Lo sviluppo normale del bambino

RIPASSO

General Movements (GMs)sono movimenti globali spontanei che coinvolgono tutto il corpo della durata variabile da pochi secondi a diversi minuti Sono caratterizzati da variabilità della sequenza con cui braccia, gambe, tronco e collo vengono interessati dal movimento; presentano - un crescendo ed un decrescendo in intensità, forza e velocità; - inizio ed una fine graduali; - complessità nelle sequenze di estensione e flessione di gambe e braccia; - rotazioni sovrapposte e cambi di direzione.Tali componenti rendono i movimenti fluenti ed eleganti. Sono osservabili soprattutto durante il sonno attivo (sonno REM), il pianto e la veglia attiva.

I GMs cambiano con l’età:

nel pretermine e nel nato a termine fino a 2 mesi

(Writhing) e da 2 a 5 mesi di età (Fidgety).

Esame neurologico classico del neonato

• Valutazione degli stati comportamentali (sonno NREM, sonno REM, sonnolenza, allerta, pianto)

• Valutazione neurosensoriale e del comportamento interattivo secondo Brazelton (soglia di risposta a stimolazioni luminose, acustiche, nocicettive, inseguimento visivo, aggancio visivo)

• Riflessi arcaici • Riflessi O-T (bicipitale, patellare, achilleo, clono del piede) • Tono passivo (manovra dello sciarpa, angolo adduttori, angolo

popliteo, manovra tallone-orecchio, ritorno elastico arti superiori ed inferiori)

• Tono attivo (manovra di sospensione ventrale, dorsale, ascellare, raddrizzamento)

• Nervi cranici

SCALA DI VALUTAZIONE DEL NEONATO di BRAZELTON (neurosensoriale e interattiva)

• Risposta: 1. al sonaglio 2. alla luce 3. al campanello 4. alla puntura

• Orientamento: 5. Stimoli visivi inanimati 6. Stimoli visivi animati 7. Stimoli uditivi inanimati 8. Stimoli uditivi animati 9. Stim. visivi e uditivi animati

10. Vigilanza 11. Tono predominante 12. Maturità motoria 13. Posizione seduta

14. Rannicchiarsi 15. Movimenti di difesa 16. Consolabilità 17. Stato massima agitazione 18. Rapidità cambiamento stato 19. Irritabilità 20. Attività 21. Tremori 22. Sussulti 23. Labilità colorito cutaneo 24. Labilità degli stati 25. Capacità di auto-calmarsi 26. Mano alla bocca 27. Sorrisi

SVILUPPO POSTURO-MOTORIO NEL 1° ANNO

Nelle prime 4 settimane il bambino mantiene una posizione flessa e simmetrica. Sia prono che supino i 4 arti sono flessi e le mani per lo più chiuse a pugno. Attua la suzione del pollice (già in fase fetale).

Dorme per il 70% del tempo (16-17 ore) contro il 25-30% dell’adulto.

Importante indice di normalità è la capacità di reazione agli stimoli provenienti dall’ambiente.

SVILUPPO POSTURO-MOTORIO NEL 1° ANNO

Nel 2°-3° mese di vita il bambino acquista gradualmente una posizione più distesa e meno simmetrica.

Le competenze emergenti sono l’acquisizione del controllo del capo e la comparsa del sorriso relazionale.

In posizione supina predomina l’estensione degli arti facciali e la flessione dei controlaterali.

SVILUPPO POSTURO-MOTORIO NEL 1° ANNO

Nei 2 mesi successivi (IV-V mese) il bambino tende ad acquisire la capacità di allineare e disallineare il capo rispetto al tronco.

Apre le mani e le osserva. Coordinazione occhio-mano.

Anche in posizione prona con appoggio e carico sugli avambracci il capo è libero di ruotare per esplorare visivamente l’ambiente.

SVILUPPO POSTURO-MOTORIO NEL 1° ANNO

A 6 mesi la tappa motoria principale è la

acquisizione del controllo del tronco e quindi della posizione seduta. Compaiono le reazioni “paracadute” (VIDEO).

Inizialmente con appoggio sugli arti superiori e in lieve cifosi

Studia attentamente gli oggetti che manipola.

