiografici il 56%. In termini di predittività dell’ecocardio-gramma, i risultati sono stati sicura-mente deludenti: a tutt’oggi, non esiste infatti un indice eco “ideale”, sufficien-temente affidabile, così come non esiste un adeguato standard di preparazione specifica degli operatori, considerando la grande variabilità in alcune misurazio-ni (più del 90% per alcune misure del ritardo inter - ventricolare !). E dopo l’impianto? Il follow - up post - impianto è un aspetto spesso trascurato ma in realtà di fondamentale importanza nel paziente dopo CRT. La programmazione di un controllo periodico (ogni 3 - 6 mesi) deve monitorizzare una serie di aspetti:1) risposta “clinica” alla CRT (sintomi, ischemia, terapia beta - bloccante, funzione renale); 2) risposta “meccanica”

(FE, insufficienza mitralica, funzione diastolica, rimodellamento del ventricolo sinistro); 3) “risposta elettrica” (% di pacing, aritmie, riduzione QRS, ottimizzazione A - V e V - V delay).Tale complessa gestione necessita di una armoniosa sinergia tra l’elettrofisiologo e l’ecocardiografista, che devono essere comunque coordinati dal Cardiologo clinico nella valutazione “globale” del paziente con SC sottoposto a CRT.

SEMINARIOSelezione e Follow - up del paziente con indicazione a Resincronizzazione Cardiaca: quali PROSPECT... ive?Antonello D’Andrea

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COMPONENTI CONSIGLIO DIRETTIVO ANMCO BIENNIO 2008 - 2010

PRESIDENTE Dott. SALVATORE PIRELLI Istituti Ospitalieri - Cremona

PRESIDENTE DESIGNATO Dott. MARINO SCHERILLO Azienda Ospedaliera G. Rummo - Benevento

PAST - PRESIDENT Dott. FRANCESCO CHIARELLAOspedale Santa Corona - Pietra Ligure (SV)

VICE - PRESIDENTEAttività Culturali

Dott. ZORAN OLIVARI Ospedale Ca’ Foncello - Treviso

VICE - PRESIDENTEAttività Organizzative e Gestionali

Dott. MATTEO CASSIN Azienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli - Pordenone

SEGRETARIOGenerale

Dott. GIUSEPPE PALAZZO Ospedale Cannizzaro - Catania

TESORIERE Dott. GIAMPAOLO SCORCU Azienda Ospedaliera G. Brotzu - S. Michele - Cagliari

CONSIGLIERIDott. PASQUALE CALDAROLA Ospedale M. Sarcone - Terlizzi (BA)

Dott. MARIO CHIATTO Presidio Ospedaliero Mariano Santo - Cosenza

Dott.ssa ALESSANDRA CHINAGLIA Ospedale Maria Vittoria - Torino

Dott. DOMENICO GABRIELLI Presidio Cardiologico G. M. Lancisi - Ancona

Dott. FRANCESCO MAZZUOLI Azienda Ospedaliero - Universitaria Careggi - Firenze

Dott. MASSIMO UGUCCIONI C.T.O. - Roma

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I pazienti con valvulopatia asinto-matica di entità moderata - se-vera ancora oggi pongono sfide

continue in termini di valutazione diagnostica e trattamento. Per quanto riguarda la stenosi aortica severa asintomatica, appare evidente che la valutazione ecocardiografica di base è incompleta ai fini dell’inquadramento globale: occorre stratificare il rischio e il test da sforzo (al letto - ergometro se la funzione ventricolare sinistra è normale; con dobutamina in presenza bassi gradienti transvalvolari e disfunzione ventricolare) è essenziale per verificare la reale asintomaticità e per distinguere la stenosi vera dalla pseudo - stenosi. Un test da sforzo normale predice un buon decorso ad un anno. Nella gestione dell’insufficienza aortica severa invece il test

