Malattie sessualmente trasmissibili

Cenni storici su MTS

• Galeno descrisse la gonorrea attribuendogli il nome attuale (dal greco “flusso del seme”)

• Per molto tempo sifilide e gonorrea furono assimilati

• Parcelso nel 1530 ritiene che la gonorrea fosse la fase iniziale di sifilide

• Fracastoro coniò il nome di sifilide in una sua opera “Syphilis sive morbus gallicus” dal protagonista Syphilis

• Casanova pare utilizzasse intestino di animale per proteggersi dall’infezione

• Nel 1767 il dr Hunter aumentò la confusione sulla genesi delle due infezioni inoculandosi le secrezioni purulente uretrali di un paziente e sviluppando poi la sifilide

• Solo nel 1879 Neisser identificò nel gonococco l’agente etiologico della malattia

• Nel 1885 si riuscì ad ottenere una coltura pura

Le malattie a trasmissione sessuale

• Cenni di prevalenza

• Modalità di trasmissione

• Eziologia

• Cenni di sintomatologia

• Diagnosi

Le malattie a trasmissione sessuale

PrevalenzaPrevalenza e incidenza delle MTS nella

popolazione adulta per regione (2002)

Regione

Popolazione

adulta

(milioni)

Nuove

infezioni in

2002 (milioni)

Nord America 156 14

Europa dell’Ovest 203 17

Nord Africa & Medio Oriente 165 10

Europa Central & dell’Est 205 22

Africa Sub-Sahariana 269 69

Sud-Est Asiatico 955 151

Est Asiatico & Pacifico 815 18

Australia & Nuova Zelanda 11 1

Latino America & Caraibi 260 38

Totale 3040 340

Le malattie a trasmissione sessuale

Prevalenza

• Sifilide, uretrite gonococcica e non, tricomoniasi si

presentano maggiormente fra uomini e donne dai 15-49

anni.

• Nell’africa sub-sahariana il 30%-80% delle donne ed il

10%-50% degli uomini e in USA il 19% delle persone di

età compresa tra 14-19 anni è affetta da herpes genitale

• Nelle donne, le infezioni da gonococco e da clamidia

non trattate sono responsabili del 40% di malattia

infiammatoria pelvica. Di questa, il 30% evolve in

infertilità

TAKE HOME MESSAGEs

• MTS globalmente in crescita impongono un maggiore impegno diagnostico nella età di maggiore attività sessuale

• In Italia, si registra un aumento di MTS:

– 500.000 casi / anno

– sifilide primaria e secondaria: 1403 casi nel 2005

• Omosessuali ad alto rischio

• La riscoperta della sessualità nell’anziano lo espone a MTS

• Disaffezione a notificare MTS con conseguente inaffidabilità dati epidemiologici ed apparente ruolo marginale del medico di base

• MTS rappresentano una condizione clinica spesso asintomatica frequente nella popolazione in età fertile.

• In gravidanza possono aumentare il rischio di gravidanza extrauterina, aborto spontaneo, parto pretermine

• Possono essere trasmesse al feto o al neonato durante il travaglio e il parto, danneggiandoli

Le malattie a trasmissione sessuale

• Cenni di prevalenza

• Modalità di trasmissione

• Eziologia

• Cenni di sintomatologia

• Diagnosi

Le malattie a trasmissione sessuale

Modalità di trasmissioneDinamica della trasmissione delle MTS

Le malattie a trasmissione sessuale

Modalità di trasmissione

Le pratiche sessuali possono suddividersi in:

Pericolose: rapporti penetrativi non protetti e

in generale con scambio di liquidi organici.

Abbastanza sicure: rapporti penetrativi

protetti e baci con scambio di saliva;

masturbazione reciproca.

Totalmente sicura: astinenza

• Quando si indica il rapporto sessuale come causa

maggiore di diffusione di una malattia, si intende: tutti i

rapporti in cui ci sia un contatto diretto tra le mucose, i

liquidi organici, lo sperma e le secrezioni vaginali.

• Questo vale non solo per il tradizionale coito ma anche

per i rapporti anali e quelli orali.

• Anche se la maggioranza di questi microrganismi ha

scarsa capacità di resistenza fuori dall’organismo umano,

non si può escludere che il contagio possa (raramente)

avvenire attraverso l’uso condiviso di oggetti (es. sex-toys)

• Il contagio per starnuti o tosse è da escludere.