SVILUPPO POSTURO-MOTORIO NEL 1° ANNO

Tra i 9 e 10 mesi è in grado di gattonare

Mantiene la posizione eretta con appoggio

Consapevolezza di alcune relazioni di spazio e di casualità

Primi gesti semantici (ciao, indicare…)

SVILUPPO POSTURO-MOTORIO NEL 1° ANNO

Tra i gli 11 e i 12 mesi acquisisce la marcia autonoma, inizialmente a basi allargate, con tronco antiflesso e a “guardia alta”

Inizia a bere e a mangiare da solo e a collaborare quando lo vestono

Usa ancora indifferentemente la destra e la sinistra, anche se inizia a mostrare preferenze di lato

LOBI CEREBRALI

fMRI movement

STRUTTURE PALEOENCEFALICHE

CEREBELLUM

Neurone a T

Radici Posteriori (Sensitive)

Radici Anteriori (Motorie)

Nervo Misto

Cervelletto

Muscolo

2°motoneurone (α)

Nuclei Basali

1°motoneurone

Vie Piramidali

Sez. Midollare

Vie Extrapiramidali

Vie Motorie

S. Muscolare (Miopatie)

S. Giunzione neuro-muscolare (Miastenia, L. Eaton, Botulismo)

S. α-motoneurone (Paralisi Periferica, SMA, GBS, Multi-polineuropatie)

S. Piramidale (Paralisi Centrale o del Motoneurone Superiore)

S. Extrapiramidale (Parkinson, Coree, Atetosi, Ballismo)

S. Cerebellare (Atassia, Dismetria, Disartria)

Emiparesi Destra Paraparesi

Coreo-atetosi (emi)

Tic facciali

Corea di Sydenham

Distonia

Distonia Atetosi (emi)

Corea Discinesie multiple

Atassia Dismetria (emi)

Riflesso di Moro

Grasping Sospensione ventrale

Riflesso plantar-cutaneo

Ipotonia Areflessia osteo-tendinea Areflessia arcaica

LE PARALISI CEREBRALI INFANTILI

(PCI)

Gruppo eterogeneo di sindromi non progressive (fisse) caratterizzate da turbe motorie e di postura, conseguenti ad affezioni varie che colpiscono il sistema nervoso centrale durante le prime fasi del suo sviluppo

✓ interessamento motorio

✓ coinvolgimento precoce del SNC

✓ origine centrale della lesione

✓ non progressivita’ della lesione

le prime osservazioni sulle PCI si devono all’ortopedico inglese, Sir William John Little, che nel 1861 descrisse con molta chiarezza il disturbo clinico e avanzò l’ipotesi secondo cui le cause dominanti risiedessero:

➢nel parto in genere ➢nel travaglio abnorme ➢nella prematurita’ ➢nell’asfissia neonatale

nasceva cosi’ un vasto e polimorfo capitolo designato dagli a.a. inglesi con il termine:

cerebral palsy of children

si ritrova, fra i nomi degli autori che hanno contribuito alla definizione del capitolo, quello di Sigmund Freud che, nel 1897, pubblico’ una monografia sull’argomento.

1891 fondazione del “Children Hospital” di Boston (rieducazione bambini con disturbi motori)

1937 nel Maryland “Children Rehabilitation Institute” centro residenziale per bambini con spasticità e prima scuola di specializzazione per medici e terapisti della riabilitazione e del linguaggio

1947 nasce la “American Academy for cerebral palsy”,

attiva tutt’oggi che raccoglie studiosi che affrontano in maniera multidisciplinare il problema (neurologi, ortopedici, pediatrici, psicologi, pedagogisti, psichiatri, riabilitatori, logopedisti)

Epidemiologia Prevalenza nei paesi industrializzati : 2,4/1000

.. variando in rapporto al peso e all’EG

In Italia l’incidenza della PCI si è attestata da tempo attorno al 2 per mille

Nonostante i continui miglioramenti del’assistenza alla gravidanza e al parto, questo valore non accenna a diminuire e risulta inversamente proporzionale alla diminuzione della mortalità neonatale.

le PCI esercitano effetti importanti sulla qualità della vita dei soggetti affetti e sul loro inserimento nel tessuto sociale e, ancora oggi, hanno, nel loro complesso, un impatto economico notevole

ETIOLOGIA DELLE PCI

CAUSE PRENATALI

• fattori genetici: ancora mal definiti

• infezioni: TORCH

• malattie croniche materne: p.es. cardiopatie

• intossicazioni: fumo, alcool, droga

• disordini circolatori: circolo materno (anemia) scambi placentari circolo fetale (malformaz.cardiovasc.)

