Manuale della qualità dell’ Unità Operativa Complessa … · manuale dell’ unita’ operativa...

Regione Sicilia

Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello

Manuale della qualità dell’ Unità Operativa Complessa

di Nefrologia e Dialisi

Redazione A_12 Novembre 2012

A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Palermo

MANUALE DELL’ UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA

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NEFROLOGIA E DIALISI

DATA DI EMISSIONE 5 NOVEMBRE 2012

RESPONSABILE DI STRUTTURA

Dott. Giuseppe Visconti

MISSION UNITA’ OPERATIVA

Organizzazione dell’ U.O.C.

- Ambulatorio

- Degenza in Day Hospital

- Degenza Ordinaria

- Consulenze

- Trattamento sostitutivo della funzione renale con:

- Emodialisi ambulatoriale per pazienti in trattamento sostitutivo cronico

- Emodialisi in regime di ricovero ordinario presso la nostra unità operativa o in

P.S. per complicanze mediche o chirurgiche nel paziente già dializzato o

per nuove immissioni in terapia sostitutiva cronica

- Emodialisi in regime di ricovero in P.S. per insufficienza renale acuta

- Emodialisi nei reparti di terapia intensiva dei due presidi ospedalieri Villa

Sofia e Cervello per insufficienza multi-organo (UTIC, Rianimazioni,

Neurorianimazione, trauma Center, Unità Operativa Trapianto Midollo Osseo)

e nell’ U.O. Malattie Infettive in presenza di patologie da trattare in contumacia.

- Degenza in Day Surgery per creazione di accesso vascolare permanente per emodialisi

( fistola artero-venosa o catetere tunnellizzato).

Diagnosi e cura delle malattie renali

Obiettivo generale dell’U.O.C.



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- Nefropatie primitive

Patologie trattate dall’ U.O.C.

- Nefropatie secondarie (malattie sistemiche,diabete,ipertensione,calcolosi,paraproteinemie)

- Nefropatie ereditarie ( rene policistico, malattia di Fabry, ecc.)

- Insufficienza renale acuta

- Insufficienza renale acuta

- Insufficienza renale cronica

VISION UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA

- qualità di prestazioni nella diagnosi e terapia delle malattie renali

Obiettivi specifici dell’ U.O.C

- prevenzione primaria delle nefropatie nei pazienti a rischio ( diabete, ipertensione,

calcolosi, ecc.)

- prevenzione secondaria delle nefropatie ( strategie terapeutiche in grado di evitare o

almeno rallentare la progressione verso l’ insufficienza renale terminale )

- Ambulatorio e D.H. finalizzato alla prevenzione primaria e secondaria delle nefropatie.

Ipotesi di sviluppo a breve e medio termine

- Ridurre le immissioni di nuovi malati in trattamento sostitutivo renale cronico, con il

potenziamento della prevenzione primaria e secondaria

Ipotesi di sviluppo a lungo termine

- Avvio di programma di terapia sostitutiva renale cronica domiciliare a mezzo di dialisi

peritoneale

- Trattamento dell’insufficienza renale acuta preso i reparti di terapia intensiva del P.O. di

Villa Sofia per pazienti intrasportabili.



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Dirigenti Medici dell’ U.O.C. di Nefrologia e Dialisi

Direttore: Dott. Giuseppe Visconti Dirigenti medici: - Dott.ssa Luisa Amico - Dott.ssa Lucia Bernardino - Dott.ssa Carmela Maria Lorito - Dott. Simone Scamarda - Dott. Domenico Ferrara Infermieri turnisti giornalieri (coprono i turni del mattino e del pomeriggio in DH,

servizio di emodialisi e reparto degenza, i più esperti assolvono alla pronta disponibilità notturna e festiva presso i due presidi ospedalieri Villa Sofia e Cervello)

- Gaetano Sausa ( Infermiere Coordinatore) - Albano Antonio - Cannavò Sonia - D’agostino Maria - Davì Filippo - Di Pasquale Anna Rita - Filippone Francesca - Lipari Girolama - Sansone Monica - Terzo Sabrina - Tirrito Margherita - Valenti Fabrizio



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Infermieri turnisti su tre turni (coprono in rotazione pomeriggio, mattina e notte presso la degenza ordinaria). - Barresi Rosaria - Brucia Giovanni - Guerriero Alfredo - La Monica Rosamaria - Merlina Luigi - Messana Filippo - Roccazzella Ettore - Scalia Tonino - Tarallo Rosario - Viscuso Maria