provocativo ha ruolo marginale, limitato alla sola valutazione della capacità funzionale: clinica e dati ecocardiografici di base sono sufficienti a porre o escludere l’indicazione chirurgica. Si può considerare l’impiego dell’ecocardiografia da sforzo nella valutazione della riserva contrattile, per stratificare il rischio chirurgico nel paziente con grave disfunzione ventricolare sinistra, ma si tratta di indicazione off - label. Per quanto riguarda la stenosi mitralica, il test da sforzo torna ad essere fortemente indicato proprio in pazienti asintomatici con stenosi valvolare moderata – severa con pressioni polmonari a riposo nella norma: l’aumento della FC causato dallo sforzo può slatentizzare i sintomi o far aumentare la pressione polmonare, già al I carico di 25 watt. Oppure è utile

il test provocativo in pazienti sintomatici ma con stime, mediante ecocardiografia di base, di stenosi mitralica lieve - moderata.Nell’insufficienza mitralica è utile il test provocativo in caso di discordanza tra dati clinici ed emodinamici, per valutare la riserva contrattile ventricolare sinistra, per indagare la comparsa o il peggioramento della IM come indicatore di ischemia e per studiare la componente dinamica della IM durante sforzo in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra (l’aumento sotto sforzo dell’ERO oltre i 13 mm2 è un indicatore predittivo di avverso outcome clinico). Ugualmente essenziale è l’uso del test provocativo nei rigurgiti lievi e moderati, essenziale prima di eseguire coronarografia.

Valvulopatia asintomatica di grado moderato - severo: ruolo dei test provocativi Daniela Innocenti

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27/05/08

Gentile Dottor Santoro,

la presente con riferimento ai due articoli di Carlo Vecchio, pubblicati nel N. 160

e 162 della nostra Rivista “Cardiologia negli Ospedali”.

Vorrei sottolineare quanto premette Carlo Vecchio, ricordando ciò che

ha precisato Giovanni Fornero in occasione del 41° Congresso di Cardiologia a

Milano, circa le differenti concezioni della bioetica: una cattolica e una laica.

Tanti anni addietro, proprio in occasione di uno dei primi Congressi di

Cardiologia a Milano, ricordo una lunga discussione avuta con Carlo Vecchio

mentre passavamo a tarda notte di fronte all’Hotel Executive, soprattutto

sottolineando la netta differenza che distingue la bioetica cattolica dalla bioetica

laica, così come il “relativismo” dovrebbe essere accettato unitamente alla

tolleranza ed al rispetto, al fine di favorire la convivenza tra persone che hanno

una diversa concezione della vita.

Condivido anche appieno la necessità di ritrovare e instaurare una civile

convivenza tra universi bioetici, soprattutto pubblici.

Sono d’accordo che quanto sottolineato da Carlo Vecchio nel N. 160

di “Cardiologia negli Ospedali”, non sia espressione di un pessimismo, ma invece

speranza del buon uso della ragione ed umanità rifiutando dogmatismo e

violenza. Esprimo anche un sincero grazie a tutta la Redazione, che ha avuto

cura di pubblicare sul N. 162 della Rivista nella Rubrica Figurare la Parola dal

titolo “Oltre l’Ideologia” due lettere di Ernesto Guevara “il Che”, leggendo le

quali si sente molta commozione e molto rispetto per questo medico - uomo, la

cui profonda carità, generosità e carattere d’acciaio sono documentate dalla sua

attività di medico nel lebbrosario di S. Paolo, sulle rive del Rio delle Amazzoni,

come anche riferito nel libro di suo padre.

Caro Santoro, Ti confesso di essere stato profondamente commosso nel

leggere quanto riportato su Che Guevara a cura della Redazione.

