L’OSPEDALE DISTRETTUALE

PER ACUTI: QUALE FUTURO?

8-10 Giugno 2011

37° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O.“Gestire il futuro in Sanità”

Luciano Flor, Direttore generale

Ospedale S.Chiara

Azienda Provinciale

Provincia Autonoma di Trentoper i Servizi Sanitari

Il distretto socio-sanitario

INDICE

- Gli ospedali distrettuali per acuti nel SSN

- Le linee di (ri)qualificazione dei piccoli ospedali per acuti

- L’esperienza della Provincia Autonoma di Trento

- Il ruolo della Direzione Medica di Presidio

Ospedale moderno:Gestione fase acuta e post-acuta

di malattia, erogando cure ad elevata intensità assistenziale e

specializzazione, in regime ricovero diurno o ordinario

Ospedale moderno:Gestione fase acuta e post-acuta

di malattia, erogando cure ad elevata intensità assistenziale e

specializzazione, in regime ricovero diurno o ordinario

Mutamenti socialie nuove fragilità

Invecchiamento della popolazione

Evoluzione dei bisogni assistenziali

Contesto epidemiologico e sociale

Appropriatezza dei servizi sanitari

LEA

Riduzione posti lettoDRG

Contesto economico-organizzativo

Progressi scientificie nuove modalità

di trattamento

Sviluppo tecnologico

Contesto medico-scientifico

IL SISTEMA OSPEDALIERO

SICUREZZA, EFFICACIA ED APPROPRIATEZZA DEI SERVIZI

GLI OSPEDALI PER ACUTI: CARATTERISTICHE DI ATTIVITÀ

- La letteratura mostra una relazione tra numerosità e complessità della casistica trattata, sviluppo e mantenimento delle competenze professionali ed esito degli interventi medici e chirurgici

- Gli studi di valutazione sul funzionamento degli ospedali evidenziano la possibilità di economie di scala con un dimensionamento compreso tra 200 e 600 posti letto

• Piccole dimensioni, bacino di utenza distrettuale per garantire attività clinica di base

• Livelli di coordinamento e integrazione variabili con le altre strutture ospedaliere o distrettuali presenti, spesso a distanza, sul territorio:

• Gamma molto diversificata di mandati, denominazioni e prestazioni erogate, a seconda delle realtà regionali e dei contesti territoriali (es. assistenza per acuti, riabilitazione, lungodegenza, attività ambulatoriale territoriale, residenzialità territoriale, pronto intervento)

• Presidio di salute particolarmente importante nell’assistenza a pazienti cronici riacutizzati, con uno specifico ruolo nella continuità (e cronicità) della presa in carico (fidelizzazione)

• Funzionali al bilanciamento tra esigenze di concentrazione dei servizi (e miglioramento dell’efficienza organizzativa) e di accessibilità dei cittadini

• Organizzazione e sviluppo dentro la comunità locale, con un elevato impatto economico sul sistema produttivo locale

GLI OSPEDALI DI DISTRETTO: OGGI

?

GLI OSPEDALI DI DISTRETTO: Esempi di esigenze ed aspettative (bisogni) delle parti interessate

•Entità quali-quantitativa della casistica trattata•Economicità della gestione•Risposta a bisogni sanitari e socio-sanitari del bacino territoriale •Garanzia della funzione di soccorso sulle 24 ore•Autonomia dei professionisti•Bassi tassi di complicanze e mortalità•Disponibilità di professionalità e tecnologie•Continuità assistenziale con la medicina del territorio•Infrastrutture di telemedicina per il collegamento con altri ospedali•Gradimento degli utenti•Baluardo a tutela della salute della comunità•Volano per il sistema produttivo locale

AZIENDE SANITARIE

Sicurezza delle strutture ? Costi standard? Piani di rientro?

Liste d’attesa? Più territorio e meno ospedale? Accountability?

