Manuale ray set implant 3d

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Abstract

Il carico immediato su impianti, largamente suffragato dall’evidenza scientifica dei principi biologici determinanti l’osteointegrazione, risponde in maniera decisiva alle esigenze psicologiche ed al confort funzionale ed estetico del Paziente implantare.

Lo scopo di questo manuale è quello di descrivere come la procedura diagnostica, costituita dalla ceratura diagnostica e dalla pianificazione computerizzata della riabi-litazione implanto-protesica, consente di raggiungere obiettivi clinici predeterminati e predicibili.

La procedura prende il via da un preliminare studio di fattibilità attraverso la diagno-si tridimensionale computerizzata e la definizione della strategia implantoprotesica adottabile per concretizzarsi nella realizzazione preventiva, su un modello in labora-torio, del progetto protesico e nella costruzione della dima chirurgica.

In altre parole, la speciale dima radiografica e lo sviluppo computerizzato del pro-getto chirurgico-protesico attraverso il Software dedicato Implant 3D rendono possibile il trasferimento dei dati, “one by one”, nel Ray Set Apparatus per il pre-ciso posizionamento degli analoghi nel modello master.

Gli analoghi, preventivamente inseriti nel modello di laboratorio, con angolazioni e quote definite dal progetto informatico, permettono in primo luogo, la preparazione di una dima chirurgica operativa in grado di coordinare le strategie chirurgiche con le strategie implanto-protesiche selezionate e quindi, nei casi di carico immediato, la precostruzione di un dispositivo protesico provvisorio, inseribile contestualmente alla chirurgia.

Il calcolo e l’aspetto matematico del protocollo evidenziano e distinguono un ap-proccio razionale al trattamento chirurgico implanto-protesico guidato da una dima, decisamente allineato alle esigenze di sicurezza, di efficacia funzionale ed estetiche del trattamento riabilitativo.

Parole chiave:

Parassiale anatomica osseaParassiale protesicaPiano PanoramicoMovimento “Delta”

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Materiali e Metodo

La procedura “Ray Set-Implant 3D” si avvale dei principi di cinematica tridimen-sionale che caratterizzano il “Ray Set Delta 2” (Biaggini Medical Devices-La Spe-zia-Italy) interfacciati, nella loro operatività, con un software dedicato “R.S. Implant 3D” (Media-Lab Software La Spezia-Italy).

La razionalità del metodo si basa sul trasferimento dei valori matematici e geome-trici del progetto, elaborato al computer secondo i dati TAC, relativi alla posizione tridimensionale degli impianti posizionati in rapporto alle strutture anatomiche ossee ed a quanto previsto dal progetto protesico.

Il programma per l’elaborazione delle informazioni radiografiche consente, grazie a valori razionali inseriti nella dima radiologica, la definizione della posizione degli impianti in rapporto alla valutazione anatomica delle parassiali vestibolo-linguali e mesio-distali protesicamente interessate.

La riproduzione fedele delle singole posizioni implantari sul modello master, median-te l’inserimento degli analoghi e la simulazione del trattamento, offre l’opportunità di rappresentare oggettivamente sul modello l’obiettivo del progetto protesico riabili-tativo e di creare così il presupposto per la realizzazione di una protesi provvisoria immediata e, sulla base degli stessi dati virtuali, la costruzione di una dima chirurgi-ca di altissima precisione e fedeltà.

Il trasferimento dei dati, dal virtuale al reale, si avvale del Ray Set Delta2, una speciale ap-parecchiatura progettata per gestire cinque coordinate di posizionamento dell’analogo dell’impianto nel modello secondo quanto deciso virtualmente attraverso il software Ray Set Implant 3D.

Ray Set® Apparatus

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Il Ray Set® Delta 2

Il Ray Set Delta 2 (Biaggini Medical Devices – La Spezia Italy) lavora in un sistema di sinergie cinematiche tridimensionali costituito da un’originale base portamodello Ray Set RTT inserita in un sistema di misura pantografico in grado di programmare e riprodurre le posizioni spaziali degli impianti nel volume osseo ospite con le incli-nazioni assiali sui rispettivi piani bidimensionali, vestibolo-linguale e mesio-distale.

Le quote verticali ed orizzontali, relative al posizionamento degli impianti sulla cresta ossea, sono controllate micrometricamente sul “lift” e sulla base pantografica di questo speciale strumento dinamico assicurando la replica della posizione tridimen-sionale degli analoghi nel modello di gesso, nel rispetto delle coordinate definite dal Software con il progetto chirurgico-protesico.

L’unità portamodello Ray Set RTT ed il Delta Dynamic Linear Gauge gestisco-no, interfacciandosi, cinque coordinate, tre metriche e due angolari, relative ai ri-spettivi movimenti corporei e inclinanti necessari al posizionamento degli analoghi nel modello, secondo quanto definito nel progetto informatico per la costruzione preventiva della dima chirurgica e del manufatto protesico.

Base RTT - Ray Set® Delta

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La base pantografica Ray Set Delta 2 gestisce micrometricamente gli spostamenti corporei per la ricerca della migliore posizione dell’impianto secondo le indicazioni dello stesso progetto. La chiave di accesso alla procedura è costituita da un originale sistema computer assistito che consente di selezionare, sul piano assiale occlusale, le parassiali ossee clinicamente interessate. La preselezione delle parassiali anatomiche ossee consente di determinare i valori angolari relativi ai gradi di libertà sul piano orizzontale della base rotante portamo-delli Ray Set RTT, finalizzati al coordinamento dei suoi movimenti latero-laterale e antero-posteriore sui piani bidimensionali vestibolo- linguale e mesio-distale prote-sicamente interessati.