Ancora grazie, Tuo

Alberto Galassi

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Una Sessione del Congresso dedicata a problemi dell’eti-ca medica è un’idea nuova

rispetto alle precedenti edizioni, che risponde alle esigenze del tempo mo-derno, nel quale il Medico, soprattutto se intensivista, affronta quotidianamen-te situazioni “di limite” nelle quali non è chiaro per nessuno quale sia la cosa più giusta da fare. La medicina sempre più tecnologica alla quale ci stiamo affidando ha infatti in sé le potenzialità di prolungare la vita oltre limiti non immaginabili appena pochi anni fa; se uniamo a questo dato l’emergere di una tendenza “difensivistica” con ricorso a procedure invasive ed a cure intensive a solo scopo cautelativo nei confronti di eventuali azioni legali del paziente o dei suoi familiari, il rischio di una disumanizzazione della nostra professione diventa concreto. A partire da queste riflessioni introdotte brillantemente dal Prof. C. Barbisan, filosofo e bioeticista della Facoltà di Medicina di Padova, la Tavola Rotonda si è articolata negli interventi dei tre relatori: il Dott. Achilli, Direttore della Cardiologia di Lecco, il Dott. A. Pagni Presidente dell’Ordine dei Medici di Firenze ed il Prof. R. Calabrò, Ordina-rio di Cardiologia presso l’Università Federico II di Napoli, nonché Senatore della Repubblica, recentemente eletto nelle file del Popolo della Libertà. Ciascun relatore ha espresso le proprie opinioni sul tema proposto, quello del testamento biologico, ma inevitabil-mente si sono toccati temi di bioetica molto contigui ad esso quali l’accani-mento terapeutico, il rapporto Medico - Paziente, la medicina di fine vita. In questa breve sintesi non è possibile riassumere efficacemente il senso di ciascun intervento, pertanto suggerisco al lettore interessato di ascoltare e ve-dere sul Sito Web dell’ANMCO (www.anmco.it) l’intera sessione (altra novità di questo Congresso davvero molto apprezzata). Da sottolineare il suggeri-mento che il Prof. Barbisan ha rivolto all’ANMCO in chiusura dei lavori, di creare una Commissione ad hoc per portare avanti la riflessione su temi così importanti. Infine l’augurio del sottoscritto che simili iniziative, quando riproposte, possano avere una colloca-zione migliore in termini di “visibilità” ed uno spazio di tempo adeguato da permettere la discussione con il pub-blico, che purtroppo nel caso di oggi è stata molto limitata dallo scadere del limite orario, rendendo l’incontro più simile ad un formale Simposio che non ad una Tavola Rotonda quale avrebbe dovuto essere.

Il testamento biologicoFrancesco Meucci Abbiamo ricevuto questa splendida lettera dal Prof. Alberto Galassi e per vari motivi la

pubblichiamo. La prima ragione è che siamo orgogliosi dell’apprezzamento riservato al

nostro lavoro da parte di un famoso e illustre Medico. Il secondo motivo è che viene posta

l’attenzione su una tematica come l’etica che forse dovremmo approfondire maggiormente sul

nostro “Cardiologia negli Ospedali”. Il terzo motivo, infine, è l’aver colto nella sua essenza il

messaggio contenuto nella Rubrica Figurare la Parola dedicata a Ernesto Guevara de la Serna:

il Che uomo e medico, dedito a un mondo che soffre e che necessita di aiuto, quindi di “cura”.

Questo dovrebbe essere di monito per tutti noi ogni giorno.

Gennaro Santoro

L’Editoriale

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La morte improvvisa in assenza di disfunzione ven-tricolare sinistra ha forte

impatto sociale perché avviene in soggetti giovani, spesso asintoma-tici fino all’evento; in epoca di alta tecnologia, strumento diagnostico è l’ECG. Fondamentale è poi la stratificazione del rischio, la scelta terapeutica e lo screening dei fa-miliari perché se, da un lato, il de-ficit di diagnosi può portare ad un evento catastrofico come la morte improvvisa, dall’altro lato un eccesso di diagnosi può compor-tare terapie inappropriate (ICD) e stravolgimento della qualità di vita. Il seminario ha affrontato la Sindrome di Brugada, la sindro-me del QT lungo e la displasia aritmogena del ventricolo destro. La prima, descritta per la prima volta nel 1992, è causata dall’al-terazione di un gene codificante una subunità del canale del Na o del Ca e ha pattern ECG caratteri-stico (blocco di branca destra ed alterazioni della ripolarizzazione da V1 a V3; esistono 3 varianti) ha

