L’IPERTENSIONE NELL’AMBULATORIO DEL MMG...Come misurare la pressione arteriosa 1 • misurare la...

L’IPERTENSIONE NELL’AMBULATORIO DEL MMG

Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale 2011-2014

Giuliano Ermini MMG 12-19 aprile 2012

% delle patologie che hanno causato il maggior numero di contatti col MMG

Malattie del

sistema

circolatorio

41,1%

Tumori

30,6% Malattie

dell'apparato

respiratorio

6,7%

Traumatismi ed

avvelenamenti

4,7%

Altro

16,9%

Mortalità proporzionale – Provincia di Bologna – Periodo 1993-2003

I DATI DELLA NOSTRA PROVINCIA

Carico globale dell’ipertensione: analisi dei dati mondiali

Riduzione pressoria nell’ottica preventiva della “strategia di popolazione”

Come misurare la pressione arteriosa 1


• misurare la PA in un ambiente tranquillo • il paziente deve rimanere a riposo per almeno 5 minuti prima della misurazione • il paziente deve evitare di parlare prima e durante la misurazione della PA • il paziente non deve accavallare le gambe • misurare la PA anche dopo 1 minuto che il paziente ha assunto la stazione eretta • la misurazione in posizione eretta è particolarmente importante nell’anziano e nei pazienti in trattamento

• il braccio deve essere in posizione orizzontale durante la misurazione • il bracciale deve essere tenuto all’altezza del cuore (importante per gli sfigmomanometri da polso) • nel corso della prima visita eseguire una misurazione in entrambe le braccia • se la differenza di PA fra le braccia è > 20 mmHg per la PAS e/o > 10 mmHG per la PAD, scegliere il braccio con la PA maggiore


Clark CE, Taylor RS, Shore AC, et al.

The difference in BP readings between arms and survival: Primary care cohort. BMJ 2012; 344

Δ ≥10 mm/Hg ≥15 mm/Hg

Morte 2,6 2,7

Morte CV 3,7 2,8

Adjusted HR in soggetti senza malattie CV con differenza pressoria fra braccio dx e sn

Accorgimenti per una corretta misurazione

• la misurazione va effettuata al braccio dominante e ripetuta a distanza di 5 minuti

• il bracciale deve essere adeguato al braccio

• il fonendoscopio non deve essere sotto il manicotto

• la velocità di gonfiaggio del manicotto deve essere di 2 mmHg al secondo

Il valore della pressione da utilizzare per la valutazione del rischio è la media delle 2 misure

Errori ed interferenze nella misurazione della PA

• VARIABILITA’ DELLA P.A.

– Parlare

– Temperatura stanza

– Assunzione recente di alcolici, caffè

– Fumo (entro un’ora)

– Emozione

– Attività fisica recente

– Vescica piena

– Supino anziché seduto

– Altezza del braccio rispetto al cuore

– Indumenti che stringono il braccio

Errori ed interferenze nella misurazione della PA

• ERRORI DI MISURA LEGATI ALL’OSSERVATORE

• Concentrazione • Acutezza uditiva • Confusione uditivo-visiva • Difficoltà di interpretazione dei suoni e nella lettura della colonna di mercurio in movimento • Velocità nel gonfiare e sgonfiare il manicotto • Fretta o arrotondamento (da 5 a 10 mmHg)

• ERRORI LEGATI ALLO STRUMENTO • Manicotto di dimensioni non adeguate • Taratura • Scarsa manutenzione

Caso clinico 1

C.G. Uomo di 78 anni

AF: non ha mai fumato, beve 1 bicchiere di vino ai pasti

AFam: padre e sorella K stomaco

APR: tonsillectomia, appendicectomia, ernioplastica bilaterale, erniectomia discale, safenectomia sn, 1996 nefrectomia sn per oncocitoma a lieve atipia

Anamnesi famigliare

il padre e una sorella morti per k stomaco

una sorella con sordità neurosensoriale

Anamnesi fisiologica

alto 172cm, pesa 85kg, BMI 28,7 circonferenza addominale 99cm

Anamnesi fisiologica

alto 172cm, pesa 85kg, BMI 28,7 circonferenza addominale 99cm

non ha mai fumato, beve 1 bicchiere di vino ai pasti

va in piscina e/o in palestra < 4h/sett.

Anamnesi patologica remota

tonsillectomia, appendicectomia, plastica erniaria bilaterale, safenectomia sn, erniectomia discale L5-S1

1996 nefrectomia sn per oncocitoma con atipia lieve

1998 riscontro di calcolo colecisti

2004 adenomectomia prostatica per IBP

Anamnesi patologica recente

distimico (trazodone, paroxetina…)

dal gennaio 1999 ricontro di PA sempre normale (massimo valore riscontrato 135/85)


2001: ECG di routine: BBDx+EAS

CT 164, HDL 45, TG 107, LDL 98, glicemia 88, creatinina 0,98

???


2001: ECG di routine: BBDx+EAS

CT 164, HDL 45, TG 107, LDL 98, glicemia 88, creatinina 0,98


2005: ECG di routine: BBDx+EAS e IVS

solite visite urologiche per rene e prostata, esami metabolici sempre ottimali


2007: EcoCG: modesta cardiopatia ipertensiva (non patologie valvolari)

PA max riscontrata nel 2007: 128/72

Cosa fare?