Le malattie a trasmissione sessuale

Modalità di trasmissione

Le malattie a trasmissione sessuale

• Cenni di prevalenza

• Modalità di trasmissione

• Eziologia

• Cenni di sintomatologia

• Diagnosi

Le malattie a trasmissione sessuale

Eziologia

Sono malattie infettive che colpiscono, salvo

alcune eccezioni, la zona dei genitali e le vie

urinarie ossia l’uretra e la vescica;

possono essere causate da

parassiti, virus, batteri o funghie talvolta si può verificare l’esposizione

contemporanea a più agenti etiologici

MTS Agente etiologico

Gonorrea Neisseria gonorrhoeaeCancroide Haemophilus ducreyi

Vaginite Gardnerella vaginalisSalmonellosi Salmonella sp

Shigellosi Shigella sp

Le malattie a trasmissione sessuale

Eziologia batterica

MTS Agente etiologicoSpirochetali

Sifilide Treponema pallidumClamidiali

Uretr./Cervic. C.trachomatis (sierotipi D-K)

Linfogr. venereo C.trachomatis (sierotipi L1-L2-L3)

MicoplasmaliUretr./Cervic. U.urealyticum

M. genitalium

Le malattie a trasmissione sessuale

Eziologia varia

MTS Agente etiologico

Tricomoniasi Trichomonas vaginalis Amebiasi E. histolytica

Giardiasi G. Lamblia

Candidiasi C. albicans

Le malattie a trasmissione sessuale

Eziologia protozoaria e micotica

MTS Agente etiologico

Herpes genitalis Herpes simplex Mollusco contagioso PoxvirusCondilomatosi HPVEpatiti HAV, HBV, HCV

AIDS HIV

Le malattie a trasmissione sessuale

Eziologia virale

Le malattie a trasmissione sessuale

• Cenni di prevalenza

• Modalità di trasmissione

• Eziologia

• Cenni di sintomatologia

• Diagnosi

Sintomatologia generale

Spesso agenti etiologici diversi provocano

quadri clinici sovrapponibili (es.uretrite da

clamidia, micoplasma, neisseria?) con

necessità di approcci terapeutici adeguati

Le malattie a trasmissione sessuale

Sintomatologia

Le malattie a trasmissione sessuale

Sintomatologia

Sintomatologia generale

Spesso agenti etiologici diversi provocano quadri clinici

sovrapponibili (es. uretrite da clamidia, micoplasma,

neisseria ?) con necessità di approcci terapeutici

adeguati

Sintomatologia più frequente

Secrezione uretrale o vaginali:

Presenza di muco alla estremità del meato uretrale.

Caratteristico nel maschio, meno nella femmina.

Il muco è denso, francamente purulento, bianco-

giallastro nella infezione gonococcica, mentre risulta

mucoide, perlaceo nelle infezioni non gonococciche.

Epidemiologia: si trasmette per contagio

sessuale diretto, ma anche per mezzo di

indumenti infetti, termometri, specilli,

cateteri (contatto accidentale)

Patogenesi: la prima localizzazione

avviene nella mucosa genitale o rettale o

congiuntivale, provocando, dopo 4 - 5 gg,

una flogosi acuta purulenta.

Le malattie a trasmissione sessuale

Uretrite gonococcica

Diagnosi microbiologica di N. gonorrhoeae

Campioni: secreto cervicale ed uretrale

Esame microscopico: dopo colorazione Gram

(patognomico nell’uomo)

Esame colturale: terreno selettivo thayer-martin-agar

cioccolato in CO2 5% x 48 h

Ricerca antigeni: metodi immunologici (risposta

anticorpale non oltre 3 – 4 mesi)

Ricerca acidi nucleici

Sintomi: vescicola, nell’uomo sul glande

e nella donna sulla vulva, vagina,

cervice uterina e regione rettale. La

vescicola si rompe e si forma un’ulcera

grigiastra, profonda, con bordi arrossati

ma non duri. Febbricola.

Interessamento linfoghiandolare

inguinale mono o bilaterale (bubbone).Si può andare incontro a suppurazione e

fistolizzazione

Le malattie a trasmissione sessuale

Uretrite non gonococcica

Linfogranuloma venereo

Clamidia trachomatis

Chlamydia

• Trasmissione:

– Per via ascendente e attraverso il canale del parto

• Esiti riproduttivi avversi

– PROM, parto pretermine e basso peso alla nascita

– infezioni congiuntivale purulenta 6-8 giorni dopo il parto

– polmonite

• Prevenzione preconcezionale

– Diagnosi malattia in atto• Trattamento

– Informazioni per evitare il contagio

• counselling sui fattori di rischio sessuali

Chlamydia - Diagnosi di infezione

ESAME COLTURALE

Crescita su cellule Mc Coy

- Non produce effetto citopatico

- Evidenziazione mediante uso di

anticorpi monoclonali fluorescenti

Sensibilità : 80 – 85 %

Specificità : 100 %

Vantaggi: test di riferimento

Svantaggi: Risposta tardiva (72 ore)