una frequenza di 5 - 10/10.000. La diagnosi richiede la presenza di ECG tipo 1 in due derivazioni precordiali (basale o dopo flecai-nide) e almeno uno dei seguenti: FV o TV polimorfa documentata, sincope, familiarità per morte improvvisa < 45 anni, ECG tipo 1 nei familiari. Si pone indicazione all’ICD (classe I) se esiste il pat-tern di tipo I spontaneamente e c’è familiarità per morte improvvi-sa o sincopi. Anche la Sindrome del QT lungo è una canalopatia geneticamente determinata: il canale ionico disfunzionante comporta un’alterata ripolarizzazione con prolungamento della durata del potenziale d’azione e quindi dell’intervallo QT. Esistono più varianti genetiche, con fenotipi differenti (per espressione ECG; per i trigger che innescano l’aritmia; per la risposta al beta-bloccante). In Italia la frequenza è di 1/5.000. Le sincopi sono legate a torsione di punta: se questa evolve a flutter ventricolare si

ha la morte improvvisa. L’analisi

ECGrafica è fondamentale per

la diagnosi, quella genetica ha

un ruolo fondamentale nella

definizione della prognosi e della

terapia.

L’ultima entità descritta è

la displasia aritmogena del

ventricolo destro, caratterizzata

da sostituzione fibro - adiposa

prevalentemente a carico del

ventricolo destro. Ha trasmissione

autosomica dominante, è

frequente nei giovani maschi,

anche essa ha elevata eterogeneità

genetica. Esiste una fase occulta

senza alterazioni strutturali

importanti con o senza aritmie

ventricolari minori e una fase

aritmica con comparsa di aritmie

ventricolari minacciose. Nella

stratificazione del rischio è

importante la storia familiare:

i predittori maggiori di morte

improvvisa sono le sincopi e le TV

emodinamicamente instabili. A

questi casi va riservato l’impianto

dell’ICD.

Il rischio di Morte Improvvisa nei pazienti senza disfunzione ventricolare sinistra

Daniela Innocenti

SEMINARIO

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Nell’ambito della popola-zione con sintomi e segni di Scompenso Cardiaco,

circa il 50% dei pazienti presenta una funzione ventricolare sinistra normale o supernormale. Si tratta per lo più di donne o di pazienti anziani, spesso diabetici o ipertesi, la cui prognosi non sembra diffe-rire da quella di chi presenta una compromissione della funzione di sistolica. Nel difficile tentativo di inquadrare questa particolare condizione si sono scontrate due opposte fazioni: da un lato chi vede nel cosiddetto “scompenso diastolico” una fase della lenta evoluzione verso lo “scompenso sistolico” e dall’altro chi vi identifi-ca un’entità nosologica autonoma. Sebbene la Consensus Europea del 2007 non sia di fatto riuscita a sana-re quest’aspra contesa, lo “scom-penso diastolico” presenta alcune caratteristiche peculiari sia a livello fenotipico - pressioni telediastoli-che aumentate a volume teledia-stolico normale/ridotto, rimodella-mento concentrico - che istologico - predominanza dell’ipertrofia sulla perdita dei miofilamenti. Sembra inoltre che al follow - up, non molti

pazienti con scompenso e frazione di eiezione conservata virino verso la disfunzione ventricolare sinistra. Ai problemi posti dall’inquadra-mento nosologico, si sommano ne-cessariamente quelli della diagnosi strumentale: se infatti nei pazienti con dispnea ed EF superiore al 50%, è necessario programmare, oltre al dosaggio dei marcatori bioumorali, uno studio ecocardio-grafico della diastole per valutare le pres-sioni di riempimento ventricolare, non sempre i numerosi indici ecografici e doppler riescono a dare una risposta univoca alle domande del Cardiologo. Que-sta incertezza riflette senza dubbio la nostra scarsa conoscenza dei meccanismi fisiopato-logici della disfunzio-ne diastolica e si sposa bene con l’assenza di una farmacopea specifica. In effetti, la terapia dello scom-