La preselezione delle parassiali protesiche costituisce il presupposto per predispor-re il modello con le angolazioni necessarie alla perforazione dei siti per gli analoghi degli impianti previsti dal progetto chirurgico, in coordinazione con la strategia im-planto-protesica e in considerazione del corretto rapporto che gli impianti dovranno avere con il profilo crestale osseo.

L’approccio filosofico e razionale di “progettare e procedere per obiettivi” costituisce la base fondamentale per garantire l’elevata qualita’ clinica dei risultati in conside-razione dei relativi riflessi medico-legali, in quanto consente di predefinire obiettivi diversi, sequenzialmente raggiungibili, a partire dal fondamentale studio di fattibilità, dalla definizione della strategia implanto protesica per arrivare al posizionamento dell’impianto, prima nel modello anatomico tridimensionale virtuale e poi sul model-lo di “master” in laboratorio.

Sulla base dei dati diagnostici radiologici, il progetto chirurgico informatico, con la definizione della migliore strategia implanto-protesica, costituiscono i primi due im-portanti obiettivi della procedura Ray Set.

Il metodo Ray Set consente di programmare e raggiungere con assoluta predicibi-lità e precisione i seguenti risultati:

1 Lo studio di fattibilità sulla base di una diagnosi tridimensionale ed un progetto protesico

2 La chirurgia protesicamente coordinata attraverso la guida di una sicura dima chirurgica autoclavabile.

3 La precostruzione di un efficiente dispositivo implanto-protesico necessario al carico immediato, applicabile contestualmente alla chirurgia.

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Il Protocollo

La comprensibilità della procedura richiede alcune premesse e definizioni:

1 • Piano parassiale anatomico:Il piano bidimensionale osseo vestibolo-linguale rappresentativo della “cross sec-tion” anatomica, protesicamente interessata, rilevata attraverso i reperi Rx dai dati tomografici assiali computerizzati T.A.C.

2) La parassiale della corona protesica:Il piano bidimensionale coronale rappresentativo del piano di sezione vestibolo-linguale della corona protesica rappresentata nella ceratura diagnostica.

Parassiale anatomica

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Parassiale protesica


4 • I movimenti RTT di “primo ordine” orizzontali: I movimenti di rotazione destri e sinistri della base orizzontale rotante portamo-delli finalizzati alla selezione delle parassiali coronali protesiche sul modello e dei corrispondenti piani anatomici ossei clinicamente interessati.

4 • Il piano panoramico:Il piano bidimensinale mesio-distale rappresentativo della corrispondente sezione longitudinale del volume osseo

I movimenti di primo ordine sul piano orizzontale

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Piano panoramico

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5 • I movimenti RTT di “secondo ordine” latero-laterali: I movimenti della base porta modelli riferibili al piano panoramico, compresi fra X° gradi positivi e negativi, controllabili sul goniometro giallo finalizzato alla selezione della corrispondente posizione angolare dell’analogo dell’impianto nel modello di gesso.

6 • I movimenti RTT di “terzo ordine” antero-posteriori: I movimenti della base portamodelli riferibili al piano parassiale vestibolo-linguale, compreso fra X° positivi e negativi, controllabili sul goniometro rosso, finalizzato alla selezione della corrispondente posizione angolare dell’analogo dell’impianto nel modello di gesso.

I movimenti di secondo ordine sul piano latero-laterale

I movimenti di terzo ordine sul piano antero-posteriore

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7 • Movimento lineare Delta:Il movimento corporeo necessario al posizionamento nel modello dell’analogo dell’impianto nel corretto rapporto con la cresta ossea.

A

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A: Display per il controllo micrometrico del movimento lineareB: Scala goniometrica per la definizione della direzione del movimento lineareC: Vite di comando del movimento lineare

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Dato il progetto protesico, rappresentato sul modello dal Set-up degli elementi mancanti o dalla ceratura diagnostica, la procedura si sviluppa secondo la puntuale successione delle fasi di seguito descritte, con il coinvolgimento specifico e relativo delle competenze del Medico e del collaboratore Odontotecnico.

Si descrive ora il protocollo, puntualizzando ed illustrando le varie fasi.

Fase 1 Studio Clinico

1.1 Le impronte

E’ necessario procedere al corretto rilievo di due impronte con caratteristiche di elevata precisione e mucostaticità, senza compressione dei tessuti molli coinvolti e alla registrazione dei rapporti occlusali.

Dall’impronta si ricavano due modelli:

1 Un modello in gesso destinato con l’antagonista all’articolatore per il progetto protesico, previa registrazione dei rapporti occlusali (arco facciale e cera di cen-trica).Su questo modello si esegue la ceratura diagnostica che, attraverso la sua du-plicazione in materiale radiopaco. darà origine alla struttura primaria della dima radiologica, definita pertanto dagli elementi inclusi nel progetto e la base di ap-poggio mucoso. Materiale radiopaco consigliato: TEM RAY Biaggini Medical Devices Chem. Div.