Laboratorio attrezzato per

colture cellulari

Rispetto dei tempi di consegna

trasporto dei campioni

Chlamydia - Diagnosi di infezione

IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA (IFD)

Antigene : MOMP (Proteina maggiore presente sulla

membrana esterna del batterio)

Sensibilità : uomini 70 – 100 %, donne 68 – 100 %

Specificità : uomini 87 – 99 %, donne 82 – 100 %

Vantaggi: rapido

eseguibile in tutti i laboratori

verifica dell’idoneità del campione

Svantaggi: soggettivo

diversi cut-off

applicabile per un basso numero di campioni

Antigene : LPS (Lipopolisaccaride genere-specifico)

più abbondante e solubile della MOMP

Sensibilità : uomini 65 – 95 %, donne 70 – 100 %

Specificità : > 90 %

Vantaggi: - rapido

- lettura oggettiva

- applicabile per un gran numero di campioni

- eseguibile in tutti i laboratori

Svantaggi: - falsi positivi

Chlamydia - Diagnosi di infezione

TEST IMMUNOENZIMATICI (EIA)

LA TECNOLOGIA UTILIZZATA è QUELLA EIA

Vantaggi: - possono essere eseguiti direttamente presso

l’ambulatorio medico

- risposta disponibile in circa 30 minuti

- nella stessa seduta, in caso di positività, viene

data direttamente la terapia

Svantaggi: - falsi positivi

- non possono essere usati in popolazione a bassa

prevalenza o in soggetti asintomatici

Chlamydia - Diagnosi di infezione

TEST RAPIDI (point of care)

- Test di ibridizzazione

Vantaggi: rapido

Svantaggi: necessita di un test di conferma

-Test di amplificazione genica

Vantaggi: sensibilità

specificità

Svantaggi: laboratorio “dedicato”

falsi positivi

falsi negativi per la presenza di inibitori

Chlamydia - Diagnosi di infezione

TEST PER LA DETERMINAZIONE

DELL’ACIDO NUCLEICO

Ureaplasma urealyticum

Forma di MTS in aumento di frequenza, supera la gonorrea

come causa di uretrite.

Colpisce prevalentemente i maschi di alto livello socio-

economico.

Sintomi: Spesso asintomatica; disuria e secrezione, più

mucoide che purulenta.

Le malattie a trasmissione sessuale

Uretrite non gonococcica

Treponema pallidum

Fattori di virulenza del T. pallidum

Le proteine di membrana facilitano l’aderenza

La ialuronidasi può facilitare l’infiltrazione perivascolare

Rivestimento antifagocitario di fibronectina

La comparsa delle lesioni è il risultato della risposta immune

dell’ospite (immunopatologia) ed occorrono da 10-90 gg (di

solito 3-4 settimane) affinchè si formi la lesione primaria

ma nonostante una vigorosa risposta immune il treponema è

capace di persistere per decenni senza possibilità di eradicare o

controllare l’infezione

Storia naturale della sifilide non trattata

Caratteristiche del sifiloma

• Usualmente solitario, ma possibili lesioni multiple

• Localizzzazione a qualsiasi parte del tratto genitale:

– solco, glande, frenulo, prepuzio, asta del pene, area anorettale, forchetta, vulva, cervice

• Localizzazione nella zona oro-faringea:

– labbra, lingua, tonsille

• Localizzazione in qualsiasi zona di inoculo del treponema

Le malattie a trasmissione sessuale

Sifilide

Esordio dopo 2-10 settimane dalla lesione primaria

Caratteristico rash mucocutaneous anche palmo

plantare

Tali lesioni sono altamente contagiose

Sono presenti segni e sintomi (malessere, febbre, mialgie,

linfoadenopatia, talvolta epatite)

Sifilide secondaria

SIFILIDE SECONDARIA

Tests diagnostici per la Sifilide

(Original Wasserman Test)

Condizioni associate a risultati falsamente positivi

ai tests sierologici per la sifilide

Gardnerella vaginalis

Condizione clinica in cui una flora batterica, non

obbligatoriamente nemica, prende il posto del bacillo di

Doderlein nell'eco sistema vaginale.

Sintomi: Perdite liquide giallo-verdastre, dal

caratteristico odore di pesce. Assenza di prurito

Diagnosi: coccobacilli su “clue cells” all’osservazione

Gram.

Terapia: antibiotico locale, Clindamicina o

Metronidazolo.

Le malattie a trasmissione sessuale

Vaginosi batterica

PapillomavirusForme cliniche

La condilomatosi florida di facile

diagnosi consiste in piccole

protuberanze carnose, da cui il

nome popolare di creste di gallo.