Esami di laboratorio

Raccomandati

• Ecocardiogramma

• Ecodoppler carotideo

• Dosaggio proteinuria (se presente nell’esame urine)

• ABI (ankle-brachial index = rapporto PA caviglia-braccio)

• Fundus oculi

• Curva da carico di glucosio (se la glicemia a digiuno >102)

• Monitoraggio PA domiciliare e ambulatoria 24h

• Misurazione della Pulse wave (dove disponibile)

Per fare diagnosi di ipertensione arteriosa se la PA ≥ 140/90 usare il monitoraggio nelle 24h della PA (ABPM - Holter pressorio) o il monitoraggio ‘casalingo’ della PA (HBPM)

Si considera ipertensione arteriosa se i valori medi di ABPM e HBPM sono ≥ 135/85

Condizioni in cui può essere utile il monitoraggio ambulatorio della PA (ABPM)

Vantaggi della misurazione ambulatoria della PA

• assenza di errore dell’osservatore e di arrotondamento dei valori • assenza di ipertensione da camice bianco o mascherata • valutazione della PA delle 24h: diurna, notturna e di ogni h • valutazione delle variazioni giorno-notte della PA (“dipper” e “non dipper” ) • PA media 24h correlata di più al danno d’organo dell’IA • valore prognostico maggiore sulle MCV • valutazione dell’efficacia della terapia nelle 24h

Classificazione del RCV in base alla ABPM

Limiti della misurazione ambulatoria della PA

• possibile inaccuratezza delle misurazioni automatiche (soprattutto durante la deambulazione) • interferenze con le attività quotidiane del paziente • ripercussioni sulla qualità del sonno • ancora in discussione i valori di riferimento pressori normali • necessità di ulteriori evidenze sul valore prognostico • costi elevati

Indicazioni cliniche all’automisurazione della PA (HBPM)

• sospetta IA da camice bianco • sospetta IA mascherata • IA resistente • miglioramento dell’aderenza alla terapia del paziente

Cosa è stato fatto a C.G.

2010: ABPM (Holter pressorio): giorno PAS > 140 (5%), PAD > 90 (8%)

notte PAS > 120 (>50%), PAD > 70 (>50%)

Cosa è stato fatto a C.G.

2010: ABPM (Holter pressorio): giorno PAS > 140 (5%), PAD > 90 (8%)

notte PAS > 120 (>50%), PAD > 70 (>50%):

NON DIPPER -> amlodipina 5mg la sera -> ramipril 2,5mg -> telmisartan 80mg

85-89 e/o 130-139 Normale alta

80-84 e/o 120-129 Normale

<80 e <120 Ottimale

Diastolica Sistolica Categoria

Ipertensione Grado 3

100-109 e/o 160-179 Ipertensione Grado 2

90-99 e/o 140-159 Ipertensione Grado 1

Definizioni e classificazionen dei livelli di pressione arteriosa (mmHg)

<90 e ≥140 Ipertensione sistolica isolata

≥180 e/o ≥110

Stratificazione del rischio CV in 4 categorie

Valutazione del rischio cardiovascolare

Caso clinico 2

C.S. uomo di 68 anni

Anamnesi famigliare

padre iperteso morto a 84 per morte improvvisa

madre diabetica morta a 87 per metastasi epatiche

un fratello diabetico e iperteso

Anamnesi fisiologica 1

alto 177 cm, pesa 92 kg, circonferenza addome 106 cm

non ha mai fumato

beve 1 bicchiere di vino la domenica

conduce una vita sedentaria

Anamnesi fisiologica 2

non coniugato

pensionato ex artigiano (eliografia)

non riferisce allergie

Anamnesi patologica remota 1°puntata

1990 in seguito al riscontro di ipertransaminasemia viene riscontrata steatosi epatica (NAFLD)

1991 diagnosticata IA sisto-diastolica lieve (media annuale 145/94), trattata dal 1992 con . . . . . .

Anamnesi patologica remota 1°puntata

1990 in seguito al riscontro di ipertransaminasemia viene riscontrata steatosi epatica (NAFLD)

1991 diagnosticata IA sisto-diastolica lieve (media annuale 145/94), trattata dal 1992 con atenololo

Quando iniziare a trattare l’ipertensione

Soggetti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato

Trattare l’ipertensione arteriosa

• Il primo goal della cura è raggiungere la massima riduzione del rischio globale di malattie cardiovascolari (RCV)

• Questo richiede il trattamento dell’ipertensione di per sè, come pure di tutti i FRCV reversibili associati

• La PA dovrebbe essere ridotta almeno fin sotto 140/90 mmHg e, se tollerato, a valori più bassi in tutti gli ipertesi

• Il target PA dovrebbe essere almeno <130/80 nei diabetici e nei pazienti ad alto rischio (con stroke, IM, IRC)

• Anche con terapie di associazione, ridurre la PAS a <140 mmHg può essere difficile e ancor più se il target è <130 mmHg. Più difficoltoso ancora negli anziani, nei diabetici e nei pazienti con danno CV