2 • Un modello master sul quale si svilupperà il progetto chirurgico.Un materiale idoneo in poliuretano composito è assolutamente consigliato per lo sviluppo di questo modello predisponendolo al fresaggio nitido e preciso dei siti implantari. (Alpha-Die MF Model Material / Biaggini Medical Devices Chem. Div.)

Nota:Come descritto più avanti, nella struttura della dima radiologica si inseriranno i reperi Rx primari assiali e i secondari sul profilo posteriore del modello necessari all’iden-tificazione, tramite software, delle parassiali anatomiche interessate al progetto chi-rurgico.

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Fase 2 Laboratorio

2.1 Lo sviluppo del modello “master”

Il modello “Master” che si utilizza per la finitura della dima radiologica con l’inserimen-to dei reperi necessari alla definizione del progetto chiurgico informatico e, successi-vamente, al prosieguo della procedura, deve rispondere ai seguenti requisiti:

1 • Il miglior parallelismo tra la base del modello e il suo piano occlusale.

2 • Il profilo posteriore piatto, perpendicolare al piano della sua base e provvisto delle specifiche placchette che ne permettano il preciso riposizionamento in rapporto ai reperi del piatto rotante della base RTT.

3 • La fresabilità nitida e precisa relativa al tipo di materiale utilizzato (ALFA DIE MF Model Material)

Il modello antagonista non richiede particolari specifiche e può essere sviluppato da un’impronta in alginato.

Posizionamento del modello sui reperi posteriori della base RTT

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2.2 Il progetto protesico Il progetto protesico rappresentato dalla ceratura diagnostica o il Set-up degli ele-menti mancanti utilizza il modello di gesso in articolatore.

Progetto protesico

Obiettivo protesico

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2.3 La costruzione e la preparazione grafica della dima radiologica

La struttura della Dima Radiologica viene costruita sul modello di gesso duplican-do la ceratura diagnostica con resina composita TEM RAYradiopaca, compresa la sua integrazione nella sella d’appoggio mucoso.

Sulle superfici occlusali degli elementi diagnostici così definiti, con un lapis “Pilot 0,5”, si marcano graficamente i dettagli occlusali necessari alla rappresentazione dei vettori parassiali potesici per la rispettiva lettura goniometrica sul piano orizzon-tale: le cuspidi, i cingoli e l’intersezione degli assi lunghi coronali degli incisivi con i rispettivi margini incisali.

Questi reperi grafici sono utili al centraggio, sui vettori parassiali degli elementi pro-tesici, delle successive perforazioni assiali primarie, programmate a 0°, che saranno radiologicamente evidenti nella struttura della dima.

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Struttura della dima diagnostica e preparazione grafica Asse di perforazione a 0°

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2.5 Resettaggio della base Ray Set® RTT

Prima di procedere con la perforazio-ne dei reperi assiali primari di contrasto radiologico, si deve resettare la base portamodelli RTT predisponendola a ricevere il modello master con la relati-va struttura della dima Rx in posizione.

Questa operazione viene eseguita al-lineando a 00-00° gli indici mobili del-le tre scale goniometriche della base RTT (nera, gialla e rossa), con il fine di trovare la posizione orizzontale del suo piano portamodello.

Il modello “master”, attraverso le inci-sure sul profilo posteriore può ancorar-si ai reperi di posizionamento presenti sul piatto portamodelli RTT, in una po-sizione pertanto sempre rintracciabile.

2.5 Resettaggio della base Ray Set® RTT

Il resettaggio della base RTT • Piano di primo ordine •

Il resettaggio della base RTT • Piano di secondo ordine •

Il resettaggio della base RTT • Piano di terzo ordine •

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2.6 Il sistema di preparazione dei reperi radiopachi “primari assiali” e “secondari posteriori”

Ricordando che la preparazione dei reperi radiopachi avviene previo il trasferimento della struttura primaria della dima Rx sul modello master in resina, utilizzando un co-mune micromotore sul braccio “passa-utensili” Ray-Set, si procede con la perfora-zione dei primari reperi radiologici assiali, tramite una fresa perforatrice di Ø 1,5 mm.Tale perforazione interessa il centro della faccia occlusale di ogni singolo dente alline-ata ai reperi grafici occlusali.

In virtù del resettaggio di base, gli assi di perforazione saranno in assoluto reciproco parallelismo (assi a zero gradi) La perforazione assiale primaria determinerà, sulle ricostruzioni tridimensionali del software, la comparsa di una traccia radiotrasparente il cui asse, proiettato sul piano bidimensionale osseo corrispondente complanare, rappresenterà il repere di riferi-mento a 0° per il posizionamento virtuale dell’analogo d’impianto e la definizione della sua posizione e angolazione.

Con fresa di diametro 1,5 mm si preparano i secondi reperi radiologici posteriori alli-neati a due mm. ca. di distanza dal profilo posteriore del modello.Questi due reperi posteriori possono essere posizionati sulle flange linguali o vastibo-lari della dima.

Il sistema di reperi radiopachi assiali e secondari, così inseriti a Zero Gradi, rappresentano i riferimenti di essenziale importanza per il centraggio del volume anatomico radiologico nella sua rappre-sentaione informatica e la ricerca computerizzata delle parassiali anatomiche protesicamente interessate per la definizione angolare degli assi implantari e protesici sui rispettivi piani bidimensionali: vestibolo-linguale e mesio-distale.