Si rilevano su grandi labbra, piccole

labbra, clitoride, cute circostante,

ano, e retto.

Le malattie a trasmissione sessuale

Condilomatosi

Infezione da HPV

• La trasmissione di HPV “cutanei” avviene attraverso contatto

diretto con tessuti infetti, o con oggetti e/o superfici

contaminate

• La trasmissione di HPV “genitali” avviene tipicamente mediante

contatto sessuale

• HPV viene rilasciato dallo strato superficiale desquamante di

cheratinociti dell’epitelio infetto

• L’infezione può assumere natura latente, può svilupparsi in 1-3

mesi o può decorrere asintomaticamente per anni

• Lesioni causate dall’espansione clonale delle cellule infette

• L’infezione può essere subclinica o clinica

HPV – aspetti clinici

• La tipica lesione (cutanea e/o mucosa) da HPV consiste in un ispessimento locale dell’epitelio che si manifesta in modo diverso a seconda della sede anatomica interessata (verruche, condilomi, papillomi)

• Lesioni cutanee (non genitali):

– Verruca comune (volgare)

– Verruca piana

– Verruca plantare e palmare

– Epidermodisplasia verruciforme• lesioni diffuse su tutto il corpo

• possibile degenerazione in carcinoma a cellule squamose in soggetti geneticamente predisposti

HPV – aspetti clinici

• Lesioni mucosali (non genitali):– Papillomi delle vie respiratorie

– Papillomi congiuntivali

– Papillomi orali

• Lesioni mucosali (genitali, area perianale, retto):– Condilomi acuminati (masse esofitiche molli)

– Condilomi piani (masse esofitiche rilevate, rossastre)

• L’infezione sostenuta da tipi “high-risk” può progredire verso il cancro della cervice uetrina, pene, ano, vagina, tonsille, vie respiratorie. Solo questi genotipi possono causare carcinoma:– Tipi 16, 18, 45, 56 (elevata associazione con cervicocarcinoma)

– Tipo 16 (carcinoma vulvare)

• Soltanto 1% delle infezioni HPV evolve verso il carcinoma della cervice uterina

Diagnosi di HPV

Campioni clinici: tessuto o nei campioni citologici esfoliativi

Data l’impossibilità di isolare HPV mediante allestimento di co-colture, si ricorre a:

• Osservazione cito-morfologica

• Saggi immunocitochimici

• Tecniche di rilevazione del genoma virale

– Amplificazione del segnale

• Hybrid Capture 2 assay (l’unico FDA-approved)

– Amplificazione del bersaglio

• PCR & in situ PCR

– Saggi di ibridazione che non richiedono amplificazione

• Dot blot hybridization (DB), Southern transfer hybridization (STH) e in situ hybridization (ISH)

Herpes simplex-2Infezione simile all'herpes virus labialis tipo I

Sintomi: vescicole, prurito e dolore.

Febbre, rigonfiamento delle ghiandole

inguinali e eritema della parte.

Una volta contratto, il virus tende a rimanere

all'interno del corpo umano in stato di latenza

con periodiche riattivazioni.

Terapia: antivirale. E' necessario astenersi dai

rapporti sessuali fin dai primi sintomi e in

realtà si pensa che coloro che siano affetti da

H. genitalis possano trasmetterlo anche nei

periodi di latenza.

Le malattie a trasmissione sessuale

Herpes genitale

Herpes-Simplex Virus (HSV)

HSV-2: malattia

Contagio interumano (età adulta): via sessuale.

Il virus attraversa la cute/mucosa attraverso lesioni e si

replica nella sede di penetrazione iniziale.

Il contagio del neonato attraverso il canale del parto

può causare estese infezioni erpetiche, infezioni

oculari, encefaliti, meningiti.

Le lesioni cutanee/mucose hanno caratteristiche

similari a quelle causate da HSV-1.

L’infezione può essere asintomatica.

Può causare lesioni nella regione periorale ed orale (il

sito di infezione non è predittivo del tipo HSV).

Herpes-Simplex Virus (HSV)

Diagnosi

Isolamento virale in colture cellulari a partire dal liquido delle

vescicole cutanee, da materiale proveniente dal raschiamento

delle ulcere corneali o da liquor.

Identificazione mediante immunofluorescenza, direttamente

sul materiale patologico o sulle colture infettate con il campione

clinico, mediante l’impiego di Abs monoclonali anti-HSV1 e

anti-HSV2.

La ricerca sierologica è priva di significato, sia per l’elevato

livello di Abs in pazienti asintomatici che per la diffusione

dell’infezione nella popolazione.

