Manuale della qualità dell’Unità Operativa …. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo...

Regione Sicilia

Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello

Manuale della qualità dell’Unità Operativa

Neurochirurgia

Redazione A_12 ottobre 2012

A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello

Palermo

MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA

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NEUROCHIRURGIA DATA DI EMISSIONE: settembre 2009

RESPONSABILE: Fiumara Ettore DATA ULTIMA REVISIONE: settembre

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INDICE

PRESENTAZIONE DEL MANUALE

GENERALITÀ ORGANIZZAZIONE DEL MANUALE TAVOLA DEGLI AGGIORNAMENTI DEL MANULE GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE NOTE

CAPITOLO 1 – POLITICA, OBIETTIVI, ATTIVITA’

MISSIONE E VISIONE DELL’UNITA’ OPERATIVA OBIETTIVI GENERALI

CAPITOLO 2 - PIANIFICAZIONE

ORGANIGRAMMA ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ PIANO DELLE ATTIVITÀ DEL DIPARTIMENTO/STRUTTURA

CAPITOLO 3 – COMUNICAZIONE

COMUNICAZIONE ESTERNA COMUNICAZIONE INTERNA

CAPITOLO 4 – ATTREZZATURE CAPITOLO 5 – FORMAZIONE

INSERIMENTO, AFFIANCAMENTO, ADDESTRAMENTO FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO

CAPITOLO 6 – SISTEMA INFORMATIVO

GESTIONE DEL DATO GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE

CAPITOLO 7 – PROCEDURE CAPITOLO 8 – VERIFICA DEI RISULTATI CAPITOLO 9 – MIGLIORAMENTO ALLEGATI


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PRESENTAZIONE DEL MANUALE Generalità Il presente "MANUALE per l’ACCREDITAMENTO” redatto dall’Unità Operativa di Neurochirurgia dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello di Palermo, rappresenta il modello per l'attuazione del processo di Accreditamento nella Regione Siciliana e descrive il Sistema Qualità implementato nella Unità Operativa. Lo scopo del presente manuale è quello di stabilire e documentare l’organizzazione, le funzioni ed i servizi erogati dalla Unità Operativa, finalizzandole a dimostrare la capacità di fornire con regolarità servizi che rispondono a quanto richiesto:

- dagli obiettivi aziendali - dalle normative vigenti e cogenti - dall’utenza.

Nel Manuale sono descritte le modalità operative seguite per le attività tecniche e gestionali che influenzano direttamente o indirettamente la qualità dei servizi forniti, richiamando le eventuali procedure utilizzate. La struttura del manuale è stata progettata in maniera tale da poter essere modificata nelle sue componenti in un’ottica di miglioramento continuo della Qualità dei servizi erogati, con l’obiettivo di accrescere la soddisfazione degli utenti. Il campo di applicazione è riferibile ai requisiti presenti nella normativa relativa all’accreditamento delle strutture sanitarie (Nazionali: D.Lgs n°502/92, D.Lgs n°517/93, L. n°549/95, PSN 1994-96, DPR 14 Gennaio 1997, PSN 1998-2000, D.Lgs n°229/99). Regionali: Decreto Regione Sicilia n° 890 del 17 Giugno 2002, Circolare Assessoriale n°1097 del 27 Novembre 2002, Circolare Assessoriale n°1099 del 22 Gennaio 2003, Decreto Regione Sicilia n°463 del 17 Aprile 2003). ORGANIZZAZIONE DEL PRESENTE MANUALE Per facilitare la gestione della documentazione relativamente al suo aggiornamento e per prevenire l’utilizzo di documentazione superata, la parte seguente del manuale è stata organizzata in modo tale da riportare una sintetica descrizione dei principali elementi che lo compongono, rimandando la trattazione delle specifiche tecniche di gestione a documenti allegati (procedure gestionali, linee guida e/o modulistica operativa). Nel caso dovessero essere utilizzate particolari (ed estese) procedure gestionali, con la stessa metodologia, verrà fatto riferimento alla modulistica necessaria per il controllo del processo. Allo scopo di ridurre quanto più possibile l’utilizzo della documentazione di tipo cartaceo, laddove ritenuto idoneo, verranno gradualmente introdotti documenti in formato elettronico (compreso il presente manuale).


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TAVOLA DEGLI AGGIORNAMENTI DEL MANUALE Nella tabella di seguito esposta vengono riportate le modifiche subite dal presente manuale e le revisioni adottate con la data di emissione. Lo stesso metodo verrà utilizzato per tutti gli altri documenti compresi o citati nel manuale stesso. Come regola generale, al momento di una revisione del manuale verranno evidenziate in grigio le parti che hanno subito modifica (nel documento “vecchio”) ed in carattere sottolineato i nuovi inserimenti che originano la nuova revisione (esempio di passaggio da Rev. A a Rev. B: [Rev. A] - “Il presente manuale è stato progettato per il miglioramento del Sistema di Qualità Aziendale”. [Rev. B] – “Il presente manuale è stato progettato per il miglioramento del Sistema di Qualità della Unità Operativa

La tabella prevede 4 possibili revisioni per ogni anno, oltre l’edizione originale.

”). Un riassunto delle modifiche sarà riportato nella seguente tabella delle revisioni nel campo “Modifiche effettuate”.

TAVOLA DELLE REVISIONI DEL MANUALE

CODICE REVISIONE: SPECIFICHE REVISIONE MODIFICHE EFFETTUATE

A_12

REDATTA DA: Fiumara Ettore

Edizione Originale IN DATA: ottobre 2012

APPROVATA DA:

IN DATA:

B_12

REDATTA DA:

IN DATA:

APPROVATA DA:

IN DATA:

C_12

REDATTA DA:

IN DATA:

APPROVATA DA:

IN DATA:

D_12

REDATTA DA:

IN DATA:

APPROVATA DA:

IN DATA:


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GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE I documenti utilizzati nel presente manuale come descrittivi dell’organizzazione e delle attività svolte devono essere codificati in maniera da poterli identificare correttamente ed in modo tale da prevenire l’uso di documenti obsoleti. Come regola generale i documenti inutilizzati in quanto ormai vecchi rispetto ad altre versioni aggiornate dovranno essere etichettati con la dizione “SUPERATO” sulla versione cartacea, in maniera ben visibile. Per quanto riguarda poi i documenti di natura elettronica essi dovranno riportare la stessa dizione prima del nome (separandola col carattere “_” underscore), riportando inoltre in coda al nome, preceduta dal carattere underscore la revisione del documento stesso (es., il file con nome: “organigramma aziendale” cambierà in “SUPERATO_organigramma aziendale_A”): questo impedirà la sovrascrizione dei documenti. La codifica dei documenti utilizzati Tutti i documenti necessari per la corretta gestione dell’organizzazione e della attività svolte dovranno essere codificati prendendo in considerazione gli aspetti riportati nella seguente tabella (i documenti sono classificati in ordine gerarchico in ordine alla loro importanza: TIPO DOCUMENTO: Manuale della UO

SIGLA: MAN Il codice è letterale ed è composto da 3 lettere. DESCRIZIONE: Documento che raccoglie le principali indicazioni circa la gestione delle attività od il

riferimento alle stesse, contenendo inoltre i richiami allo scopo e campo di applicazione, riferimenti normativi e le modalità di gestione di tutta la documentazione.

REVISIONI: Il manuale può essere rivisto per migliorie, le revisioni vengono indicate con un codice alfanumerico a 4 caratteri di cui il primo è una lettera (A, B, C, D, E) seguita dal carattere “_” underscore e dalle ultime due cifre dell’anno in cui la modifica è effettuata (04=2004, 05=2005, …). La modifica di un documento richiamato nel manuale NON comporta la revisione del manuale stesso. E’ possibile effettuare fino a 4 modifiche l’anno oltre l’edizione originale, dopo di che si inizia di nuovo dalla lettera A unita alle cifre dell’anno successivo. ESEMPIO di UTILIZZO del CODICE: -edizione originale dell’anno 2004 : A_04 -prima revisione anno 2004: B_04 -seconda revisione anno 2004: C_04 -terza revisione anno 2004: D_04 -quarta revisione anno 2004: E_04 -edizione originale anno 2005: A_05


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TIPO DOCUMENTO: Procedure/Linee Guida/Protocolli SIGLA: PRC_xxx Questo tipo di documento viene identificato da un codice alfanumerico

a 7 caratteri di cui i primi 3 sono letterali (PRC) e separati col carattere underscore dagli ultimi 3 caratteri che sono invece numerici che servono ad identificare quella e solo quella procedura/linea guida/protocollo (001, 002, …). Quindi se abbiamo 3 procedure i codici saranno: PRC_001, PRC_002, PRC_003.

DESCRIZIONE: Documenti che raccolgono una serie di operazioni specifiche e sequenziali per l’espletamento di una attività, rappresentabili con un diagramma di flusso che preveda l’utilizzo di Elementi in INGRESSO che, subendo un processo lavorativo (flusso di operazioni) danno luogo ad Elementi in USCITA. Durante il corso delle operazioni dovranno inoltre essere specificate le risorse necessarie (tecniche ed umane) ed il grado di competenza necessario. Gli elementi in ingresso ed in uscita dovranno avere anche e rispettivamente una ORIGINE ed una DESTINAZIONE. Per un efficace funzionalità dovranno essere individuati, durante il flusso di operazioni, dei PUNTI DI CONTROLLO del processo in maniera tale che, tramite l’utilizzo di una modulistica appropriata sia possibile verificare la corretta funzionalità del processo stesso.

