AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA INTEGRATA TRIESTE

CAPIRSI – ESPERIENZE DI DEMOCRATIZZAZIONE DEI

PROCESSI DI CURA E MIGLIORAMENTO DEGLI ESITI

Mara Pellizzari

Trieste, 13 Dicembre 2016

L’INFERMIERE DI COMUNITA’ E LE

PROSPETTIVE FUTURE

AGENDA

IL MODELLO “INFERMIERE DI COMUNITA’ E GLI ESITI

SISTEMA DI MISURAZIONE DEL MODELLO IC

PROGETTUALITA’ CORRLATE NELLA LOGICA DEL

WELFARE DI COMUNITA’

INFERMIERISITICA DI COMUNITA’ AVANZATA : UN

MODELLO DI SVILUPPO

L.R.17/2014: NUOVO ASSETTO SANITARIO REGIONE FVG

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eget metus.

Relatore: Mara Pellizzari

AAS 3

AAS 5 ASUI 4

AAS 2

ASUI 1

9 ASS (3 AO

e 6 ASL con

12 H RETE)

3 IRCSS

ARS

ANTE - RIFORMA

5 AAS (3 HUB - 2

SPOKE con 4 H

RETE)

AAS INTEGRATE

H/TERRITORIO

RICONVERSION

E A SSCL DI 4 H

RETE

3 IRCSS

EGAS

ISTITUZIONE

CAP E AFT

INFERMIERE

COMUNITA’

POST - RIFORMA

AAS 2 BFI

Pop. 252.894

N comuni: 55

N distretti: 4

N ospedali: 4

N pl :714

> 65 anni: 25,57

I PRESUPPOSTI CULTURALI ED ORGANIZZATIVI

1999 PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA ( AD OGGI ATTIVI 28 nodi di IC)

2006 PROGETTO INFERMIERE DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE NELLE AREE DI

DEGENZA DEI PRESIDI OSPEDALIERI

2010 PROGETTO INTEGRATO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALIERO-

TERRITORIALE

2011 ERICA - NAUTILUS -

ASS 2 “BASSA FRIULANA - ISONTINA “

LABORATORIO DI WELFARE DI COMUNITA’

LA CRISI DEL WELFARE STATE E LA NASCITA DI UN

NUOVO STATO SOCIALE HANNO CONDOTTO A UN

RIPENSAMENTO DEL SISTEMA SOCIO-SANITARIO CHE HA

PREVISTO LA RIPROGETTAZIONE DELL’ASSISTENZIALISMO

COMMUNITY CARE

RETI DI INTERVENTI CHE SI BASANO SULL’INCONTRO CREATIVO TRA SOGGETTI PRIMARI (FAMIGLIA, VICINATO, GRUPPI AMICALI, ASSOCIAZIONI LOCALI) E SERVIZI ORGANIZZATI (SIA PUBBLICI CHE PRIVATI) MEDIANTE RELAZIONI DI RECIPROCITA’ SINERGICA

Approccio diverso ai probemi di salute della popolazione: CURE DI COMUNITA’

RISORSE

FORMALI

RISORSE

INFORMALI

EMPOWERMENT

COMMUNITY CARE:

presa in carico della comunita’ da parte della comunita’

SELF-CARE CASE-MANAGEMENT

NETWORKING NETWORK ORGANITAZIONAL MODELS

WELFARE DI COMUNITA’

INFERMIERE DI COMUNITA’ APPROCCIO RELAZIONALE

MODELLO

PRESTAZIONALE

MODELLO RELAZIONALE

Enfatizza L’OFFERTA DEI SERVIZI

anzichè’ L’ACCOGLIENZA della

DOMANDA

Enfatizza L’ACCOGLIENZA

della DOMANDA anziché

L’OFFERTA DEI SERVIZI

PRESTAZIONE

come FINE anzichè’ COME

MEZZO

RECIPROCITA’

come RELAZIONE DI

SENSO DI DIVERSI

ASPETTI DELLA REALTA’

DERESPONSABILIZZA

L’UTENTE

E L’INFERMIERE

RESPONSABILIZZA

L’UTENTE

E L’INFERMIERE

VS

ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO DI ASSISTENZA

INFERMIERISTICA DECENTRATO A LIVELLO DI

COMUNITA’

1 INFERMIERE

ogni 3500- 4000 abitanti

Costantemente

collaborante con tutti i

professionisti presenti nella

comunità e con le risorse

attive nella comunità

RETE WELFARE COM.TA’