Trichomonas vaginalisProtozoo flagellato presente nell'apparato

genitale maschile e femminile.

Sopravvive pochissimo fuori dall'ambiente

umano e per questo è una tipica infezione a

trasmissione sessuale.

Sintomi: Intenso prurito doloroso e perdite

schiumose giallo verdastre dal caratteristico

odore di "carne andata a male“.

L'infezione raramente cronicizza.

Terapia: Metronidazolo.

Le malattie a trasmissione sessuale

Tricomoniasi

• Campioni clinici: secrezione vaginale o uretrale (donna), secrezione uretrale anteriore o prostatica (uomo).

• Esame microscopico:

• condotto sui preparati “a fresco”, consente di porre diagnosi in presenza di organismi dotati di caratteristica (a foglia cadente) motilità attiva. Metodo rapido e pratico (consentendo immediata terapia), ma di modesta sensibilità

• preparati colorati (Papanicolau, arancio di acridina). Falsi negativi dovuti ad alterazione morfologica del parassita

• Immunofluorescenza diretta:

• elevata sensibilità, ma tecnicamente complessa

• Esame colturale:

• tecnica più sensibile (300-500 parassiti/ml), sebbene i risultati non siano disponibili prima di 3–7 giorni.

• CPLM medium (agar, broth)

Tricomoniasi: diagnosi di laboratorio

• Trofozoiti di T. vaginalis da coltura in

vitro. Preparato colorato con Giemsa.

Trichomonas vaginalis: microscopia ottica

• Preparato a fresco di secrezione vaginale da

paziente con vaginite da T. vaginalis. I

parassiti sono mobili, piriformi, 7 - 10 µm, con

flagelli visibili.

• Preparato a fresco di coltura di T. vaginalis.

Candida albicans

La Candida vive da ospite nel nostro

corpo e passa dalla forma latente e

asintomatica alla forma clinica.

Condizioni favorevoli: diabete,

mancanza di aria (piede d'atleta),

scarse difese immunitarie

(mughetto), farmaci

Le malattie a trasmissione sessuale

Candidosi

Diagnosi: su secreto vaginale ed uretrale.

Colorazione Gram

Isolamento colturale su agar destrosio

Sabouraud (37°C, 2-5 giorni)

L’antimicogramma non và eseguito di

routine ma in casi particolari:• Determinare la causa del fallimento terapeutico

in pazienti con candidosi mucocutanee

• Ceppi di C. albicans isolati da pazienti

con candidemia persistente o candidosi

disseminata progressiva, malgrado la terapia

• Saggi periodici su ceppi di Candida spp. isolati da

siti sterili sono utili per terapie empiriche

Le malattie a trasmissione sessuale

Candidosi

I virus responsabili dell’AIDS

• Ad oggi, due sono i virus noti per essere causa della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) umana: HIV-1 e HIV-2

• HIV-1 è diffuso in tutto il mondo ed è responsabile della maggior parte dei casi di AIDS

• HIV-2 è presente soprattutto in Africa occidentale, India, Caraibi America meridionale; è di gran lunga meno virulento di HIV-1

• Virus analoghi, responsabili di sindromi assai simili (immunodeficienza acquisita), sono stati dimostrati anche in varie specie animali : scimmie (SIV), felini (FIV), etc.

AIDS – modalità di acquisizione

• L’infezione da HIV è di natura ematogena

• Si trasmette attraverso:

– rapporto sessuale

• omosessuale

• eterosessuale

– contatto con sangue infetto

• scambio di siringhe (tossicodipendenti, operatori sanitari)

• trasfusione (sangue o emoderivati)

– contatto perinatale

• passaggio attraverso il canale del parto

• allattamento

• La maggior parte (> 95%) dei soggetti infetti sviluppa la malattia conclamata (con esito letale) dopo un lungo periodo (anni) di latenza clinica (eccetto i non-progressor)

• All’infezione primaria segue un’incubazione di 3-6 settimane e, quindi, una fase acuta (sindrome simil-mononucleosica)

• Segue una fase asintomatica: la latenza clinica non equivale alla latenza virale

AIDS - Patogenesi

Infatti, l’infezione si accompagna ad una progressiva e sostenuta replicazione del virus (in particolare negli organi linfoidi) - che, per tutto il periodo asintomatico, viene contrastata e contenuta dalla risposta immune dell’organismo - e ad una progressiva diminuzione dei linfociti T-CD4+ (normalmente circa 1.000/mm3)

• Con la riduzione dei linfociti T-helper al di sotto di una soglia critica (in

genere, < 500/mm3) e con la conseguente compromissione della capacità di

risposta immune (soprattutto cellulo-mediata) inizia la fase sintomatica

(AIDS):

