Definizione, classificazione Definizione, classificazione e fisiopatologiae fisiopatologia

Nicola MorabitoNicola Morabito Dirigente Medico

Unita' Operativa Complessa MCAUDirettore: Dr. S. La Spada

P.O. G.F. Ingrassia ASL 6 Palermo

LA SINDROME LA SINDROME CORONARICA ACUTACORONARICA ACUTA

SINDROME SINDROME CORONARICA ACUTACORONARICA ACUTA

Le sindromi coronariche acute (SCA) Le sindromi coronariche acute (SCA) comprendono un ampio spettro di condizioni comprendono un ampio spettro di condizioni cliniche, dall'angina instabile (UA) all'infarto cliniche, dall'angina instabile (UA) all'infarto miocardico (MI) transmurale, tutte accomunate miocardico (MI) transmurale, tutte accomunate da una patogenesi ischemica. L'ischemia da una patogenesi ischemica. L'ischemia miocardica è in genere secondaria ad una miocardica è in genere secondaria ad una stenosi o ad un'occlusione coronarica stenosi o ad un'occlusione coronarica determinata nella maggioranza dei casi dalla determinata nella maggioranza dei casi dalla formazione di un trombo su una placca formazione di un trombo su una placca aterosclerotica divenuta instabile aterosclerotica divenuta instabile (aterotrombosi). (aterotrombosi).

SINDROME SINDROME CORONARICA ACUTACORONARICA ACUTALo schema più semplice, e anche più utile dal Lo schema più semplice, e anche più utile dal

punto di vista terapeutico, per inquadrare un punto di vista terapeutico, per inquadrare un

paziente con sintomi di ischemia miocardica paziente con sintomi di ischemia miocardica

acuta è quello basato sul rilievo acuta è quello basato sul rilievo

elettrocardiografico di ischemia elettrocardiografico di ischemia

(sottoslivellamento tratto ST o inversione onda (sottoslivellamento tratto ST o inversione onda

T) o di onda di lesione (di un T) o di onda di lesione (di un

sopraslivellamento persistente del tratto ST), sopraslivellamento persistente del tratto ST),

indice di un'occlusione completa di un ramo indice di un'occlusione completa di un ramo

coronarico principale.coronarico principale.

SINDROME SINDROME CORONARICA ACUTACORONARICA ACUTA

ANGINA INSTABILE

INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO CON

ST NON SOVRASLIVELLATO

INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO CON ST

SOVRASLIVELLATO

Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST Elevation

UA/NSTEMIUA/NSTEMI STEMISTEMI

Usuale localizzazione deldolore miocardico ischemico

Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

Lato destro

Mascella

Epigastrio Dorso

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAOrganizzazione Mondiale della

Sanità- anno 2001-

Malattie cardiovascolari 16.700.000 morti

(8.600.000 F) - previsione 2020 -

Malattie cardiovascolari 25.000.000 morti

Osservatorio mondiale permanente + Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease (Progetto MONICA)

CENNI DI ANATOMIACENNI DI ANATOMIASISTEMA ARTERIOSOSISTEMA ARTERIOSO

Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dall’aorta ascendente subito sopra la valvola origine dall’aorta ascendente subito sopra la valvola semilunare.semilunare.

LaLa CORONARIA DESTRA CORONARIA DESTRA percorre il solco coronarico percorre il solco coronarico fino a raggiungere il margine destro del cuore e fino a raggiungere il margine destro del cuore e quindi la parte diaframmatica dello stesso e finisce quindi la parte diaframmatica dello stesso e finisce per anastomizzarsi con il ramo circonflesso della per anastomizzarsi con il ramo circonflesso della coronaria di sinistra.coronaria di sinistra.

Nel suo decorso fornisce vari rami che servono Nel suo decorso fornisce vari rami che servono all’irrorazione sanguigna di diverse parti del cuore:all’irrorazione sanguigna di diverse parti del cuore:

Ramo interventricolare posteriore per faccia Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore dei ventricoli e III posteriore del setto posteriore dei ventricoli e III posteriore del setto interventricolareinterventricolare

Ramo atriale per il nodo seno-atrialeRamo atriale per il nodo seno-atriale

Ramo margine ottuso (MO) per il ventricolo di Ramo margine ottuso (MO) per il ventricolo di destra.destra.