Personale di supporto non strutturato - operatore Carollo Giovanni - operatore Giammona Rosa - operatore Meli Benedetto - operatore Santoro domenica



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ORGANIGRAMMA

sponsabile

Il senso delle frecce illustra i rapporti gerarchici ed i collegamenti funzionali. Il Direttore della U.O.C. ha un rapporto diretto con i Dirigenti Medici e l’Infermiere Coordinatore ed ha anche rapporti immediati con gli infermieri ed il personale di supporto; l’Infermiere Coordinatore ha un rapporto gerarchico diretto con gli infermieri e il personale di supporto; i Dirigenti Medici possono avere un rapporto diretto con questo personale oltre che con l’ Infermiere Coordinatore. Infine gli Infermieri turnisti hanno un rapporto diretto col personale di supporto.

Responsabile Dott. Giuseppe Visconti

Dirigenti Medici: Dott.ssa Luisa Amico

Dott.ssa Lucia Bernardino Dott.ssa Carmela Maria Lorito

Dott. Simone Scamarda Dott. Domenico Ferrara

Infermiere Coordinatore Gaetano Sausa

Infermieri: Albano Antonio – Barresi Rosaria – Brucia Giovanni Cannavò Sonia – D’Agostino Maria – Davì Filippo Di Pasquale Anna Rita – Filippone Francesca –

Guerriero Alfredo – La Monica Rosamaria – Lipari Girolama – Merlina Luigi – Messana Filippo – Roccazzella

Ettore – Sansone Monica – Scalia Tonino – Tarallo Rosario Terzo Sabrina Tirrito Margherita – Valenti Fabrizio –Viscuso Maria

Personale di supporto non strutturato: Sig. Carollo Giovanni Sig. Meli Benedetto

Sig.ra Giammona Rosa Sig.ra Santoro Domenica



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FUNZIONIGRAMMA

Responsabile dell’ Unità Operativa Complessa Interfaccia a monte Interfaccia a valle Rapporto funzionale

Direttore Genarale Propri dipendenti Altri Responsabili UU.OO Direttore Sanitario Ufficio di Staff Direttore Amministrativo Coordinatore Dipartimento Ruolo Professionale: Dirigenza medica Finalità del Ruolo. 1) Responsabile organizzazione e supervisione. 2) Approvazione e revisione delle procedure. Competenze – Job Description: 1) Attività di coordinamento. 2) Attività di studio e ricerca. 3) Partecipa a tutte le attività di reparto, e in alcuni casi dove non è possibile altra

alternativa a causa di assenze o contemporaneità di guardia di reparto e inter- divisionale, copre i turni di pronta disponibilità notturna e festiva.

4) Responsabile dell’applicazione delle procedure Sistema Qualità .



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Dirigente Medico

Interfaccia a monte Interfaccia a valle Rapporto funzionale Responsabile U.O.C. Infermiere Coordinatore Altri Dirigenti medici Coordinatore di Dipartimento Infermieri Personale di supporto Ruolo professionale: Dirigenza medica Finalità del ruolo: E’ il diretto responsabile delle attività cliniche prevalenti affidate dal Responsabile dell’U.O.C Competenze – Job description:

1) Raccolta anamnesi. 2) Visita medica. 3) Compilazione cartella clinica. 4) Prescrizione dell’iter diagnostico e terapeutico. 5) Consenso informato. 6) Elaborazione, consegna ed illustrazione della relazione clinica ascritta alla dimissione 7) Aggiornamento continuo, con conoscenza dell’accesso via internet a Meline, ecc. 8) Conoscenza delle linee guida e delle procedure adottate dall’ U.O.C. 9) Partecipazione a tutte le attività di reparto( ambulatorio, consulenze, D.H., D.S., turni

di guardia e di reperibilità. 10) Applicazione procedure Sistema Qualità per la parte di competenza medica.



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Infermiere Coordinatore

Interfaccia a monte Interfaccia a valle Rapporto funzionale Responsabile dell’ U.O.C. Infermieri Altri caposala Dirigenti Medici personale di supporto Responsabile del Servizio Infermieristico

Ruolo professionale:

Operatore Comparto Finalità del ruolo:

1) Responsabile dell’ organizzazione e della supervisione sotto il profilo infermieristico e tecnico.