– La sintomatologia inizia generalmente con lo stadio LAS

(lymphoadenopatic syndrome) con linfoadenopatia persistente

– Quindi prosegue con lo stadio ARC (AIDS-related complex)

caratterizzato da calo ponderale, diarrea, astenia con netta diminuzione

dei linfociti T-helper circolanti

– In coincidenza con una conta di linfociti T-helper < 300 mm3 compare

lo stadio di AIDS conclamato, con massiva viremia (incapacità

linfonodale a contenere il virus) e complicazione della sintomatologia per

la comparsa di infezioni “opportunistiche” (batteriche, protozoarie, virali)

di inusitata gravità, spesso accompagnate dalla comparsa di tumori non

usuali (linfomi cerebrali primitivi, sarcoma di Kaposi epidemico) e dalla

compromissione del SNC (AIDS-related dementia)

AIDS - Patogenesi

AIDS - Patogenesi

• La progressione verso la malattia è in rapporto

– alla quantità di virus infettante

– alla capacità replicativa del virus

– ai caratteri fenotipici del virus (è più rapida con la comparsa di varianti rapid/high)

– Al diminuito numero dei linfociti T CD4+ (lisi dei CD4+ infetti)

• La patogenesi dell’AIDS è multifattoriale e non è esclusivamente riconducibile alla diretta distruzione linfocitaria ad opera della infezione virale. Infatti, nonostante HIV causi la totale deplezione dei linfociti T CD4+:

– HIV infetta soltanto il 20-30% della popolazione linfocitaria

– “rimpiazzo” dei linfociti T ad opera di un turn-over da parte dei precursori della serie linfoide

Esistenza di meccanismi “alternativi”:

Reclutamento linfociti CD4+ non infetti da parte di HIV, per induzione della apoptsi innescata dall’interazione tra gp120 e CD4

• Un meccanismo patogenetico alternativo è stato anche proposto per spiegare i quadri di citopenie periferiche e le lesioni del SNC

• Le cellule CD34+ (progenitori ematopoietici) ed i neuroni infatti non sono suscettibili alla infezione da HIV-1 e sono distrutti come conseguenza della abnorme produzione di citochine indotta in cellule infette (linfociti, glia, astrociti) e non (linfociti) in seguito all’azione “tossica” di proteine virus-specifiche (gp120, Tat)

• Nella comparsa di tumori non usuali e, in particolare, del sarcoma di Kaposi (angiosarcoma cutaneo) un ruolo essenziale sembra giocato dalla proteina Tat per le sue capacità di transattivare una serie di geni cellulari e di stimolare la replicazione cellulare attraverso segnali di membrana e da altri fattori (HHV-8 ?)

AIDS - Patogenesi “multifattoriale”

L’ infezione da HIV, una volta verificatasi, si mantiene costantemente

attiva

Sieropositività = diagnosi di infezione "in atto“

(anche se clinicamente silente)

La diagnosi di infezione da HIV

La diagnosi di infezione da HIV

Ricerca di anticorpi nei confronti di HIV

Saggio immunoenzimatico

(Enzyme-linked Immuno-sorbent Assay o ELISA)

mediante l’utilizzo di preparazioni di antigeni virali le cui caratteristiche consentano la rilevazione di anticorpi nei confronti di HIV-1 e HIV-2 e per il sottotipo O di HIV-1

La diagnosi di infezione da HIV

• Un risultato positivo all’ELISA va sottoposto ad esame "di

conferma" tramite Immunoblotting, utilizzando strisce caricate

con i diversi peptidi di HIV-1 e gp36 di HIV-2

• L’immunoblotting negativo o sicuramente positivo non lascia

dubbi interpretativi e non prevede ulteriori indagini

diagnostiche.

Limiti della sierologia:

1) fase iniziale (3-4 settimane): periodo "finestra“ in cui gli anticorpi non sono ancora detettabili, sebbene il virus sia presente in alta carica nel sangue (soggetto falsamente negativo per HIV). Al termine della 4a settimana è possibile rilevare gli anticorpi anti-p24.