Pianificazione dei reperi radiopachi primari I reperi primari e secondari

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2.7 Il repere gengivale MGP

La perforazione dell’asse primario deve essere completa in modo da superare la base di appoggio mucoso della guida radiografica e lasciare una leggera incisura che dovrà essere colorata, producendo un tatuaggio sul profilo gengivale del modello.

Per questo, utilizzando una normale carta di articolazione, si segna sulla cresta del modello il contatto della punta (CB Center Bit) montata sul porta-utensili, attraverso la perforazione stessa.

Rimuovendo ora la dima, con un pennarello sottile, si procede con il tatuaggio inde-lebile del punto di contatto.

Questa procedura, evidenzia il Model Gingival Point (MGP) il repere in rapporto al quale si dovrà definire sul modello il punto di perforazione per la preparazione del sito implantare, la quota del profilo crestale osseo e, quindi, della piattaforma protesica degli analoghi in rapporto allo spessore del tessuto gengivale.

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MGP

Il Repere gengivale MGP

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Fase 3

Un “bite” inter-occlusale in resina acrilica, rigido, deve essere predisposto allo sco-po di consentire:

1) Il corretto posizionamento della protesi radiopaca durante l’esame tomografico 2) La separazione delle arcate dentarie al fine di evitare fastidiose forme di “scatte-ring” relative alla presenza di masse metalliche antagoniste.

Il Paziente si sottopone all’esame radiologico con la guida radiografica opportuna-mente posizionata e stabilizzata sull’arcata dal bite d’occlusione.

Il radiologo avrà semplici indicazioni scritte, rilasciate dall’implantologo curante.

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Fase 4

4.1 Il progetto chirurgico

Tramite il Software R.S.Implant 3D (Media Lab Software La Spezia Italy) finaliz-zato alla procedura Ray Set®, si prosegue con la pianificazione tridimensionale virtuale dell’intervento chirurgico implantologico, per la definizione, sulle competenti sezioni anatomiche ossee parassiali e panoramiche, della posizione e angolazione di ogni singolo impianto, in rapporto agli indici assiali a 0° precedentemente inseriti nella dima radiografica. (Indici Assiali = Fiducial Markers)

Il progetto chirurgico informatico utilizza una vasta gamma di strumenti che per-mettono di valutare le strutture anatomiche dei distretti interessati: l’andamento del profilo osseo vestibolare e linguale, la qualità e quantità dell’osso, lo spessore delle corticali, le caratteristiche anatomiche del seno mascellare, l’ubicazione e decorso del nervo mandibolare.

In sintesi, il software fornisce tutte le informazioni necessarie alla realizzazione di un progetto chirurgico protesicamente coordinato ed al posizionamento, in replica, degli analoghi nel modello master, con le angolazioni riferite alle proiezioni assiali dei reperi radiologici primari e, quindi, procedere con la costruzione di una competente guida chirurgica e con la preparazione dell’eventuale dispositivo protesico provviso-rio da utilizzare, nei casi di carico immediato, contestualmente alla chirurgia.

Valutazione dello spessore gengivale Correzioneapico-vestibolaree conferma del punto MGP

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In tal senso, il software Ray Set Implant 3D fornisce conoscenze di fondamentale importanza relative a:

• Lo spessore dei tessuti molli utile alla determinazione della quota crestale dell’impianto.

• Il posizionamento spaziale dell’impianto in rapporto ai naturali limiti anatomici.

• I valori angolari riferiti alla proiezione del repere radiografico, rappresentato dal “fiducial marker” detto anche “marcatore”, l’utensile informatico colorato che evidenzia la posi-zione spaziale a zero gradi di ogni repere assiale primario.

• La misura e la rotta dei movimenti correttivi lineari riferiti al Model Gengival Point, necessari alla ricerca della ideale posizione corporea dell’impianto sulla cresta ossea.

L’eventuale rettifica del Model Gengival Point determinerà un nuovo repere sul profilo gengivale del modello, il CBRP (Crestal Bone Reference Point) necessariamente evi-denziato con un secondo tatuaggio: questo sarà il punto di perforazione dei siti sulla cre-sta del modello in grado di intercettare con estrema precisione il profilo crestale osseo.

Correzione angolare apico-lingualee lineare vestibolo-linguale riferitaall’asse 0° e al punto MGP

Correzione corporea 0°unica correzione linearedel punto MGP

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Definizioni utili all’uso del software: Yellow Line • Linea passante per i reperi posteriori.

Red Line • Linea panoramica assiale passante per i reperi occlusali sul profilo dell’arcata o segmento protesico.

Green Line • Vettori parassiali passanti per i reperi assiali di ogni elemento protesico.

Fiducial Marker • Marcatore cilindrico colorato che evidenzia il tunnel radio-logico a 0°

Definizione dei punti di perforazione dei siti nel modello:

MGP • Model Gengival Point:Punto gengivale tatuato sulla cresta del modello riferito al repere assiale primario a zero gradi della dima radiologica. CBR • Crestal Bone Reference Point:Punto gengivale tatuato sulla cresta del modello riferito alla cresta ossea relativo alla correzione della posizione corporea dell’analogo.

NOTATalvolta, quando l’asse primario a 0° intercetta correttamente la cresta ossea i due punti possono coincidere limitandosi così, alle semplici e sole correzioni angolari, la definizione della posizione dell’impianto.