• Per raggiungere più facilmente i goal della PA, il trattamento antipertensivo dovrebbe essere iniziato prima che si sviluppi un danno CV significativo

Trattare l’ipertensione arteriosa

Dieta

Dietary

Approach to

Stop

Hypertension

• almeno 8 porzioni di frutta o verdura

• prodotti caseari freschi con latte parzialmente scremato

• grassi totali al 25%, grassi saturi al 7%

PAS -5,5 mmHg PAD -3 mmHg

DASH

Appel et al. N Eng J med. 1997: 336

Effetto dell’esercizio anerobico sulla PA

Riduzione del sodio e PA Non più di 100 mmol di Na al giorno =

2,4 g di Na = 6 g di NaCl = 1 cucchiaio da te

(consumo medio EU-USA = 9g)

He et al, Hypertension. 2000: 35

Dieta DASH +

Riduzione di sodio

PAS - 8,9 mmHg

-15% malattie coronariche

- 27% ictus He et al. Hypertension. 2000: 35

PAD - 4,5 mmHg

Appel et al. BMJ.1997:336

Dieta DASH

Dietary Approach to Stop Hypertension

PAS -5,5 mmHg PAD -3 mmHg

PAS -8,9 mmHg PAD -4,5 mmHg

15% CHD 27% stroke

+ Riduzione NaCl

-67% di consumo medio di alcool =

PAS – 3,3 mmHg

PAD –2 mmHg :

-17% prevalenza IA

- 6% CHD e

-15% stroke e TIA

Xin et al.. Hypertension. 2001:38

Efficacia della modifica degli stili di vita

Modificazione Raccomandazione Riduzione mmHg

PAS PAD

Riduzione peso BMI fra 18,5-24,9 5-20 3-9

Ogni 10 kg di peso perso

Dieta DASH Frutta, verdura, pochi

grassi max saturi

4-11 2-6

Riduzione sodio Ridurre a < 6g NaCl 6-8 3-4

Attività fisica Almeno 30’/die cam-

mino svelto 3-5/sett.

4-9 2-6

Riduzione

consumo alcool

Non > 30ml maschi,

15ml femmine

2-4 1-2

JNC 7. Ter letter Oct-Dec 2003

• E’ poco evidente qualsiasi effetto a lungo

termine del fumo sulla PA

• L’abolizione del fumo non è dimostrato

riduca la PA

Primatesta et al. Hypertension. 2001: 37

Omvik P. Blood Press. 1996: 5

ma

• Probabilmente il provvedimento singolo + efficace fra gli stili di

vita per la prevenzione delle malattie cardiovascolari Doll et al. BMJ. 1994: 309

• Interferisce negativamente con antipertensivi max ß-bloccanti

Scelta della terapia

• I benefici principali della terapia antipertensiva sono dovuti ad un abbassamento della PA di per sè

• Per l’inizio e il mantenimento della terapia si possono scegliere, soli o associati, 5 classi di antipertensivi : diuretici tiazidici, calcio antagonisti , ACE inibitori, sartani e β- bloccanti .

• I β-bloccanti, specie associati a tiazidici, non dovrebbero essere usati in pazienti con sindrome metabolica o ad alto rischio di diabetee

• In molte condizioni cliniche c’è evidenza in favore di alcuni farmaci rispetto ad altri sia come terapia iniziale che come parte di una terapia di associazione


dovrebbe tenere in considerazione:

1. L’esperienza precedente del paziente con una data classe di farmaci

2. L’effetto dei farmaci sui fattori di RCV individual paziente 3. La presenza di danno d’organo (MCV, malattia renale o

diabete) che possono essere più favorevolmente trattati con alcuni farmaci rispetto ad altri

4. La presenza di controindicazioni 5. La possibilità di interazioni farmacologiche con altri

farmaci usati per altre condizioni 6. Il costo della terapia (ma le cosniderazioni sul costo non

dovrebbero mai predominare sull’efficazia, la tollerabilità e la protezione del singolo paziente)


• Attenzione continua agli effetti collaterali dei farmaci, causa principale di non-aderenza. I farmaci non sono uguali in termini di effetti collaterali individuali

• Il calo pressorio dovrebbe durare 24 ore. Ciò può essere controllato o con misurazioni ripetute in studio o a casa o con il monitoraggio della PA ambulatoria

• Preferire farmaci a lunga durata nelle 24 ore, un’assunzione once-a-day, più semplice, favorisce l’aderenza alla terapia

APR 2°puntata 1995 primo episodio di FA parossistica, trattato dal cardiologo con propafenone 150mg x3 ed enalapril 10mg, quest’ultimo poi sospeso per tosse e sostituito con atenololo-clortalidone 100mg

1997 il cardiologo (diverso) sospende il propafenone e sostituisce atenololo-clortalidone con atenololo 50mg;

- dopo 1 mese ricovero per FA e ripristino farmacologico del ritmo (EcoCG: AS 50mm, FE 75%) - terapia con amiodarone (che assume ancora) e metoprololo 200mg, che sostituisce con atenololo- clortalidone 100mg perché non controlla la PA e perché “lo preferisco”

APR 3°puntata

dal 1996 al 1999 iperglicemia a digiuno (IFG)