LE ASPETTATIVE DEL SISTEMA

I PICCOLI OSPEDALI NEL SSN

- 208 piccoli ospedali in attività nel 2007 (erano 257 nel 1988)

- rappresentano il 31% delle strutture ospedaliere (gli ospedali tra 120 e 400 posti letti costituiscono il 41%)

- PUBBLICI- DOTAZIONE < 120 Posti Letto

- NON SPECIALIZZATI - SPESSO DISLOCATI IN CONTESTI ORO-

GEOGRAFICI E TERRITORIALI DIFFICILI

(fonti A.GE.NA.S e MINISTERO DELLA SALUTE )

I PICCOLI OSPEDALI PER ACUTINEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Totale

Valore assoluto % Valore assoluto % Valore assoluto % Valore assoluto % Valore assoluto % Valore assoluto %Piemonte 7 17,5 16 40 12 30 4 10 1 2,5 0 0 40Valle d'Aosta 0 0 1 100 0 0 0 1 0 0 0 0 1Lombardia 7 11,3 22 35,5 7 11,3 9 14,5 16 25,8 1 1,6 62Prov. Auton. Bolzano 3 42,9 3 42,9 0 0 0 14,3 1 14,3 0 0 7Prov. Auton. Trento 4 44,4 3 33,3 1 11,1 0 0 1 11,1 0 0 9Veneto 9 23,1 10 25,6 9 23,1 4 10,3 5 12,8 2 5,1 39Friuli Venezia Giulia 4 25 9 56,3 1 6,3 0 0 2 12,5 0 0 16Liguria 6 33,3 2 11,1 8 44,4 1 5,6 0 0 1 5,6 18Emilia Romagna 2 7,4 10 37 2 7,4 6 22,2 5 18,5 2 7,4 27Toscana 14 33,3 14 33,3 10 23,8 1 2,4 1 2,4 2 4,8 42Umbria 2 18,2 7 63,6 1 9,1 0 0 1 9,1 0 0 11Marche 20 60,6 11 33,3 1 3 0 0 1 3 0 0 33Lazio 29 37,2 36 46,2 7 9 1 1,3 4 5,1 1 1,3 78Abruzzo 7 31,8 11 50 3 13,6 0 0 1 4,5 0 0 22Molise 1 14,3 5 71,4 1 14,3 0 0 0 0 0 0 7Campania 15 27,3 30 54,5 2 3,6 5 9,1 3 5,5 0 0 55Puglia 4 10,5 26 68,4 2 5,3 2 5,3 3 7,9 1 2,6 38Basilicata 4 40 5 50 0 1 10 0 0 0 0 0 10Calabria 23 62,2 10 27 2 5,4 2 5,4 0 0 0 0 37Sicilia 33 46,5 26 36,6 7 9,9 0 5 7 0 0 0 71Sardegna 14 43,8 14 43,8 3 9,4 1 3,1 0 0 0 0 32Italia 208 31,8 270 41,2 80 12,2 37 5,6 50 7,6 10 1,5 655

801-1500 Oltre 1500

REGIONE

Fino a 120 121-400 401-600 601-800

Strutture di ricovero pubbliche per classi di posti letto - 2007Strutture di ricovero pubbliche per classi di posti letto - 2007

Fonte Ministero della SaluteFonte Ministero della Salute

P.L. / 1.000abitanti(media)

1978

10,5

4 P.L. per 1.000(0,7 per

non acuti)

3,7

1985 2010

Posti letto (P.L.):

La media era di 419 per ospedalenel 1978 (con 1.158 ospedali in

attività) scesa a 292 P.L. per ospedale

(655 ospedali in attività nel 2007)

4,5 P.L. per 1.000(0,6 per

non acuti)

4,7 P.L. per 1.000 (0,6 per

non acuti)

5 P.L. per 1.000 (0,5 per

non acuti)

6,5 P.L. per 1.000

(1 per non Acuti)

2001 2004 2006

2008

POSTI LETTO PREVISTI NELLE STRUTTURE DI RICOVERO

2008

“Determinazione degli standards del personale ospedaliero” – individuazione della soglia dei 120 posti letto come dimensionamento che caratterizza il piccolo ospedale - prevista la soppressione dei presidi con meno di 120 posti letto (una manovra che allora doveva interessare circa 250 istituti) nell’ambito di una complessa manovra di riequilibrio dei posti letto nel territorio nazionale

