L’ortopedia sorella maggiore della...

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Pais (Παισ) in greco vuol dire bambino, in italiano di-venta “ped”; Orthos (Ορθοσ) vuol dire diritto; e “Or-topedico” è quello che raddrizza i bambini. È proprio

così, è questo il significato che ha l’“Ortopedia”, l’arte di rad-drizzare i bambini, o più semplicemente di farli crescere co-me dio comanda, cioè diritti, ce l’ha almeno dal 1741, quan-do il medico francese Nicolas Andry coniò questa parola.Perché non tutti i bambini crescevano diritti, come dio co-manda; molti, moltissimi nei secoli passati venivano su piùo meno “storti” e così diventavano degli adulti incapaci divivere autonomamente, badare a se stessi, lavorare, fondareuna nuova famiglia e fare a loro volta dei figli. Crescere“storti” era insomma un serio ostacolo al progresso dell’u-manità: per questo motivo il timore che un bambino potessevenir su imperfetto è radicato nel subconscio di tutti i ge-nitori e l’intervento di un ortopedico è spesso richiesto, atorto o a ragione, per scongiurare anche il più piccolo di-fetto.Timore storicamente giustificato, come potete leggere nel-l’articolo che segue, anche se probabilmente non più ra-gionevole oggi, nelle famiglie che vivono nei paesi che chia-miamo per semplicità “sviluppati”.Ma se la parola ortopedia è nata solo a metà del 18° seco-lo, l’arte di far crescere i bambini diritti e di “addrizzare” eriparare le ossa storte era nata molto secoli prima di quel-l’arte di curare le malattie dei bambini che noi chiamiamo“Pediatria” (“Iatreia” – Ιατρεια: arte medica) e a cui si de-dica la maggior parte di quelli che scrivono per voi questogiornale.

• S P E C I A L E : P I E D I P I A T T I , G A M B E S T O R T E & C O . •

L’ortopedia sorella maggiore della pediatria

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Franco Panizon

Ha diretto la Clinica Pediatricadell’Ospedale Infantile di Trieste

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Ma cos’è che rendeva, o puòrendere difficile, raddrizzarsi,stare diritto, crescere come

dio comanda?Il grande nemico si chiamava Rachiti-smo. Non è probabile che il Rachiti-smo fosse una faccenda importantenei tempi solari della Grecia e di Ro-ma, nei Paesi del Mediterraneo e del-le prime civiltà. È certo invece chesia diventato via via più importantedurante l’inverno del Medioevo, perraggiungere forse il suo massimosplendore tra i coloni Vikinghi dellaGreoenlandia che non vedevano mai ilsole, ma anche negli slums della neb-biosa e miserabile Londra del secoloXIX, e in tutta l’Europa della rivolu-zione industriale, nella Russia di primae di dopo la rivoluzione sovietica eprima e prima e prima, per tutto iltempo in cui l’Europa fu misera efreddolosa, al tempo del Re Sole, diLutero, al tempo dei Ciompi e di SanFrancesco, al tempo delle invasioni

barbariche eccetera eccetera, quandomancava il grano da mangiare, il lattedel seno materno da tirare, il tempo eil modo per prendere i raggi beneficidi Fratello Sole, quando per conser-vare la fede degli avi si fuggiva inmontagna, nell’oscurità dei boschi,avvolti nel mantello, al caldo nellastalla, o nella cucina. Il Rachitismo, assieme alla Pellagra eallo Scorbuto, ma molto molto più dif-fuso di quelli, era una malattia dellapovertà; una di quelle malattie damancanza di vitamina; che si trovanosolo nel mondo poverissimo. Solo che quella vitamina la cui man-canza produce il rachitismo si trova, ol-tre che nel latte materno, nel sole. È ilsole che produce, nella nostra stessapelle una sostanza preziosa, la vitami-na D, che ci pemette di assorbire ilcalcio dagli alimenti (latte, formaggio,verdura) e di rendere solido ed elasti-co al tempo stesso il nostro scheletro:che ci permette di crescere diritti.