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Fase 5

5.1 La selezione del sito implantare

La selezione delle parassiali passanti per i reperi diagnostici di ogni elemento protesico (le green lines sulle perforazioni assiali prima-rie) rappresentati nella dima radiologica, è la premessa per procedere ed utilizzare i dati angolari forniti dal software in merito alla ro-tazione del modello sul piatto goniometrico orizzontale della base portamodello RTT.

La procedura, assistita dal software, consi-ste nel rintracciare il valore angolare del vet-tore parassiale protesico (Green line) riferito alla retta passante per i reperi radiologici po-steriori allineati al profilo posteriore del mo-dello. (Yellow line)

Predisporre pertanto il modello in corretta posizione sulla base RTT, previo il suo re-settaggio totale: portare gli indici mobili dei goniometri rosso e giallo allineati sullo 00° delle due scale interna ed esterna e l’indi-ce del piatto orizzontale sul valore centrale zero° della rispettiva scala.

Ruotare il modello sul piano orizzontale, se-condo l’angolo fornito dal software, al fine di coordinare e gestire i movimenti di incli-nazione e corporei sui corrispondenti piani vestibolo-linguali e mesio-distali.

Posizionare la base RTT sul piatto goniome-trico del pantografo Delta DLG, integrato sul piano di lavoro Ray Set. Ray Set®.

68°

00°

00° 68°

00° 68°

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Angolo di rotazione del modello per la preselezione della parassiale anatomo-protesica del 2.4

Posizione di resettaggio del piano di primo ordine 0°

Rotazione sul piano di primo ordine di 68°Coordinazione dei movimenti LL e MD


NOTA

Gli indici angolari dei vettori parassiali, selezionati informaticamente, definiscono il grado di rotazione che il modello deve compiere, sul piano orizzontale della base RTT, necessaria al coordinamento dei suoi piani di movimento sulle parassiali ana-tomiche protesicamente interessate per impostare, sui goniometri giallo e rosso, i valori angolari vestibolo-linguali e mesio-distali definiti dal software, riferiti alla posi-zione spaziale di ogni impianto.

L’angolo Delta fornito dal software definisce la direzione del movimento lineare richiesto dallo spostameno corporeo, gestito dalla grande scala goniometrica di base e controllato, nella sua misura dal micrometro inserito nello stesso sistema pantogafico Delta DLG.

Lavorando “dente per dente” la procedura si riferisce ad ogni singolo elemento implanto-protesico sino all’inserimento del rispettivo analogo nel modello.

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0 30 20 10 00 10 20 30 40 50 60 70 80

120 110 1

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0 3

0 30 20 10 00 10 20 30 40 50 60 70 80

0 00 10 20

1 • Posizione di resettaggio 00°/00°goniometro giallo

3 • Posizione di resettaggio 00°/00°goniometro rosso

2 • Correzione angolare sul piano di secondo ordineMDP apico-distale

4 • Correzione angolare sul piano di terzoordine LLP apico-linguale

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5.2 Il Ray Set Delta DLG: Delta Dynamic Linear Gauger

Previo il posizionamento del modello master, ancorato alla base RTT nella sua po-sizione di resettaggio iniziale, si procede con la selezione della parassiale protesica, secondo il dato angolare di primo ordine impostato sul goniometro nero orizzontale e fissato serrando la vite manuale sottostante.

La sede goniometrica della base pantografica Delta DLG registrata a ZERO° rice-ve la base RTT per procedere con l’eventuale correzione lineare, richiesta dalla cor-retta posizione corporea dell’analogo, partendo dal primo tatuaggio crestale MGP (Model Gingival Point) del modello, in modo da definire, con un nuovo tatuaggio, il punto della perforazione del sito dell’analogo in corrispondenza della cresta os-sea: il CBRP (Crestal Bone Reference Point).

Per la ricerca del nuovo punto CBR di riferimento crestale osseo, inserire il valore DELTA angolare sulla base pantografica necessario ad impostare la direzione del movimento correttivo e all’esecuzione del successivo spostamento lineare, control-lato e misurato dal calibro centesimale integrato.

A questo scopo, il Software Ray Set Implant 3D fornisce il valore angolare Delta e la misura, in millimetri e sue frazioni, del movimento.

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5.3 La correzione “delta lineare”

Quando richiesta, la correzione lineare per la ricerca della posizione corporea dell’im-pianto sulla cresta ossea deve precedere l’esecuzione delle correzioni angolari.

Con l’impostazione del valore DELTA sul grande goniometro di base, si orienta la base RTT con il modello, determinando la direzione angolare dell’unico movimento correttivo lineare.

In tal caso, utilizzando il movimento pantografico del sistema Delta, si centra la punta RS Center Bit sul MGP, si assicura la posizione serrando la grande leva posteriore e si produce il movimento correttivo lineare sulla rotta “delta” fornita dal software, segnando il nuovo tatuaggio (CBRP) .

Il movimento è controllabile sul comparatore micrometrico previo il serraggio della vite mediana e posteriore dello strumento e agendo sulla vite gialla anteriore.

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MGP

Ray Set® DELTA 2 - Registrazione sul punto MGP preliminare alle correzioni lineari

Vettore di correzione lineare disto-lingualeriferito al tatuaggio MGP

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5.4 Le correzioni angolari.

Esaurita la fase della correzione lineare con la definizione del CBR Point, riportare, sui piani vestibolo-linguali e mesio-distali, controllati rispettivamente dal gonimetro rosso e giallo, le correzioni angolari scaturite dal progetto chirurgico informatico.