La La CORONARIA SINISTRACORONARIA SINISTRA è di calibro superiore a è di calibro superiore a quella di destra e percorre il solco interventricolare quella di destra e percorre il solco interventricolare anteriore fino a dividersi nei suoi due rami principali:anteriore fino a dividersi nei suoi due rami principali:

Ramo circonflesso (CX) che percorrendo il solco Ramo circonflesso (CX) che percorrendo il solco coronarico va ad anastomizzarsi con la coronaria di coronarico va ad anastomizzarsi con la coronaria di destra; fornisce irrorazione sanguigna a atrio di destra; fornisce irrorazione sanguigna a atrio di sinistra e base ventricolo di sinistrasinistra e base ventricolo di sinistra

Ramo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino Ramo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino all’apice del cuore e fornisce sangue ai ventricoli, ai all’apice del cuore e fornisce sangue ai ventricoli, ai 2/3 anteriori del setto interventricolare, al nodo atrio-2/3 anteriori del setto interventricolare, al nodo atrio-ventricolare ed al fascio di His.ventricolare ed al fascio di His.

SISTEMA VENOSOSISTEMA VENOSO

Il sangue refluo dalle pareti del cuore è raccolto dalle Il sangue refluo dalle pareti del cuore è raccolto dalle vene cardiache, tra loro ampiamente anastomizzate e vene cardiache, tra loro ampiamente anastomizzate e confluisce in massima parte nel seno coronarico che è confluisce in massima parte nel seno coronarico che è un breve e grosso vaso che si apre nell’atrio di destra un breve e grosso vaso che si apre nell’atrio di destra in prossimità del setto interatriale al davanti della in prossimità del setto interatriale al davanti della vena cava inferiore. vena cava inferiore.

TESSUTO MUSCOLARE TESSUTO MUSCOLARE

CARDIACOCARDIACOIl miocardio è un tessuto muscolare del tutto particolare; si Il miocardio è un tessuto muscolare del tutto particolare; si differenzia dal muscolo scheletrico, in condizioni di riposo, differenzia dal muscolo scheletrico, in condizioni di riposo, principalmente per le seguenti caratteristiche:principalmente per le seguenti caratteristiche:

rete capillarerete capillare: 3-4 volte superiore rispetto al m. : 3-4 volte superiore rispetto al m. scheletrico. Nel miocardio ogni fibra muscolare ha almeno scheletrico. Nel miocardio ogni fibra muscolare ha almeno un vaso capillareun vaso capillare

flusso ematicoflusso ematico: 20 volte superiore rispetto al m. : 20 volte superiore rispetto al m. scheletrico (60-80 ml/min. ogni 100 gr di tessuto)scheletrico (60-80 ml/min. ogni 100 gr di tessuto)

Il miocardio pur rappresentando solo il 0.4% del peso Il miocardio pur rappresentando solo il 0.4% del peso corporeo riceve il 5% della gittata cardiacacorporeo riceve il 5% della gittata cardiaca

consumo di ossigenoconsumo di ossigeno: molto elevato rispetto al m. : molto elevato rispetto al m. scheletrico scheletrico

Miocardio = 7-9 ml/min. ogni 100 gr di tessutoMiocardio = 7-9 ml/min. ogni 100 gr di tessuto

M. Scheletrico = 0.15 ml /min. ogni 100 gr di tessutoM. Scheletrico = 0.15 ml /min. ogni 100 gr di tessuto

estrazione di ossigenoestrazione di ossigeno: circa doppia rispetto al m. : circa doppia rispetto al m. scheletrico scheletrico

Miocardio = differenza artero-venosa 10 ml/100 ml Miocardio = differenza artero-venosa 10 ml/100 ml

M. Scheletrico = differenza artero-venosa 5 ml/100 ml M. Scheletrico = differenza artero-venosa 5 ml/100 ml

CENNI DI FISIOLOGIACENNI DI FISIOLOGIAIl miocardio è un tessuto fondamentalmente Il miocardio è un tessuto fondamentalmente aerobico.aerobico.