Il grandenemico

“… Il Rachitismo era una malattia della povertà…”

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COM’È FATTO L’OSSO Cos’è che rende le ossa così resistenti dasopportare il peso del corpo e le fortispinte dei muscoli?Un intreccio fitto di fibre sottili e robu-ste, incollate l’una accanto all’altra fino aformare delle lamine sottili ed elastiche,cementate da una sostanza contenenteuna gran quantità di un minerale duro ebianco: il Calcio. Tutto questo animato damilioni di cellule: alcune capaci di fabbri-care queste fibre e depositare la sostanzacementante, altre di distruggere le laminevecchie e usurate e riassorbire il calcioper riutilizzarlo. Nei bambini c’è un’atti-vità in più: quella delle cellule che produ-cono nuovo tessuto osseo a partire dallacartilagine (più morbida ed elastica), conlo scopo di ingrandire lo scheletro fino afargli raggiungere la dimensione dell’adul-to, al termine dello sviluppo e dopo ilcompletamento della pubertà.

Ma come, una volta mancava ilsole? Eh sì. L’inverno era piùfreddo, ma non è solo quello. I

bambini restavano chiusi in casa, per ilprimo anno, per il secondo anno, fin-ché non avevano la forza di correresul loro gambette, anche in campagna,e di più in montagna, non parliamo poinelle stradine di Londra dove lo smog

non permetteva al sole di penetrare.Ma anche qui da noi, incredibilmente,cinquant’anni fa, ottant’anni fa, mam-me e figli piccoli uscivano assai poco dicasa, almeno nella stagione fredda, maanche in autunno, e anche in prima-vera; non c’era villeggiatura e al mas-simo si usciva per qualche gita fuoriporta. Fatto sta che praticamente tutti i lat-tanti che non avevano la fortuna disucchiare al seno, avevano un difettopiù o meno importante di vitamina D,avevano la testa molle come il gusciodel granchio che, in primavera, cambiala sua corazza e che per questo, a Ve-

LA VITAMINA DIl calcio necessario per fabbricare le ossa viene dal cibo e dalle nostre stesse ossa che vengono ogni giorno demolite e ricostruite.Naturalmente il bambino ha bisogno, in proporzione, di molto più calcio di un adulto, per ilsemplice motivo che deve ingrandire e irrobustire ogni giorno il suo scheletro: ecco perchéil latte, ricchissimo di calcio, è importante nell’alimentazione dei bambini e addirittura unicoalimento per i primi mesi della nostra vita. Mangiare tanto calcio però non basta: bisognache il calcio sia assorbito dall’intestino, sciolto nel sangue e utilizzato dalle cellule che sinte-tizzano il tessuto osseo. Queste funzioni sono regolate da un gruppo di sostanze che chia-miamo Vitamina D: come per tutte le vitamine, basta una quantità minima per consentire unfunzionamento ottimale di tutto questo complicato sistema di approvvigionamento di ma-terie prime e produzione. Questa minima, ma indispensabile, quantità di vitamina è fornitain parte dagli alimenti (ancora il latte soprattutto), e in parte è prodotta dalla pelle stimola-ta dai raggi del sole. Se manca la vitamina D si inceppa il meccanismo: l’osso si produce, macontiene poco calcio e perciò è morbido e si piega facilmente sotto il pesodel corpo e per la pressione dei muscoli.

nezia, si chiama “moleca”, avevano leginocchia lontane tra di loro e le gam-be storte che disegnavano un O, op-pure avevano le ginocchia che si toc-cavano tra di loro e le gambe che se neandavano in fuori, sempre storte madisegnando una X; avevano il toracestrettoe il bacino fatto a cuore. In-somma, in una parola, erano storti.