1999 diagnosticato DM tipo 2 (peso 103 kg), trattato dal 2000 con ……glibenclamide 5mg

APR 3°puntata


1999 diagnosticato DM tipo 2 (peso 103 kg), trattato dal 2000 con glibenclamide 5mg

dal 2002, dopo una parentesi di 2 mesi con metformina 850mg x2, vista l’HB glicata a 9,4% passa a ……

APR 3°puntata


1999 diagnosticato DM tipo 2 (peso 103 kg), trattato dal 2000 con glibenclamide 5mg

dal 2002, dopo una parentesi di 2 mesi con metformina 850mg x2, vista l’HB glicata a 9,4% passa a metformina/glibenclamide 400/2,5 mg x 2. Rifiuta la visita diabetologica

dal 2007 (HB glicata 12,3%) metformina/glibenclamide 500/5 x 2. Prescritta, ma non eseguita la visita diabetologica

Condizioni favorenti l’uso di alcuni antipertensivi rispetto ad altri

ACE inibitori Sartani Antialdosteronici Diuretici ansa

Scompenso cardiaco SC SC SC Stadi finali IRC

IVS Post-IMA Post-IMA SC

Post-IMA Nefropatia diabetica

Nefropatia diabetica Proteinuria/ Microalbuminuria

Nefropatia non-diabetica IVS

IVS FA

Aterosclerosi carotidea SM

Proteinuria/ Microalbuminuria

Tosse da ACE-I

Fibrillazione atriale FA

Sindrome metabolica SM



Diuretici tiazidici β-bloccanti Calcio antagonisti (diidropiridinici)

Calcio antagonisti (verapamil/diltiazem)

Ipertensione sistolica isolata (anziani)

Angina pectoris Ipertensione sistolica isolata (anziani)

Angina pectoris

SC Post- IMA Angina pectoris Aterosclerosi carotidea

Ipertensione nei neri SC IVS Tachicardia sopraventricolare

Tachiaritmie Aterosclerosi carotideo/coronarica

Glaucoma gravidanza

Gravidanza Ipertensione nei neri



ACE = ACE inibitori CA = calcio antagonisti βB = β-bloccanti D = diuretici ARB = sartani

Danno d’organo subclinico Classe di farmaci

IVS ACE, ARB, CA

Aterosclerosi asintomatica CA, ACE

Microalbuminuria ACE, ARB

Condizioni collegate

PAS isolata (anziani) D, CA

Sindrome metabolica (SM) ACE, ARB, CA

Diabete ACE, ARB

Gravidanza CA, metildopa, βB

Razza nera D, CA

Scelta della terapia ACE = ACE inibitori CA = calcio antagonisti βB = β-bloccanti D = diuretici ARB = sartani

Malattie in atto o pregresse Classe di farmaci

Stroke Qualsiasi antipertensivo

Infarto miocardico βB, ACE, ARB

Angina pectoris βB, CA, ARB

Insufficienza cardiaca D, βB, ACE, ARB, antialdosteronici

FA parossistica ACE, ARB

FA permanente βB, CA non diidropiridinici

IRC/proteinuria ACE, ARB, D dell’ansa

AOCP CA

Le LG concordano sulla scelta di:

un β-bloccante (e se presente disfunzione ventricolare sin. anche un ACE inibitore) in caso di:

cardiopatia ischemica (pregresso IMA o angina)

un ACE inibitore e, se clinicamente necessario, un diuretico e/o un beta bloccante (se compare intolleranza, l’ACE inibitore andrà sostituito dall’inibitore dell’angiotensina II) in caso di:

scompenso cardiaco

un ACE inibitore o un inibitore dell’angiotensina II in caso di:

diabete

In presenza di controllo pressorio non ottimale, si potranno associare diuretici, β-bloccanti e le altre classi di antipertensivi.

Prove forti sulla diminuzione di eventi CV

Prove forti sulla diminuzione di eventi CV

Prove forti sulla prevenzione/rallentamento

dell’evoluzione della nefropatia

Le forti raccomandazioni nel diabete riguardano esclusivamente la prevenzione della nefropatia diabetica

Solo ACE inibitori (vs placebo) hanno dimostrato di prevenire normo micro/macroalbuminuria Non sono disponibili studi sui sartani in questa popolazione

pazienti diabetici ipertesi e non, senza microalbuminuria

Sono disponibili dati che dimostrano che

ACE inibitori e sartani prevengono e/o rallentano la comparsa della nefropatia

Non esistono studi di adeguata numerosità che confrontino direttamente le due classi di farmaci.

pazienti diabetici ipertesi e non, con micro/ macroalbuminuria o insuff. renale

Quali farmaci in presenza di forti raccomandazioni

(compelling indications)

controindicato

La scelta del trattamento è guidata dal quadro clinico, non dall’ipertensione!

Monoterapia vs terapia di associazione

• Con qualunque farmaco impiegato, la monoterapia raggiunge il target di PA solo in un numero limitato di ipertesi

• L’uso di più di un farmaco è necessario per raggiungere il target PA nella maggioranza degli ipertesi.

• All’inizio si può proporre la monoterapia a basse dosi, con successivo incremento di dosi o di farmaci, se necessario

• La monoterapia è consigliata per il trattamento iniziale di una IA lieve con un basso o moderato RCV.

