L’ipertensione L’ipertensione arteriosaarteriosa

la causa più comune di visite ambulatorialila causa più comune di visite ambulatoriali

La pressione arteriosa è una La pressione arteriosa è una variabile continua. Pertanto variabile continua. Pertanto ogni valore di riferimento per ogni valore di riferimento per definirla potrebbe essere definirla potrebbe essere arbitrarioarbitrario

Il limite di normalità Il limite di normalità accettato dalle maggiori accettato dalle maggiori Società scientificheSocietà scientifiche èè <140/90 <140/90 mmHgmmHg. Per i pazienti diabetici. Per i pazienti diabetici <130/85 mmHg<130/85 mmHg

In alcuni casi, quando un In alcuni casi, quando un soggetto dichiara valori soggetto dichiara valori

normali “a domicilio”, può normali “a domicilio”, può essere ragionevole fare essere ragionevole fare

riferimento a questi valori ed riferimento a questi valori ed indagare ulteriormenteindagare ulteriormente

Il controllo della pressione arteriosa Il controllo della pressione arteriosa coinvolge una complessa interazione coinvolge una complessa interazione tra reni, SNC, SNP, endotelio tra reni, SNC, SNP, endotelio vascolare, surrene, ipofisivascolare, surrene, ipofisi

Ipertensione,Ipertensione, patologia multifattoriale patologia multifattoriale

l’ipertensione arteriosa non va l’ipertensione arteriosa non va trattata solo per abbassarne i trattata solo per abbassarne i valori in mmHg, ma in valori in mmHg, ma in considerazione del maggiore considerazione del maggiore rischio di mortalità e di rischio di mortalità e di malattie cardiovascolarimalattie cardiovascolari

Rischi associati Rischi associati all’ipertensioneall’ipertensione

Malattie cerebrovascolariMalattie cerebrovascolari

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica

Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca

Insufficienza renaleInsufficienza renale

Arteriopatia perifericaArteriopatia periferica

Le raccomandazioni Le raccomandazioni degli esperti sulla degli esperti sulla

corretta misurazione corretta misurazione della P Adella P A

Usare il manicotto della dimensione giusta per ogni Usare il manicotto della dimensione giusta per ogni braccio (obesi, soggetti muscolosi, etc.)braccio (obesi, soggetti muscolosi, etc.)

La velocità di sgonfiamento deve essere di 2-3 mmHg/secLa velocità di sgonfiamento deve essere di 2-3 mmHg/sec

Effettuare diverse misurazioni in differenti occasioniEffettuare diverse misurazioni in differenti occasioni

Se il polso è irregolare, misurare più volte la P ASe il polso è irregolare, misurare più volte la P A

Posizionare il manicotto a 2-3 cm dalla piega del gomitoPosizionare il manicotto a 2-3 cm dalla piega del gomito

Assicurarsi che il braccio sia posto all’altezza del cuoreAssicurarsi che il braccio sia posto all’altezza del cuore

La testa dello stetoscopio non deve toccare il manicottoLa testa dello stetoscopio non deve toccare il manicotto

Alla prima visita misurare la P A ad entrambe le braccia Alla prima visita misurare la P A ad entrambe le braccia per poi utilizzare sempre il braccio con la P A più altaper poi utilizzare sempre il braccio con la P A più alta

Il monitoraggio ambulatoriale Il monitoraggio ambulatoriale della della

P AP A (c. d. Holter pressorio)(c. d. Holter pressorio) è è utile?utile?VantaggiVantaggi

Misura delle variazioni Misura delle variazioni circadiane (compreso il circadiane (compreso il sonno)sonno)

Migliore correlazione Migliore correlazione con il danno agli organi con il danno agli organi bersagliobersaglio

Può individuare Può individuare l’ipertensione da l’ipertensione da “camice bianco”“camice bianco”

SvantaggiSvantaggi

CostoCosto

Disturbo delle attività Disturbo delle attività quotidianequotidiane

Pochi studi prospettici che Pochi studi prospettici che ne dimostrino l’utilitàne dimostrino l’utilità

Limitatezza delle linee Limitatezza delle linee guida per l’interpretazioneguida per l’interpretazione

Cosa fare durante la prima visita Cosa fare durante la prima visita di un soggetto con P A elevata?di un soggetto con P A elevata?