A tale scopo, oltre i dati riferiti alle correzioni lineari già eseguite, per ogni singolo impianto il software fornisce:

1 • La correzione angolare, espressa in gradi, riferita all’asse 0° del repere Rx pri-mario, sul piano parassiale vestibolo-linguale

2 • La correzione angolare, espressa in gradi, riferita all’asse 0° del repere Rx pri-mario, sul piano panoramico mesio-distale.

Il sistema delle correzioni lineare riportate sulla cresta del modello ed angolari, im-postate sui goniometri giallo e rosso della base Ray Set® RTT, permettono ora di procedere con la perforazione del sito implantare finalizzata all’inserimento dell’ana-logo, replicando fedelmente la posizione virtuale dell’impianto .

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Richiesta di correzione riferita all’asse 0° della dima radiologica sul piano Mesio-distale del canino

Correzione angolare di X° della perforazione del sitosul piano Mesio-distale del canino

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Correzioni angolare Vestibolo-linguale e lineare Linguo-vestibolare riferita all’asse 0° della dima ra-diologica e al repere tatuato GMP per la definizione del CBR Point

Unica correzione angolare Linguo-vestibolare rife-rita all’asse di riferimento 0° della dima radiologicaConferma del Punto MGP


5.5 La registrazione della quota crestale gengivale sul punto MGPoint/CBRPoint

Esaurite in sequenza le fasi delle correzioni lineari ed angolari relative al primo ana-logo, proseguire con il centraggio su questo della punta RS Center Bit per la pre-ventiva registrazione e memorizzazione della quota relativa al nuovo repere (CBRP) tatuato sulla cresta gengivale del modello.

Montare correttamente sul dispositivo porta-utensili la punta “CB. Center Bit” con-trollando il contatto fondo corsa per la sua totale penetrazione.

Con la base RTT impostata sul valore DELTA predefinito, utilizzando il movimento pantografico del sistema, si insegue la punta CB (Center Bit) per centrarla sul CBR Point.

Registrare, in corrispondenza del contatto sulla cresta del modello, la quota zero mm. sul comparatore verticale montato sul Lift del Ray Set, rettificando l’orienta-mento della sua ghiera ruotante attraverso l’indice colorato sullo Zero della scala centesimale.

Per memorizzare questa quota zero crestale è sufficiente bloccare il sottostante carrello calamitato, attraverso la sua vite manuale annessa, in corrispondenza del contatto della punta CB.

Questa procedura costituisce l’essenziale premessa per determinare la quota ossea dell’analogo, riferita al profilo gengivale del modello, secondo lo spessore del tessuto gengivale definito dal software.

NOTAIn presenza di un modello molto basso, compensare con la discesa del man-drino porta-utensile che dovrà bloccar-si con sicurezza attraverso la sua vite manuale laterale.

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Contatto crestale sul CBR Point e resettaggio 00 mm.sul comparatore verticale

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6 La preparazione del sito dell’analogo Attraverso un comune micromotore montato e scorrevole sul braccio passa-utensili si prepara ora il sito per l’analogo ad una profondità eccedente la misura dell’analogo.Il diametro della fresa utilizzata per la perforazione del modello deve consentire l’inse-rimento facile e passivo dell’analogo dell’impianto.

La registrazione in memoria della quota ZERO mm è la premessa fondamentale per controllare la successiva discesa dell’analogo fino al raggiungimento della quota cre-stale ossea corrispondente.

NOTAL’azzeramento preventivo e memorizzato del comparatore verticale sul profilo gen-givale del modello, registrato con la punta d’analisi CB, è necessario a determinare la quota ossea dell’analogo all’interno del sito preparato secondo i dati forniti dal software. Questo è di fondamentale importanza in quanto la preparazione del sito per l’analogo farà perdere la traccia tatuata dei punti MGP o CBRP, il punto di inserzione assiale dell’analogo.

La posizione della base RTT, assicurata dal serraggio della grande leva posteriore, memorizza l’asse d’inserimento dell’analogo passante per il CBR Point ormai scom-parso, indipendentemente dalle tolleranze necessarie.

Il manipolo può e deve lavorare senza usare il “lift” ma semplicemente scorrendo nella sua guida per la preparazione del sito ad una profondità leggermente eccedente la quota dell’analogo. (Si raccomanda di proteggere dalle polveri lo strumento di misura centesimale Mitutoyo con un telino diga)

Se si preferisce utilizzare un fresatore esterno, è possibile seguendo la se-guente procedura:

1 • Trasferire la base RTT, senza alte-rare alcun suo valore angolare, e proce-dere alla preparazione del sito esterna al Ray Set. (Operazione consigliata per evitare polveri dannose per lo strumento di misura centesimale Mitutoyo)

2 • Riposizionare la base RTT sul valore angolare Delta predefinito, predispone-nedo il modello a ricevere l’analogo.

Quota cresta ossea

CBR Point

MITUTOYO

XX mm

Perforazione orientata sulla correzione angolare del sito eseguita con Micromotore sul braccio Ray Set®

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6.1 L’inserimento dell’analogo

Montato il mandrino con l’analogo sul rispettivo utensile inserito sul braccio saliscendi, si procede con l’inserimento dell’analogo nel suo sito.