• L’associazione di 2 farmaci (prima a basse dosi) dovrebbe essere preferita come primo step quando l’IA è di grado 2 o 3 o il RCV è elevato

Monoterapia vs terapia di associazione

• L’associazione prefissata di 2 farmaci può semplificare la terapia e favorire la sua aderenza

• In diversi ipertesi il controllo pressorio non si raggiunge con 2 farmaci e ce ne vogliono 3 o più

• Negli ipertesi senza danni CV e negli anziani la terapia dovrebbe iniziare gradualmente.

• Negli ipertesi ad alto rischio il target pressorio dovrebbe essere raggiunto più in fretta attraverso una iniziale terapia di associazione e un più veloce aggiustamento di dosi

Criteri di scelta fra monoterapia e terapia di associazione

Classe Farmaco Dose Al dì

Diuretici tiazidici clortalidone 12,5-25 1

idroclorotiazide 12,5-50 1

indapamide 2,5-5 1

metolazone 2,5-5 1

Diuretici dell’ansa furosemide 20-80 2

torasemide 2,5-10 1

Diuretici risparmiatori di K

amiloride 5-10 1-2

triamterene 50-100 1-2

Antialdosteronici spironolattone 25-50 1

canreonato di K 50-200 1

canrenone 50-300 1-3

β-bloccanti atenololo 25-100 1

bisoprololo 2,5-10 1

metoprololo 50-100 1-2

lobivololo 2,5-5 1

nadololo 40-120 1

propranololo 40-160 2


α-β-bloccanti carvedilolo 12,5-25 1

labetalolo 12,5-50 1

ACE inibitori benazepril 10-40 2

captopril 25-100 3

enalapril 2,5-40 1-2

fosinopril 10-40 1

lisinopril 10-40 1

perindopril 4-8 1

quinapril 10-40 1

ramipril 2,5-20 1

trandolapril 1-4 1

Calcioantagonisti diidropiridinici

amlodipina 2,5-10 1

barnidipina 10-20 1

felodipina 2,5-10 1

isradipina 2,5-10 2

nicardipina RP 60-120 2

nifedipina RP 30-60 1


Antagonisti dell’ angiotensina II

candesartan 8-32 1

eprosartan 400-800 1-2

irbesartan 150-300 1

losartan 25-100 1-2

olmesartan 20-40 1

telmisartan 20-80 1

valsartan 80-320 1

Calcioantagonisti non diidropiridinici

diltiazem RP 120-540 1

verapamil 80-320 2

verapamil RP 120-360 1-2

α1 - bloccanti doxazosina 1-16 1

terazosina 1-20 1-2

α2 - agonisti centrali e altri con azione centrale

clonidina 0,1-0,8 2

clonidina transder. 0,1-0,3 1/settimana

metildopa 250-1000 2

APR 4°puntata

nel 2006 compare disfunzione erettile che, con lo scarso controllo della PA (142/70), offre lo spunto per sostituire aten/clort con

APR 4°puntata

nel 2006 compare disfunzione erettile che, con lo scarso controllo della PA (142/70), offre lo spunto per sostituire aten/clort con ramipril/idrocl.5/25mg, che però sospende dopo 3 mesi, per comparsa di tosse, per tornare all’”amato” aten/clort 50/12,5mg x 2

Alcuni effetti collaterali degli antipertensivi

ACE inibitori Tosse , innalzamento creatinina, iperkaliemia, disgeusia

β - bloccanti Bradicardia, astenia, freddo, disfunzione erettile

Calcioantagonisti Tachicardia, edemi declivi

Diuretici Ipokaliemia, ipotensione ortostatica, ipercalcemia

Diuretici antialdosteronici

Iperkaliemia, ginecomastia, irsutismo, irregolarità mestruali

Sartani Tosse, innalzamento creatinina, iperkaliemia

α - bloccanti Sonnolenza, ipotensione ortostatica

Situazione al maggio 2008

PA 146/80

glicemia 175, HB glicata 9,4%

creatinina 1,51, microalbuminuria 31,9

CT 235, HDL 103, TG 182

ECG : fc 57, alterazioni aspecifiche VS

ecocolordoppler TSA ed arti inferiori: ateromasia mista senza accelerazione di flusso

ecografia aorta: ateromasia

elettroliti, funzionalità tiroidea ed epatica n.n

Terapia al maggio 2008

metformina/glibenclamide 500/5mg x 3

amiodarone 200mg

atenololo/clortalidone 100/25mg ½ x 2

ASA 160mg

lorazepam 1mg x2

Siete d’accordo?

