Mario Bo, GERIATRIA & MMO, MOLINETTE, TORINO

Critical Issues in Peripheral Arterial Disease Detection and ManagementA Call to ActionJill F. Belch, MD, Eric J. Topol, MD, Giancarlo Agnelli, MD et al.Arch. Intern. Med. 2003, 163, 884

1. Maggior consapevolezza della malattia e delle sue conseguenze2. Migliorare il riconoscimento dei pazienti con PAD sintomatica

COMMENTARY

2. Migliorare il riconoscimento dei pazienti con PAD sintomatica3. Aumentare il riconoscimento precoce della PAD nei soggetti asintomatici4. Iniziare un protocollo di screening per pazienti ad alto rischio di PAD5. Migliorare il livello di trattamento nei pazienti con PAD

20%

40%

SINTOMI CRONICI (stenosi fissa):

•Claudicatio intermittens

•Ischemia critica

(dolore a riposo, lesioni trofiche)

SEGNI OBIETTIVI (stenosi fissa):

•Ipo/Asfigmia

•Ipotermia40%

20%

20%

SINTOMI ACUTI (embolia, trombosi):

Pain Pale Paresthesias Pulseness Paralysis

•Ipotermia

•Pallore/Cianosi distrettuale

•Anomalie di cute e annessi

Patients with PAD

<10% have CLI

60% asymptomatic or with mild

atypical symptoms

Diagnosis of PAD whenAnkle-Brachial blood pressure Index (ABI) < 0.90

and/or symptoms (intermittent claudication or lower limb rest pain)

…physicians who rely on a classic history of claudication alone to detect PAD will miss approximately 85% to 90% of patients with this high-risk atherothrombotic disease… physicians who rely on the bedside pulse examination alone…will also miss as many as half of PAD cases…

30% have intermittent claudication

many as half of PAD cases…

Criqui MH, Circulation 1985, 71, 516

Dolore solitamente prima distale (es: polpaccio prima di coscia e glutei)

al di sotto dell’articolazione a monte della quale si trova la stenosi

Talora il paziente può riferire sedi diverse del dolore

Dolore non sempre crampiforme, spesso atipico («gambe

stanche», «oppressione», «bruciare», «stringere»)

Non raramente il paziente può riferire

caratteristiche diverse del disturbo

Dolore/disturbo spesso compare durante deambulazione, in

relazione a pendenza e velocità della marcia, temperatura esterna,

carichi o pesi, ecc.carichi o pesi, ecc.Il semplice fermarsi «in piedi» senza alcuna necessità di sedersi,

sdraiarsi o «scaricare» la schiena è suggestivo di dolore da AOP,

mentre la necessità di sedersi o sdraiarsi suggerisce una causa

ortopedica del disturbo

Nell’AOP cronica spesso difficile definire con certezza la data di esordio,

ma il disturbo tende ad essere costante ed ingravescente, talora con

andamento stagionale soprattutto agli inizi.

Molto importante valutare se il paziente ha ridotto sue attività per

non avvertire il dolore, informandosi sulla sua abituale attività fisica

ABI: nuove tecnologie

100 normal

• E’ il più efficace, accurato e pratico metodo per il riconoscimento dell’AOP (sensibilità 95%, specifici tà 100%)

• Fornisce informazioni sulla severità dell’AOP :>0.90: normale 0.71-0.90: lieve 0.41-0.70: moderata <=0.40: severa

L’ Ankle-Brachial Index (ABI)

75

50

25

0

Sur

viva

l rat

e,

%

PAD,asymptomatic

PAD, symptomatic

PAD, severely symptomatic

0 12 anni

N. Engl. J. Med. 1992, 326, 381

• Predittivo di morbilità e mortalità:sopravvivenza a 5 anni91% per pazienti con ABI 0.70- 0.89 71% per pazienti con ABI 0.50-0.69 63% per pazienti con ABI < 0.50

Arch. Intern. Med. 2003, 163, 884

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOP

>70 anni o 50-69 anni fumatore e/o diabetico; claudicatio; segni obiettivi suggestivi di AOP;

presenza di coronaro-,cerebro-, o nefro-patia

misura ABI

<0.90>1.30 0.91-1.30

misura ABI dopo treadmill

Diminuzione >20%

Normale

Ecodoppler Pressione 1°°°° dito

Pletismografia

Normale

AnormaleAOP

N Engl J Med 2001, 344, 1608-1621

Differential diagnosis for leg

discomfort:

Arteritis

Arthritis of knees or hipsArthritis of knees or hips

Ischemic intermittent claudication

Lymphangitis

Muscle pain/myositis

Nerve root pain (spinal stenosis)

Peripheral nerve pain (neuropathy)

Phlebitic syndrome post DVT

Venous claudication

TRATTAMENTO DELL ’ AOP

Risk factors modification

Supervised

•Smoking cessation

•ACE inhibition

•Aspirin or Clopidogrel

•Statin LDL chol <100 mg/dl

•HbA1C < 7%

•BP < 130/85 mmHg

Assess severity of claudication (6MWD and PFWD)

Cilostazol, PentoxifyllineMesoglicano, Buflomedil,

Sulodexide, Propionyl-L-carnitine, Glutathione

Prostanoids

Immune therapy?

Gene therapy?

Curci JA, Curr. Opin. Cardiol. 2003, 18, 425

Supervised exercise training

program

SURGERYWood AJJ, NEJM, 2001, 344, 1608