Documentare un’accurata diagnosi di ipertensioneDocumentare un’accurata diagnosi di ipertensione

Definire la presenza o l’assenza di danni d’organoDefinire la presenza o l’assenza di danni d’organo

Valutare la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare che Valutare la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare che si accompagnano spesso all’ipertensionesi accompagnano spesso all’ipertensione

Stratificare il rischio per malattie cardiovascolariStratificare il rischio per malattie cardiovascolari

Valutare sempre la possibilità di una causa identificabile di Valutare sempre la possibilità di una causa identificabile di ipertensione (ipertensione secondaria) e programmare i test ipertensione (ipertensione secondaria) e programmare i test diagnostici necessari per confermare o escludere questa ipotesidiagnostici necessari per confermare o escludere questa ipotesi

Raccogliere informazioni che possano aiutare nella scelta Raccogliere informazioni che possano aiutare nella scelta terapeuticaterapeutica

Valutazione dei danni d’organo Valutazione dei danni d’organo in un iperteso secondo JNC VIIin un iperteso secondo JNC VII

(Seven Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood (Seven Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)Pressure)

Esame obiettivo generale (con fundus oculi)Esame obiettivo generale (con fundus oculi)

AzotemiaAzotemia

CreatininemiaCreatininemia

Elettroliti siericiElettroliti sierici

Analisi delle urineAnalisi delle urine

Elettrocardiogramma Elettrocardiogramma

Valutazione dei fattori di rischio Valutazione dei fattori di rischio in un iperteso secondo JNC VIIin un iperteso secondo JNC VII

(Seven Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood (Seven Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)Pressure)

AnamnesiAnamnesi

GlicemiaGlicemia

ColesteroloColesterolo

HDL-colesteroloHDL-colesterolo

TrigliceridiTrigliceridi

Analisi delle urineAnalisi delle urine

Stratificazione iniziale del rischio CV e collegamento Stratificazione iniziale del rischio CV e collegamento con la strategia terapeutica (secondo JNC VII)con la strategia terapeutica (secondo JNC VII)

Gruppi di rischioGruppi di rischio

AA BB CCN° fattori N° fattori di rischiodi rischio 00 11

(non diabete (non diabete mellito)mellito)

22(o diabete mellito)(o diabete mellito)

Danno agli Danno agli organi organi bersagliobersaglio

Assente Assente Assente Assente Presente Presente

ClassificazioClassificazione di P Ane di P A

Malattie Malattie cardiovascolcardiovascolariari

Assente Assente Assente Assente Presente Presente

Pre-Pre-ipertensioneipertensione

130-139/85-89130-139/85-89

Modificazioni Modificazioni dello stile di dello stile di vitavita

Modificazioni Modificazioni dello stile di dello stile di vitavita

Modificazioni Modificazioni stile di vita + stile di vita + farmacifarmaci

Stadio 1Stadio 1140-159/90-99140-159/90-99

Modificazioni Modificazioni stile di vita stile di vita per 12 mesiper 12 mesi

Modificazioni Modificazioni stile di vita stile di vita per 6 mesiper 6 mesi

Modificazioni Modificazioni stile di vita + stile di vita + farmacifarmaci

Stadio 2Stadio 2160-179/100-160-179/100-

109109

Modificazioni Modificazioni stile di vita + stile di vita + farmacifarmaci

Modificazioni Modificazioni stile di vita + stile di vita + farmacifarmaci

Modificazioni Modificazioni stile di vita + stile di vita + farmacifarmaci

Stadio 3Stadio 3>180/>110>180/>110

Modificazioni Modificazioni stile di vita + stile di vita + farmacifarmaci

Modificazioni Modificazioni stile di vita + stile di vita + farmacifarmaci

Modificazioni Modificazioni stile di vita + stile di vita + farmacifarmaci

Ipertensione secondariaIpertensione secondaria Ipertensione renovascolareIpertensione renovascolare Il 90% dei casi è dovuto ad aterosclerosi dell’arteria renale, solo il Il 90% dei casi è dovuto ad aterosclerosi dell’arteria renale, solo il