Perché è proprio nel primo, nelsecondo e già meno nel terzo an-no di vita che il corpo, e all’inter-

no del corpo lo scheletro che lo so-stiene, aumenta rapidamente le suedimensioni (il bambino di 3 anni pesacinque volte di più del neonato); e laquantità del calcio, cioè della sostanzache conferisce all’osso la sua solidità eil suo vigore, egualmente deve o do-vrebbe essere almeno cinque volte piùabbondante che non al momento del-la nascita. E se non lo è, se il bambinonon ha ricevuto abbastanza sole daprodurre abbastanza vitamina D, chegli permetta di assorbire tutto quelcalcio di cui ha bisogno, ecco che ilbambino cresce storto. Rachitico. Di-ciamo che spesso accadeva così; e inalcune regioni più povere, più fredde,più montuose accadeva quasi sempre.Il Rachitismo era dunque la malattia, oil disturbo di crescita, più diffuso. Unavera epidemia. E gli ortopedici (che

“… Il ricordo di quei bambini dalle ossa molli non si è ancora

cancellato…”


non lo sapevano) dovevano cercare diraddrizzare queste povere creaturedalle ossa molli. E il ricordo di tutto ciònon si è ancora del tutto cancellato dal-la mente dei genitori che, più o menoconsapevolmente, continuano a temereche i loro bambini crescano storti. Lapediatria sociale, negli anni del primodopoguerra, cioè gli anni del fascismo,ma anche negli anni del secondo do-poguerra, cioè dell’antifascismo, si èmolto occupata di piede piatto, di gam-be storte e di schiena gobba. Di cui po-tete leggere nelle pagine che seguono.

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F. P.

Tutti i bambini, eccetto alcuni, mol-to malati, hanno i piedi piatti.Cioè piedi con la pianta non ar-

cuata. Cioè piedi in cui l’arco, l’arcoplantare, quella specie di molla d’acciaioche va dal tallone alla radice del primo di-to, è poco marcato: semplicemente, non èancora in tensione. Giustamente, perché ilpeso del corpo è ancora poca cosa, perchéla forza dei muscoli della gamba è quel-la di un bambino, perché l’andatura nonpossiede ancora la forza, la velocità lapotenza dell’atleta. Così è accaduto, a raccontarlo sembrauna barzelletta, che generazioni di pedia-tri abbiano guardato con malinconia aquell’arco del piede ancora tenero comead un precursore del piede veramentepiatto dell’adulto, un piede il cui arco haceduto sotto il peso di un corpo troppograsso, oppure un piede il cui arco non siè potuto tendere a causa di una lieve con-dizione malformativa che si esprime so-lo tardi, al passaggio verso la pubertà,sui 10-11 anni.

Non solo i pediatri, ma anche gliortopedici hanno guardato, conmalinconia, e un poco di igno-

ranza, le tenere (ma elastiche) arcateplantari dei bambini di due, tre, quattro,cinque, sei anni; così, sia i pediatri, sia gliortopedici, sia i calzaturieri, hanno pro-posto, ordinato, raccomandato scarpette disostegno per prevenire quella evoluzione,dal piede naturalmente, e comunementeun po’ piatto del bambino, al raro piedepiatto e doloroso dell’adolescente cheesisteva, ahimè, solo nella loro fantasia.Milioni e milioni di visite, milioni e mi-lioni di prescrizioni, milioni e milioni discarpette. Finito. Per fortuna.Genitori: avete il dubbio che il piedino divostro figlio sia piatto? Tenetevelo. Op-pure, se non volete tenervelo, chiedete albambino di mettersi, a piedi nudi, in pun-ta di piedi, e vedrete disegnarsi per mira-colo quell’arco che prima non riuscivatea vedere, o che non si disegnava.

L’arco plantare si tende tardi, al passaggio nella pubertà

PIEDI SOTTOSOPRACome si fa per esaminare con attenzione la pianta dei piedi? Sembra difficile: biso-gnerebbe poter guardare nello spazio (inesistente) fra la pianta del piede e il pianosu cui essa è appoggiata. Ma se questo piano è di cristallo e al di sotto c’è unospecchio, ecco che vedremo facilmente l’impronta del piede. Funziona più o menocosì il “podoscopio” uno strumento che molti pediatri adoperano per osservarecon attenzioni i piedi dei loro piccoli pazienti. Ma c’è anche un podoscopio “fai date” a partata di mano in tutte le case. Basta utilizzare un piano lucido (il tavolinodel salotto o il piano di marmo della cucina, per esempio): mettete il bambino inpiedi su questo piano, lasciatelo fermo qualche secondo, poi chiedetegli di spostareun piede venti centimetri in fuori e appoggiarlo nuovamente sul piano. Dove il pie-de era rimasto fermo per qualche secondo resterà una traccia, evanescente maben visibile della sua impronta: l’arco plantare comparirà come un’area “appannata”dal vapore emesso dal piede.