E’ importante non perdere il controllo delle posizioni impostate: qualsiasi necessità di ri-muovere la base RTT prevede il suo riposizionamento sul valore angolare Delta previsto.

E’ importante premettere che il mandrino porta analogo ASH (Analog Screw Holder) considerando il suo completo avvitamento nell’analogo, ha la stessa lunghezza della punta d’analisi CB utilizzata per la registrazione a 0 mm. sul profilo gengivale del model-lo e deve essere anch’esso inserito sempre a fondo corsa.

Questo permette di utilizzare la memoria registrata dal misuratore centesimale con-nesso al sistema dinamico sali-scendi, prima della preparazione del sito, in modo da controllare l’inserimento dell’analogo e quotare la sua piattaforma protesica sulla reale quota crestale ossea, alla profondità definita dal software, in considerazione dello spes-sore gengivale.

L’analogo, una volta montato sul saliscendi attraverso il suo mandrino ASH, può esse-re introdotto e quotato nel suo sito per essere incollato in questa posizione e, quindi, rilasciato e liberato.

NOTAIl movimento di sopra-elevazione dell’analogo necessario al suo inserimento non al-tera la quota zero in memoria iniziando così la misurazione dello spessore gengivale a partire dal precedente tatuaggio.

A: Repere di controllo della quota dell’analogo riferita all’MG /CBR Point

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A

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neQuota cresta ossea

CBR Point

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XX mm

Quota cresta ossea

CBR Point

MITUTOYO

XX mm

MITUTOYO

XX mm

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Inserimento e incollaggio dell’analogo.Procedura eseguita sulla base RTT riposizionata nel Ray Set Delta 2

A: Quota crestale MG/CBR PointB: Quota crestale ossea • C: Asse di inserimento

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Fase 7

7.1 La verifica e convalida per la certificazione

Il supporto informatico Ray Set Implant 3D fornisce un’importante “dima di control-lo” per la verifica dello sviluppo del progetto chirurgico sul modello, il controllo della corretta applicazione delle prescrizioni fornite dal software, consentendo la certifica-zione dell’operato tecnico. Questa dima di controllo è costituita dalla stampa di un piano di scansione orizzonta-le, elaborata dal software, contestualmente alla definizione di tutti i parametri angolari e lineari Ray Set.

Si tratta di un piano di scansione che, indicando i punti d’intersezione del prolunga-mento degli assi degli impianti virtuali, consente di verificare, sulla sua forma stam-pata, la coincidenza con identico e preciso prolungamento degli assi degli analoghi. La funzionalità della dima di controllo si manifesta nel confronto dell’emergenza degli assi reali degli analoghi inseriti sul modello con gli assi degli impianti virtuali.

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7.2 La procedura

Dopo aver inserito gli analoghi sul modello, si connettono i pivot già utilizzati per il montaggio delle cannule chirurgiche, con inseriti i perni tagliati in modo da riprodurre nel loro insieme la lunghezza prestabilita dal software riferita ad ogni analogo. (Pivot+Perno)

Le diverse lunghezze dei perni di prolungamento degli assi implantari sono definite dalla distanza di ogni piattaforma implantare, dal punto d’intersezione con il piano di scansione.

Il controllo della lunghezza corretta del dispositivo Pivot+Perno è facilitato dalla sovrapposizione del dispositivo assemblato sulla dima grafica presente sulla stessa stampa software.

La verifica dello sviluppo del progetto chirurgico avviene ora semplicemente control-lando la coincidenza dei prolungamenti degli assi implantari sui reperi della dima di controllo.

E’ intuitivo procedere con la procedura di verifica, che richiede minimo due impianti, prima di costruire la dima chirurgica e il manufatto protesico.

Mappa “software” di verifica delle posizioniimplantari

Assi di prolungamento per la verifica delle posizioni degli analoghi

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Fase 8

Terminata la costruzione del dispositivo protesico, la procedura operativa prosegue con la costruzione della Dima Chirurgica.

Le cannule destinate a guidare le frese sono pertanto posizionate sui “pivot” tele-scopici, montati e ancorati sugli analoghi con viti passanti coassiali, similmente agli abutments protesici.

I “pivot” telescopici permettono di posizionare le cannule chirurgiche a quote co-stanti, trasferendo così, sul rispettivo profilo occlusale, l’indice di controllo della pro-fondità di perforazione chirurgica.

La particolare connessione dei “pivot” agli analoghi consente lo svincolo della dima in ogni condizione di divergenza degli assi implantari.

Le cannule chirurgiche di diametro dedicato agli impianti CV0 CV1 d. 4.40 e CV2 CV3 d. 5.40 guidano le frese e l’inserimento dei diversi diametri d’impianto nel ri-spettivo sito.

NOTAUno speciale dispositivo di avvitamento dell’impianto, dotato di un indice di pro-fondità e di un sistema di controllo dell’orientamento dell’esagono di connessione, controlla la quota delle piattaforme protesiche dell’impianto sul margine crestale osseo e il preciso riposizionamento dei perni protesici anche se morfologicamente individualizzati, rendendo assolutamente predicibile il fitting protesico nei diversi tipi di riabilitazioni immediate.

Le dime chirurgiche così prodotte dall’Odontotecnico secondo la proce-dura Ray Set® vengono clinicamente utilizzate con le stesse modalità e cri-teri adottati in materia di chirurgia com-puterizzata assistita.