CAUSE PERINATALI

• tutte le situazioni che possono determinare una

distocia del parto (distacco di placenta, rottura precoce

delle membrane, anomalie di presentazione del feto,

inerzia uterina etc.)

• tutte le situazioni che possono incidere

sull’immediato adattamento post-partum (difficoltà

respiratorie, ittero, disturbi metabolici etc.)

CAUSE POSTNATALI

sono rappresentate da condizioni patologiche che si verificano nella

prima settimana di vita

• infezioni

• traumi

• intossicazioni

• disturbi metabolici

TERAPIA le PCI, per le rilevanti riduzioni delle capacità del bambino, per le ripercussioni emotive e materiali sulla famiglia, per l’impegno richiesto alle strutture specifiche e all’intero contesto sociale, richiedono una complessa e multidisciplinare articolazione di interventi.

le PCI accompagnano il bambino nel suo sviluppo (situazione cronica)

quindi il progetto terapeutico deve essere di volta in volta riformulato in rapporto alla mutate esigenze che il soggetto via via presenta

GLI INTERVENTI TERAPEUTICI POSSONO ESSERE SUDDIVISI IN:

4. interventi diretti sul bambino

5. interventi sull’ambiente

Principi ispiratori della Riabilitazione Infantile

Correlazione fra parto prematuro e paralisi agli arti

inferiori

«La nascita difficile è solo un sintomo di effetti più profondi»

«Un appropriato trattamento può migliorare la qualità di vita dei

bambini affetti da Paralisi Cerebrale»

«E’ necessario incitare all’autosupporto al fine di

raggiungere pieno potenziale per l’età adulta»

I metodi e l’eponimo

Il Vojta

Schemi motori che possono agire sulla patologia motoria attraverso stimolazioni di definite «zone grilletto»

Castillo-Morales

Fig. 2.1 Posizione iniziale dello strisciamento secondo Vojta

Stimolazione e conseguente serie di risposte riflesse che vengono «integrate corticalmente» ed appresi in modo stabile.

♦ Riflessologico

Temple Fay

Schemi ancestrali di locomozione

degli animali più antichi, i quali rappresentano

fasi dello sviluppo ontogenetico

dell’uomo nelle sue età fetali e

neonatali.

Doman-Delacato

Riprogrammare il cervello insegnando un movimento attraverso l’evoluzione dal

pesce all’anfibio al rettile al mammifero e all’antropoide

I metodi e l’eponimo

♦ Filogenetico

Progressive Patterning Movements

The Proprioceptive Neuromuscolar Facilitations Method

Il valore dell’apporto sensoriale sul controllo delle attività

motorie

Stimolazione dei recettori sensoriali cutanei e muscolo

tendinei per: • Determinare una contrazione/decontrazione di determinati gruppi

muscolari • Provocare l’acquisizione o la

ristrutturazione delle componenti perdute della coordinazione motoria

I metodi e l’eponimo

♦ Tecnica di “Facilitazione neuromuscolare propriocettiva”

La tecnica si fonda su: -Imposizione delle “posture inibenti i riflessi” - Azione sui cosiddetti “punti chiave” per sviluppare riflessi posturali normali - Stimolazione manuale pressoria e percussoria - “tapping”

I Bobath ♦Neuroevolutivo

I metodi e l’eponimo

La base del trattamento è l’inibizione di

movimenti eccessivi e le facilitazioni di

movimenti fisiologici volontari.

✓ La motivazione ✓ L’immagine del

movimento ✓ La sintesi percettiva

Il Metodo Perfetti-Salvini e l’ETC

♦Neurocognitivo

I metodi e l’eponimo

L’approccio riabilitativo avviene attraverso l’attivazione di

processi cognitivi, la percezione tattile, le operazioni spaziali.