INCROCI NON PERICOLOSISpesso i genitori interpellano il pediatra perchéhanno notato che il loro bambino cammina ruo-tando uno o entrambi i piedini: più spesso in den-tro (incrocia i piedi), a volte in fuori. Il fenomeno èmolto frequente dall’inizio della deambulazione fi-no ai 5 o 6 anni. Per decenni è stato “corretto”con scarpe speciali; oggi sappiamo che si tratta diuna situazione del tutto normale che non creerànessun problema alla deambulazione.

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F. P.


Bambinipiedipiatti

Non sempre le gambe sono drit-te come fusi, appaiate perfet-tamente come quelle delle

modelle, o se preferite dei soldati.Spesso vediamo bambini con le gambea X, oppure con le gambe a O; si trat-ta di due fenomeni che dipendono dalpeso del corpo che grava su strutturedeboli, quei manicotti fibrosi che ten-gono assieme il femore alla tibia, e suipiatti articolari, quelli appunto del fe-more e della tibia che si affrontano re-ciprocamente a livello del ginocchio.Anche questo è un fenomeno comune,che solo quando è molto spinto (equesto succedeva davvero al tempodel rachitismo) si mantiene poi neglianni. Normalmente, un modesto ac-cenno alla X delle gambe (ginocchiovalgo fisiologico), più raramente alla O(ginocchio varo fisiologico), si osservanel bambino della scuola materna, mapoi si corregge da solo al passaggio al-la scuola elementare, al massimo allemedie.

Genitori: avete il dubbio che le gambedel vostro bambino siano veramentestorte?

Se le gambe sono a X misurate, al-l’impiedi e con le ginocchia unite,la distanza tra i malleoli interni

del piede (quelle due protuberanzeossee che vedete all’interno della ca-viglia): se non supera i 6 cm, e se ledue gambe sono simmetriche, statetranquilli (il pediatra è comunquesempre pronto dietro l’angolo).E se la conformazione delle gambe è aO, allora misurate lo spazio tra le dueginocchia: e se non supera i soliti 6 cmstate, ancora una volta, tranquilli (o,ancora una volta, aspettate il pediatraappostato dietro l’angolo).

NON SEMPRE SPARISCE QUELLA XLe gambe a X sono un effetto del peso che grava su os-sa ancora non del tutto consolidate. Il peso, appunto.Oggi è molto facile incontrare bambini della scuola ele-mentare il cui peso non è, per così dire, un “peso piu-ma”: è il risultato di una vita sedentaria (sempre inmacchina o in ascensore, seduti a scuola e a casa tuttoil giorno) e di un’alimentazione troppo ricca. Per quan-to ci si sforzi, voi genitori e noi pediatri, è difficile can-cellare questa realtà. Ecco perché le gambe a X oggi sivedono anche in bambini più grandicelli piuttosto pe-santi e forniti di cosce “ben tornite”. Inutile precipitarsidall’ortopedico e cercare improbabili correzioni, meglioun po’ di ginnastica e un’alimentazione più equilibrata.

Come osservare e gambe dei vostri

figli e levarvi ogni dubbio

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F. P.


Le gambestorte

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RAGGI X: MENO SI FANNO E MEGLIO È

È sconsigliabile cercare di tenere sottocontrollo una sospetta scoliosi con ripetutiesami radiografici. Se la patologia non ègrave ed evolutiva (cosa che capita moltodi rado), fare radiografie significa infatti ir-radiare gran parte del corpo; i raggi X han-no un effetto cancerogeno che si fissa nellecellule e persiste per tutta la vita; cosicchél’effetto di ogni singola lastra va a sommar-si con quello della successiva. Più una per-sona è giovane e più è probabile che nelcorso della sua vita abbia bisogno di Rx pervari motivi; perciò occorre evitare il piùpossibile di esporre i bambini a questo ri-schio.