2) Controllo dell’attuazione delle procedure sotto il profilo infermieristico e tecnico. Competenze - Job description:

1) Responsabile dell’organizzazione, coordinamento e supervisione degli obiettivi prefissati secondo le indicazioni del Responsabile dell’ U.O.C. col quale i rapporti devono essere quotidiani.

2) Responsabile della compilazione e mantenimento organico della turnazione degli infermieri e personale di supporto, del carico di lavoro degli stessi, in funzione delle assenze per congedi o malattie.

3) Controllo delle procedure sotto il profilo infermieristico e tecnico e della compilazione delle schede infermieristiche da parte degli infermieri turnisti.

4) Rapporto con la Farmacia, pianificando, insieme al Responsabile dell’ U.O.C., i fabbisogni e l’approvvigionamento di farmaci o di altro materiale necessario.

5) Controllo della parte alberghiera delle attività di reparto. 6) Responsabile del piano di formazione del personale sanitario non medico. 7) Accoglie (direttamente o indirettamente) le richieste o le lamentele dei pazienti,

riportandole al responsabile dell’ U.O.C. e all’URP con ilquale viene gestito il sistema reclami.

8) Responsabile dell’applicazione delle procedure Sistema Qualità per la parte di competenza infermieristica.



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Infermieri

Interfaccia a monte Interfaccia a valle Rapporto funzionale Caposala Personale di supporto Altri infermieri Responsabile dell’ U.O.C. Dirigenti Medici responsabile del Servizio Infermieristico Ruolo Professionale: Operatore del Comparto Finalità del Ruolo: 1) E’ responsabile dell’assistenza generale infermieristica, non necessariamente dei

singoli atti di assistenza diretta e indiretta, ma del risultato complessivo. 2) Partecipa all’identificazione dei bisogni di salute e identifica i bisogni di assistenza

infermieristica.

Competenze – Job description: 1) Accettazione del paziente. 2) Assegnazione del posto letto. 3) Raccolta dei dati anagrafici. 4) Rilevazione parametri. 5) Compilazione della cartella infermieristica completa delle schede integrative. 6) Esecuzione terapie prescritte. 7) Esecuzione delle consegne. 8) Svolge attività di tecnico di emodialisi. 9) Partecipa all’attività di Day Hospital e Day Surgery.

10) Pronta disponibilità festiva e notturna ( gli esperti ). 11) Applicazione procedure Sistema Qualità per la parte di competenza infermieristica.



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Personale Tecnico di supporto

Interfaccia a monte interfaccia a valle Rapporto funzionale Caposala Altri operatori di supporto Infermieri Dirigenti medici Responsabile dell’ U.O.C. Ruolo professionale: Operatore non strutturato Finalità del ruolo: Cura le attività alberghiere necessarie al funzionamento dell’ U.O.C. con semplici attività di tipo manuale ( in sostituzione degli ex ausiliari ). Competenze: 1) Svolge attività semplici di tipo manuale che richiedono una normale capacità

nella qualificazione professionale ( per esempio accompagnare i pazienti nei vari servizi o reparti ).

2) Controlla e interviene nella pulizia ed il riordino del posto letto all’atto di ricovero e dimissione.

3) Cura il trasporto dei materiali ( compreso il materiale biologico ) 4) Cura tutte le operazioni elementari e di supporto, richieste necessarie, al funziona-

mento dell’U.O.C. ( distribuzione dei pasti e dell’acqua, aiuto agli infermieri per alcune esigenze dei pazienti).

5) Fornisce aiuto globale nella gestione del reparto in caso di emergenza ( carenza di personale, ecc.) su richiesta dell’Infermiere Coordinatore in collaborazione e dietro indicazione del Responsabile dell’ U.O.C.



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PRESTAZIONI EROGATE, PROCEDURE DI EROGAZIONE E TARIFFE Le tipologie dei ricoveri effettuati dall’ Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi sono:

- Ricovero in regime Ordinario. - Ricovero in regime di Day Hospital. - Ricovero in regime di Day Surgery.

