Le Malattie Valvolari - ch.unich.it · Cattedra di Cardiologia Università G. D’Annunzio Chieti....

Dott. Marco ZimarinoCattedra di Cardiologia

Direttore: Prof. Raffaele De Caterina

Dott. Marco ZimarinoCattedra di Cardiologia

Direttore: Prof. Raffaele De Caterina

Corso di Patologia Sistematica I

Le Malattie Valvolari

Corso di Patologia Sistematica I

Le Malattie Valvolari

Aula 3 – Edificio CAula 3 – Edificio CCattedra di Cardiologia

Università G. D’Annunzio Chieti

AortaAorta

Valori Normali

(mmHg)

Pressioni

sistolica 90 ÷ 140

diastolica 60 ÷ 90

media 70 ÷ 110

Valori Normali

(mmHg)

Pressioni

sistolica 90 ÷ 140

diastolica 60 ÷ 90

media 70 ÷ 110

s

d

Cattedra di Cardiologia


Ventricolo

Sinistro

Ventricolo

Sinistro

Valori Normali

Pressioni

S (mmHg) 90 ÷ 140

pD (mmHg) - 2 ÷ 5

tD (mmHg) 8 ÷ 12

Valori Normali

Pressioni

S (mmHg) 90 ÷ 140

pD (mmHg) - 2 ÷ 5

tD (mmHg) 8 ÷ 12

pd

s

td

D S

2

Sistole DiastoleSistole Diastole

1 1

Ascoltazione CardiacaAscoltazione Cardiaca



Precarico =

(Frank-Starling)

Precarico =

(Frank-Starling)

Tensione delle fibre che si sviluppa durante la fase di rilasciamento.

Tensione delle fibre che si sviluppa durante la fase di rilasciamento.

Postcarico =

(Laplace)

Postcarico =

(Laplace)

Tensione delle fibre che si sviluppa durante la fase di eiezione

Tensione delle fibre che si sviluppa durante la fase di eiezione



Capillare Polmonare

Capillare Polmonare

Valori Normali

Pressioni (mmHg)

onda a 4 ÷ 10

onda v 4 ÷ 10

media 6 ÷ 12

Valori Normali

Pressioni (mmHg)

onda a 4 ÷ 10

onda v 4 ÷ 10

media 6 ÷ 12

a

v



Apparato Valvolare Mitralico



Stenosi MitralicaStenosi Mitralica

Riduzione dell’orifizio mitralico (VN= 4÷6 cm2)

Eziologia:

Malattia ReumaticaCongenita

Carcinoide

LES, AR etc.

Riduzione dell’orifizio mitralico (VN= 4÷6 cm2)

Eziologia:

Malattia ReumaticaCongenita

Carcinoide

LES, AR etc.

SM lieveArea 1,5 ÷÷÷÷ 2 cm2

SM lieveArea 1,5 ÷÷÷÷ 2 cm2

SM moderataArea 1,5 ÷÷÷÷ 1 cm2

SM moderataArea 1,5 ÷÷÷÷ 1 cm2

SM severaArea <1 cm2




Commissure

Cuspidi

Corde

Commissure

Cuspidi

Corde

MALATTIA

REUMATICA

MALATTIA

REUMATICA



PC x (Fc x TRD)

37,7 x √√√√ ∆∆∆∆P

PC x (Fc x TRD)

37,7 x √√√√ ∆∆∆∆PArea =

(sec.Gorlin)

Area =(sec.Gorlin)

Stenosi Mitralica

- Emodinamica -

Stenosi Mitralica

- Emodinamica -

TRD

∆∆∆∆P

TRD = Tempo di Riempimento Diastolico

∆P = Gradiente pressorio Vsn- Asn (CP)

TRD = Tempo di Riempimento Diastolico

∆P = Gradiente pressorio Vsn- Asn (CP)Cattedra di Cardiologia


Stenosi Mitralica - FisiopatologiaStenosi Mitralica - Fisiopatologia

↑ Pressione Asn (onda a → m)

↑ Incremento Pressione Polmonare

↑ Pressione Asn (onda a → m)

↑ Incremento Pressione Polmonare

1) Trasmissione Passiva Retrograda

1) Trasmissione Passiva Retrograda 2) Costrizione

ArteriolareReattiva “barrage”

2) Costrizione ArteriolareReattiva “barrage”