Costantemente presente

nella comunità e

riconosciuto dalla comunità

stessa come figura di

riferimento PER

l’assistenza infermieristica

INFERMIERE DI COMUNITA’: IL PROGETTO (1)

AD OGGI SU 39 NODI DI IC AZIENDALI PREVISTI SONO COPERTI 28 PER UN TOTALE

DI 38 COMUNI SU 55

IL SERVIZIO E’ GARANTITO 6 h/GG per 6 GG SETTIMANA ED OPERA SIA IN AMB

CHE A DOMICILIO. LE RESTANTI 6 h sono garantite dall’equipe infermieristica centrale

di Distretto garantendo il servizio su 7 gg L- D ( L-V 8.00-20.00 e S- D 8.00-14.00)

COMPETENZE DISTINTIVE DELL’ INFERMIERE DI

COMUNITA’

Presa in carico

globale della

situazione di

bisogno

Gestione

dell’assistenza

infermieristica

generale

nell’ottica

del

self-care

Case- manager

Garantire

orientamento

e

informazione

sull’offerta

dei servizi

Garantire

continuità e

integrazione

assistenziale

tra ospedale

e territorio

Sostenere,

valorizzare e

supportare

le famiglie

Promuovere

e attivare

reti informali

Garantire

una presa in

carico anticipata

dei bisogni della

comunità

Attivatore di

interventi

di empowerment

e promozione alla

Salute (ET)

DIMENSIONI DI RUOLO IC

•Lo sviluppo di comunità

•Continuità delle cure

•La presa in carico

integrata

•La prestazione

•La proattivita’

DOMICILIO

AMBULATORIO

RETE

Pazienti non autosufficienti,allettati ad

alta complessità

assistenziale

Pazienti deambulanti a media e bassa

complessità assistenziale

Attivazione delle risorse della comunità

e messa in rete con i servizi sanitari e

sociali

L’INFERMIERE DI COMUNITA’ : AMBITI DI LAVORO

INTERVIENE su richiesta di MMG, PZ E FAMIGLIARI, CASA DI

RIPOSO, ASS SOCIALE, RSA, OSPEDALE, UVD,PUA

MMG Ass. sociali

Inf. di comunità

Inf. ospedale

Inf. coordinatrice

Fkt

Pls

Inf. coordinatrice

Medico di distretto

Inf. di comunità

Inf. di comunità

Inf. di comunità

Inf. di comunità

Ass. sociali

Ass. socialiAss. sociali

Ass. socialiAss. sociali

Ass. socialiAss. sociali

Inf. di comunità

MMG

Pls

MMG

Pls

MMG

MMG

Ref. Ass. sociali

Inf. ospedale

Ref. Inf.

Inf. di comunità

Inf. ospedale

Ref. Fkt

Amministrativi

IC: RETE TERRITORIALE

PUNTI DI FORZA DEL MODELLO

I CITTADINI HANNO SEMPRE UN PUNTO DI RIFERIMENTO

PRECISO E COSTANTE NEL LORO TERRITORIO

LA PRESENZA COSTANTE E CONTINUA DEGLI INFERMIERI

NELLA COMUNITA’ CREA LE PREMESSE PER REALIZZARE LA

MEDICINA/ASSISTENZA D’INIZIATIVA

L’INFERMIERE DI COMUNITA’ E’ IL PROMOTORE

PRIVILEGIATO DELL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA E

DELLA SUSSIDIARIETA’.

INFERMIERE NON SOLO EROGATORE DI CARE, MA

FACILITATORE DI POTENZIALI DI CARE, PROMOTORE DI

EMPOWERMENT DEL PZ, CARE-GIVER, DELLA COMUNITA’

RISULTATI 2001 - 2015

> volumi di attivita’ (n. utenti seguiti +155% e n. accessi + 193%)

< tempi di percorrenza (-32,8%)

> dell’efficienza data dall’aumento degli accessi medi x infermiere, pari al

112% imputabile alla < dei tempi di percorrenza e uso appropriato

ambulatorio

> attività ambulatoriale (da 147.667 accessi del 2008 a 187.979 accessi del

2015)

> capacità di presa in carico residenti eta’ > 64 e > 75

> capacità di presa in carico di pz complessi (pai) (Indicatore LEA 7,4

Bassa Friulana; 4,5 FVG)