REVISIONI: Per le revisioni si applica lo stesso metodo utilizzato per MAN.

TIPO DOCUMENTO: Modulistica allegata al MANUALE della UO SIGLA: MAN_xxx Questo tipo di documento viene identificato da un codice alfanumerico

a 7 caratteri di cui i primi 3 sono letterali (MAN) riferiti alla loro appartenenza diretta al Manuale della UO, separati col carattere underscore dagli ultimi 3 caratteri che sono invece numerici che servono ad identificare quello e solo quel modulo allegato al Manuale della UO (001, 002, …). Quindi se abbiamo 3 moduli allegati al manuale della UO i codici saranno: MAN_001, MAN_002, MAN_003.

DESCRIZIONE: Documenti che servono alla raccolta e/o visualizzazione di informazioni legate alla gestione di aspetti operativi relativi al Manuale della UO.

REVISIONI: Per le revisioni si applica lo stesso metodo utilizzato per MAN. TIPO DOCUMENTO: Modulistica allegata alle Procedure/Linee Guida/Protocolli SIGLA: xxx_yyy Questo tipo di documento viene identificato da un codice alfanumerico

a 7 caratteri di cui i primi 3 sono numerici (xxx) riferiti alla Procedura/Linea Guida/Protocollo di appartenenza, separati col carattere underscore dagli ultimi 3 caratteri (anch’essi numerici) che servono ad identificare quello e solo quel modulo allegato alla Procedura/Linea Guida/Protocollo (001, 002, …). Quindi se abbiamo 3 moduli allegati alla Procedura/Linea Guida/Protocollo di codice PRC_001, i codici saranno: 001_001, 001_002, 001_003.


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DESCRIZIONE: Documenti che servono alla raccolta e/o visualizzazione di informazioni

legate alla gestione di aspetti operativi relativi ad una Procedura/Linea Guida/Protocollo e/o al loro controllo.

REVISIONI: Per le revisioni si applica lo stesso metodo utilizzato per MAN.


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PROCESSI ED ATTIVITÀ COMPRESE NEL PRESENTE MANUALE

1 – ORGANIGRAMMA DELLA UNITÀ OPERATIVA E’ riprodotta una rappresentazione grafica delle posizioni organizzative interne all’U.O., con l’evidenziazione dei relativi rapporti funzionali. E’ compilato riportando in ogni casella la posizione organizzativa ed il cognome e nome dell’operatore che in quel momento la ricopre.

2 – FUNZIONIGRAMMA DELLA UNITÀ OPERATIVA Definisce le funzioni effettivamente espletate da ciascuna posizione funzionale in maniera più analitica rispetto all’organigramma. Con la voce “interfaccia a monte” si intendono le figure professionali gerarchicamente superiori; con la voce “interfaccia a valle” si intendono le figure professionali gerarchicamente subordinate; con la voce “rapporto funzionale” si intendono le figure professionali complementari e paritarie. Con la voce “ruolo professionale” si intende specificare la qualifica dell’operatore; con la voce “finalità del ruolo” si indicano gli obiettivi generali del ruolo; con la voce “competenze necessarie” si indicano le specifiche azioni individuate per ciascuna qualifica professionale, con la voce “competenze da acquisire o sviluppare” si indicano le gli ambiti formativi per il miglioramento dell’operatore.


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3 – PRESTAZIONI EROGATE Le prestazioni erogate dalla Unità Operativa sono riferibili a:

1. Attività di ricovero (programmato e/o d’ urgenza) 2. Consulenza specialistica per il D.E.A.U. e per le unità operative di ricovero e cura

dell’ Azienda 3. Consulenza specialistica esterna per le unità operative delle aziende Ospedaliere che

insistono nel suo bacino di utenza con o senza telemedicina. 4. Attività ambulatoriale per esterni. 5. Attività ambulatoriale in ALPI

4 – PIANI DI ATTIVITÀ In relazione a tale voce si fa riferimento alle ultime schede di budget negoziate. Vengono riportati gli obiettivi negoziati, gli indicatori e le risorse assegnate, specificando ulteriormente le azioni da intraprendere per raggiungere ciascun obiettivo

5 – LINEE GUIDA E PROTOCOLLI ADOTTATI Sono indicati le linee guida e i protocolli diagnostico terapeutici utilizzati nell’unità operativa. Per quanto riguarda i protocolli organizzativi sono stati inseriti solo quelli specifici dell’U.O. Note I documenti di riferimento, se non richiesti in allegato alla domanda di accreditamento, costituiscono la ulteriore documentazione che deve essere a disposizione durante la visita di verifica. Tali documenti devono riportare in modo puntuale (indicando ad esempio il Capitolo/Paragrafo e la pagina del presente manuale) il riferimento al requisito generale di cui documentano l’evidenza. A sua volta, sul manuale si deve fare riferimento al documento, secondo la codifica sopra esposta.


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CAPITOLO 1 - POLITICA

L’unità operativa di neurochirurgia è stata istituita nel 1990 con decreto dell’Assessore

regionale per la sanità e ha avviato la sua attività assistenziale il giorno 1/8/1994.

Essa svolge attualmente la sua attività assistenziale al 2° piano del padiglione Giovanni

Paolo II e, come stabilito dai piani sanitari elaborati nel corso dell’ultimo decennio, opera

nell’ambito di una azienda ospedaliera di 3° livello per le emergenze sanitarie.

MISSION L’Unità Operativa di Neurochirurgia costituisce uno dei tre centri cittadini dedicati alla

diagnosi e al trattamento chirurgico delle patologie del sistema nervoso centrale e periferico, con

un bacino di utenza esteso alle tre provincie occidentali della regione Sicilia.

Fin dal giorno 1/8/1994 l’unità operativa tratta:

Le patologie traumatiche cranio-encefaliche (traumi cranici aperti, ematomi extradurali e

subdurali, contusioni/lacerazioni cerebrali, danno cerebrale diffuso).

Le patologie traumatiche vertebromidollari (fratture/lussazioni dei metameri vertebrali,

contusioni/lacerazioni mieloradicolari ).

Le patologie degenerative del rachide e della giunzione cranio-vertebrale (mieloradicolopatia da spondilodiscoartrosi, ernie discali cervicali, toraciche e lombari,

spondilolistesi, instabilità atlanto-assiale).

Le patologie malformative del sistema nervoso centrale (idrocefalo del neonato, meningo-

encefalocele, cisti aracnoidee, impressione basilare, malformazione di Chiari, sindrome di

Dandy-Walker, siringomielia, spina bifida, mielomelingocele, diastematomielia, tethered

cord).

Le patologie infiammatorie endocraniche e endovertebrali (tromboflebite dei seni venosi,

empiemi endocranici, ascessi cerebrali, spondilodisciti e ascessi epidurali spinali).

Le patologie vascolari emorragiche dell’encefalo (emorragie cerebrali spontanee, emorragie

cerebromeningee da sanguinamento di aneurismi, di malformazioni artero-venose, di

angiomi cavernosi e di fistole artero-venose ).

Le patologie tumorali primitive del cranio e dell’encefalo ( granulomi, fibroangiomi, gliomi,

oligodendrogliomi, PNET e medulloblastomi, ependimomi, gangliomi e neurocitomi,


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meningiomi, adenomi ipofisari, craniofaringiomi, neurinomi, dermoidi/epidermoidi,

emangioblastomi, pinealomi, , metastasi).

L’idrocefalo dell’adulto (iperteso e normoteso, ostruttivo e comunicante).

Le patologie tumorali vertebrali (tumori primitivi e secondari del rachide), extramidollari (meningiomi e neurinomi) ed intramidollari (gliomi, ependimomi, epidermoidi,

emangioblastomi, cavernomi, etc.).

Stante la mission istituzionale dell’Azienda Ospedaliera Villa Sofia-Cervello, utilizzando le ridotte

risorse attualmente disponibili, viene data priorità assoluta al trattamento delle patologie

endocraniche ( traumatiche, malformative, infiammatorie, vascolari, tumorali ), al trattamento

dell’idrocefalo, al trattamento dei traumi vertebro-midollari, al trattamento delle compressioni

midollari.

VISION Le limitate risorse dell’unità operativa ( scarso numero di medici ed infermieri, una sola sala

operatoria) non consentono attualmente di soddisfare i bisogni di salute della popolazione delle

tre province occidentali della regione ed è noto che ancora oggi molti pazienti del nostro bacino

di utenza si rivolgono ai centri neurochirurgici della Sicilia orientale e/o ai centri neurochirurgici

dell’Italia centrale e settentrionale.

Nonostante ciò è in attuazione un programma di settorializzazione specialistica delle sue

attività assistenziali attraverso l’assegnazione di U.O.S. e di incarichi professionali ai dirigenti in

modo da realizzare:

• Una sezione di neurotraumatologia.

• Una sezione di chirurgia vertebrale.

• Una sezione di neurochirurgia pediatrica.

• Una sezione di neurooncologia.

• Una sezione di neurochirurgia funzionale.


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Obiettivi generali della Struttura

Uno degli obbiettivi strategici più importanti dell’U.O. di Neurochirurgia è quello di migliorare

le prestazioni, sia da un punto di vista quantitativo ma anche qualitativo, per soddisfare le

richieste della popolazione, ancora oggi costretta a migrare per interventi chirurgici anche

banali, e secondariamente per incrementare il “fatturato”, termine improprio e inopportuno

quando si tratta di ospedali che curano ammalati.

Ciò può essere raggiunto attraverso due momenti diversi, miglioramento della attuale locazione

dell’U.O., potenziamento delle risorse disponibili e l’istituzione di branche di specializzazione,

che analizzeremo separatamente.