La gobba: un problemadell’adolescenza

Una colonna a zig zag

Qua le cose sono un po’ più na-scoste, un po’ più sottili, e unpo’ più complicate. La colonna

vertebrale è una colonna solo a parole;in realtà ha le sue due belle curve, unaa livello del dorso, con convessità ri-volta all’indietro, la “cifosi dorsale”, euna a livello dei lombi, con la conves-sità in avanti, la “lordosi lombare”. Incomune con molte delle colonne chereggevano i tetti dei templi greci e ro-mani c’è anche il criterio con cui la co-lonna vertebrale è costruita: tanti ci-lindri larghi e schiacciati messi uno so-pra all’altro. Piccole imperfezioni del-la sequenza con cui questi cilindri so-no sovrapposti con spostamenti insenso antero-posteriore o latero-late-rale sono assolutamente normali. Poiperò ci sono le deformazioni vere eproprie che piegano la colonna fino afarla assomigliare, vista di fronte, aduna lettera S più o meno simmetrica eschiacciata. Questo comporta unospostamento di tutte le ossa che allacolonna vertebrale sono collegate: ilbacino, le costole e la gabbia toracica,le articolazioni delle spalle. Cause dideviazioni della colonna (scoliosi) cene sono molte, una, storica, è quella ra-chitica. Ma non è questa la scoliosi chepreoccupa tanto i genitori e i medici. Ilproblema della colonna “storta”, sco-liotica, il problema della “gobba” non ètipicamente un problema del bambi-no della scuola materna, né dellascuola elementare, ma piuttosto unproblema tardivo, dell’adolescenza; especialmente un problema femminile.E in realtà, il vostro pediatra, la co-lonna dei vostri figli, deve sorvegliarlacon i suoi occhi.

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UNA LIVELLA PER LA SCHIENAC’è un semplice strumento che i pediatri usano per osservare la schiena dei loropiccoli pazienti: si chiama “scoliometro” ed è una specie di livella.Il bambino viene fatto piegare in avanti con le braccia e la testa penzoloni: la schienadisegnerà così un arco. Lo scoliometro viene appoggiato trasversalmente sulla schie-na e fatto scorrere dal collo ai fianchi: se c’è una vera scoliosi la livella indicherà cheuna metà della schiena è notevolmente più alta dell’altra.

UN SERVIZIO DI CUI FAREMMO VOLENTIERI A MENOMolti anni fa, quando non esistevano ilServizio Sanitario e la Pediatria di fami-glia, i medici andavano nelle scuole do-ve, a volte, identificavano e curavanodelle patologie rimaste misconosciute:si chiamava “medicina scolastica”. Oggitutto ciò è inutile, tuttavia in molte re-gioni, più o meno camuffata, la medici-na scolastica sopravvive e si inventamille maniere per giustificare se stessa.Una di queste sono gli “screening dellascoliosi”: si visitano ragazzini e ragazzi-ne degli ultimi anni delle elementari odelle medie e si diagnosticano molte“scoliosi” che vengono poi avviate dalradiologo e/o dall’ortopedico per unadiagnosi più precisa. Sono sempre 3 o4 per ogni classe i ragazzini che, dovequesto “servizio” è attivo, vengono in-viati dallo specialista. Un numero fran-camente poco credibile, se si considerache l’incidenza della scoliosi, quella ve-ra, che necessita di una diagnosi e diuna terapia, non supera il numero di 5