Controindicazioni

Assolute Relative

Diuretici tiazidici Gotta SM, intolleranza glucidica, gravidanza

β-bloccanti Asma, BAV 2°-3° AOCP, BPCO, SM, intolleranza glucidica, atleti

CA diidropiridinici Tachiaritmie, HF

CA (verapamil-diltiazem)

BAV 2°-3°, HF

ACE-inibitori

Gravidanza, edema angioneurotico, iperkaliemia, stenosi bilaterale a.renale

Sartani Gravidanza, iperkaliemia, stenosi bilaterale a.renale

Antiladosteronici Insufficienza renale, iperkaliemia

Le combinazioni preferite nella popolazione ipertesa normale sono rappresentate come linee spesse Le cornici indicano classi di farmaci provati essere beneficiali in trials controllati

Possibili combinazioni fra classi di farmaci antipertensivi

Associazioni preferite 1

• Inibitori del SRA (ACEi o ARB) + diuretici

– I diuretici inizialmente riducono il volume intravascolare e

attivano il SRA conducendo a ritenzione idro-salina. In presenza di inibitori del SRA questa risposta controregolatoria viene attenuata;

– L’aggiunta di un inibitore del SRA ad un diuretico tiazidico migliora anche il suo profilo di sicurezza riducendo l’ipopotassiemia causata dal diuretico

Associazioni preferite 2

• Inibitori del SRA + calcio-antagonisti (CCB)

L’aggiunta di questi 2 inibitori del SRA aumenta significativamente la tolleranza dei CCB: – tramite il loro effetto antisimpatico riducono l’aumento

della FC, probabile con CCB diidropiridinici.

– neutralizzano parzialmente l’edema periferico, effetto collaterale e dose dipendente dei CCB (probabilmente causato da una dilatazione arteriolare che determina un aumento del gradiente pressorio attraverso la membrane capillari nelle porzioni declivi del corpo. Pare che i bloccanti il SRA contrastino questo effetto attraverso una dilatazione venosa)

Associazioni accettabili 1

• β-bloccanti + diuretici L’effetto antipertensivo dei β-bloccanti è causato dalla riduzione del gettito cardiaco e dalla soppressione del rilascio della renina .

– I β-bloccanti attenuano l’attivazione del SRA che accompagna l’uso dei diuretici tiazidici

– l’associazione aumenta l’efficacia dei β-bloccanti nei neri ed in altri con ipertensione a bassa renina

– il loro uso è associato ad un maggior rischio di intolleranza al glucosio, di astenia e di disfunzioni sessuali


• Calcio-antagonisti (CCBs) + diuretici

Probabilmente l’ulteriore riduzione pressoria ottenuta da questa associazione riflette una sovrapposizione delle proprietà farmacologiche dei due farmaci.

– I CCBs aumentano l’escrezione renale del sodio (non tanto quanto i diuretici)

– Un trattamento a lungo termine con entrambi si associa a vasodilatazione, dato che non si determina una riduzione del volume sanguigno dei diuretici


• Diuretici tiazidici + diuretici risparmaitori di K

– Attenuando l’ipokaliemia la combinazione di tiazidici e

diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone…) aumenta il loro profilo di sicurezza

– Accettabili in persone con funzione renale relativamente ben conservata (VFG stimato >50ml/min), a livelli di VFG inferiori aumenta il rischio di iperkaliemia e diminuisce l’efficacia dei tiazidici


• CCBs (diidropiridinici) + β-bloccanti

– Gli effetti farmacologici di queste due classi di farmaci

sono complementari e la loro associazione determina una ulteriore riduzione pressoria

Associazioni meno accettabili

• ACEi + ARBs – Poca ulteriore riduzione pressoria rispetto ai singoli – Più effetti collaterali

• Inibitori del SRA + β-bloccanti – Poca ulteriore riduzione pressoria rispetto ai singoli

• β-bloccanti + antipertensivi ad azione centrale (clonidina, α-metildopa) – Interferiscono entrambi col sistema simpatico, quando usati insieme

possono causare bradicardia severa o blocchi cardiaci – Se sospesi entrambi bruscamente possono causare un severo rebound

pressorio

Ipertensione arteriosa e gravidanza

La soglia per il trattamento è 140 e 90 nelle donne con:

• ipertensione gestazionale (con o senza proteinuria)

• IA pre-esistente con sovrapposizione di IA gestazionale

• IA con danno d’organo sub-clinico o sintomi in qualsiasi periodo della gravidanza

• metidopa, labetalolo e ca-antagonisti sono i farmaci di scelta

Ipertensione arteriosa e gravidanza

• α-metildopa, labetalolo e ca-antagonisti sono i farmaci di scelta

• l’atenololo dovrebbe essere evitato nelle fasi precoci e nell’ultimo trimestre essendo associato ad un ritardo dello sviluppo fetale

• i ca-antagonisti non devono essere usati in concomitanza al solfato di magnesio per rischi di ipotensione

• ACE-inibitori, sartani ed inibitori diretti della renina sono assolutamente controindicati (teratogenesi)

• nella pre-eclampsia è ridotti il volume plasmatico per cui sono controindicati i diuretici (usare solo in caso di oliguria)

DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE RESISTENTE

Si parla di ipertensione resistente quando:

• le modificazioni dello stile di vita unite alla terapia farmacologica con 3 farmaci a dosaggio pieno, di cui uno almeno un diuretico, non portano a valori pressori < 140/90

• In pazienti con PA controllata, ma che assumono 4 farmaci

Cause di ipertensione resistente alla terapia

• Scarsa aderenza alla terapia

• Insuccesso nel modificare lo stile di vita:

– Aumento di peso

– Assunzione pesante di alcool (NB: binge drinking)

• Assunzione di sostanze che aumentano la pressione (liquerizia, cocaina, glucocorticoidi, FANS, etc.)