Come è ben noto l’U.O. di Neurochirurgia è l’unica del Padiglione Giovanni Paolo II ad avere

l’ingresso dalla scala secondaria. Questo ingresso è chiuso da due porte sbarra fuoco con

maniglioni antipanico, che, quindi, non possono essere chiuse a chiave dall’interno. Ciò

permette ai pazienti che deambulano e a tutti i parenti di aprire le porte dall’interno quando

vogliono consentendo l’ingresso a chi che sia. Di fatto queste porte sono sempre aperte

nonostante il personale sanitario intervenga per fare uscire i familiari e per chiudere le porte

innumerevoli volte al giorno. Le serrature di queste porte inoltre vengono regolarmente

manomesse e sono state più volte riparate tanto che di recente le porte sono state sostituite

integralmente poiché non più riparabili.

- Miglioramento dell’attuale locazione

Tale situazione costituisce:

• un problema di sicurezza ( chiunque può entrare in reparto in qualsiasi ora del giorno e

della notte).

• un incremento di rischio di infezioni per i pazienti per due ragioni:

- l’esposizione ed il contatto per la visita di innumerevoli parenti propri ma anche di altri

pazienti

- la vanificazione della regolare sanificazione ambientale svolta dal personale addetto.


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• Un rischio per la salute psicofisica del personale sanitario e paramedico, i quali per

svolgere le proprie attività sono costretti continuamente a fare i buttafuori, subendo talora

minacce e mettendo a rischio la propria incolumità.

La soluzione a questo problema rappresenterà un migliormento notevole per l’U.O. di

neurochirurgia.

-

Potenziamento risorse disponibili

Gli obbiettivi raggiunti sono espressione, di diversi elementi determinanti:

- l’incalzante richiesta di trattamenti da parte dell’utenza, grazie alla buona nomea

dell’U.O. e ai risultati raggiunti in termini di outcome.

- La capacità di gestire pressoché la totalità delle patologie neurochirurgiche.

- La professionalità e la profonda dedizione al lavoro dei sanitari, che nelle ore

pomeridiane operano anche se scarsamente retribuiti.

Tutto ciò si è reso possibile nonostante

a) lo scarso numero di posti letto,

b) lo scarso numero di medici ed infermieri,

c) la disponibilità di una sola S.O.

Si ritiene che qualora l’U.O. disponesse di maggiori risorse si assisterebbe ad un aumento

del fatturato non indifferente.

- Specializzazione

L’unità operativa dispone già delle professionalità necessarie per realizzare la maggior parte

delle sezioni specialistiche sopra indicate. Ciò viene meglio precisato qui di seguito,

specificando eventuali criticità ed elementi correggibili :

1. La recente attivazione del Trauma Center ha fatto registrare un netto incremento della

patologia traumatica nella nostra Azienda, rappresentando un polo assistenziale


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esclusivamente dedicato al trattamento plurispecialistico dei pazienti politraumatizzati della

Sicilia occidentale.

Nell’ambito di questo settore assistenziale le emergenze neurochirurgiche rappresentano

circa il 60% delle emergenze sanitarie e pertanto sembra corretto avere istituzionalizzato

l’UOS di neurotraumatotologia.

2. L’unità operativa già tratta tutte le patologie malformative, infiammatorie,

degenerative, traumatiche e tumorali del rachide e del midollo spinale. Nell’ambito di questo

vasto campo, che ormai rappresenta più del 50% di tutte le patologie trattate nei centri

neurochirurgici, le instabilità vertebrali meriterebbero un incarico altamente professionale o,

in prospettiva, una UOS.

3. Per quanto riguarda la Neurochirurgia Infantile la corretta gestione in questi anni delle

patologie neurochirurgiche in età pediatrica ha indotto una crescente richiesta di trattamenti.

In considerazione di ciò è attivo un ambulatorio di Neurochirurgia Infantile. Anche questo

settore merita un incarico altamente professionale o, in prospettiva, una UOS. Si accusa la

scomparsa della Neonatologia a Villa Sofia, assorbita dalla Neonatologia del presidio

Cervello, che comporta il recarsi presso quel presidio di un sanitario quando necessario, con

disagi notevoli per l’organizzazione del lavoro,visto lo scarso numero di dirigenti.

. Per quanto attiene alla neurooncologia c’è da precisare che nella nostra casistica i

tumori hanno una discreta incidenza e con buoni risultati grazie all’utilizzo regolare del

microscopio e del neuronavigatore. Tuttavia soffriamo della mancanza del monitoraggio

neurofisiologico per gli interventi su aree eloquenti.

5. La Neurochirurgia del sistema nervoso periferico è una branca da sviluppare. Trattiamo

correttamente le sindromi da intrappolamento più frequenti, ma è necessario ampliare le

nostre conoscenze soprattutto alle lesioni traumatiche dei nervi periferici.

6. Per quanto attiene alla neurochirurgia funzionale la nostra unità operativa effettua

procedure stereotassiche per le biopsie di determinati tumori cerebrali. Ciò potrebbe

consentire successivamente di ampliare l’esperienza ad altre patologie quali il m. di

Parkinson, i disordini del movimento, il dolore e la spasticità.

Non è prevista una sezione di neurochirurgia vascolare poiché in urgenza tutti devono

essere in grado di gestire correttamente le patologie vascolari emorragiche endocraniche.


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Tuttavia l’assenza di un Servizio di neuroradiologia interventistica non consente di eseguire il

trattamento endovascolare di determinati aneurismi cerebrali e delle MAV cerebrali più

complesse e delle fistole artero-venose midollari e degli angiomi midollari.

Un altro obbiettivo dell’U.O. è quello di migliorare le dotazioni tecnologiche in S.O.

per una chirurgia sempre più mininvasiva che permetta la riduzione del rischio di deficit

neurologici in determinate patologie. Pertanto è necessario acquisire:

- La possibilità di effettuare un monitoraggio neurofisiologico completo intraoperatorio

( potenziali evocati, elettromiografia, mappatura corticale, ecc.).

- L’aggiornamento del software del neuronavigatore

- Un nuovo neuroendoscopio.


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CAPITOLO 2 - PIANIFICAZIONE 2.1 ORGANIGRAMMA Vedi allegato 1 2.2

FUNZIONIGRAMMA Direttore Unità Operativa (RUO)

- Coordina tutte le attività assistenziali della Divisione. - Concorda con l’Ufficio controllo di gestione il budget annuale della Divisione. - Cura la formazione professionale del personale medico e paramedico. - Individua e definisce gli obbiettivi a medio/lungo termine della Divisione. - Programma e persegue lo sviluppo organizzativo e tecnologico della Divisione.

Responsabile di UOS oltre a svolgere le mansioni di tutti i dirigenti(vedi sotto) ha una responsabilità ed una autonomia

specifica nella branca specialistica.

Responsabile Gestione Qualità (RGQ) Il RGQ collabora con la Direzione alla definizione degli obiettivi e della Politica della Qualità

aziendale.

Ha la diretta responsabilità della gestione e dell’aggiornamento del Manuale della Qualità in

connessione con gli sviluppi del Sistema di Gestione per la Qualità e della normativa di

riferimento.

Collabora con i responsabili delle varie Funzioni alla definizione delle procedure e dei documenti

necessari all’applicazione del Manuale.

Redige il piano ed esegue le Verifiche Ispettive Interne. Propone alla Direzione, motivandole, le

idonee Azioni Correttive necessarie al superamento di carenze variamente riscontrate nel

Sistema di Gestione per la Qualità, verificandone in seguito l’eventuale efficace applicazione.

Promuove all’interno dell’U.O. una cultura della qualità favorendo l’introduzione di tecniche e

criteri di assicurazione della qualità.


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Dirigenti Laureati (DIR)

Svolgono le seguenti mansioni:

- Gestione (diagnosi, cure mediche e chirurgiche) dei pazienti ricoverati nelle sale di degenza.

- L’attività chirurgica programmabile e d’urgenza come stabilito dal RUO sulla base del training

di ciascuno di loro. Nell’ambito di questa attività vengono garantite nell’arco delle 24 ore di tutti i

giorni dell’anno le emergenze neurochirurgiche interne e le emergenze neurochirurgiche che

afferiscono all’area del D.E.A.U..

- L’assistenza specialistica dei pazienti ricoverati nella Neurorianimazione, nella Terapia

Intensiva del 1° Servizio di anestesia e rianimazione e nel Trauma Center.

- Il servizio di guardia continuativa per i pazienti ricoverati nell’unità operativa e nella terapia

intensiva neurochirurgica.

- La compilazione delle relazioni di dimissione.

- La compilazione e la codificazione delle schede SDO.

- L’attività dell’ambulatorio istituzionale.

- L’attività di consulenza specialistica per il D.E.A.U.

- L’attività di consulenza specialistica per le unità operative dell’Azienda e delle Aziende del

territorio con e senza telemedicina.

Infine ciascuno dirigente ha assegnato un incarico professionale con obbiettivi specifici.

Capo Sala (CS)

- Gestisce il personale paramedico e coordina le attività assistenziali degli infermieri

professionali e degli operatori sociosanitari operanti nel settore; è responsabile della funzionalità

e del livello operativo del settore.

Nell’ambito del suo ruolo cura:

- La formulazione di turni di servizio mensili del personale paramedico.

- Gli aspetti alberghieri dell’unità operativa.

- Il livello igienico delle sale di degenza e dei locali di supporto funzionale.


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- L’approvvigionamento e il controllo dei materiali, dei farmaci e dei presidi sanitari.