3) Obliterazione Arteriolare

Irreversibile

3) Obliterazione Arteriolare

Irreversibile



• Dispnea (class. NYHA); Emottisi

• Tromboembolia

- Obiettività

↑ Onda “a” PVC; Rantoli basali polmonare

… pulsus parvus, inequalis ac deficiens …

- Ascoltazione

↑ T1 – OS ; Soffio diastolico con rinforzo presistolico

• Dispnea (class. NYHA); Emottisi

• Tromboembolia

- Obiettività

↑ Onda “a” PVC; Rantoli basali polmonare

… pulsus parvus, inequalis ac deficiens …

- Ascoltazione

↑ T1 – OS ; Soffio diastolico con rinforzo presistolico

Stenosi Mitralica - ClinicaStenosi Mitralica - Clinica

21

OS

Sistole Diastole

1



ECG nella SMECG nella SM

Ingrandimento Asn

onda P > 0.12 sec

Ipertrofia VDx

Asse QRS > 80°

R/S > 1 in V1

Fibrillazione Atriale

Ingrandimento Asn

onda P > 0.12 sec

Ipertrofia VDx

Asse QRS > 80°

R/S > 1 in V1

Fibrillazione Atriale



Aspetti Ecocardiografici

della Stenosi Mitralica

Aspetti Ecocardiografici

della Stenosi Mitralica



Stenosi Mitralica - TrattamentoStenosi Mitralica - Trattamento



Morfologia Favorevole Morfologia Sfavorevole

Coesistente Insufficienza

Valvuloplastica Percutanea Sostituzione Valvolare

Morfologia Favorevole Morfologia Sfavorevole

Coesistente Insufficienza

Valvuloplastica Percutanea Sostituzione ValvolareCattedra di Cardiologia


Insufficienza MitralicaInsufficienza Mitralica

Mancata continenza dell’apparato valvolare mitralico

Acuta Cronica

Mancata continenza dell’apparato valvolare mitralico

Acuta Cronica



IM cronica - Eziopatogenesi -IM cronica - Eziopatogenesi -

Infiammatoria Malattia Reumatica, LES

Degenerativa Marfan, Degeneraz. Mixomatosa

Infettiva Endocardite

Strutturale Rottura di Corde, Disf. Papillari,

Dilatazione Anulus, CMPI,

“leak” paraprotesico

Congenita Cleft, Mitrale a paracadute

Infiammatoria Malattia Reumatica, LES

Degenerativa Marfan, Degeneraz. Mixomatosa

Infettiva Endocardite

Strutturale Rottura di Corde, Disf. Papillari,

Dilatazione Anulus, CMPI,

“leak” paraprotesico

Congenita Cleft, Mitrale a paracadute



IM acuta - Eziopatogenesi -IM acuta - Eziopatogenesi -

• Endocardite Infettiva

• Rottura “spontanea”

• Disfunzione o rottura ischemica mm. papillari

• Disfunzioen Protesica

• Endocardite Infettiva

• Rottura “spontanea”

• Disfunzione o rottura ischemica mm. papillari

• Disfunzioen Protesica



IM: orifizio mitralico in parallelo

con la valvola aortica

IM: orifizio mitralico in parallelo

con la valvola aortica

Ecocardiogramma Transesofageo



Formula di LaplaceFormula di Laplace

P x r2

T =

2h

T = Tensione di parete

P = Pressione intracavitaria

r = raggio della cavità

h = spessore della cavità

P x r2

T =

2h

T = Tensione di parete

P = Pressione intracavitaria

r = raggio della cavità

h = spessore della cavità



• Dispnea (class. NYHA), stancabilità

• Scompenso cardiaco destro - sinistro- Obiettività

Epatomegalia, Edemi, Ascite – Rantoli ⇒ EPA

- Ascoltazione

↓ T1; sdoppiamento T2; T3;

Soffio olosistolico ad alta frequenza

• Dispnea (class. NYHA), stancabilità

• Scompenso cardiaco destro - sinistro- Obiettività

Epatomegalia, Edemi, Ascite – Rantoli ⇒ EPA

- Ascoltazione

↓ T1; sdoppiamento T2; T3;

Soffio olosistolico ad alta frequenza

Insufficienza Mitralica - ClinicaInsufficienza Mitralica - Clinica

21

Sistole Diastole

1

33



IM

- Emodinamica -

Grading Angiografico (durante Ventricolografia sn):

IM

- Emodinamica -

Grading Angiografico (durante Ventricolografia sn):

Grado + - - - Minimo jet di rigurgito

Grado + + - - Jet di rigurgito delinea i bordi della cavità Asn

Grado + + + - Asn opacizzato come il Vsn.