penso è sostanzialmente univoca, qualunque sia la sua eziologia, sia perché i trials clinici che fino ad ora si sono succeduti non hanno tenuto in grande considerazione lo scompenso diastolico, sia perché molti di essi risultano eterogenei nella selezione dei pazienti e negli obiettivi valutati, con conseguenti

scarse ricadute sulla prognosi dei pazienti con scarso vantaggio per la prognosi dei pazienti. È pertanto auspicabile che vengano ideati e condotti a termine studi prospet-tici e randomizzati specifici, che forniscano evidenze più razionali e

selettive per il trattamento.

Nella Sala Michelangelo sono stati presentati in anteprima gli attesi

risultati dello studio GISSI - AF. Negli ultimi anni, sono stati pubblicati numerosi studi sulla FA, denotando un grande interesse della comunità medico scientifica per la prevenzione dell’aritmia. I risultati incoraggianti degli studi precedenti (es. studio VALHEFT, studio CHARM), riguardo al pre-sunto effetto benefico dei sartanici nel prevenire le ricorrenze di FA, ha portato a realizzare il più vasto studio condotto sul ruolo dei sartanici nella prevenzione della FA. Come sottolineato dal Dott. Latini, uno studio robu-sto, ben disegnato, con numeri statisticamente adeguati, con

un’adeguata popolazione (burden aritmico importante), endpoint primari focalizzati sulla ricorrenza di aritmia e buon follow - up. Contrariamente alle aspettative, nonostante le buone premesse e le attese, i risultati dello studio si sono rivelati apparentemente “piuttosto deludenti”. Il farmaco alla dose di 320 mg on top non ha determinato nessuna differenza statisticamente significativa né sugli endpoint primari (ricorrenza di aritmia) né sui secondari (con addirittura un numero di reospedalizzazioni superiore nel gruppo valsartan). L’unico trend positivo, ma non statisticamente significativo, è stato osservato sulla riduzione degli episodi nei pazienti affetti da CHF.

Come osservato dal Dott. Maggioni, non è semplice spiegare la discrepanza di tali risultati dagli studi precedenti; probabilmente la popolazione inclusa nello studio si presenta con caratteristiche aritmiche (burden 50%) e di rimodellamento atriale avanzato da non permettere una potenziale prevenzione dell’aritmia, se non (forse) nei pazienti con attivazione del sistema RAA (es CHF).Tuttavia, gli sforzi non sono stati tutti vani. Lo studio pur

disattendendo gli endpoints e fornendo “risultati negativi”, ci offre un’informazione chiara su una categoria di farmaci che ad oggi restano indicati nella stragrande maggiornaza delle patologie (IP, CHF, CAD, DM, IRC): il Valsartan non è un farmaco antiaritmico. L’eterogeneità e la complessità della FA ancora una volta ci fa sfuggire l’aritmia proprio quando pensavamo di averla tra le mani; direbbe Trapattoni, “non dire

gatto, se non ce l’hai nel sacco…”.

Non dire gatto se non ce l’hai nel saccoAndrea Di Cori

SIMPOSIO STUDIO GISSI - AF

Scompenso Cardiaco con frazione di eiezione conservata (HFNEF): mito o entità nosologica propria?Elena Galli

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La Sindrome di Marfan è dovuta ad un disordine ereditario del connettivo.