Analoghi inseriti nel modello di gesso

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Montaggio dei pivot e serraggio tramite vite coassiale

Costruzione e rilascio della dima chirurgica

Inserzione delle cannule chirurgiche

Componenti per la costruzione della dima chirurgica Sistema EXACTA®

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Fase 9

In accordo con L’Odontoiatra si procede con la valutazione dell’opzione implanto-protesica più idonea e con la scelta degli abutments per la costruzione del dispo-sitivo protesico.

Applicazione della dima chirurgica

Inserzione dell’impianto controllato sul profiloocclusale della cannula

Fresaggio controllato sul profilo occlusale dellacannula

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Acronimi

RTT (Rotation Tip Torque)MGP (Model Gingival Point)CBRP (Crestal Bone Reference Point)CB (Center Bit )ASH (Analog Screw Holder)Delta DLG (Dynamic Linear Gauge)

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Conclusioni

Come in ogni procedura sistematicamente e razionalmente controllata, la predici-bilità dei risultati viene qualitativamente suffragata da una “strategia operativa per obiettivi”.

Di fatto questa costituisce la base filosofica di tutti i “Sistemi di Qualità” che, lavo-rando per “obiettivi predefinibili e sequenziali, facilmente e sicuramente sostenibili, garantisce l’efficacia del risultato ed esaltano la collaborazione professionale fra l’Odontoiatra e l’Odontotecnico.

Si definiscono quindi gli obiettivi, perseguibili, con la “Ray Setting Procedure”, supportata da software, lungo il percorso che da un “Input” diagnostico può portare al più avanzato “output” prognostico.

1° ObiettivoIl razionale e predicibile studio di fattibilità clinica.La valutazione del progetto implanto-protesico e sua simulazione sul modello di gesso.

2° ObiettivoLa costruzione di una dima chirurgica programmata per una chirurgia implantologi-ca “razionalmente determinata” in coordinazione con il progetto.Progetto protesico > Dima radiologica > Progetto chirurgico > Chirurgia del modello > Costruzione del dispositivo protesico > Costruzione della dima chirurgica > Inter-vento chirurgico. Perni di guarigione e carico protesico differito.

3° ObiettivoLa disponibilità di un dispositivo protesico provvisorio “precostruito” utilizzabile con-testualmente alla chirurgia per il carico protesico immediato.

4° ObiettivoLa disponibilità di un dispositivo protesico più semplice e quindi definitivo.

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I test clinici dimostrano come, in riferimento alla predicibilità del risultato, la proce-dura Ray Set, con l’impiego del software Implant 3D e la possibilità di lavorare per obiettivi, costituisca indubbia premessa per il controllo delle fasi di lavoro, la qualità del risultato clinico a fronte dei requisiti e delle esigenze del Paziente, in relazione alla necessaria copertura medico-legale.

I vantaggi del protocollo Ray Set Implant 3D si pos-sono così riassumere:

• La costruzione di una dima radiografica basata su concetti di geometria tridimensionale

• La definizione di un progetto chirurgico definito da cinque coordinate spaziali

• La simulazione e lo sviluppo del progetto informatico su modello in laboratorio

• La costruzione di una dima chirurgica razionalmente coordinata con il progetto protesico

• La precostruzione del dispositivo protesico utilizzabile a fine intervento

• La risposta ai requisiti di comfort estetico-funzionali del paziente in una unica seduta

• La certificazione dello sviluppo tecnico del progetto chirurgico informatico

• La considerazione dei requisiti medico-legali della procedura.

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Flusso Operativo: fase 1

Diagnosi e Pianificazione

1 • Sviluppo Modello in gesso per l’articolatore e squadratura del modello master in resina “Alpha DIE MF”

2 • Progetto protesico: ceratura diagnostica o Set-up in articolatore

3 • Costruzione della dima radiologica: TEM RAY(duplicato della ceratura diagnostica)

4 • Preparazione grafica delle facce occlusali: Vettori Parassiali Coronali

5 • Resettaggio della base RTT

6 • Inserzione dei reperi radiologici nella dima perforazioni assiali a zero gradi(Dima radiologica su modello master)

7 • Marcatura MGP Model Gengival Point su modello master

8 • Progetto chirurgico informatico

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Flusso Operativo: fase 2

Sviluppo del progetto Chirurgico sul modello master

9 • Selezione della parassiale coronale protesica (dato software registrato)

10 • Correzioni Lineari: Ray Set® Delta 2 / CBR Point

11 • Correzioni Angolari: RTT

12 • Registrazione in memoria della quota CBR Point gengivale: Ray Set® Delta 2/ RTT

13 • Perforazione del sito: modello master RTT/Micromotore

14 • Inserimento degli analoghi d’impianto. Quota CBR Point/Spessore gengivale

15 • Verifica e convalida informatica dello sviluppo del progetto

16 • Costruzione della dima chirurgica: Pivots + Cannule su modello master

17 • Scelta ed individualizzazione degli abutments protesici

18 • Costruzione del provvisorio

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Testo: Dr. Piero BiagginiGrafica e Disegni: Cesare Mulas© 07/2010 rev04 - Biaggini Medical Devices srl (La Spezia Italy)

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Via Aurelia Nord 340 A/B19021 ARCOLA (SP) - ItalyTel. (+39) 0187-50.95.75Fax (+39) 0187-59.90.76 [email protected]

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