- L’accoglienza dei pazienti e l’umanizzazione di tutte le procedure relative al loro ricovero.

- I rapporti amministrativi con il servizio infermieristico, con gli uffici dell’accettazione

sanitaria e con il S.I.L..

- La regolare trasmissione delle schede SDO.

Inoltre controlla:

- La regolare esecuzione delle procedure relative alla pulizia e alla sanificazione degli ambienti ,

dei letti e dei comodini degli ammalati, degli armadi e di tutti gli utensili in uso.

- La regolare esecuzione delle procedure relative alla pulizia e alla sanificazione dei carrelli della

biancheria pulita, del vitto, dei farmaci, dei presidi sanitari.

- La regolare esecuzione delle procedure relative alla raccolta e alla smaltimento dei rifiuti solidi

e biologici.

- La regolare esecuzione delle procedure relative alla raccolta/consegna della biancheria

sporca e al ritiro della biancheria pulita.

- La regolare esecuzione delle prescrizioni terapeutiche e dietetiche.

- La regolare compilazione delle schede infermieristiche.

- Le procedure relative all’archiviazione delle cartelle cliniche e degli esami radiologici.

Ia caposala del complesso operatorio gestisce il personale parasanitario e coordina le attività

assistenziali degli infermieri professionali e dei sociosanitari operanti nel settore; è responsabile

della funzionalità e del livello operativo del settore.

Nell’ambito del suo ruolo cura:

- La formulazione dei turni di servizio mensili del personale parasanitario.

- L’igiene e l’asepsi della sala operatoria e dei locali di supporto funzionale.

- La regolare esecuzione delle procedure di pulizia, sanificazione e sanitizzazione degli

ambienti.

- La regolare esecuzione delle procedure relative alla raccolta/consegna delle telerie usate e al

ritiro delle telerie pulite.

- La regolare esecuzione delle procedure relative alla raccolta e allo smaltimento dei rifiuti solidi


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e biologici.

- La funzionalità degli impianti tecnologici: climatizzazione, aria compressa, azoto, ossigeno,

protossido di azoto, vuoto.

- L’esecuzione periodica dei tests di controllo ambientale, biologico e chimico.

- L’esecuzione e l’archiviazione dei tests batteriologici, periodicamente eseguiti. - La sanificazione, la sanitizzazione e la funzionalità delle apparecchiature elettromedicali:

letto operatorio, diafanoscopio, lampada scialitica, ventilatori di anestesia, microscopio

operatorio, neuronavigatore, elettrobisturi, motori elettrici e pneumatici, sistemi di

riscaldamento dei pazienti, emogasanalizzatore.

- La gestione di tutto lo strumentario chirurgico in uso e di riserva.

- La composizione dei sets chirurgici e l’eventuale sostituzione degli strumenti chirurgici

usurati.

- La riparazione e/o la messa in fuori uso degli strumenti chirurgici non riparabili.

- Le procedure di disinfezione, pulizia, preparazione, sterilizzazione e stoccaggio dei sets

chirurgici.

- La regolare esecuzione di tutte le procedure operative di uso corrente.

- L’approvvigionamento e il controllo dei materiali, dei farmaci e dei presidi sanitari e chirurgici.

- La vigilanza sui farmaci anestetici, sui farmaci stupefacenti e sui farmaci assimilabili.

- I rapporti amministrativi con il servizio infermieristico.

- I rapporti mensili al SIL sull’attività operatoria.

Operatori socio-sanitari (OSS) Il personale socio-sanitario del reparto, organizzato su tre turni giornalieri di servizio,

assicura:

- insieme con l’infermiere professionale l’igiene e la cura dei degenti

- L’alimentazione dei pazienti non autosufficienti.

- Il controllo delle procedure relative alla raccolta/consegna della biancheria sporca e al ritiro

della biancheria pulita.

- Il controllo della pulizia e della sanificazione dei letti, dei comodini, degli armadi e di tutti gli

utensili in uso.

- La pulizia e la sanificazione dei carrelli della biancheria pulita e del vitto.


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- L’esecuzione delle procedure relative alla raccolta e allo smaltimento dei rifiuti solidi e

biologici.

- Il collegamento dell’unità operativa con i servizi dell’Azienda ( radiologia, laboratorio

analisi cliniche, cardiologia, etc ) relativamente alla trasmissione delle richieste degli esami

diagnostici, all’invio dei campioni biologici, al ritiro delle refertazioni e/o degli esami eseguiti e

all’accompagnamento dei pazienti.

Il personale sociosanitario del complesso operatorio, assicura:

- L’esecuzione delle procedure relative alla raccolta e allo smaltimento dei rifiuti solidi e biologici.

- L’esecuzione delle procedure relative alla raccolta, alla conservazione e alla consegna delle

telerie usate.

- La pulizia, la sanificazione e la sanitizzazione della sala operatoria e dei locali di supporto

funzionale.

- La pulizia, la sanificazione e la sanitizzazione delle apparecchiature elettromedicali: letto

operatorio, diafanoscopio, lampada scialitica, ventilatori di anestesia, microscopio operatorio,

neuronavigatore, motori elettrici e pneumatici, sistemi di riscaldamento dei pazienti,

emogasanalizzatore.

- Le procedure relative al ritiro e allo stoccaggio delle telerie pulite.

- La preparazione, la sterilizzazione e lo stoccaggio dei pacchi dei materiali chirurgici.

Tutte le attività del personale ausiliario vengono svolte sotto il controllo e sotto la supervisione

degli infermieri professionali e della capo sala.

Personale Infermieristico (INF)

Il personale infermieristico del reparto, organizzato su tre turni giornalieri di servizio,

assicura:

- L’esecuzione delle procedure relative alla raccolta/consegna della biancheria sporca e al ritiro

della biancheria pulita.


biologici.

- La pulizia e la sanificazione degli armadi e dei carrelli dei farmaci e dei presidi sanitari.


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- La conservazione e la gestione dei farmaci e dei presidi sanitari.

- L’accoglienza dei pazienti e l’umanizzazione dei rapporti durante tutto il periodo della loro

ospedalizzazione.

- L’igiene dei letti e l’igiene personale dei pazienti disabili.

- L’alimentazione orale dei pazienti disabili.

- La regolare esecuzione delle prescrizioni terapeutiche e dietetiche.

- Il monitoraggio delle funzioni neurologiche e delle funzioni biologiche dei pazienti ricoverati.

- Il ritiro, registrazione e la conservazione degli esami di laboratorio e delle indagini diagnostiche.

- La regolare compilazione delle schede infermieristiche.

- L’applicazione dei protocolli gestionali predisposti per il controllo e la sorveglianza dei drenaggi

chirurgici e per la prevenzione delle infezioni ospedaliere.

Il personale infermieristico del complesso operatorio, organizzato su tre turni giornalieri di

servizio, assicura:

- L’igiene e l’asepsi della sala operatoria e dei locali di supporto funzionale.

- La pulizia, la sanificazione e la sanitizzazione degli ambienti.

- L’esecuzione delle procedure relative alla raccolta, alla conservazione e alla consegna delle

telerie usate.


biologici.

- La pulizia, la sanificazione e la sanitizzazione delle apparecchiature elettromedicali: letto

operatorio, diafanoscopio, lampada scialitica, ventilatori di anestesia, microscopio operatorio,

neuronavigatore, neuroendoscopio, elettrobisturi, motori elettrici e pneumatici, sistemi di

riscaldamento dei pazienti, emogasanalizzatore.

- La disinfezione e la pulizia dello strumentario chirurgico.

- La preparazione, la sterilizzazione e lo stoccaggio dei sets chirurgici e delle buste con

strumenti chirurgici.

- Le procedure relative al ritiro e allo stoccaggio delle telerie pulite.

- La preparazione, la sterilizzazione e lo stoccaggio dei pacchi dei materiali chirurgici.

- Il ritiro, il controllo e la conservazione dei farmaci e dei presidi sanitari e chirurgici. - La sorveglianza sui farmaci anestetici, sui farmaci stupefacenti e sui farmaci


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assimilabili. - L’esecuzione di tutte le procedure operative di uso corrente.

- L’assistenza ai chirurghi e agli anestesisti durante l’esecuzione degli interventi chirurgici.

2.3 ATTIVITA’ E RESPONSABILITA’

Le prestazioni sanitarie dell’unità operativa vengono erogate nel contesto organizzativo del

Dipartimento di Emergenze e Neuroscienze

Per le sue attività assistenziali l’U.O. di Neurochirurgia utilizza n. 20 posti letto e una sala

operatoria. Queste risorse strutturali sono integrate sul piano funzionale da n.8 posti letto di

neurorianimazione.

Le prestazioni erogate dalla Unità Operativa sono riferibili a:

3. Attività di ricovero (programmato e/o d’ urgenza)

4. Consulenza specialistica per il D.E.A.U. e per le unità operative di ricovero e cura

dell’ Azienda

3. Consulenza specialistica esterna per le unità operative delle aziende Ospedaliere che

insistono nel suo bacino di utenza con o senza telemedicina.

4. Attività ambulatoriale per esterni.

5. Attività ambulatoriale in ALPI


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2.3.1 PIANIFICAZIONE DEL SERVIZIO

I dirigenti garantiscono un servizio di guardia h24 per tutti i giorni dell’anno.

L’attività chirurgica d’elezione viene svolta da lunedì a venerdì sia di mattina che di pomeriggio,

mentre gli interventi urgenti sono garantiti sempre grazie alla reperibilità pomeridiana e notturna

di due neurochirurghi.