< dei ricoveri e conseguente < dei costi (tasso ospedalizzazione)

filtro importante per I MMG per accessi impropri

migliore offerta assistenziale integrata (prestazionale/relazionale)

promozione di un rapporto di maggior fiducia tra inf. e cittadino

>attività educative e di autoaddestramento dei pz e caregiver

> attività di rete > accessi con prestazioni educative 45,9% su FVG

29,2%

> integrazione, lavoro di rete 25% del tempo assistenziale

migliore qualità percepita dei cittadini

le prestazioni piu’ frequenti sono educazione terapeutica e monitoraggio

clinico

A.S.S. n°5 "Bassa Friulana"

La standardizzazione è calcolata sulla popolazione nazionale del censimento 2011

Sono escluse le dimissioni con DRG = 391 (nato sano) e i trasferiti ad altre strutture

Azienda di

residenza 2012

stima

2013 stima

2014 (*) Azienda di

residenza stima

2015 (*)

A.S.S. N. 1 150,37 145,62 142,87 AAS 1

A.S.S. N. 2 144,99 141,6 138,53 AAS 2

A.S.S. N. 5 134,79 134,51 125,14 AAS 2 127,92

A.S.S. N. 3 137,02 138,67 137,29 AAS 3

A.S.S. N. 4 141,26 137,89 134,76 AAS 4

A.S.S. N. 6 144,17 140,17 137,88 AAS 5

TOTALE FVG 143,44 140,16 137,18 FVG

(*) la fuga extraregionale è stimata costante rispetto al 2012

Fonte dati: Portale Direzionale

Aggiornamento: 17.09.2014

TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE

Azienda di erogazione

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Aziend

a di erog.

2015

ASS n. 1 12,5 12,9 10,4 10,5 11,7 11,4 11,1 10,4 10,4 10,8 AAS 1 11,3

ASS n. 2 6,6 7,7 7,5 7,4 7,8 7,7 7,6 7,7 8,3 8,2 AAS 2 8

ASS n. 5 14,8 15,0 13,08 14,3 14,4 15,6 15,7 15,1 14,8 13,9 AAS 2 12,6

ASS n. 3 16,1 17,7 12 12,3 12,7 13,2 13,2 13,5 13,2 12,7 AAS 3 10,9

ASS n. 4 9,1 9,8 8,3 9,1 9,3 10,3 9,5 10,0 10,0 9,5 AAS 4 8,9

ASS n. 6 10,6 10,9 10,1 10,5 10,7 11,3 10,9 10,6 10,6 10,5 AAS 5 10,9

FVG 10,9 11,4 9,8 10,2 10,7 10,8 10,7 10,6 10,6 10,4 FVG 10,4

(Fonte dati: SISSR FVG)

INDICE COPERTURA ASSISTENZIALE RESIDENTI FVG > 65

ANNI 2005-2015 (3)

Azienda di erogazione

2005

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Aziend

a di erog.

2015

ASS n. 1 - - 18,0 17,7 19,8 18,5 17,0 18,4 17,1 17,7 AAS 1 18,3

ASS n. 2 - - 12,7 12,8 13,3 13,0 12,2 13,1 13,9 13,6 AAS 2 13,3

ASS n. 5 22,7 22,8 24,7 24,4 25,0 27,3 26,4 25,9 25,2 24,0 AAS 2 21,4

ASS n. 3 - - 21,0 20,7 21,2 22,3 22,9 22,8 22,5 21,8 AAS 3 19,0

ASS n. 4 - - 14,6 15,9 16,1 16,4 16,7 17,2 17,3 16,4 AAS 4 14,9

ASS n. 6 - - 18,3 25,2 19,4 19,3 19,0 18,7 18,6 18,4 AAS 5 18,8

FVG - - 17,2 17,3 18,4 18,4 17,9 18,4 18,1 17,8 FVG 17,5

(Fonte dati: SISSR FVG)

INDICE COPERTURA ASSISTENZIALE RESIDENTI FVG > 75

ANNI 2005-2015 (4)

1. SURVEY SULLA QUALITA’ PERCEPITA

2. RICERCA QUALITATIVA PER LA DEFINIZIONE DI UN

SET DI INDICATORI DI EFFICACIA per misurare l’impatto

dell’infermiersitica di comunità sugli esiti di salute della

popolazione

3. APPLICAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI ESITO,

ATTRAVERSO PROGETTO DI RICERCA sul tema

EDUCAZIONE TERAPEUTICA

COME MISURARE IL MODELLO INFERMIERE DI

COMUNITA’

Vantaggi del progetto IC secondo gli utenti

0%0%0%0%

15%

20%

32%

19%

14%

<disagio negli

spostamenti

reperibilità

dell'IC

attività

ambulatorile

rapporto

fiducirio

informazioni

altro

Soddisfazione qualità del servizio IC 93% (minor disagio

spostamenti, > rapporto di fiducia con inf, > counselling, > rep.tà IC)