Esercizio = controllo sequenziale progressivo

Metodologia della Riabilitazione

Metodo

“Un procedimento atto a garantire sul piano teorico o pratico la funzionalità

e la costanza di un lavoro o di un comportamento”.

Metodologia

L’atteggiamento mentale del terapista che persegue una continua

rielaborazione del proprio modo di agire

(fare terapia) accanto ad una costante riflessione sul proprio modo di stare in relazione col

paziente

(essere terapeuta)

Il nuovo approccio riabilitativo

Elementi del trattamento fisioterapico

Alla base dell’intenzionalità c’è la ricerca

del PIACERE:

L’INTERVENTO TERAPEUTICO

Il gioco

«Un’esperienza significativa guidata» [Ferrari, 1997]

Il settingContesto ambientale e

relazionale in cui avviene l’azione

terapeutica

ALTRI INTERVENTI DIRETTI SUL BAMBINO

• trattamenti farmacologici

• trattamenti ortopedici

• trattamenti chirurgici

• trattamenti occupazionali

Altre terapie

✓Conservative: FKT, ortesi, applicazioni locali di freddo, ultrasuoni e stimolatori elettrici (fase iniziale o insieme alla terapia farmacologica).

✓IL TRATTAMENTO DEL DOLORE ASSOCIATO ALLA SPASTICITA’ richiede l’uso di Antispastici

Antispastici periferici: dantrolene, tossina botulinica, fenolo, alcool, Antispastici centrali: baclofen, diazepam, tizanidina

I farmaci antispastici sono spesso causa di eventi avversi che ne limitano l’utilizzo:

❖ Le benzodiazepine quali il DIAZEPAM (aumenta l’affinità dei recettori GABA-A al GABA endogeno) inducono sedazione, tachifilassi e abitudine;

❖ BACLOFEN (GABA-B agonista) causa sedazione e confusione oltre a debolezza muscolare.

❖ DANTROLENE (riduce il rilascio di Ca++ dal reticolo sarcoplasmatico) ha un meccanismo periferico e non induce sedazione. Tuttavia è epatotossico e determina debolezza.

❖ La TOSSINA BOTULINICA inibisce il rilascio di acetilcolina producendo una denervazione funzionale della fibra muscolare. E’ da usare nelle forme limitate a pochi gruppi muscolari

❖ La TIZANIDINA; agisce a livello dei recettori noradrenergici α2 di cervello e midollo, riducendo il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori (noradrenalina, glutamato) o/e riducendone l’azione a livello recettoriale. Inoltre inibisce il rilascio di sostanza P dalle piccole afferenze nervose. Per tale motivo agisce preferibilmente sulle vie interneuronali multisinaptiche riducendo gli spasmi tonici e il dolore.

Altri trattamenti della spasticità dolorosa

• Trattamento intratecale con Baclofen • Terapia antidolore (clonidina, morfina, anestetici) • Ablazioni chirurgiche periferiche (neurotomie; forme gravi) • Rizotomia chimica (forme focali) • Trattamenti ortopedici (allungamenti tendinei)

• Stimolazione Midollare

Il buon trattamento tuttavia deve costituire un momento di sintesi, condivisione e sinergia tra osservazioni multidisciplinari (terapisti del dolore, neurologi, ortopedici, infermieri, terapisti occupazionali, terapisti della riabilitazione)

TRATTAMENTO LOGOPEDICO

• la logopedia trova largo impiego nelle PCI. • la disartria (disturbo dell’articolazione della parola) è un sintomo

abituale. La logopedia mira a stimolare un’adeguata articolazione fonologica attraverso esercizi di respirazione, di imitazione, di produzione sonora utilizzando il rinforzo uditivo, visivo e propriocettivo.

• trova anche utilizzo per migliorare le problematiche dell’alimentazione (masticazione e deglutizione).

ALTRI TRATTAMENTI RIABILITATIVI

terapia occupazionale (ADL):

insieme di interventi volti al recupero di funzioni strumentali e capacità della vita quotidiana, attraverso attività manuali, espressive o corporee che utilizzano l'esperienza lavorativa o culturale del paziente al fine di potenziare e migliorare l'autonomia nelle funzioni della vita quotidiana o professionali.

ALTRI TRATTAMENTI RIABILITATIVI