Al mattino i sanitari visitano i pazienti degenti in corsia, controllano gli esami effettuati o quelli in

loro possesso, pianificano la diagnostica, impostano la terapia, decidono se, quando e come

operare ogni caso.

L’attività ambulatoriale viene svolta al mattino da lunedì a venerdì.

La Divisione eroga le sue prestazioni in regime di:

1. Consulenza specialistica per il D.E.A.U. e per le unità operative di ricovero e cura

dell’azienda

2. Consulenza specialistica esterna per le unità operative delle aziende Ospedaliere

che insistono nel suo bacino di utenza, con o senza telemedicina.

3. Attività ambulatoriale

4. Attività di ricovero e cura.

1. Le consulenze specialistiche richieste dal D.E.A.U. e le consulenze urgenti richieste dalle

unità operative dell’Azienda e delle Aziende territoriali vengono eseguite dal neurochirurgo di

guardia continuativamente presente nell’arco delle 24 ore di tutti i giorni dell’anno; i consulti in

telemedicina vengono effettuati nei giorni dispari del mese, essendo nei giorni pari a cura della

neurochirurgia dell’Azienda Ospedaliera Civico di Palermo.

2. Le consulenze specialistiche interne ed esterne programmabili vengono abitualmente

eseguite a rotazione dai sanitari presenti in servizio nelle ore mattutine di tutti i giorni feriali.

Mediamente ogni anno vengono eseguite:

- n.2.200 consulenze per il D.E.A.U.

- n.200 consulenze specialistiche per le unità operative della ns Azienda e delle Aziende

cittadine.

- n. 100 consulti in telemedicina.


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3. L’attività ambulatoriale istituzionale comprende il controllo delle ferite chirurgiche

dei pazienti da poco operati e dimessi, il controllo periodico e a distanza dei pazienti trattati dalla

unità operativa, le visite specialistiche richieste dai sanitari della medicina di base.

Il controllo delle ferite chirurgiche viene direttamente prenotato dal sanitario che rilascia la

relazione di dimissione.

Le restanti prestazioni vengono eseguite utilizzando liste di prenotazione trasmesse dal CUP.

Le prestazioni ambulatoriali vengono erogate a rotazione dai sanitari della unità operativa, nelle

ore antimeridiane dei primi cinque giorni feriali della settimana.

Mediamente per ogni giorno di attività ambulatoriale vengono eseguiti n.3-4 controlli di ferite

chirurgiche e n.10/12 visite specialistiche.

4. Le attività di ricovero e cura comprendono l’impostazione e l’esecuzione dell’iter diagnostico,

le terapie mediche e la preparazione dei pazienti all’intervento chirurgico, l’esecuzione delle

procedure chirurgiche, l’assistenza postoperatoria in corsia e/o nelle sale di terapia intensiva

generale e neurochirurgica, la compilazione delle relazioni di dimissione, la compilazione e la

codificazione delle schede SDO.

Le risorse strutturali attualmente disponibili ( n.20 posti letto di degenza, n.1 sala operatoria, n.8

posti letto di T.I. neurochirurgica ) e il limitato organico del personale medico e parasanitario

risultano notevolmente sottodimensionati rispetto alla domanda assistenziale del territorio. Vengono prioritariamente ospedalizzati con procedura di ricovero urgente i pazienti affetti

da malattie che compromettono o rischiano di compromettere funzioni nervose come:

- Patologie traumatiche cranio-encefaliche e vertebromidollari.

- Patologie emorragiche endocraniche ( ematomi intracerebrali, emorragie cerobromeningee

da sanguinamento di aneurismi, MAV, angiomi e fistole artero-venose durali ).

- Patologie tumorali endocraniche e vertebromidollari.

- Patologie infiammatorie endocraniche e endovertebrali.

- Patologie degenerative e/o malformative del rachide, che determinano o possono determinare

grave o ingravescente compromissione delle funzioni radicolo-midollari.


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- Fistole liquorali spontanee e post-traumatiche.

- Ipertensione endocranica ( idrocefalo, pseudotumor cerebri, ecc. ).

Gli uffici dell’accettazione sanitaria gestiscono liste di attesa dei pazienti affetti da:

- Ernie discali lombari

- Ernie discali cervicali e dorsali

- Tumori

- Stenosi ed instabilità lombari

- Affezioni del sistema nervoso centrale e periferico.

Per le ultime due liste i tempi d’attesa sono maggiori rispetto alle altre poiché per esse l’attesa

non comporta rischi di danno neurologico).

L’accettazione sanitaria dispone il ricovero dei pazienti affetti dalle patologie sopra indicate

sulla base delle indicazioni dell’unità operativa, che tengono conto della disponibilità dei posti

letto in reparto ed in neurorianimazione, dei programmi operatori giornalieri e settimanali, del

numero complessivo delle prenotazioni nelle rispettive liste di attesa e della tipologia della lista

d’attesa.

Il continuo affinamento del modello organizzativo e gestionale ha consentito negli anni il

progressivo incremento del numero dei ricoveri, che nell’ ultimo anno ha raggiunto la cifra di

800 circa.

L’unità operativa dispone di una sala operatoria, allocata nel complesso operatorio del

Trauma Center al 3° piano del padiglione Giovanni Paolo II.

La presenza di una sola sala operatoria non consente comunque di soddisfare la crescente

domanda assistenziale.

Gli interventi chirurgici programmabili vengono eseguiti nelle ore mattutine e nelle ore

pomeridiane dei primi cinque giorni della settimana e mediamente impegnano la sala operatoria

per 10-12 ore giornaliere.

Gli interventi chirurgici urgenti vengono eseguiti nelle ore diurne e nelle ore notturne di tutti i

giorni dell’anno; nelle ore diurne essi frequentemente interferiscono con l’attività chirurgica

programmata, determinandone il differimento o la sospensione.


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Alla fine dell’intervento tutti i pazienti operati per patologie endocraniche, per patologie della

cerniera cranio-cervicale, per patologie traumatiche del rachide e in generale tutti i pazienti critici

vengono trasferiti nella neurorianimazione e/o nella T.I. generale.

Il continuo affinamento del modello organizzativo e gestionale ha consentito negli anni il

progressivo incremento del numero delle procedure chirurgiche eseguite, che attualmente si

attesta attorno a una media di 620 interventi per anno.

2.3.2 ATTIVITÀ DI PULIZIA DELL’UNITÀ OPERATIVA

La Pianificazione delle attività di pulizia dell’U.O. di Neurochirurgia viene eseguita dal CS.

A campione, con cadenza almeno bimestrale il CS effettua una verifica sullo stato di pulizia

dell’U.O. Queste verifiche ispettive dovranno monitorare sia la corretta esecuzione della qualità

del servizio svolto. I controlli sono svolti dallo stesso CS o da personale incaricato.

2.3.3 GESTIONE DEI RIFIUTI

La responsabilità della Gestione dei rifiuti spetta al Direttore Sanitario di Presidio.

L’unità operativa è responsabile, dal canto suo della gestione dei rifiuti fino a quando essi non

vengono ritirati dalla ditta autorizzata. All’interno dell’Unità Operativa possiamo distinguere tra

Rifiuti Urbani e Rifiuti Pericolosi a rischio biologico.

Ognuno dei seguenti rifiuti viene raccolto negli appositi contenitori forniti dalla ditta incaricata

allo smaltimento che identifica in modo chiaro ed inequivocabile il codice dei rifiuti da smaltire e

la tipologia di rifiuti. L’Unità Operativa tiene in luogo ben distinto e staccato dal materiale puliti i

contenitori dei rifiuti fino a quando la ditta incaricata non viene a ritirare i contenitori e lascia i

contenitori vuoti.

2.3.3 GESTIONE DELLA SICUREZZA IN UNITÀ OPERATIVA

L’Unità Operativa dispone di un Documento di Valutazione dei Rischi come previsto dall’Art. 4

del Dlgs 626/94 e tenuto dall’Ufficio Tecnico dell’Azienda Ospedaliera. Tutti gli adempimenti

relativi alla sicurezza sul luogo di lavoro, le registrazioni necessarie, gli adempimenti e le figure

previste sono indicate nel suddetto documento. Questo documento effettua una valutazione dei

rischi legati alla sicurezza sul luogo di lavoro relativo almeno sui seguenti aspetti:

caratteristiche ambientali e di accessibilità;


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protezione antincendio;

protezione acustica;

sicurezza elettrica e continuità elettrica;

sicurezza anti-infortunistica ed uso dei Dispositivi di Protezione Individuale

igiene del luoghi di lavoro;

protezione dai rischi di radiazioni ionizzanti;

eliminazione delle barriere architettoniche;

condizioni microclimatiche;

impianti ed attrezzature

presenza di materiali esplodenti;

lotta alle infezioni ospedaliere;

piani di emergenza;

protezione antisismica. Il Piano di Valutazione dei rischi dell’unità Operative deve inoltre indicare con chiarezza la

gestione del Rischio Biologico e la sorveglianza sanitaria prevista per il personale esposto, le

modalità di gestione dei pazienti con malattie contagiose e il controllo delle infezioni

Per il tipo di operazioni fin qui descritte saranno rispettate le procedure necessarie per poter

operare nella più completa sicurezza:

- Formazione del personale per la conoscenza dei prodotti che verranno usati: leggere le

etichette è infatti di fondamentale importanza sia per la nostra salute che per i risultati che

vogliamo ottenere; dosi errate di prodotto possono risultare inefficaci o creare perdite di tempo.