bambini ogni 1000: cioè in una scuolacon 1000 alunni di varie età più o me-no un nuovo caso l’anno, che certa-mente non sfuggirà all’osservazionenon diciamo del suo pediatra, ma nep-pure della sua mamma.E allora i 3 o 4 per classe che vengonoavviati dallo specialista? Sono 3 o 4 sfor-tunati che, se non trovano un altro me-dico (per esempio il loro pediatra) cheferma questa procedura, finiranno pro-babilmente per affollare uno dei tanticentri di “riabilitazione”, che frequente-ranno per qualche anno assiduamente.Risultato: per riempire il tempo di ope-ratori sanitari che non hanno più alcunmotivo di esistere (la medicina scolasti-ca) si inventa una patologia, si allestisceun percorso diagnostico (con assorbi-mento di raggi X e spesa a carico delServizio Sanitario) e infine si affliggonoi poveri malcapitati e le loro famigliecon ginnastiche faticose e inutili, ancor-ché, di nuovo, costose e a carico delservizio Sanitario. Insomma di questoscreening della scoliosi faremmo volen-tieri a meno.


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Anche i bambini hanno “male alle os-sa”. Vediamo perché.

Pronazione dolorosa del gomito.Può capitare, strattonando per ilbraccio un bambino piccolo (in

genere sotto i tre anni), perché si va difretta e bisogna trascinarlo un po’, op-pure giocando a vola vola, che il pic-coletto si metta ad urlare di dolore e ri-manga con il braccio “a penzoloni” econ la mano girata a palmo in sotto(pronata). La causa è la parziale fuo-riuscita (sublussazione) dall’articola-zione del gomito della testa del radio(una delle due ossa dell’avambraccio,quello dalla parte del pollice). La te-rapia consiste in una semplice manovrache fa riacquistare la completa funzio-nalità del braccio. Può succedere chela pronazione si ripeta, bisogna perciòfare attenzione e prendere il bambinoper mano con delicatezza.

Sinovite transitoria dell’anca ocoxalgia benigna. È un dolore im-provviso all’anca, così forte che il

bambino si rifiuta di camminare o diappoggiare la gamba a terra. Un’arti-colazione è costituita da due capi osseiricoperti da una membrana, chiamata“sinovia”, che si muovono all’internodi una capsula. Lo scivolamento delledue ossa è favorito dalla presenza di unliquido che funziona da lubrificante(liquido sinoviale). Se la sinovia si in-fiamma (sinovite), aumenta la produ-zione del liquido e lo sfregamento dei

due capi ossei tra di loro provo-ca un intenso dolore. La sinovi-te transitoria dell’anca riguarda

la membrana che ricopre la testadel femore. È piuttosto frequen-te ed in genere si risolve sponta-neamente: nel giro di 3-4 giorni ildolore è nettamente ridotto. Sidefinisce “benigna” perché non

lascia conseguenze. Spesso si as-socia ad una recente infezione,

tanto da essersi meritata il no-me di “raffreddore dell’anca”.

Malattia di Perthes. Anche nellamalattia di Perthes il sintomoprincipale è il dolore, ma di

solito si presenta in modo più subdoloe meno acuto. Il bambino prova dolo-re ed inizia a zoppicare, prima saltua-riamente e poi continuamente. Que-sta malattia non riguarda la membranasinoviale, ma la testa del femore che, acausa di un ridotto afflusso di sangue,soffre fino ad andare in necrosi. Ladiagnosi si basa sulle caratteristichecliniche associate e su un esame ra-diografico delle anche. Ad onor di cro-naca, il nome completo di questa ma-lattia è Legg-Calvè-Perthes.

Malattia di Osgood Schlatter. Ilnome è impronunciabile ma lamalattia, tipica dell’adole-

scenza, è per fortuna benigna: è unatumefazione dolorosa subito sotto ilginocchio, dove il tendine della rotulasi inserisce sulla tibia. Questo punto(apofisi tibiale) durante l’adolescenzaè una struttura ancora cartilaginea; laripetuta trazione del tendine (adesempio per attività sportive intense)può causarne l’infiammazione. La te-rapia è semplice, anche se “pesante”per un adolescente: riposo e astensio-ne dell’attività sportiva.

Quando il bambinoha male alle ossa

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Marina Macchiaiolo

Ospedale Pediatrico

Bambino Gesù, Roma

Dolori, dolorini,doloroni


L’ortopedia sorella maggiore della...

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