10% è determinato da displasia fibromuscolare. La stenosi 10% è determinato da displasia fibromuscolare. La stenosi aterosclerotica dell’arteria renale è tipica dell’anziano, molto aterosclerotica dell’arteria renale è tipica dell’anziano, molto spesso associata a vasculopatia polidistrettuale. Prestare molta spesso associata a vasculopatia polidistrettuale. Prestare molta attenzione ai soffi all’addome o al fianco con funzione renale attenzione ai soffi all’addome o al fianco con funzione renale normale!normale!

Iperaldosteronismo primitivoIperaldosteronismo primitivo La causa più comune è un adenoma secernente aldosterone. Per La causa più comune è un adenoma secernente aldosterone. Per

identificare i soggetti con iperaldosteronismo primitivo un test identificare i soggetti con iperaldosteronismo primitivo un test importante può essere la misura dell’escrezione urinaria di importante può essere la misura dell’escrezione urinaria di aldosterone delle 24 ore durante carico di sale ed il riscontro di aldosterone delle 24 ore durante carico di sale ed il riscontro di ipokaliemia e attività reninica plasmatica soppressa.ipokaliemia e attività reninica plasmatica soppressa.

Altre causeAltre cause Deficit enzimatici di 17-beta-idrossilasi e 17-alfa-idrossilasi, Deficit enzimatici di 17-beta-idrossilasi e 17-alfa-idrossilasi,

sindrome di Cushing, malattie congenite quali il rene di Ask-sindrome di Cushing, malattie congenite quali il rene di Ask-Upmark, cause urologiche come idronefrosi, tubercolosi renale.Upmark, cause urologiche come idronefrosi, tubercolosi renale.

Quando e come Quando e come trattare il paziente trattare il paziente

iperteso?iperteso?

Valutiamo le varie Valutiamo le varie possibilitàpossibilità

L’obiettivo principale del L’obiettivo principale del controllo della PA è quello di controllo della PA è quello di

raggiungere i valori raggiungere i valori raccomandati utilizzando gli raccomandati utilizzando gli

strumenti meno invasivi strumenti meno invasivi possibilipossibili

Il termine “invasivo” in questo caso assume Il termine “invasivo” in questo caso assume diverse valenze: economiche, visite diverse valenze: economiche, visite ambulatoriali, effetti collateraliambulatoriali, effetti collaterali

Soggetto con ipertensione allo Soggetto con ipertensione allo stadio 1stadio 1

(PAS 140-159 mmHg e/o PAD 90-99 mmHg)(PAS 140-159 mmHg e/o PAD 90-99 mmHg)

Se questi soggetti non hanno altri fattori Se questi soggetti non hanno altri fattori di rischio o danni d’organo (di rischio o danni d’organo (gruppo di gruppo di rischio Arischio A)) possono essere trattati solo possono essere trattati solo modificando lo stile di vita anche per un modificando lo stile di vita anche per un anno.anno.

Questo trattamento va continuato anche Questo trattamento va continuato anche se l’obiettivo pressorio non viene se l’obiettivo pressorio non viene raggiunto prima di considerare necessaria raggiunto prima di considerare necessaria la terapia farmacologicala terapia farmacologica

N. B.:N. B.: considerando che sesso maschile ed età considerando che sesso maschile ed età superiore ai 60 anni sono considerati fattori di superiore ai 60 anni sono considerati fattori di rischio, solo le donne di età inferiore ai 60 anni sono rischio, solo le donne di età inferiore ai 60 anni sono nel gruppo Anel gruppo A