- Sorveglianza sanitaria del personale ove prevista

- Consegna dei DPI al Personale in base alla valutazione dei rischi individuati nel Documento di

Valutazione dei rischi

Inoltre tutti sono obbligati all’uso dei Dispositivi di Protezione Individuale consegnati dal

Preposto alla Sicurezza dell’unità Operativa.

Il mancato uso dei Dispositivi di protezione Individuale e/o delle direttive di sicurezza impartite

nel Piano di Sicurezza o dalla Direzione Lavori, sarà oggetto di Non Conformità.


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Inoltre l’Unità Operativa ha individuato al proprio interno delle figure competenti per i ruoli di

Addetti al Primo Soccorso ed Addetto Antincendio, oltre ad un preposto per la prevenzione e

protezione.

2.3.4 RESPONSABILITÀ E AUTORITÀ

La Direzione dell’U.O. ha definito le diverse autorità e i rapporti reciproci del personale che

dirige esegue e verifica tutte le attività che influenzano la qualità.

La responsabilità e l’autorità dei rapporti reciproci dei vari responsabili sono stati definiti dal

Direttore dell’U.O. usando il metodo dell’analisi inter-funzionale delle responsabilità.

Nella Matrice delle Responsabilità vengono espressi i legami fra le varie funzioni presentate

nell’organigramma e le attività principali.

Processo RUO RUOS RGQ DIR CS INF OSS

Accoglienza e

Accettazione

R C C

Diagnosi R R C C

Assistenza

infermieristica

R C

Terapia R R C C

Degenza R R C C

Dimissione R R C C C

Gestione qualità C C R C C C C

Approvvigionamento R C C C

Gestione risorse umane R C C C C

Gestione infrastrutture R C C C C

Sistema informativo C R C

R= Responsabile C= Condivisa


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CAPITOLO 3 – COMUNICAZIONE Comunicazione esterna Gran parte della comunicazione esterna con i vari uffici aziendali viene gestita attraverso rete

intranet (vedi capitolo 6 Sistema Informativo).

Esiste un collegamento di telemedicina con alcuni Ospedali “Periferici” attraverso un sistema

dedicato ( vedi capitolo 2 Pianificazione del Servizio).

Comunicazione interna La comunicazione interna si realizza nell’U.O. di Neurochirugia attraverso la riunione che si

effettua tutte le mattine alle ore 8,30 da lunedì a venerdi e a cui partecipano i neurochirurghi in

servizio. In questa riunione, che è un vero “brainstorming”, vengono discussi e analizzati:

- gli elementi significativi degli atti chirurgici del giorno precedente,

- le variazioni dei dati clinici dei pazienti degenti,

- i dati clinico-radiologici dei nuovi ingressi con decisione su: necessità di espletare

diagnostica aggiuntiva, indicazione chirurgica, tipologia dell’intervento.

Talora partecipa alla riunione un radiologo per una più completa e precisa valutazione degli

esami radiologici.


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CAPITOLO 4 – ATTREZZATURE

4.1 GESTIONE DELLE ATTREZZATURE E DELLE TECNOLOGIE L’U.O. di Neurochirurgia ha individuato, ha acquisito, e mantiene efficienti le infrastrutture

necessarie per assicurare la conformità del servizio alle esigenze dei clienti/pazienti, per

assicurare il rispetto delle esigenze dei dipendenti e il rispetto della normativa vigente sulla

erogazione dei servizi relativi all'assistenza sanitaria e alla tutela della salute. Le infrastrutture

vanno intese sia in termini di edifici e spazi di lavoro, sia in termini di attrezzature tecniche di

processo.

Il Responsabile Qualità dell’Unità Operativa con la collaborazione di tutti i Dirigenti registra tutte

le attrezzature presenti nel reparto all’interno dell’Elenco Macchine e Attrezzature (EMA),

inserendo sia i dati identificativi dello strumento, l’anno di acquisizione, e l’ubicazione dello

stesso. Per ognuna delle attrezzature presenti nell’Unità Operativa il Responsabile Qualità del

reparto compila la Scheda Attrezzatura (SCA) dove identifica:

Nome dell’attrezzatura (modello e marca)

Numero di serie

Fornitore dell’Attrezzatura

In caso di Attrezzatura Vitale vanno indicate le modalità di sostituzione delle attrezzature

in caso di guasto prolungato.

Le prove di sicurezza e conformità previste per l’uso

La Manutenzione ordinaria prevista dal costruttore e l’esecutore dell’attività di

manutenzione.

Allegata alla Scheda Attrezzatura vi sarà la Scheda di Manutenzione (MAN) dove vengono

registrati sia gli interventi di Manutenzione Ordinaria sia gli interventi di riparazione o non

programmati, indicando l’esecutore dell’attività di manutenzione. Inoltre, di ogni apparecchiatura

presente in laboratorio esiste una carpetta contenente tutta la documentazione relativa : bolla di

consegna, collaudo tecnico, fogli di intervento per guasti o manutenzione rappresentando in tal

maniera una alternativa al registro cartaceo.


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Ogni apparecchiatura è dotata a corredo di manuale d’istruzione contenente anche un

modulo schema per la manutenzione ordinaria praticabile dagli stessi operatori tecnici (oltre la

manutenzione della ditta aggiudicataria come previsto nei service) distinta in giornaliera,

settimanale e mensile.

L’efficienza delle apparecchiature utilizzate viene garantita mediante la stipula di contratti di

manutenzione tra l’Azienda Ospedaliera Villa Sofia e le aziende fornitrici e/o con ditte

specializzate esterne. Per le apparecchiature di nuova acquisizione viene effettuato un collaudo

tecnico. Tutte le attività di manutenzione e di verifica sono pianificate dall’ufficio tecnico

dell’azienda ed adeguatamente registrate.

L’aggiornamento del personale sull’utilizzo sicuro ed appropriato delle apparecchiature viene

fatto contestualmente dal personale della ditta aggiudicataria al momento dei corsi nella loro

sede,e successivamente in laboratorio agli altri operatori dal personale che ha espletato i corsi

stessi.

Il personale oltre ad essere informato sui rischi biologici in generale dispone dei necessari

dispositivi individuali di protezione (D.I.P.)

4.2 APPROVVIGIONAMENTO

Gli acquisti di materiale protesico e dello strumentario chirurgico viene effettuato attraverso

procedura di gara (l’ultima, eseguita nel giugno 2011, consorziata con l’U.O. di

Neurochirurgia dell’Azienda Ospedaliera Civico di Palermo, ha interessato circa il 95%

dei prodotti necessari) o procedura negoziata (per i pochi prodotti non inclusi nella gara

suddetta).

L’attività di approvvigionamento dei farmaci è curata dal/dalla Capo Sala e controllata dal

Responsabile dell’U.O. di Neurochirurgia .

I quantitativi da ordinare sono calcolati e verificati in funzione delle terapie da somministrare ai

clienti/pazienti nell’arco della settimana e delle scorte presenti.

La domanda e la ricezione dei farmaci avviene nel giorno concordato con il Servizio Farmacia

dell’Azienda, esterno all’U.O. di Neurochirurgia , previa compilazione del modulo di richiesta al

Servizio di Farmacia firmato dal Direttore dell’U.O.


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I farmaci, in particolare, sono scelti tra quelli elencati nel P.T.O. (Prontuario Terapeutico

Regionale), da un’apposita Commissione della Direzione Generale formata (annualmente) da

Medici appartenenti alle diverse specializzazioni.

Per i farmaci non presenti al Servizio di Farmacia, la Direzione dell’U.O. di Neurochirurgia fa

richiesta al Servizio di Farmacia. I farmaci che appartengono alla categoria degli stupefacenti

vengono annotati dal/dalla Capo Sala in un apposito Registro carico e scarico del farmaci.

Il personale viene formato all’uso delle apparecchiature e alla manutenzione.


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CAPITOLO 5 – FORMAZIONE

5.1 FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE La formazione teorica e l’aggiornamento del personale debbono essere un impegno non solo

individuale di ciascun operatore sanitario, ma anche della Unità Operativa e dell’Azienda,

compatibilmente con l’organizzazione del servizio e i suoi turni. La formazione chirurgica del

personale sanitario in una branca così superspecialistica come è la Neurochirurgia è un

impegno gravoso in conseguenza: a) della varietà e complessità delle procedure chirurgiche da

affrontare e b) della preparazione teorico-pratica di ciascun chirurgo.

A ciò si aggiunga la disponibilità di una sola sala operatoria che è causa di scarsa possibilità

di addestramento per tutti. La responsabilità di tutto ciò di certo non può essere attribuita

soltanto al direttore dell’U.O. ma va condivisa con la Direzione d’Azienda e in generale con tutto

il sistema formativo nazionale, non da ultimo le scuole di specializzazione.

Formazione e aggiornamento del personale andranno documentate sia da schede individuali

che complessive di U.O. con una programmazione successiva e con verifica dei risultati

conseguiti.

L’inserimento del nuovo dirigente nell’attività di guardia dovrà avvenire attraverso un apposito

piano, che tenga conto di competenze ed esperienze professionali già maturate e provveda

eventualmente a rimediare a lacune formative relative alle diagnostiche e strumentalità di base.

La scheda del personale dovrà essere aggiornata annualmente e deve attestare le attività

svolte dalle singole figure professionali riguardo a:

• attività assistenziale;

• attività di tipo organizzativo;

• partecipazione a stages e corsi, congressi, Audit, ecc.;

• pubblicazioni scientifiche;

• attività didattica;

• adesione a sistemi di verifica sovraordinati;


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per la attribuzione di specifiche mansioni o incarichi, nella scheda personale devono essere

indicate le motivazioni, il percorso formativo seguito, le esperienze maturate e il livello di

competenza acquisito.