Caratterizzata dal coinvolgimento di diversi organi ed apparati è gravata ancora oggi da una elevata mortalità, sebbene questa si sia sensibilmente ridotta rispetto al passato grazie al miglioramento

del timing diagnostico e chirurgi-co, nonché al miglioramento delle tecniche cardio - chirurgiche. L’età media del decesso è di 47 anni per il sesso femminile e di 44 anni per quello maschile. Il rischio di morte in questi pazienti è 30 - 40 volte maggiore che nella popo-lazione normale. Le manifestazio-

ni cardiovascolari della Sindrome sono particolarmente importanti poiché ne condizionano la soprav-vivenza. La diagnosi è prevalen-temente clinica e viene fatta con i criteri di Ghent, in quanto i test genetici possono aiutare, ma da soli non sono sufficienti. Essen-ziale nel percorso diagnostico

la valutazione interdisciplinare fra Cardiologo, Oculista, Neuro-logo, Cardiochi-rurgo, Genetista e Ortopedico. Nei criteri di Ghent il sistema cardiovascola-re è presente sia nei criteri maggiori (dilata-zione dell’aorta ascendente e dissecazione aortica) sia nei criteri minori (prolasso mitra-lico, dilatazione dell’arteria polmonare, del-l’aorta discen-dente e del-

l’aorta addominale, calcificazioni dell’apparato valvolare mitralico). Ecocardiografia, TAC e MRI sono metodiche fondamentali per la diagnosi e il monitoraggio delle manifestazioni cardiovascolari, nonché per la diagnosi delle com-plicanze. Il rischio di dissezione aortica è proporzionale al grado

di dilatazione, ma si può verifica-

re anche se il vaso è di diametro

normale. Ma quando operare? Il

70% dei pazienti con Sindrome di

Marfan vengono purtroppo ope-

rati in acuto per dissezione con

una mortalità del 30% anche nei

migliori centri cardiochrurgici. Se

ufficialmente è indicato in 5 cm il

cut - off che consiglia l’intervento

chirurgico per l’elevata incidenza,

con tale diametro di dissezione,

bisogna tenere presente che per

diametri tra 4 e 5 cm il rischio ri-

sulta del 30%. Il dato chiaro che è

emerso nel corso del Seminario è

che nella Sindrome di Marfan non

bisogna dilazionare l’intervento

chirurgico, perché quando l’aorta

ha un diametro > 4 cm il rischio

di dissezione è alto. Si conclude

perciò che tra i 43 e i 45 mm vi è

indicazione alla chirurgia elettiva

poiché i risultati a lungo termine

hanno una elevata efficacia.

Un messaggio di speranza,

moderando però l’entusiasmo, è

venuto dalla prima relatrice del

seminario, la Dott.ssa Porciani che

ha parlato della potenzialità di

agire sulla storia naturale di questi

pazienti con l’utilizzo del Losartan

che, interferendo sui meccanismi

molecolari della Sindrome sembra

avere un effetto di remodelling

reverse sulla dilatazione dell’aorta.

Sono necessari, però, studi

randomizzati, uno dei quali è

iniziato negli USA.

Maria Di Donato

Morire giovani

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SEMINARIO LA SINDROME DI MARFAN: DALLA DIAGNOSI AL TRATTAMENTO

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I numeri del 39° Congresso ANMCOCONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA DELL’ANMCO

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Arrivederci al 40° Congresso ANMCO!

2009

ANMCOASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI

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Comitato di Redazione del Congress News Daily 2008Supplemento di “Cardiologia negli Ospedali”

Gerardo CiampaBenevento

Antonello D’AndreaNapoli

Andrea Di CoriLucca

Maria Di DonatoBenevento

Dario FormigliBenevento

Elena GalliPisa

Daniela InnocentiFirenze

Francesco MeucciFirenze

Rosa PecoraroPordenone

Elena PedemontePistoia

Simonetta Ricci Luana Di Fabrizio

Redazione di “Cardiologia negli Ospedali”

Progetto Grafico e Impaginazione: Studio V. Mirannalti Stampa:Tipografia Il Bandino - Firenze

“Cardiologia negli Ospedali”

EditorGennaro Santoro

Co - EditorMatteo Cassin

Comitato di RedazioneMario Chiatto, Giampaolo Scorcu

RedazioneSimonetta Ricci, Luana Di FabrizioE-mail: cardiologiaospedali@anmco.it

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