• Apnea ostruttiva del sonno

• Causa secondaria non sospettata

• Danno d’organo irreversibile

• Sovraccarico volumetrico da:

– terapia diuretica inadeguata

– Insufficienza renale progressiva

– Elevata assunzione di sodio

– Iperaldosteronismo

Emergenze ipertensive

Adherence to Any Antihypertensive Drug

Sturkenboom et al. ESH, Milan 2005

10

40

60

Patients

(%

)

Months after starting treatment

50

30

70

0 0 3 6 9 12 18 21 24

20

15

80

90

Partially adherent Fully adherent 100

Non-adherent

Pazienti ancora in trattamento con la terapia antipertensiva iniziale dopo 12 e 48 mesi

PR Conlin et al, Clin Ther , 2001

20,5

45,6

54,1 60,7

67,4

16,5

34,7

40,7

46,5 50,9

0

20

40

60

80

100

diuretici tiazidici beta-bloccanti calcioantagonisti ACE-Inibitori Sartani

% p

azie

nti

12 mesi

48 mesi

Journal of Hypertension 2005, Vol 23 No 11

Motivi dei cambiamenti di classe di farmaci antipertensivi

0

10

20

30

40

50

60

scar

so c

on

tro

llo

del

la p

ress

ion

e

effe

tti c

olla

tera

li

nu

ovi

mig

liori

fa

rmac

i

inte

razi

on

i fa

rmac

olo

gic

he

altr

o

Ambrosioni E et al. J Hypertens 2000; 18: 1691-1699.

PERSISTENZA DEL TRATTAMENTO

CONTINUERS % COMBINERS % SWITCHERS % DISCONTINUERS %

α-bloccanti 11,8 17,4 28,9 42

Diuretici 11,2 17,3 18,5 53

β-bloccanti 14 18,5 16,1 51,3

Ca-antagonisti 23,9 21,2 17,3 37,6

ACE-inibitori 23,3 26,2 12,2 38,3

Sartani 25,2 24,6 10,6 39,7

TOTALE 19,8 22,1 15,4 42,6

Characteristics of Patients Discontinuing Use

of All Medications after Myocardial Infarction

• older

• less likely to be married

• lower school education

• more comorbidities

• less coronary revascularization during the hospitalization

Ho PM et al, Arch Intern Med 2006; 166: 1842-1847

Pressione sistolica media in rapporto al grado di istruzione degli ipertesi

Grado di istruzione Inferiore=Analfabeta, Elementare, Media

Grado di istruzione Superiore=Diploma, Università

137,6

134,9

130

132

134

136

138

140

Psup-Pinf=-2,7 (p=0,0001)

*

*

CI 95% *

% di ipertesi aderenti (DDD/Uitlizzatore/molecola>290/anno) alla

terapia antipertensiva

I dati di Health Search sulla pressione arteriosa nei soggetti diabetici

I dati di Health Search sull’ipertensione arteriosa in Italia

… ma non tutto è chiaro nelle LLGG : scarse evidenze J Hypertension 2009

• Target pressori pazienti anziani < 140/90 mmHg

• Target pressori inferiori a 130/80 in pazienti diabetici e/o ad alto rischio CV

• Vantaggi terapia in soggetti a basso rischio CV con PA iniziale < 150/90 mmHg

… e le certezze vacillano …

ANZIANI E PRESSIONE PULSATORIA (PP)

• Negli anziani il rischio CV è direttamente proporzionale alla pressione sistolica e, per ogni suo valore, inversamente proporzionale alla pressione arteriosa diastolica

• Sotto i 55 anni i valori pressori sistolici e diastolici sono maggiormente predittivi, rispetto alla PP, di mortalità coronarica e cerebrovascolare

• Il ruolo della PP (sistolica – diastolica ) è risultato evidente nei soggetti con età > di 55 anni con fattori di rischio e comorbidità.

In questi soggetti una elevata PP è indice di alterata distensibilità della parete arteriosa e quindi di danno d’organo

• Non esiste a tutt’oggi una chiara soglia di normalità (50-55)

Quali valori pressori raggiungere?

Quali valori di PAS raggiungere in pz. con pregresso ictus? (dati dello studio PROGRESS)

Rethinking Lower Blood Pressure Goals for Diabetic Patients with Coronary Artery Disease – Findings from the INternational

VErapamil SR – Trandolapril STudy (INVEST)

Rhonda M. Cooper-DeHoff, Yan Gong, Eileen M. Handberg, Anthony A. Bavry, Scott J. Denardo, George L. Bakris and Carl J. Pepine

on behalf of the INVEST Investigators

University of Florida

Gainesville, FL

Background

DIABETIC PATIENTS: current HTN treatment

guidelines

SBP <130 mm Hg

P O S I T I O N S T A T E M E N T

“there is no threshold value for BP, and risk

continues to decrease well into the normal

range”

Evidence supporting SBP <130 mm Hg is lacking, particularly in diabetic

patients with CAD

Diabetes Care. 2010;33 Suppl 1:S11-61, Hypertension. 2003;42(6):1206-1252, Diabetes Care. 2002;25(1):199-201