A RIPOSO il consumo di ossigeno del miocardio è A RIPOSO il consumo di ossigeno del miocardio è elevato infatti nel passaggio attraverso il elevato infatti nel passaggio attraverso il tessuto cardiaco viene estratto circa il 70-80% tessuto cardiaco viene estratto circa il 70-80% dell’ossigeno contenuto nel sangue arterioso. Gli dell’ossigeno contenuto nel sangue arterioso. Gli altri tessuti hanno un’ estrazione di ossigeno del altri tessuti hanno un’ estrazione di ossigeno del 25%.25%.

Come conseguenza si ha che per soddisfare la Come conseguenza si ha che per soddisfare la richiesta cardiaca di ossigeno sotto esercizio richiesta cardiaca di ossigeno sotto esercizio non resta che aumentare il flusso di sangue non resta che aumentare il flusso di sangue nelle coronarie vista la limitata possibilità di nelle coronarie vista la limitata possibilità di aumentare l’estrazione di ossigeno. Il flusso di aumentare l’estrazione di ossigeno. Il flusso di sangue sotto esercizio può aumentare di 4-6 sangue sotto esercizio può aumentare di 4-6 volte rispetto la condizione di riposo.volte rispetto la condizione di riposo.

ISCHEMIAISCHEMIASi tratta di una condizione in cui si verifica una Si tratta di una condizione in cui si verifica una discrepanza tra il consumo e l’apporto di ossigeno al discrepanza tra il consumo e l’apporto di ossigeno al miocardio che può avvenire in presenza di un miocardio che può avvenire in presenza di un aumento della richiesta miocardica o di una riduzione aumento della richiesta miocardica o di una riduzione del flusso coronarico o di entrambidel flusso coronarico o di entrambi

CONDIZIONI CHE RIDUCONO L’APPORTO DI OSSIGENO

CONDIZIONI CHE AUMENTANO IL CONSUMO DI OSSIGENO

RESTRINGIMENTO RESTRINGIMENTO CORONARICOCORONARICOSTRESSSTRESS

SPASMO CORONARICOSPASMO CORONARICOESERCIZIOESERCIZIO

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAISCHEMIA MIOCARDICAISCHEMIA MIOCARDICA

LESIONE ATEROSCLEROTICA FISSALESIONE ATEROSCLEROTICA FISSA

ROTTURA O EROSIONE DI PLACCAROTTURA O EROSIONE DI PLACCA

AGGREGAZIONE PIASTRINICAAGGREGAZIONE PIASTRINICA

TROMBOSITROMBOSI

INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

VASOCOSTRIZIONEVASOCOSTRIZIONE

MICROEMBOLIZZAZIONE DISTALEMICROEMBOLIZZAZIONE DISTALE

Acute syndromes

No symptoms

Angina pectorisAcute silent

occlusive process

Growing plaque

Early lesion Complicated plaqueComplicated plaqueDisruption Occlusive

ThrombusNo Disruption Oc-Clusive Thrombus

Myocardialinfarction

Unstableangina

Ischemicsuddendeath Old

fibroticocclusion

Stary I-IV Stary VDisruption Mural

Thrombus

4 - Modificazioni emodinamiche5 - Alterazioni ECG6 - Angina

Cascata IschemicaCascata Ischemica

10 20 3011

2233

4455

66

1 - Occlusione coronarica2 - Alterazioni diastoliche3 - Alterazioni sistoliche

Tempo (sec)

ISCHEMIA

ANGINA ANGINA

INSTABILE/NSTEMIINSTABILE/NSTEMI DISCREPANZA TRA RICHIESTA ED APPORTO DI O2 DISCREPANZA TRA RICHIESTA ED APPORTO DI O2 CARDIACOCARDIACO

STENOSI CORONARICA DA TROMBO NON STENOSI CORONARICA DA TROMBO NON

OCCLUDENTEOCCLUDENTE

VASOSPASMO CORONARICOVASOSPASMO CORONARICO

DIFFERENZA LEGATA ALLA SEVERITA' DELL'ISCHEMIADIFFERENZA LEGATA ALLA SEVERITA' DELL'ISCHEMIA

STEMISTEMI

OCCLUSIONE COMPLETA DI UNA ARTERIA OCCLUSIONE COMPLETA DI UNA ARTERIA CORONARICA O DI UN SUO RAMO PRINCIPALE CORONARICA O DI UN SUO RAMO PRINCIPALE TALE DA DARE NECROSI MIOCARDICA A TUTTO TALE DA DARE NECROSI MIOCARDICA A TUTTO SPESSORESPESSORE