Obbligo per le Regioni di procedere, entro 6 mesi dall’entrata in vigore della stessa alla disattivazione o ricoversione degli ospedali che non raggiungevano alla data del 30 Giugno 1994 la dotazione minima di 120 posti letto

DM 13 Settembre

1988

Legge 724 / 23 Dicembre

1994Legge Finanziaria

1995

ALCUNI RIFERIMENTI NORMATIVISUI PICCOLI OSPEDALI

PICCOLI OSPEDALI: alcuni riferimenti normativi (1)

Disciplina ospedali specializzati - non soggetti a ricoversione purché abbiano una dotazione minima di almeno 90 posti letto; organizzazione dipartimentale; attività ricovero diurno e ambulatoriale, consulenza di medicina generale, chirurgia generale e altre consulenze secondo la tipologia di ospedale”

Cessazione obbligo di disattivare o riconvertire gli ospedali che non raggiungevano dotazione minima di 120 PL - Abrogato ogni riferimento alle dotazioni minime di posti letto come vincolo alle regioni per il mantenimento in funzione degli ospedali, riconoscendo la piena autonomia delle Regioni e delle Provincie autonome sugli interventi relativi alle strutture ospedaliere e le decisioni in ordine alle modalità

DM 31 Gennaio 1995

Legge 382 / 18 Luglio 1996

PICCOLI OSPEDALI: alcuni riferimenti normativi (2)

Nel Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 tra gli interventi di riqualificazione degli ospedali viene

prevista la:

“Riconversione degli ospedali di piccole dimensioni e la loro trasformazione nei nuovi modelli di offerta

territoriale”, nella salvaguardia del “patrimonio culturale e imprenditoriale che essi rappresentano per

le rispettive comunità locali”.

PICCOLI OSPEDALI: alcuni riferimenti normativi (3)

- Snodi della rete di emergenza-urgenza: triage dei pazienti al pronto soccorso, gestione e stabilizzazione dell’urgenze mediche differibili, inquadramento pazienti chirurgici, gestione della piccola-media traumatologia, attivazione trasporti ad altri centri per situazioni di emergenza-urgenza

- Gestione ricoveri medici per riacutizzazioni di malattie croniche, patologie cardiache e respiratorie e particolari forme di trattamento (chemioterapia, ecc)

- Assistenza al parto (punti nascita di primo livello): gestione percorso nascita, garanzia livelli appropriati di medicalizzazione, attivazione modalità di trasporto assistito materno e neonatale verso i centri di livello superiore (attualmente i punti nascita con numero di parti inferiori alla soglia di 500 parti / anno in Italia sono ancora il 28 % del totale)

IL RUOLO DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI

-Ricoveri per la gestione di interventi chirurgici in elezione, (escluso ambito oncologico), sia in regime di ricovero ordinario che diurno, (anche in piccolo ospedale si può fare eccellente chirurgia purchè l’ospedale si specializzi ………)

- Attività ambulatoriale specialistica, di assistenza e consulenza, semplice e complessa, medica (cardiologica, urologica, otorinolaringoiatrica, oculistica, ecc.), chirurgica e ortopedico traumatologica e nella diagnostica (es endoscopia)

-Garanzia di continuità assistenziale con il territorio

-Ruolo formazione e didattica

IL RUOLO DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI

?

Riqualificazione o

Ricoversione

DEFINIZIONE STANDARD DI ATTIVITÀ

DIFFUSIONE DI BEST

PRACTICE

VALUTAZIONERISULTATI

I PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI

EPIDEMIOLOGIA

QUALEMETODO PER

LA RIQUALIFICAZIONE?VALUTAZIONE

Come stiamo lavorando?

ATTIVITÁQuali regole scegliere?Cosa dobbiamo fare?

OBIETTIVIDove vogliamo andare?

INFORMAZIONIDove siamo?