Questo tipo di ricovero prevede la degenza diurna e notturna sino al momento della dimissione cui segue sempre una relazione sull’intero periodo con indicazioni sulla terapia da eseguire, i controlli previsti e la fornitura del primo ciclo di terapia che può

Ricovero Ordinario

coprire un periodo di trenta giorni nei casi previsti. Si attua nei seguenti casi: - per coloro che necessitano di prestazioni di diagnosi e cura con un indice di complessità alto; - nel caso di bisogno di prestazioni plurispecialistiche; - nel caso di bisogno di assistenza medica e infermieristica non ambulatoriale; - nel caso di bisogno in acuzie della terapia dialitica sostitutiva della funzione renale. L’accesso a questo tipo di ricovero avviene per: 1) tramite i servizi di Pronto Soccorso dei due presidi ospedalieri Villa Sofia e Cervello; 2) per trasferimento da altre unità operative aziendali o esterne per competenza e in

seguito ad accordi con i nefrologi; 3) tramite trasformazione di ricoveri in regime di day Hospital o Day Surgery per

sopravvenuta complicazione; 4) tramite prenotazione da parte dei nefrologi all’accettazione amministrativa; tali

prenotazioni di ricovero sono trascritte su un registro nella garanzia della trasparenza della lista di attesa.



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Ricovero in Day Hospital

Questo tipo di ricovero con degenza diurna senza pernottamento viene program- mato in reparto dopo una visita specialistica ambulatoriale oppure in seguito ad un ricovero pregresso in altri reparti o tramite Pronto Soccorso. E’ destinato a coloro che necessitano di prestazioni di diagnosi e cura, con indice di complessità elevato ( o per prestazioni che richiedono l’intervento di più specialisti ) e che necessitano di assistenza medica e infermieristica non ambulatoriale. Per accedere al ricovero l’utente si reca direttamente in reparto dove si provvede a trasmettere la prenotazione all’accettazione amministrativa. La cartella clinica rilasciata viene utilizzata per tutti gli accessi programmati lungo l’arco di tempo previ- sto dalla normativa dopodiché sarà archiviata; pertanto il paziente potrà disporne solo al completamento del programma stabilito. Anche in questo tipo di ricovero le prenotazioni sono trascritte su un registro per la garanzia del rispetto della trasparenza della lista di attesa. Ricovero in Day Surgery

Questo tipo di ricovero con degenza diurna senza pernottamento viene programma- to in reparto dopo una visita specialistica ambulatoriale, o in seguito ad un ricovero pregresso in altri reparti, o tramite il servizio di Pronto Soccorso. E’ destinato alla creazione di accessi vascolari per la terapia sostituiva renale cronica emodialitica, sia per la creazione di fistola artero-venosa o impianto di catetere venoso con tunnellizzazione, sia per l’impianto in urgenza di vaso centrale provvisorio in sostituzione di un accesso vascolare preesistente non più utilizzabile.



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DIAGRAMMA DI FLUSSO

Contatto con il paziente

Presa in carico del paziente da parte del nefrologo

Ricovero Ordinario o in D.H. o in D.S.

Invio in PS per Ricovero ugente

Procedura per Ricovero Ordinario

o D.H. o D.S.

Procedura per

Ricovero Urgente

Assegnazione del posto letto

Raccolta dati

anagrafici

Raccolta dati anamnestici



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PRESTAZIONI AMBULATORIALI

Prenotazioni

- Recandosi presso il Servizio C.U.P. aziendale; - telefonando allo stesso Servizio C.U.P. al numero e negli orari indicati nel sito del- l’azienda ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia Palermo; - per e-mail

Prestazioni

Prestazioni Dove andare In quale orario In quali giorni Documenti da presentare

Visita Nefrologica ( malattie renali

Edificio A, primo piano,

Nefrologia e Dialisi 08.00 – 13.00 Martedì

Documentazione sanitaria preceden te in possesso e richiesta del Medico Curante vidimata presso l ‘Ufficio Ticket aziendale, un documento di identità valido e Tessera Sanitaria

Visita Nefrologica ( rene policistico )

Edificio A, primo piano,

Nefrologia e Dialisi 08.00 – 13.00 Mercoledì

Prestazioni per l’attività libero-professionale intramuraria

Prestazione Medico Dove prenotare In quale orario

In quali giorni

Documenti da portare Tariffa

Visita Nefrologica

Dott.ssa Luisa Amico

Edificio A, primo piano

Nefrologia e Dialisi

12.00-14.00 Martedì

Documentazione sanitaria

precedente

Euro 75.00



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PIANO DI ATTIVITA’ ANNO 2012

OBIETTIVI SPECIFICI Nella tabella seguente vengono sintetizzati gli obiettivi, le azioni prefissate, gli indicatori di misurazione; per quanto riguarda i tempi di realizzazione, il riferimento è all’anno in corso (2012).