5.2 INSERIMENTO DEL PERSONALE NEO-ASSUNTO

Il personale neo assunto, deve sostenere un colloquio informativo con il Responsabile dell’Unità Operativa, circa la scolarità, la formazione e le eventuali esperienze precedenti.

Terminata questa prima fase conoscitiva per il neo assunto inizia il periodo di formazione iniziale che è costituita dalla formazione e addestramento del nuovo assunto per permettergli di operare in autonomia.

Viene predisposto, sulla base della qualifica funzionale dell'operatore e delle esigenze dell'U.O., un piano di inserimento del personale di nuova acquisizione e registrato su un Progetto Formativo (oppure Piano di Inserimento INS) ad hoc da realizzare. Terminato il percorso formativo, il Responsabile della

Qualità produrrà anche per il neo-assunto la Scheda di Addestramento.

5.3 SODDISFAZIONE DEL PERSONALE INTERNO In un ottica di miglioramento continuo, del rispetto dei valori etici dell’Unità Operativa e del

clima lavorativo, la Direzione intende monitorare il livello di soddisfazione del proprio personale

e i loro obiettivi ed aspirazioni nel percorso lavorativo all’interno del Reparto. La Direzione

intende monitorare il livello di soddisfazione di uno dei principali Stakeholder (portatore di

interessi) della Unità Operativa, i propri dipendenti, che sono equiparati a tutti gli effetti ai clienti

Esterni, utilizzando il Questionario di Soddisfazione del Personale Interno. La Direzione

effettuerà annualmente il monitoraggio della soddisfazione del personale interno e gli indici

ricavati saranno indicatori fondamentali per verificare che il clima interno all’Unità Operativa è

soddisfacente e scoprire eventuali punti di insoddisfazione del personale.


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CAPITOLO 6 – SISTEMA INFORMATIVO SISTEMA INFORMATIVO E DELLA DOCUMENTAZIONE SISTEMA INFORMATIVO Al momento attuale l’Unità operativa dispone di n. 4 PC collegati in rete e di un fax.

I 4 computers disponibili vengono fondamentalmente utilizzati per:

- La compilazione delle relazioni di dimissione e l’archiviazione dei dati clinici relativi ai

pazienti trattati.

- La corrispondenza con gli uffici delle Direzioni sanitarie, con gli uffici della Direzione

amministrativa e della Direzione generale, con l’ufficio controllo di gestione e con il nucleo di

valutazione.

- L’archiviazione della corrispondenza diretta agli uffici elencati nel paragrafo precedente.

- La corrispondenza e l’archiviazione delle richieste di materiali e presidi dirette all’U.O.

Appalti e Forniture e alla Farmacia.

- La corrispondenza e l’archiviazione delle richieste dirette all’ufficio tecnico, all’ufficio

personale, al settore affari generali e legali.

I PC sono collegati a Internet per la ricerca bibliografica e per eventuali indagini di mercato. Essi

sono abilitati a trasmettere e a ricevere E-Mail.

Inoltre esiste un collegamento intranet con la Radiologia, con il Laboratorio di Analisi Cliniche,

con l’accettazione sanitaria e con il CUP con postazioni PC dedicate e site in reparto.

Per la trasmissione delle relazioni e delle richieste a tutti gli uffici dell’Azienda viene utilizzato il

fax di reparto o la posta elettronica; gli stessi uffici viceversa comunicano con l’unità operativa

generalmente mediante un sistema di posta interna, la posta elettronica o il fax.

Per quanto attiene ai flussi informativi diretti all’ufficio controllo di gestione e al SIL, l’Unità

operativa trasmette periodicamente su supporto elettronico i dati relativi alle prestazioni

eseguite.


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CAPITOLO 7 – PROCEDURE, PROTOCOLLI E LINEE GUIDA

L’U.O. di Neurochirugia adotta le procedure aziendali emanate, ha sviluppato dei protocolli per

specifiche azioni e segue linee guida e raccomandazioni su determinate patologie emanate sia

da organi nazionali che internazionali. Essi vengono elencati qui di seguito.

7.1 ELENCO PROCEDURE - PRC_0,01 Procedure, Buone Pratiche e Standard JC di riferimento: modalità di

identificazione del paziente

- PRC_ 0,02 Procedura “Gestione farmaci ad alto rischio: elettroliti concentrati, standard JC

IPS 4.3.

- PRC_ 0,03 Procedura “progetto farmaci LASA e sicurezza dei pazienti”

- PRC_ 0,04 Foglio unico di terapia

- PRC_ 0,05 Procedura trasporto sanitario secondario

- PRC_ 0,06 Gestione comunicazione verbale e/o telefoniche tra gli operatori

- PRC_ 0,07 Buona pratica prevenzione del rischio di caduta del paziente in ospedale

- PRC_ 0,08 Igiene delle mani negli ambienti sanitari

- PRC_ 0,09 Misure precauzionali da adottare nella manipolazione di strumenti acuminati e/o

taglienti

- PRC_ 0,10 Sicurezza in sala operatoria

- PRC_ 0,11 Segnalazione NEAR MISS

- PRC_ 0,12 Linee Guida trasfusionali

- PRC_ 0,13 Studio di prevalenza europeo sulle infezioni

- PRC_ 0,14 Le precauzioni universali

- PRC_ 0,15 Corretta procedura per la gestione dei campioni biologici da parte degli

operatori.

- PRC_ 0,16 Raccolta rifiuti sanitari.


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7.2 ELENCO PROTOCOLLI : - PTL_ 0,01 Gestione del rischio clinico dell’U.O. di Neurochirurgia (I-M)

- PTL_ 0,02 Gestione linee infusive (I)

- PTL_ 0,03 Nursing della nutrizione entrale (I)

- PTL_ 0,04 Protocollo per il posizionamento e la gestione del catetere vescicole (I)

- PTL_ 0,05 Protocollo per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie (I)

- PTL_ 0,06 Profilassi di terapia antibiotica per neurochirurgia (I-M)

- PTL_ 0,07 Protocollo di gestione del dolore nell’U.O. di Neurochirurgia (I-M)

- PTL_ 0,08 Protocollo gestionale per intervento di ematoma sottodurale cronico (I)

- PTL_ 0,09 Protocollo di derivazione ventricolo peritoneale (I)

- PTL_ 0,10 Protocollo per craniotomia (I-M)

- PTL_ 0,11 Protocollo di chirurgia spinale (I-M)

- PTL _0,12 Prevenzione delle TVP e della TEP (I-M)

- PTL_ 0,13 Protocollo dell’ ematoma cerebrale da trattare chirurgicamente afferenti al P.S.

(M)

- PTL_ 0,14 Trattamento dell’ematoma intracerebrale (M)

- PTL _0,15 Monitoraggio TCD nel managment dei pazienti con ESA da aneurisma (M)

- PTL_0,16 Trattamento chirurgico dell’infarto maligno del territorio dell’arteria cerebrale

media (M)

- PTL _0,17 Protocollo di gestione delle MAV e FAVD endocraniche

- PTL_ 0,18 Trattamento chirurgico delle patologie traumatiche cranio-cerebrali

a) ematomi epidurali acuti b) ematomi subdurali acuti c) Lesioni parenchimali (contusioni/lacerazioni cerebrali) d) Lesioni occupanti spazio della fossa posteriore e) Fratture affondate della teca cranica f) Ferite penetranti craniocerebrali g) Ipertensione endocranica nei pazienti con trauma cranico grave:

la craniectomia decompressiva. - PTL_ 0,19 Protocollo di accettazione dei traumi vertebro-midollari provenienti dalla strada o

da altro presidio ospedaliero.


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7.3 LINEE GUIDA - LNG_ 0,01 Antibiotico profilassi perioperatoria nell’adulto. Linee guida SNLG 17 (set. 2011).

- LNG_ 0,02 Appropriatezza della diagnosi e del trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica. Linee Guida PLNG 9 (ott. 2008)

- LNG_ 0,03 Guidelines for the diagnosis and management for the diagnosis and

management of the degenerative diseases of cervical spine (Agrillo et al. J neurosurg Sciences, march 1999).

- LNG_ 0,04 Linee guida per il trattamento del trauma cranioencefalico (gruppo di lavoro

interaziendale Villa Sofia-Civico) - LNG_ 0,05 Guidelines for the management of Acute Spinal Cord Injury (University of

Mississippi medical center. Neurotrauma ( August 2004). - LNG_ 0,06 Management of pediatric cervical spine and spinal cord Injury (Neurosurgery

March 2002) - LNG_ 0,07 Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in

adults (2007 update: Circulation 2007, 116:e391-e413) - LNG_ 0,08 Guidelines for the management of aneurysmal Subarachnoid hemorrhage: a

statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American Heart association (Stroke 2009; 40;994-1025).

- LNG_ 0,09 Reccomandation for the management of patient of non rupted aneurysms: a a

statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American Heart association (circulation 2000; 102; 2300-2308).

- LNG_ 0,10 Guidelines for the early management of adults with ischaemic stroke: a guideline

from the American Heart Association/America stroke council et al (Circulation 2007; 115;478-534)

- LNG_ 0,11 Clinical Guidelines for idiopathic Normal Pressure hydrocephalus (Ishikawa EBM

of neurosurgical disease in Japan Neurol Med Chir (Tokyo) April 2004) - LNG_ 0,12 Venous Thromboembolism: reducing the risk. Nice guidelines 92 (Jan 2010) - LNG_ 0,13 The perioperative management of antithrombotic therapy. American College of

chest physicians. Evidence-based clinical practice Guidelines (8th

edition): June 2008.