2) neonati da madri infette da HIV (presenza di anticorpi sierici materni)

3) in una modesta percentuale di soggetti: risultati "borderline”

Diagnostica di HIV = ricerca del virus

Diagnosi di infezione da HIV

Sierologia

La diagnosi di infezione da HIV

• Isolamento del virus in colture di cellule è indicato anche:

a) nel follow-up del paziente per il monitoraggio del fenotipo

(sinciziogeno, a crescita rapida, etc.) dello stipite virale e/o della sua

resistenza ai farmaci antiretrovirali

b) nel monitoraggio delle varianti antigeniche circolanti in un

determinato territorio

• Determinazione dell’antigenemia (p24 nel sangue)

• Determinazione di specifiche sequenze nucleotidiche (RNA virionico o

DNA pro-virale nel sangue)

Il follow-up virologico del paziente: “viral load”

• La concentrazione virale (viral load) e l’ andamento nel tempo,

rappresentano il criterio essenziale per:

a) definire la necessità di farmaci antiretrovirali,

b) giudicare l’efficacia del regime terapeutico in atto,

c) valutare l’andamento dell’infezione sotto il profilo prognostico

Determinazione del “viral load”:

• determinazione quantitativa del DNA provirale mediante PCR (PCR)

Indica l’ampiezza del “reservoir” di virus presente nell’organismo, non

sempre correlata alla intensità della replicazione virale

• determinazione della quantità di virus infettante presente nel sangue

periferico misurata in colture di cellule in vitro

• determinazione quantitativa di HIV-1 RNA nel plasma (mediante RT-

PCR o metodi analoghi)

Correlate alla infezione produttiva (replicazione) del virus

Il follow-up virologico del paziente

• Il numero di molecole di HIV-1 RNA/ml di plasma (insieme alla

presenza di infezione “sintomatica” e/o al numero di linfociti T CD4+)

è utilizzato per

– decidere l’inizio della terapia con farmaci antiretrovirali

– valutare l’ efficacia del regime terapeutico in atto

– valutare la prognosi della malattia

La resistenza di HIV-1 ai farmaci antiretrovirali

Per replicare il genoma di HIV intervengono tre polimerasi:

Transcrittasi inversa virale

DNA pol

RNA pol

E, quindi, una frequenza di mutazione pari a 3x10-5 / base

Durante la prima fase dell’infezione, la popolazione virale

sembra essere monoclonale, con sequenze nucleotidiche virali

omogenee

In seguito, durante il corso della malattia la popolazione virale è

disomogenea.

La presenza di mutanti resistenti impedisce il controllo

dell’infezione

Ricerca dei linfociti CD4

Sebbene non di stretta pertinenza microbiologica, occorre ricordare

che la conta dei linfociti CD4 nel sangue periferico rimane il test

in assoluto più importante, sia per sottoporre a screening i

soggetti potenzialmente a rischio di infezione da HIV, sia per

valutare l’effettivo andamento del declino o del recupero

immune del singolo paziente.

Maggiore prevalenza nei Paesi in via di sviluppo (15% della popolazione infettata alla nascita o durante l’infanzia; > 50% nel Sud Africa e Sud-Est Asiatico)

Elevata percentuale di portatori sani (0.1-0.5% in USA)

HBV – epidemiologia

Trasmissione per via ematica (trasfusioni, scambio di siringhe, tatuaggi, piercing), sessuale (saliva, liquido seminale) e perinatale (secrezioni vaginali)

Gruppi ad alto rischio: persone provenienti da aree endemiche bambini di madri affette da epatite cronica da HBV tossicodipendenti persone con partner sessuali multipli: omosessuali ed eterosessuali emofiliaci personale medico e paramedico pazienti emodializzati o trapiantati

L’infezione acuta da HBV è caratterizzata da un lungo periodo di incubazione (> 1 mese) e da un inizio insidioso

I sintomi del periodo prodromico comprendono febbre, malessere ed anoressia, seguiti da nausea, vomito, malessere addominale e sensazione di freddo

I classici sintomi di ittero epatico (ittero, urina scura, feci chiare) seguono di lì a poco

HBV – sindromi cliniche

In una piccola percentuale di casi, la formazione di immunocomplessi (HBsAg+Ab) scatena reazioni di ipersensibilità con produzione di rash, febbre, vasculite e glomerulonefrite

L’epatite fulminante si verifica nell’1% circa dei pazienti itterici e può essere fatale. Si presenta con sintomi di grave danno epatico (ascite, emorragia)

L’infezione cronica da HBV si verifica nel 5-10% delle persone infette da HBV

Il 10% dei pazienti con infezione cronica può sviluppare cirrosi e disfunzione epatica

Le persone affette da epatite cronica sono la maggiore fonte di diffusione del virus

Il carcinoma epatocellulare primario (PHC) è causato, nell’80% dei casi, all’infezione cronica da HBV.