OBIETTIVI AZIONI INDICATORI RISORSE Aumentare gli indici di produzione degli anni precedenti (numero di pazienti dimessi; peso medio dei DRG).

Migliore articolazione e maggiore flessibilità del lavoro in reparto.

Numero pazienti dimessi e peso medio del DRG (dati dell’ufficio statistico).

Personale sanitario e

non sanitario.

Tempestività nella centralizzazione delle SDO.

Controllo esercitato dal Direttore ogni 7 – 14 giorni sulle cartelle dei pazienti dimessi.

Dati forniti dall’Ufficio Statistico

Lavoro del Direttore e

personale medico e paramedico

Contenimento della spesa farmaceutica in rapporto all’aumento degli indici produttivi.

Adeguamento alle linee guida e ai dati della letteratura sulla efficacia dei farmaci. Adozione di procedure ad hoc.

Dati forniti dalla Farmacia e dati forniti dal nostro registro di ingresso dei farmaci richiesti.

Personale sanitario e

non sanitario.



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ATTREZZATURE

In aggiunta ai normale arredi di tipo alberghiero ( come sedie, armadi, ecc.) distinguiamo:

• n. 1 defibrillatore Attrezzature Comuni:

• n. 1 elettrocardiografo • n. 1 aspiratore bronchiale • n. 2 carrelli d’emergenza • n. 3 carrelli per terapia • n. 2 carrelli per visita • n. 2 lettighe per visita • n. 6 postazioni PC complete • n. 1 multifunzione-fax • n. 1 fax • n. 12 letti per degenza • n. 12 comodini per degenza • n. 6 armadietti doppi per degenza • n. 1 barella • n. 2 sedie comode.

Attrezzature peculiari all’U.O.C. di nefrologia e Dialisi:

• n. 1 impianto di biosmosi centralizzato di acqua per emodialisi • n. 21 monitor per emodialisI • N. 2 impianti portatili di biosmosi per emodialisi nelle U.O. Intensive • n. 9 letti bilancia per emodialisi • n. 10 poltrone bilancia per emodialisi • n. 1 bioimpedenziometro.



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FORMAZIONE

Secondo quanto concordato con la Direzione Sanitaria, l’Ufficio Infermieristico, e comunicato all’U.O. Formazione e alla U.O. Qualità- Comunicazione- U.R.P.



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SISTEMA INFORMATIVO

La gestione dei dati avviene secondo quanto predisposto dal S.I.S.



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PROCEDURE

Livello di applicazione

Titolo Procedura

Requisito da soddisfare

Procedura Aziendale

1. Prevenzione Infezioni Ospedaliere.

Riduzione uso antibiotici come da registro farmaci.

2. Foglio Unico di Terapia

Eliminazione eventi avversi per errore di somministrazioni terapeutiche

3. Prevenzione lesioni da decubito. ( applicazione scala di Braden)

Riduzioni uso e tempi di degenza per complicanze da decubito.

4. Prevenzione delle cadute ( applicazione scala di Conley modificata)

Eliminazione eventi avversi per cadute accidentali di pazienti

5. Segnalazione Eventi Sentinella.

individuazione cause di eventi avversi e rischio clinico

6. Prevenzione della Reazione Trasfusionale da incompatibilità AB0.

Eliminazione eventi d’ incompa bilità da trasfusione per errore riguardanti il sistema AB0

7. Procedura gestione farmaci ad alto rischio.

Eliminazione eventi avversi da uso di KCL e farmaci LASA

9. Segnalazioni Eventi Avversi. Riduzione segnalazioni di Eventi Avversi in reparto



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Procedura dell’U.O.C.

di Nefrologia e

Dialisi

1. Prevenzione delle malattie infettive emotrasmissibili

Assenza di nuovi casi di epatiti B,C HIV, tra il personale e i pazienti sottoposti a dialisi extracorporea

2. Protocollo Gestione Catetere Vaso Centrale per emodialisi

Riduzione dei casi di infezioni e trombosi degli accessi venosi

centrali per emodialisi

3. Protocollo Sterilizzazione Impianto di Biosmosi di acque per emodialisi

Assenza di sviluppi batterici, virali, endotossinologici nei controlli colturali dell’acqua per emodialisi

4. Protocollo sterilizzazione monitor di emodialisi

Assenza di sviluppi batterici, virali, endotossinologici nei controlli colturali nei bagni di dialisi

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