Hypothesis

Diabetic patients who achieved SBP <130 mm Hg would have reduced CV outcomes compared with diabetic patients who achieved SBP ≥130-<140 mm Hg

Methods Patients with diabetes at

baseline grouped according to mean on-treatment SBP

Sep 97-Mar 03

• INVEST follow up – Evaluated time to primary and secondary outcomes according to group

Apr 03-Nov 08

• Extended follow up (US Cohort) - National Death Index search to evaluate long term effect on mortality

• <130 mm Hg Tight Control

• ≥130-<140 mm Hg Usual Control

• ≥140 mm Hg Not Controlled

Tight Control

• Further categorized on-treatment SBP in 5 mm Hg segments to evaluate effect of very low SBP

Results: Outcome Rates INVEST Follow Up

n=6400 Tight

Control n=2,255

Usual Control n=1,970

Not Controlled n=2,175

p value

Outcome # of Events (Event Rate %)

Primary Outcome 286 (12.7) 249 (12.6) 431 (19.8) < 0.0001

Nonfatal MI 29 (1.3) 33 (1.7) 67 (3.1) 0.008

Nonfatal Stroke 22 (1.0) 26 (1.3) 52 (2.4) 0.001

Total MI 108 (4.8) 100 (5.0) 185 (8.5) < 0.0001

Total Stroke 34 (1.5) 33 (1.7) 70 (3.2) 0.0001

All Cause Mortality 248 (11.0) 201 (10.2) 334 (15.4) < 0.0001

Extended Follow Up n=4370

Tight Control n=1,389

Usual Control n=1,423

Not Controlled n=1,558

p value

Outcome # of Events (Event Rate %)

All Cause Mortality 270 (19.4) 259 (18.2) 370 (23.7) 0.01

(n=2,255)

Reference

Results: Outcomes – Tight Control Group

Other significant variables in Cox

regression model:

age, race, PAD, MI, CHF, US residency, renal impairment, LVH, TIA/stroke

Summary

As expected, diabetic patients with SBP not controlled (≥140 mm Hg) had the worst outcomes

Tight Control (<130 mm Hg) of SBP was not associated with improved CV outcomes compared with Usual Control (≥130-< 140 mmHg)

There was increased risk for mortality in the Tight Control group which persisted during extended follow up

SBP <115 mm Hg was associated with an increase in risk for mortality

Conclusion

Is it time to rethink lower BP goals in patients with diabetes and CAD?

Effects of Intensive Blood Pressure Control on Cardiovascular Events in Type 2 Diabetes Mellitus: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Blood Pressure Trial

William C. Cushman, MD, FACP, FAHA Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN For The ACCORD Study Group

ACCORD Study Design

• Randomized multi-center clinical trial

• Conducted in 77 clinical sites in North America (U.S. and Canada)

• Designed to independently test three medical strategies to reduce

CVD in diabetic patients

• BP question: does a therapeutic strategy targeting systolic blood

pressure (SBP) <120 mmHg reduce CVD events compared to a

strategy targeting SBP <140 mmHg in patients with type 2

diabetes at high risk for CVD events

Primary & Secondary Outcomes

Intensive Events (%/yr)

Standard Events (%/yr) HR (95% CI) P

Primary 208 (1.87) 237 (2.09) 0.89 (0.73-1.07) 0.20

Total Mortality 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 (0.85-1.35) 0.55

Cardiovascular Deaths

60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 (0.74-1.52) 0.74

Nonfatal MI 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 (0.68-1.10) 0.25

Nonfatal Stroke 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 (0.41-0.97) 0.03

Total Stroke 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 (0.39-0.89) 0.01

Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome, revascularization and unstable angina (HR=0.95, p=0.40)

• The ACCORD BP Trial results provide no conclusive evidence that a strategy targeting normal SBP, compared with a standard SBP goal, reduces a composite of major CVD events in high-risk patients with type 2 diabetes, in the setting of good glycemic control.

– There was a higher risk of SAE in the intensive BP group, but also a 41% lower stroke rate.

– The stroke effect is consistent with other BP treatment trials.

– SBP goal <120 mm Hg may reduce strokes in patients with diabetes like those in ACCORD.

Conclusions

ultima puntata (dicembre 2008)

ricoverato per: “Scompenso cardiaco congestizio precipitato da recidiva di FA a elevata frequenza ventricolare in pz.con cardiopatia ipertensiva”

EcoCG: VS telediast. 52mm, SIV 13 mm, FE 50%

terapia: losartan 50mg, carvedilolo 25 mg ½ x 2, canrenone 25mg, furosemide 25 mg x 3, digossina 0,25mg, warfarin sec.schema, repaglinide 2mg x 3, lorazepam

glicemia (dopo repaglinide) sempre ~ 200: torna a metformina/glibenclamide 500/2,5 x 3

PA 138/82, kg 90 (BMI 28,7)

attività fisica assente

Come condurreste voi il caso?

Interventi

L’IPERTENSIONE NELL’AMBULATORIO DEL MMG...Come misurare la pressione arteriosa 1 • misurare la...

Documents

Transcript of L’IPERTENSIONE NELL’AMBULATORIO DEL MMG...Come misurare la pressione arteriosa 1 • misurare la...