Soggetto con ipertensione allo Soggetto con ipertensione allo stadio 1stadio 1

(PAS 140-159 mmHg e/o PAD 90-99 mmHg)(PAS 140-159 mmHg e/o PAD 90-99 mmHg)

Se questi soggetti sono collocabili Se questi soggetti sono collocabili nelnel gruppo di rischio Bgruppo di rischio B (presenza di (presenza di altri fattori di rischio altri fattori di rischio cardiovascolari, ma non danni cardiovascolari, ma non danni d’organo o diabete mellito) per i d’organo o diabete mellito) per i primi sei mesi vanno trattati solo primi sei mesi vanno trattati solo modificando lo stile di vitamodificando lo stile di vita

Se l’obiettivo pressorio non viene raggiunto Se l’obiettivo pressorio non viene raggiunto senza medicine, dovrebbero ricevere un senza medicine, dovrebbero ricevere un trattamento farmacologicotrattamento farmacologico

Tutti i soggetti classificabili con Tutti i soggetti classificabili con ipertensione nelloipertensione nello Stadio 2 o 3Stadio 2 o 3 (PAS >160 mmHg o PAD >100 (PAS >160 mmHg o PAD >100 mmHg) e/o collocabili nelmmHg) e/o collocabili nel gruppo gruppo di rischio Cdi rischio C (danno d’organo, (danno d’organo, evidenza clinica di malattie evidenza clinica di malattie cardiovascolari e/o diabete cardiovascolari e/o diabete mellito)mellito)

dovrebbero essere trattati dovrebbero essere trattati con farmaci e modificazioni con farmaci e modificazioni dello stile di vitadello stile di vita

Tale schema terapeutico va Tale schema terapeutico va seguito anche in presenza di una seguito anche in presenza di una PA ai limiti superiori della PA ai limiti superiori della classificazione “pre-ipetensione” classificazione “pre-ipetensione” (PAS 130-139 mmHg e/o PAD 85-89 (PAS 130-139 mmHg e/o PAD 85-89 mmHg) se il soggetto è collocabile mmHg) se il soggetto è collocabile nelnel gruppo di rischio Cgruppo di rischio C

Modificare lo stile di vita cosa Modificare lo stile di vita cosa prevede in realtà?prevede in realtà?

Sono raccomandazioni sempre Sono raccomandazioni sempre applicabili?applicabili?

Modificazioni principaliModificazioni principali

1.1. Riduzione del peso corporeoRiduzione del peso corporeo (la perdita (la perdita di 5-10 Kg riducono la PA di circa 10-8 mmHg)di 5-10 Kg riducono la PA di circa 10-8 mmHg)

2.2. Riduzione dell’introito giornaliero Riduzione dell’introito giornaliero di saledi sale (la riduzione a 100 mmol/die di sale può (la riduzione a 100 mmol/die di sale può abbassare la PA di circa 10-12 mmHg. La risposta abbassare la PA di circa 10-12 mmHg. La risposta individuale varia)individuale varia)

3.3. Attività fisica per 30-45 minuti, 4 Attività fisica per 30-45 minuti, 4 volte la settimanavolte la settimana (può abbassare la PA di (può abbassare la PA di 8-4 mmHg ed aiuta a controllare il peso corporeo)8-4 mmHg ed aiuta a controllare il peso corporeo)

4.4. Aumento del consumo di frutta e Aumento del consumo di frutta e verduraverdura ((almeno 4 porzioni/die possono almeno 4 porzioni/die possono abbassare la PA di circa 6-3 mmHg e ridurre il consumo abbassare la PA di circa 6-3 mmHg e ridurre il consumo di sale)di sale)

5.5. Moderare il consumo di alcolModerare il consumo di alcol

6.6. Contenimento dello stressContenimento dello stress

Altre modificazioniAltre modificazioniconsigliate di routineconsigliate di routine

1.1. Astensione dal fumo di sigarettaAstensione dal fumo di sigaretta (abbassa il rischio cardiovascolare indipendentemente (abbassa il rischio cardiovascolare indipendentemente dall’effetto sulla PA)dall’effetto sulla PA)