DURANTE LA PRIMA VALUTAZIONE SPESSO NON E' DURANTE LA PRIMA VALUTAZIONE SPESSO NON E' POSSIBILE STABILIRE SE VI E' STATO UN DANNO POSSIBILE STABILIRE SE VI E' STATO UN DANNO CARDIACO DEFINIITIVO O ISCHEMIA REVERSIBILECARDIACO DEFINIITIVO O ISCHEMIA REVERSIBILE SOLTANTO DOPO ECG E\O MARCATORI SERIATI E' SOLTANTO DOPO ECG E\O MARCATORI SERIATI E' POSSIBILE DISTINGUERE L'ANGINA INSTABILE DAL POSSIBILE DISTINGUERE L'ANGINA INSTABILE DAL NSTEMINSTEMI

ATEROTROMBOSIATEROTROMBOSI

PREDISPOSIZIONE GENETICAPREDISPOSIZIONE GENETICA

DISFUNZIONE ENDOTELIALEDISFUNZIONE ENDOTELIALE

RISPOSTA INFIAMMATORIARISPOSTA INFIAMMATORIA

ROTTURA DI PLACCAROTTURA DI PLACCA

COMPOSIZIONECOMPOSIZIONE

FORMAFORMA

FORZA TANGENZALEFORZA TANGENZALE

TONO CORONARICOTONO CORONARICO

PRESSIONE DI PERFUSIONEPRESSIONE DI PERFUSIONE

MOVIMENTO IN RISPOSTA ALLA CONTRAZIONE MOVIMENTO IN RISPOSTA ALLA CONTRAZIONE

MIOCARDICAMIOCARDICA

ROTTURA DI PLACCAROTTURA DI PLACCA

Cappuccio fibrosoCappuccio fibroso

Larga componente centrale lipidicaLarga componente centrale lipidica

Alta densità di macrofagiAlta densità di macrofagi

INSTABILITA' STUTTURALE

ROTTURA DI PLACCAROTTURA DI PLACCA

QUANDO IL CAPPUCCIO FIBROSO SI FISSURA IL QUANDO IL CAPPUCCIO FIBROSO SI FISSURA IL “CORE” LIPIDICO (ESTREMAMENTE TROMBOGENICO) “CORE” LIPIDICO (ESTREMAMENTE TROMBOGENICO) E' ESPOSTO AL CIRCOLO EMATICO DANDO INIZIO ALLA E' ESPOSTO AL CIRCOLO EMATICO DANDO INIZIO ALLA CASCATA CHE TERMINA CON LA FORMAZONE DEL CASCATA CHE TERMINA CON LA FORMAZONE DEL TROMBOTROMBO

TROMBOSITROMBOSI

RISPOSTA PIASTRINICARISPOSTA PIASTRINICAADESIONEADESIONEATTIVAZIONEATTIVAZIONEAGGREGAZIONEAGGREGAZIONEATTIVAZIONE DEL SISTEMA DELLA ATTIVAZIONE DEL SISTEMA DELLA

COAGULAZIONE E FORMAZIONE DI TROMBINACOAGULAZIONE E FORMAZIONE DI TROMBINATRASFORMAZIONE DEL FIBRINOGENO IN TRASFORMAZIONE DEL FIBRINOGENO IN

FIBRINAFIBRINA

Yeghiazarians, Y. et al. N Engl J Med 2000;342:101-114

Pathophysiologic Events Culminating in the Clinical Syndrome of Acute Coronary Syndrome

Numerous physiologic triggers probably initiate the rupture of a vulnerable plaque. Rupture leads to the activation, adhesion, and aggregation of platelets and the activation of the clotting cascade, resulting in the formation of an occlusive thrombus. If this process leads to complete occlusion of the artery, then acute myocardial infarction with ST-segment elevation occurs. Alternatively, if the process leads to severe stenosis but the artery nonetheless remains patent, then unstable angina occurs.