STUDI E INDAGINI SULL’ASSISTENZA SANITARIA

Valutazione della tecnologia

sanitaria

Audit clinico

Analisi del contesto,indicatori sanitari

di struttura, processoed esito

Bisogni vs domanda

Analisi criticadell’organizzazio

ne e della performance

ConfrontoStrutturato con i

cittadini,il livello politico-

istituzionalee le altre parti

interessate

MMG

Ospedale

RSA/CDRADI

DISTRETTO

Conversione in strutture territoriali “intermedie”, dotate anche di posti letto gestiti da medici di medicina generale

oppure punti di assistenza sulle 24 ore o poliambulatori.

Aggregazione progressiva dei servizi territoriali in poli sanitari di riferimento per i cittadini e di pari visibilità alle grandi-medie strutture ospedaliere (assistenza primaria,

continuità assistenziale, postazioni territoriali 118, servizi residenziali e semi-residenziali)

Ricoversione

RIQUALIFICAZIONE DEIPICCOLI OSPEDALIPER ACUTI

DIMENSIONAMENTO

• Da valutare in relazione alle caratteristiche del contesto territoriale, della domanda da soddisfare e della struttura dell’offerta della rete ospedaliera di appartenenza, indicativamente non può essere inferiore 60-70 posti letto ordinari;

• posti letto di day care e ricovero ordinario per la gestione di casistica frequente e a bassa criticità, medica e chirurgica;

• centri diagnostici di day service e attività ambulatoriale per discipline specialistiche ad altro impatto.

FUNZIONI

• Ampia offerta di attività ambulatoriale specialistica

• Riabilitazione

• Anestesia

• Endoscopia

• Diagnostica radiologica e laboratoristica? in rete con gli altri ospedali

• Punto nascita, (da valutare caso per caso) garantendo il pieno funzionamento dei meccanismi di valutazione, selezione e concentrazione delle gravidanze a rischio (sistema di trasporto assistito materno) verso i centri di riferimento di maggiori dimensioni di secondo livello - disponibilità trasporto dei neonati a rischio (trasporto assistito neonatale) – adeguati meccanismi di sviluppo e valutazione delle competenze

RIQUALIFICAZIONE DEIPICCOLI OSPEDALIPER ACUTI

FUNZIONI

• Pronto Soccorso aggregato a medicina generale con funzione di medicina di urgenza (funzione da garantire con adeguati supporti tecnologici, in particolare tele-radiologia, tele-cardiologia e laboratorio, percorsi alternativi per “i codici bianchi”, osservazione breve, tempestivo ed efficiente sistema di trasporto in urgenza per i casi complessi)

• Ortopedia per piccola traumatologia ed ortopedia di elezione

• Chirurgia, per espletamento attività programmata, in regime di day surgery o di ricovero ordinario, a bassa intensità assistenziale, generale e/o specialistica, con la precisa

definizione degli ambiti di intervento, evitando la chirurgia oncologica

• Medicina generale per gestione attività di ricovero ordinario di pazienti cronici riacutizzati e attività di day hospital, qualificando specificamente per i trattamenti effettuati

RIQUALIFICAZIONE DEIPICCOLI OSPEDALIPER ACUTI

RIQUALIFICAZIONE DEIPICCOLI OSPEDALIPER ACUTI

(RI)QUALIFICAZIONE ORGANIZZATIVA E PROFESSIONALE

• Organizzazione per aree omogenee e per intensità di cura• Utilizzo integrato di personale medico anche di altri ospedali• Flessibilità organizzativa ed operativa• Accreditamento istituzionale e professionale• Piani strutturati di sviluppo e certificazione delle competenze cliniche • Adozione di audit, percorsi clinico-assistenziali e modelli di case

management • Focalizzazione crescente dell’attività clinica ed in particolare

dell’assistenza chirurgica sulle condizioni che possono portare a buoni o eccellenti risultati

• Coordinamento operativo con le altre strutture ospedaliere e territoriali

MECCANISMI DI COLLEGAMENTO IN RETE

• Meccanismi di coordinamento, e sinergia e con gli altri ospedali della Rete, assumendo un ruolo di spoke (o hub) a seconda dei percorsi di assistenza e delle interfacce clinico-assistenziali previste

• Relazioni operative con il distretto e le cure primarie, ovvero le nuove forme associative della medicina generale