Buona qualità del servizio 90% per accessibilità, soddisfazione dei

bisogni, organizzazione,cordialità

DATI QUALITA’ PERCEPITA 2002-2010

DISEGNO Studio di ricerca qualitativo (svolto in 3 fasi)

ORGANIZZAZIONE DELLA RICERCA

I FASE (novembre 2004-giugno 2005): 2 FOCUS GROUP con 8

infermieri di comunità - Diario problemi gestiti (2 settimane)

II FASE (maggio 2005-aprile 2006): 18 INTERVISTE

STRUTTURATE a 18 stakeholders (2 Direttori Distretto, 5 MMG, 3

Ass. Soc., 3 Sindaci, 3 Assess. politiche sanitarie e

sociali, 2 Famiglie/care givers)

III FASE (maggio 2006-ottobre 2006): CONSENSUS

CONFERENCE (gruppo ristretto di esperti su indicatori grezzi).

Valutazione tecnica (misurabilità/consistenza indicatore, coerenza

denominatore…) e di pertinenza (sensibilità all’infermieristica,

possibilità confronto all’interno della popolazione e tra popolazioni)

2) RICERCA QUALITATIVA: MATERIALI E METODI

1. MUNUS Mutue Nuove Solidarieta’ Sociale

2. ERICA

Educazione Riabilitativa Integrata Comunitaria Aziendale per promuovere l’invecchiamento attivo

3. CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Progetto dimissioni protette Precorsi integrati ospedale/territorio di educazione terapeutica del

paziente/caregiver Percorsi di miglioramento per la gestione delle lesioni da pressione

Percorsi di miglioramento della sorveglianza per la prevenzione e il controllo delle infezioni da microrganismi sentinella

4. DISEASE MANAGEMENT

Disease management della BPCO

5.BISOGNO POTENZIALE Mappatura della fragilità delle persone anziane

WORK IN PROGRES....

MUNUS: DEFINIZIONE E ATTIVITA’

MUNUS = MUTUE NUOVE di SOLIDARIETA’

REALTA’ ASSOCIATIVE CHE RAPPRESENTANO UNA FORMA DI PROTEZIONE

SOCIALE A FAVORE DELLE PERSONE ANZIANE AL FINE DI PREVENIRE

L’ISTITUZIONALIZZAZIONE E PROMUOVERE LA COESIONE SOCIALE

LE MUNUS SI RIVOLGONO AD ANZIANI, ALLE FAMIGLIE CON IMPEGNI DI

ASSISTENZA VERSO I PROPRI CARI, A LAVORATRICI E LAVORATORI DELLA CURA

FAMIGLIARE A VOLONTARI E ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO

RACCOGLIERE I BISOGNI DELLE PERSONE ANZIANE NEL TERRITORIO

SOPRATTUTTO QUELLI NON CONOSCIUTI

DARE INFORMAZIONI ALLE FAMIGLI E E ALLE PERSONE ANZIANE SUI SERVIZI E

SULLE POSSIBILITA’ DI AIUTO PER FACILITARE LA PERMANENZA DEGLI ANZIANI A

DOMICILIO

ORGANIZZARE E GESTIRE SERVIZI DI PRIMA NECESSITA’ COME AD ESEMPIO

TRASPORTI, ACCOMPAGNAMENTO , COMPAGNIA

ASSISTERE LE FAMIGLIE E LE PERSONE ANZIANE NELLA GESTIONE DEL RAPPORTO

DI LAVORO CON LE BADANTI, FAVORENDONE L’INSERIMENTO E LA FORMAZIONE

PROMUOVERE L’IMPEGNO DELLA COMUNITA’ LOCALE E DELLE ISTITUZIONI A

FAVORE DEI PROPRI ANZIANI

PROGETTO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE (3)

PERCORSO OPERATIVO VOLTO A GARANTIRE LA CONTINUITÀ DEGLI INTERVENTI

DI ASSISTENZA E DI INTEGRAZIONE DELLE FUNZIONI DI OPERATORI E SERVIZI,

NEL PASSAGGIO FRA I SETTING DI CURA OSPEDALIERO E TERRITORIALI (CURE

DOMICILIARI, CURE RESIDENZIALI) AL FINE DI PROMUOVERE EMPOWERMENT DEL

PZ E DEI FAM.