Grado + + + + Asn opacizzato più che il Vsn.

v



Insufficienza Mitralica - TrattamentoInsufficienza Mitralica - Trattamento

IM > moderataPz sintomatico

IM > moderataPz sintomatico

↓↓↓↓ Precarico

↓↓↓↓ Postcarico

Sostituzione Valvolare

↓↓↓↓ Precarico

↓↓↓↓ Postcarico

Sostituzione Valvolare

IM severaIM severaIM > moderataIniziale ↓↓↓↓ FE Vsn

o ↑↑↑↑ PAP

IM > moderataIniziale ↓↓↓↓ FE Vsn

o ↑↑↑↑ PAP



La Valvola AorticaLa Valvola Aortica



Malattia ValvolareAortica

VN orifizio aortico

= 2 cm2/m2

Malattia ValvolareAortica

VN orifizio aortico

= 2 cm2/m2



Stenosi Aortica- Classificazione -

Stenosi Aortica- Classificazione -

• Sopravalvolare Sindrome di Williams

• Valvolare Congenita

Acquisita

• Sottovalvolare Diaframma o Anello

dd. CMPIO

• Sopravalvolare Sindrome di Williams

• Valvolare Congenita

Acquisita

• Sottovalvolare Diaframma o Anello

dd. CMPIO



Stenosi ValvolareAortica

- Eziologia -

Stenosi ValvolareAortica

- Eziologia -



Ostacolo all’eiezione del Ventricolo Sn P

v

Stenosi Aortica

- Fisiopatologia -

Stenosi Aortica

- Fisiopatologia -



Stenosi Aortica

- Fisiopatologia -

Stenosi Aortica

- Fisiopatologia -

PC x (Fc x TES)

44,3 x √√√√ ∆∆∆∆P

PC x (Fc x TES)

44,3 x √√√√ ∆∆∆∆PArea =

(sec.Gorlin)

Area =(sec.Gorlin)

TES

∆∆∆∆P

TES= Tempo di Eiezione Sistolica

∆P = Gradiente pressorio Ao-Vsn

TES= Tempo di Eiezione Sistolica

∆P = Gradiente pressorio Ao-Vsn

Lieve > 1 cm2

Moderata 0,7 ÷÷÷÷ 1 cm2

Severa < 0,7 cm2

Lieve > 1 cm2

Moderata 0,7 ÷÷÷÷ 1 cm2

Severa < 0,7 cm2



MiocitaMiocita



Neonato Atleta SAo scompensataAdulto SAo+IVsn

Neonato Atleta SAo scompensataAdulto SAo+IVsn Cattedra di Cardiologia


Ipertrofia Ventricolare SinistraIpertrofia Ventricolare Sinistra



Stenosi Aortica -Evoluzione-Stenosi Aortica -Evoluzione-

Ostacolo all’eiezione del Ventricolo Sn

Ostacolo all’eiezione del Ventricolo Sn

Alterazione della Funzione Diastolica

Alterazione della Funzione Diastolica

Ipertrofia Concentrica Ventricolo Sn

Ipertrofia Concentrica Ventricolo Sn

↑↑↑↑ inadeguato massa/vol↑↑↑↑ inadeguato massa/vol

Disfunzione Contrattile


Dilatazione VSn edInsufficienza Mitralica

Dilatazione VSn edInsufficienza Mitralica



La massa Vsn può raggiungere dimensioni tali da invertire il flusso coronarico durante la sistole; ma

tuttavia l’ischemia nella SAo è da discrepanza, in

quanto il flusso coronarico è prev. diastolico.

La massa Vsn può raggiungere dimensioni tali da invertire il flusso coronarico durante la sistole; ma

tuttavia l’ischemia nella SAo è da discrepanza, in

quanto il flusso coronarico è prev. diastolico.