• Programmi promozione della salute in collaborazione con il territorio e la comunità

• Reti condivisione conoscenza (es. gestione data base clinici)

RIQUALIFICAZIONE DEIPICCOLI OSPEDALIPER ACUTI

INDICE

L’esperienza dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari della Provincia autonoma di Trento:

riordino del Servizio Sanitario Provinciale, riconfigurazione dell’attività ospedaliera e territoriale, con un focus particolare

sulla riqualificazione dei piccoli ospedali di distretto

Azienda Provinciale per i Servizi SanitariProvincia Autonoma di Trento

• Circa 530.000 residenti cui si aggiungono presenze turistiche per una popolazione equivalente di 110-120 mila persone

• Gestione diretta di 7 ospedali e 4 distretti sanitari con 31 strutture ambulatoriali

• Oltre 7.900 dipendenti e 830 tra medici di medicina generale, pediatri e altri convenzionati

1/2ARTICOLO 44 LEGGE 16 / 2010 - Disposizioni in materia di personale

La Giunta provinciale può autorizzare l'affidamento di attività di assistenza primaria sul territorio a personale medico di medicina generale con rapporto di dipendenza dall'azienda.

Il relativo trattamento giuridico ed economico è determinato dal contratto collettivo provinciale di lavoro.

SERVIZIO OSPEDALIERO PROVINCIALE

Direttore SOP

Dipartimenti ospedalieri

Dipartimenti ospedalieri

Responsabile amministrativo

SOP

Dipartimenti ospedalieri

Struttura ospedaliera

Struttura ospedaliera

Struttura ospedaliera

Responsabilearea professioni

sanitarie

1/2 IL NUOVO REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE AZIENDALE – La struttura ospedaliera

A supporto dell’unitarietà del SOP, il Direttore di struttura ospedaliera può assumere funzioni di coordinamento trasversali alle strutture ospedaliere:

•su specifici ambiti e attività di governo clinico (ad es. controllo delle infezioni ospedaliere, risk management, HTA, continuità assistenziale H-D);

•sulla gestione operativa di aree produttive ospedaliere (ad es. sale operatorie, modelli organizzativi delle aree di degenza).

In ogni struttura ospedaliera è costituita la funzione di continuità assistenziale.

Ad ogni struttura ospedaliera è preposto un responsabile infermieristico di struttura.

1/2 IL NUOVO REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE AZIENDALE – I dipartimenti ospedalieri

I dipartimenti ospedalieri sono la modalità ordinaria di gestione delle attività sanitarie ospedaliere dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari.

Le funzioni dei Dipartimenti si integrano con le funzioni delle reti cliniche provinciali attivate per specifici ambiti assistenziali.

I dipartimenti ospedalieri sono inter-presidio in quanto includono unità operative omogenee o affini appartenenti a diverse strutture ospedaliere del Servizio Ospedaliero Provinciale, in modo da favorire:

•l’unitarietà del sistema ospedaliero provinciale;•l’integrazione tra le strutture ospedaliere;•miglioramento dell’omogeneità nell’accesso e nella qualità dei servizi sanitari erogati dai diversi ospedali del Servizio Ospedaliero Provinciale.

valutare l’IMPATTO dell’attività dei piccoli ospedali

- di politica sanitaria provinciale

- di gestione aziendale

- di valutazione e gestione assistenziale

- di specializzazione e sviluppo di competenze

distintive

GOVERNARE LA STRUTTURA OSPEDALIERA

sulle SCELTE

Esigenze e aspettative

di pazienti, utenti e cittadini

Soddisfazione di pazienti,

utenti e cittadini

EROGAZIONEDEI SERVIZI

Standardizzazionedelle modalità clinico-organizzative

di accesso e trattamento e dei trattamenti

Informatizzazione

Promuovere, attività di sviluppo delle competenze e coinvolgere i professionisti, i cittadini e la comunità processi

di riqualificazione e sviluppo

Integrazioneoperativa con gli altriospedali

Specializzazionedelle attività

Il “GOVERNO DELL’APPROPRIATEZZA” nell’ambito degli Ospedali dell’Azienda di Trento