2.2. Consumo di pesceConsumo di pesce (migliora fortemente il profilo (migliora fortemente il profilo lipidico ed il rischio cardiovascolare più di quanto possa fare lipidico ed il rischio cardiovascolare più di quanto possa fare sull’abbassamento della PA)sull’abbassamento della PA)

3.3. Aumento del consumo di fibreAumento del consumo di fibre (migliora il (migliora il profilo lipidico e riduce il rischio di cancro a prescindere dagli profilo lipidico e riduce il rischio di cancro a prescindere dagli effetti sulla PA)effetti sulla PA)

Modificare lo stile di vita è Modificare lo stile di vita è possibile e, per alcune fasce possibile e, per alcune fasce di ipertesi,di ipertesi, evita l’approccio evita l’approccio

farmacologico!farmacologico!

Come migliorare il rapporto Come migliorare il rapporto costo/beneficio del trattamento costo/beneficio del trattamento

antiipertensivo?antiipertensivo?

Diagnosi corretta Limitare le procedure diagnostiche Limitare le visite specialistiche (in media

3/anno) Scelta ragionata del farmaco Modifiche dello stile di vita del paziente Migliorare la compliance al trattamento

La scelta del farmaco con La scelta del farmaco con cui iniziare la terapia è una cui iniziare la terapia è una sceltascelta importantissima importantissima che che

il medico deve prendere il medico deve prendere quando tratta pazienti quando tratta pazienti

ipertesiipertesi

Ogni paziente deve essere trattato Ogni paziente deve essere trattato come un individuo, non come un come un individuo, non come un membro aspecifico della membro aspecifico della popolazione generalepopolazione generale

Il farmaco deve essere compatibile Il farmaco deve essere compatibile con preferenze, modo di vita e con preferenze, modo di vita e necessità lavorative di quello necessità lavorative di quello specifico soggettospecifico soggetto

Fattori da valutare per la scelta Fattori da valutare per la scelta di un farmaco antiipertensivodi un farmaco antiipertensivo

1.1. EfficaciaEfficacia2.2. Comorbilità e altri fattori di rischioComorbilità e altri fattori di rischio ((dislipidemia, diabete dislipidemia, diabete

mellito, insufficienza cardiaca, disfunzione renale, cardiopatia ischemica, mellito, insufficienza cardiaca, disfunzione renale, cardiopatia ischemica, distiroidismo, etc.)distiroidismo, etc.)

3.3. Sicurezza Sicurezza (effetti collaterali)(effetti collaterali)

4.4. Considerazioni demograficheConsiderazioni demografiche (razza bianca o nera, anziani, (razza bianca o nera, anziani, bambini)bambini)

5.5. Casi particolariCasi particolari (gravidanza, emergenze e urgenze ipertensive)(gravidanza, emergenze e urgenze ipertensive)

6.6. Modalità di somministrazioneModalità di somministrazione ((una o più volte al dì)una o più volte al dì)

7.7. Interazioni farmacologicheInterazioni farmacologiche8.8. ComplianceCompliance ((meno del 50% dei pazienti continua ad assumere la meno del 50% dei pazienti continua ad assumere la

terapia prescritta)terapia prescritta)

9.9. Meccanismi di azione dei farmaci e fisiopatologia Meccanismi di azione dei farmaci e fisiopatologia della condizione ipertensiva individualedella condizione ipertensiva individuale

10.10. CostiCosti

Principali cause di costi senza Principali cause di costi senza benefici nel trattamento benefici nel trattamento

dell’ipertensionedell’ipertensione

Diagnosi errata Controllo pressorio inadeguato Scarsa compliance

Le complicanze Le complicanze estremamente estremamente costosecostose di una ipertensione di una ipertensione arteriosa trattata arteriosa trattata inadeguatamente, o addirittura inadeguatamente, o addirittura non trattata, superano di gran non trattata, superano di gran lunga gli inconvenienti ed i costi lunga gli inconvenienti ed i costi associati ad un trattamento associati ad un trattamento correttocorretto