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- LNG_ 0,14 Linee guida dell’organizzazione nazionale della sanità sull’igiene delle mani

nell’assistenza sanitaria: una sintesi. (2005). - LNG_ 0,15 Linee guida trasfusionali 2010 Villa Sofia - LNG_ 0,16 Cateterismo vescicole e ginnastica vescicale: il crollo dei miti: evidence based

nursing e pratica clinica.

- LNG_0,17 Management of acute spinal cord injury

- LNG_10,18 Management of pediatric spinal cord injury.


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CAPITOLO 8 – VERIFICA DEI RISULTATI In chirurgia la parola risultato sostanzialmente vuol dire miglioramento della qualità della vita

e/o sopravvivenza, quale esito dell’atto chirurgico eseguito. La verifica dei risultati nella nostra

U.O. attualmente viene praticata in modo del tutto empirico, sulla base dei controlli eseguiti in

ambulatorio e senza una idonea scheda di valutazione o di files di memorizzazione dei dati,

poiché lo scarso numero di sanitari dell’U.O. è appena sufficiente allo svolgimento delle

numerose attività prima indicate, atte a garantire il raggiungimento degli obbiettivi prefissati.

Con l’incremento del numero dei neurochirurghi la verifica dei risultati potrebbe costituire un

obbiettivo da raggiungere.

Per quanto attiene ai risultati “economici” dell’U.O., questi vengono verificati dal Servizio

Controllo di Gestione periodicamente e poi comunicati alla direzione dell’U.O. Questi documenti

vengono quindi analizzati dalla direzione dell’U.O. per eventuali correzioni possibili.


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CAPITOLO 9 – MIGLIORAMENTO Nonostante la grossa mole di attività svolte e la qualità di esse diversi tipi di azioni sono

necessarie per migliorare ulteriormente la qualità dell’U.O. di Neurochirurgia. Ricordiamo tra

queste:

a) Incremento delle risorse Un maggior numero di posti letto, la disponibilità di una seconda sala operatoria, un

maggior numero di sanitari sono le risorse da implementare come meglio espresso

prima.

b) Attivazione di un servizio di Neuroradiologia Come detto in precedenza il trattamento per via endovascolare di determinati tipi di

malformazioni vascolari del cervello e del midollo è una necessità ormai divenuta assoluta.

I pazienti che vengono trasferiti in altre città siciliane poiché a Palermo non esiste alcun

centro di neuroradiologia, corrono pericolo di vita. Questo argomento è noto in Direzione

d’Azienda da diversi anni e ancora oggi non trova il giusto approfondimento.

c) Attivazione del monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio Anche di questo si è detto sopra. Costituisce un grosso miglioramento della qualità delle

prestazioni chirurgiche il monitoraggio neurofisiologico poiché riduce il rischio di danni

neurologici invalidanti per interventi in aree eloquenti.

c) Soddisfazione del cliente e comunicazione con il cliente Nell’ottica del miglioramento continuo, è solo mediante un’adeguata comprensione delle

esigenze e delle aspettative del cliente/paziente che si possono soddisfare efficacemente le sue

esigenze e quindi i requisiti contrattuali. L’U.O. considera infatti la comunicazione e

l’informazione continua diretta al paziente la base per instaurare una collaborazione attiva mirata

a favorire la compartecipazione autonoma alla selezione delle scelte e quindi un valore aggiunto

nel processo di erogazione delle prestazioni sanitarie. Si vorrebbero utilizzare dei questionari di


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customer satisfaction per monitorare la soddisfazione dei suoi Pazienti, composto da domande

relative al grado di percezione della qualità del cliente e delle prestazioni sanitarie da sottoporre

agli utenti dell’Unità Operative che possono compilarlo in modo anonimo.

Tutti i dati raccolti dovrebbero essere poi raccolti e sintetizzati in un indice di customer

satisfaction in grado di dirci il grado di soddisfazione dei nostri clienti e il numero di utenti non

soddisfatti.

Tuttavia qui si vuole ricordare quanto già espresso nel capitolo 1 e cioè il grosso problema dell’ingresso dell’U.O. di Neurochirurgia. Senza la risoluzione di questo problema qualsiasi atto, volto a migliorare le prestazioni, le azioni, le comunicazioni e quindi la qualità, viene vanificato poiché nessuna cosa ha valore in mancanza di un elemento strutturale così importante. Si spera di trovare una soluzione ad un problema così grave.


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ALLEGATI • Organigramma

• Schede per la valutazione del processo di inserimento di dirigenti medici neo assunti

nell’Unità Operativa

• Schede per la valutazione (1) del processo di inserimento di IP/tecnici neo assunti nell’Unità Operativa




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Organigramma Unità Operativa Neurochirurgia

Responsabile UOC

Responsabile UOS

Responsabile Gestione Qualità

Dirigenti

Infermieri Professionali

Caposala

Operatori socio-sanitari


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Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo

ALLEGATI AL MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA

STRUTTURA DATA DI EMISSIONE RESPONSABILE STRUTTURA DATA ULTIMA

REVISIONE

VALUTAZIONE DEL PROCESSO DI INSERIMENTO NUOVI DIRIGENTI MEDICI

Il Dott. __________________________________ assegnato alla U.O. di __________________________________ viene affidato per l’inserimento al Dott. __________________________________ Data ___________________ Il Direttore della U.O. _______________ Valutazione dopo il ____________

- Conosce mission e vision dell’Unità Operativa - Conosce le figure professionali presenti nell’U.O. e le loro attività - Conosce la pianificazione e la strutturazione oraria del servizio della U.O. - Conosce gli spazi della struttura - Conosce la dislocazione delle apparecchiature in uso, conosce l’utilizzo degli specifici modelli

disponibili - Conosce le modalità di intervento specialistico presso altre UU.OO. - Conosce la modulistica in uso - Conosce la cartella clinica in uso - Conosce i protocolli diagnostico terapeutici utilizzati

Può essere avviato alla Fase 2 – Autonomia supportata

Data ____________ Il Medico di riferimento Il Direttore Valutazione del __________________ Può essere inserito in completa autonomia? SI XX NO XX Prosegue in autonomia supportata ancora fino al _____________________ Data ____________ Il Medico di riferimento Il Direttore Valutazione del __________________ Può essere inserito in completa autonomia? SI XX NO XX Prosegue in autonomia supportata ancora fino al _____________________ Data ____________ Il Medico di riferimento Il Direttore




REVISIONE

Scheda (1) di valutazione dell’I.P. / Tecnico neo assunto – neo inserito

Cognome e Nome Periodo di verifica Valutazione dopo _____ giorni Autovalutazione Valutazione del

Referente Gestisce la propria sicurezza con l’igiene personale e utilizza i presidi di prevenzione

A B C D E A B C D E

Conosce le finalità del servizio A B C D E A B C D E Riconosce le figure professionali che ruotano nel reparto A B C D E A B C D E Conosce la turistica A B C D E A B C D E Conosce gli spazi del reparto e tutte le zone operative A B C D E A B C D E Conosce la dislocazione del materiale e delle apparecchiature in uso comune e d’urgenza

A B C D E A B C D E

Ha appreso la compilazione della modulistica e della cartella infermieristica

A B C D E A B C D E

Sa come e quando riordinare l’unità del paziente A B C D E A B C D E Conosce il protocollo d’igiene e di mobilità del paziente A B C D E A B C D E E’ in grado di somministrare la terapia ed eseguire i prelievi venosi (solo I.P.)

A B C D E A B C D E

Prende visione autonomamente dei protocolli dell’unità operativa

A B C D E A B C D E

Conosce le modalità di smaltimento rifiuti e biancheria A B C D E A B C D E Conosce le modalità di riordino del materiale inviato alla sterilizzazione

A B C D E A B C D E

Ha preso visione del manuale di accreditamento e della politica dell’U.O., dell’organigramma e delle responsabilità delegate

A B C D E A B C D E

Note

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Firma Neo assunto Data _____________________ I.P. Referente Capo Sala




REVISIONE



Referente Gestisce autonomamente le competenze proprie della qualifica

A B C D E A B C D E

E’ in grado di valutare nell’utente le condizioni generali A B C D E A B C D E Informa correttamente l’utente riguardo il suo iter assistenziale A B C D E A B C D E Monitorizza correttamente il paziente e riconosce i livelli d’allarme

A B C D E A B C D E

Ha stabilito buoni rapporti coi colleghi e con le altre figure che operano nella U.O.

A B C D E A B C D E

Conosce l’ubicazione del materiale e delle apparecchiature in uso comune e d’urgenza

A B C D E A B C D E

Compila autonomamente la modulistica e la cartella infermieristica

A B C D E A B C D E

Posiziona correttamente i presidi in uso nel reparto A B C D E A B C D E Note

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REVISIONE



Referente Gestisce autonomamente il paziente critico A B C D E A B C D E Conosce ed utilizza i protocolli e le procedure in uso nel reparto

A B C D E A B C D E

Evidenzia i fabbisogni di farmacia A B C D E A B C D E Evidenzia i fabbisogni di materiale sanitario A B C D E A B C D E Conosce ed applica tutte le procedure A B C D E A B C D E Gestisce le urgenze sia di tipo chirurgico che medico A B C D E A B C D E Si rapporta correttamente con l’èquipe e l’utenza A B C D E A B C D E Note

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Manuale della qualità dell’Unità Operativa …. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo...

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