DIRETTORE DI STRUTTURA OSPEDALIERA COME GARANZIA DI UNITARIETÀ DELL’APPROCCIO GESTIONALE

Esigenze e aspettative stakeholder

soddisfazione stakeholder

Dipart. 1

Dipart. 2

Dipart.3

Rispetto normativa

Raccordo organizzativo con gli altri ospedali e il territorio

Garanzia buon funzionamento ed efficienza operativa

prestazioni prestazioni prestazioni

tenere insieme

Unità operative / servizi appartenenti a diversi dipartimenti provinciali

eliminare

i gap e le sovrapposizioni esistenti all’interno del singolo presidio e della rete

ospedaliera

riallineare

i diversi processi verso un obiettivo comune, garantendone la compatibilità tecnico-

organizzativa e la rispondenza ai bisogni dell’ambito territoriale di riferimento

facilitare

I processi di cambiamento e miglioramento organizzativo, professionale e

relazionale

1/2 IL RUOLO DELLA DIREZIONE MEDICA NELLA GOVERNANCE DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA

Principali esempi di attività aziendali

- Definizione responsabilità e ambiti di attività dei piccoli ospedali, in relazione al sistema di offerta del Servizio Ospedaliero Provinciale

- Chiara individuazione dei mandati e delle attività assegnate alle strutture chirurgiche

- Centralizzazione delle emergenze -urgenze e dell’attività di chirurgia oncologica

- Standardizzazione e rigorosa implementazione delle modalità di valutazione delle gravidanze a rischio

- Consolidamento di strumenti e programmi di sviluppo delle competenze individuali e sperimentazione e di modelli organizzativi innovativi nella gestione del rapporto fra ospedale e territorio

per dare fiducia che esigenze e aspettative della parti interessate

saranno soddisfatte

- Utilizzo flessibile del personale medico e infermieristico all’interno del Servizio Ospedaliero Provinciale

- Pieno sfruttamento implementazioni di telemedicina

- Servizio notturno elisoccorso e pieno sfruttamento dei mezzi di trasporto per raggiungere in qualsiasi momento le realtà territoriali più periferiche

- Monitoraggio delle performance cliniche e organizzative

- Individuazione, sviluppo e messa in rete attività cliniche di eccellenza, da parte di ciascuna unità operativa / servizio

LINEE DI SVILUPPO DEI PICCOLI OSPEDALI IN TRENTINO (1)

I piccoli ospedali rappresentano ancora oggi una realtà importante del servizio sanitario nazionale

L’ospedale di distretto per acuti può avere un ruolo nell’organizzazione dei servizi ospedalieri e distrettuali solamente ben contestualizzato all’interno di modelli operativi fortemente integrati, standardizzati e specializzati

La riqualificazione dei piccoli ospedali significa innanzi tutto definire con chiarezza mandato, ambiti di specializzazione, modelli e standard assistenziali di riferimento

1/2ALCUNE CONSIDERAZIONI

- Il pieno rispetto degli indirizzi aziendali;- La gestione delle attività ospedaliere e la compatibilità con le risorse a disposizione;- Ia coerenza fra processi clinici, organizzativi e di sviluppo professionale;- le interfacce tra strutture del Servizio Ospedaliero Provinciale, con i dipartimenti e con il

territorio; - il consolidamento dei programmi di gestione della sicurezza delle persone e di accreditamento; - i canali di comunicazione con le parti interessate e la valutazione della tecnologia.

•Chiara definizione mandato e ambiti di attività•Forte collegamento e interdipendenza con altri ospedali•Specializzazione chirurgica•Consolidamento programmi di accreditamentoe di integrazione con la medicina territoriale

rendono fondamentale il ruolo della Direzione Medica di Presidio nel garantire:

RIQUALIFICAZIONE PICCOLO OSPEDALE

TRENTINO

CONCLUSIONI

e-mail dirgen@apss.tn.it

Azienda Provinciale

Provincia Autonoma di Trentoper i Servizi Sanitari

Ospedale S.Chiara

GRAZIE PER L’ATTENZIONE …