Elevata mortalità (fino al 50%) Induzione di PHC in seguito ad integrazione

del genoma virale nel cromosoma ospite e stimolazione diretta della crescita cellulare. L’integrazione potrebbe infatti indurre riarrangiamenti genetici o la giustapposizione di promotori virali vicino a geni che controllano la crescita cellulare

Il periodo di latenza tra infezione da HBV e PHC oscilla da 9 a 35 anni

HBV – sindromi cliniche

La sierologia delle infezioni da HBVdescrive il corso e la natura dellamalattia:

• HBsAg – marker per la presenza di virusinfettanti

• anti HBs – usati per documentare laricerca e/o l’immunità verso l’infezione

• anti-HBc IgM - marker di infezione acuta

• anti-HBc IgG – marker di infezionepregressa o cronica

• HBeAg – indica attiva replicazione delvirus e quindi non infettività.

• HBV-DNA – indica attiva replicazionevirale, in maniera più accurata di HBeAgsoprattutto nei casi di mutanti. Utilizzatoper monitorare la risposta alla terapia

• anti-HBe – virus non in replicazione.Tuttavia, il paziente può ancora esserepositivo per HBsAg da HBV integrato

HBV – diagnosi di laboratorio

Infezione acuta

Infezione cronica

Modalità di prelievo e di

trasporto di campioni clinici

per la diagnosi di MST

Tampone di secrezione vaginale

1. Cervice

2. Vagina

3. Retto

4. Vescica

5. Tampone

6. Speculo

7. Utero

Modalità di prelievo

Norme a cui attenersi per rendereattendibile l’esito dell’esame:• Non essere in periodo mestruale• Non eseguire irrigazioni vaginali nelle 24 ore precedenti l’esame• Aver cessato qualsiasi terapia da almeno 5 giorni• Utilizzando uno speculo bivalve sterile monouso, introdurre il tampone fino al collo dell’utero, evitando di toccar le zone esterne

Secreto vaginale:

potenziali agenti eziologici

• Stafilococchi coagulasinegativi

• Enterococchi

• Enterobatteri

Solo in assenza di lattobacilli e con uno stato flogistico testimoniato

dalla presenzadi un elevato numero di leucociti

• Gardnerella vaginalis (solo in caso di vaginosi)

• Streptococcus agalactiae (solo in gravidanza)

• Staphylococcus aureus ( TSS ??? )

• Listeria spp (solo in gravidanza)

• Anaerobi ( ma chi li richiede ???)

• Streptococcus pyogenes (età pediatrica)

• Haemophilus spp. (età pediatrica)

• Miceti

• Trichomonas vaginalis

Modalità di prelievo

• Previa introduzione di uno speculum bivalve sterile, inserire il tampone nell’endocerviceper circa 1 cm

• per la ricerca di Chlamydia trachomatis il tampone va inserito per 1.5 cm oltre la giunzione squamosa

Tampone di secrezione cervicale

Secreto cervicale:

potenziali agenti eziologici

• Neisseria gonorrhoeae

• Chlamydia trachomatis

• Anaerobi

• Micoplasmi (> 104 UFCml)

Modalità di prelievo

• Il paziente non deve aver urinato da almeno 3 ore

• Introdurre un tampone sottile nell’uretra per circa 1 cm

Tampone di secrezione uretrale

Secreto uretrale:

potenziali agenti eziologici

• Gardnerella vaginalis

• Streptococcus agalactiae

• Staphylococcus aureus e SNC

• Enterobacteriaceae

• Neisseria gonorrhoeae

• Chlamydia trachomatis

• Micoplasmi

• Miceti

• Trichomonas vaginalis

Informazioni necessarie

al Laboratorio • Età

• Sintomatologia

• Gravidanza

• Interruzioni di gravidanza

• Contraccettivi

• Farmaci assunti nell’ultimo mese

• pH vaginale

• “Fishy odor” test

• Esame microscopico a fresco

“Fishy odor “ test

• emulsionare la secrezione vaginale con una soluzione di KOH al 10%

• se positivo: sviluppo del caratteristico odore di pesce

Esame microscopico a fresco

• stemperare subito il tampone in 0.5 ml di soluzione fisiologica sterile

• porre 2 gocce su un vetrino e coprire con copri-oggetto

• osservare con obiettivo 40X

ESAME A FRESCO DELLE SECREZIONI VAGINALI

Trasporto e conservazione dei campioni

• Utilizzare terreni di trasporto idonei per le differenti

ricerche ed inviare al laboratorio di riferimento nel più

breve tempo possibile.

Esempi di terreni di trasporto:

• “Amies” per la ricerca di germi comuni aerobi,

G.vaginalis, Listeria spp, miceti

• “ANA Porta-germ” per la ricerca

di anaerobi

• “MTB” per la ricerca di micoplasmi

• “Gonocult” per la ricerca di N.gonorrhoeae

• Soluzione fisiologica sterile per la ricerca

di Trichomonas vaginalis

• Concordare con il laboratorio il terreno

per la ricerca di C.trachomatis