DiastoleSistole



Aspetto ECG della SAoAspetto ECG della SAo



Aspetto Rx della SAoAspetto Rx della SAo



• Angina – Sincope – Dispnea

• Endocardite Infettiva- Obiettività

… pulsus parvus et tardus … pulsus alternans …

- Ascoltazione

T1 normale o ↓; sdoppiamento paradosso T2; T4;

Soffio mesosistolico a “diamante”

• Angina – Sincope – Dispnea

• Endocardite Infettiva- Obiettività

… pulsus parvus et tardus … pulsus alternans …

- Ascoltazione

T1 normale o ↓; sdoppiamento paradosso T2; T4;

Soffio mesosistolico a “diamante”

Stenosi Aortica - ClinicaStenosi Aortica - Clinica

2

Sistole Diastole

1

clickclick

1

44



Classificazione SAoClassificazione SAo

Area Ind. Area ∆∆∆∆P medio (cm2) (cm2/mq) (mmHg)

Lieve > 1 > 0,8 < 40

Moderata 0,7 - 1 0,5 - 0,8 40 - 60

Severa < 0,7 <0,5 > 60

(V.N. Area = 2,6 - 3,5 cm2)

Area Ind. Area ∆∆∆∆P medio (cm2) (cm2/mq) (mmHg)

Lieve > 1 > 0,8 < 40

Moderata 0,7 - 1 0,5 - 0,8 40 - 60

Severa < 0,7 <0,5 > 60

(V.N. Area = 2,6 - 3,5 cm2)Indicazione Chirurgica

Indicazione Chirurgica



Insufficienza AorticaInsufficienza Aortica

Mancata continenza della valvola aortica

Cronica

Acuta

Mancata continenza della valvola aortica

Cronica

Acuta



IAo – Eziopatogenesi -IAo – Eziopatogenesi -

• Anomalie delle Cuspidi• Anomalie delle Cuspidi

Retrazione Post-RAAPerforazione Endocardite, Trauma

Retrazione Post-RAAPerforazione Endocardite, Trauma

• Anomalie dell’Aorta• Anomalie dell’Aorta

Aortite Sifilide, Spond.Anchil.Dilatazione Marfan, ED, Ectasia AnAo

Perdita Supporto Dissezione, DIV subAo

Aortite Sifilide, Spond.Anchil.Dilatazione Marfan, ED, Ectasia AnAo

Perdita Supporto Dissezione, DIV subAo



AfterLoadMismatch

AfterLoadMismatch



• Riduzione FE

• Congestione Polmonare

• Riduzione FE

• Congestione Polmonare

Sovraccarico di Volume Ventricolo Sn

Sovraccarico di Volume Ventricolo Sn

Ipertrofia Eccentrica

h/R costante

Ipertrofia Eccentrica

h/R costante

Dilatazione

Ventricolo Sn

Dilatazione

Ventricolo Sn

IAo – Fisiopatologia -IAo – Fisiopatologia -



Insufficienza AorticaACUTA vs CRONICA



Ridotta PerfusioneCoronarica

Ridotta PerfusioneCoronarica

Ridotta Diastole

Ridotta Diastole

Ischemia Miocardica Diffusa

Ischemia Miocardica Diffusa

Aumento Precarico

Aumento Precarico

Aumento Tensione Parietale

Aumento Tensione Parietale

Insufficienza Aortica AcutaInsufficienza Aortica Acuta



• Dispnea, Angina

- Obiettività

• Segni di ↑ pulsatilità:

Quincke, deMusset, Traube, Muller, Duroziez, Hill

- Ascoltazione

↓ T2; T3;

Soffio mesosistolico eiettivo + protodiastolico

Austin-Flint

• Dispnea, Angina

- Obiettività

• Segni di ↑ pulsatilità:

Quincke, deMusset, Traube, Muller, Duroziez, Hill

- Ascoltazione

↓ T2; T3;

Soffio mesosistolico eiettivo + protodiastolico

Austin-Flint

Insufficienza Aortica - ClinicaInsufficienza Aortica - Clinica

2

Sistole Diastole

1 1



Insufficienza Aortica

Grading Angiografico (durante Aortografia):

Insufficienza Aortica

Grading Angiografico (durante Aortografia):

Grado + - - - Minimo jet di rigurgito

Grado + + - - Jet di rigurgito delinea i bordi della cavità Vsn

Grado + + + - Vsn opacizzato come l’aorta.

Grado + + + + Vsn opacizzato più che l’aorta.Cattedra di Cardiologia


Indicazione alla

Sostituzione Valvolare Aortica

Indicazione alla

Sostituzione Valvolare Aortica

• Pz Sintomatico (valutare se FE < 20%)• Pz Sintomatico (valutare se FE < 20%)

• Pz AsintomaticoFE < 50% (valutare se FE < 20%)

DTD > 70 mmFE > 50% con DTS > 55 mm

Aumento PCP da sforzo

• Pz AsintomaticoFE < 50% (valutare se FE < 20%)

DTD > 70 mmFE > 50% con DTS > 55 mm

Aumento PCP da sforzo{{Cattedra di Cardiologia


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