CITTADINI PORTATORI DI PATOLOGIE CRONICHE INVALIDANTI, I CUI I

PROBLEMI/BISOGNI DI NATURA BIOLOGICA E FUNZIONALE RENDONO

NECESSARIO UN ACCOMPAGNAMENTO ED UN SOSTEGNO DEL PAZIENTE E DEI

FAMILIARI, RENDENDOLI CONSAPEVOLI E PARTECIPI DELL’INTERO PERCORSO.

TARGET UTENZA

Relatore: Mara Pellizzari

GARANTIRE LA CONTINUITA’ DELLE CURE (percorso territorio- ospedale-territorio) ATTRAVERSO UNA FORTE INTEGRAZIONE DEI PROFESSIONISTI E DEI SERVIZI AL FINE DI REALIZZARE UN PROCESSO DI EMPOWERMENT DELL’ASSISTITO E DELLA SUA FAMIGLIA

AMMISSIONE

ICA

Valutazione RDD scala di

Brass entro 48 h ingresso

PUA

DEGENZA

ICA-COPPIA INF/AS PUA

Valutazione congiunta

del pz entro 24-48 ore

dalla segnalazione.

1° segnalazione

attivazione

percorsi di c.a.

ADI

PRESIDI

FAMACI

AUSILI

DIMISSIONE

ICA-IC

Educ.ne terapeutica del pz

perfezionamento

percorsi di c.a.

ADI

PRESIDI

FAMACI

AUSILI

PROGETTO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE (3)

PERCORSO OPERATIVO VOLTO A GARANTIRE LA CONTINUITÀ DEGLI INTERVENTI DI ASSISTENZA E L’

INTEGRAZIONE DELLE FUNZIONI DI OPERATORI E SERVIZI, NEL PASSAGGIO FRA I SETTING DI CURA

H/T AL FINE DI PROMUOVERE EMPOWERMENT DEL PZ E DEI FAM.

Realizzare strategie finalizzate all’implementazione della presa in carico

proattiva dell’anziano attraverso:

lo screening del rischio di fragilità (scheda PRISMA-7)

la valutazione multidimensionale (scheda ValGraf) dei soggetti risultati

positivi allo screening

la costruzione di un registro della fragilità

l’attivazione di percorsi strutturati finalizzati all’approccio preventivo

(ad es. realizzazione di progetti personalizzati di “presa in carico leggera”)

PROGETTO NAUTILUS

MAPPATURA DELLA FRAGILITA’: OBIETTIVI

"SI’” N. %

0 19 4,3 1 83 18,8 2 114 25,9 3 56 12,7 4 37 8,4 5 59 13,4 6 62 14,1 7 11 2,5

Totale complessivo 441 100,0

Risultati dello screening PRISMA 7

Screening della popolazione anziana Inviate a mezzo posta n. 545 schede PRISMA-7 a persone con età ≥75 anni

residenti a Palmanova

Restituite n. 441 (78%) schede PRISMA-7

Fra i residenti con età ≥75 anni nel Comune di Palmanova, 169 (38,32%) sono persone da considerare potenzialmente “fragili” (punteggio “Sì” ≥4).

PROGETTO NAUTILUS: RISULTATI

MODELLO DI SVILUPPO INFERMIERISTICA DI COMUNITA’

IC: HC/PWM- DISEASE - CARE - CASE - MANAGER

Livello 1

Basso rischio

Cure palliative - fine vita

(ADI,Progetto personalizzato,

FAP) ( IC CASE MANAGEMENT)

Esposti al rischio

Livello 2

Medio rischio

Azioni per la non auto-

sufficienza o per l’ospeda-

lizzazione; follow up; Cure

primarie integrate; ADI.

( IC CASE MANAGEMENT) Livello 3

Alto rischio

Azioni per bloccare o

ritardare l’evoluz. malattia

( IC CARE MANAGEMENT

CAP)

Supp.to all’autocura,

pz esperto (IC

DISEASE

MANAGEMENT AFT)

Educ./prom.sal)

(IC/AS HEALTH

COACH

Popul.Wide.Mng)

Salutogenesi

Fase iniziale

patologia

70-80 %

Patologia

conclamata

15 - 20 %

Fase avanzata 3 - 5

%

Fase terminale 0,5

%

Deco

rso

mala

ttia

cro

nic

a

Stratificazione dei livelli di necessità assistenziale correlati ai livelli di rischio della popolazione.

Modificata da: Department of Health, Government of United Kindom, per concessione del Kaiser Permanente.

Esposti al

rischio 100%

HALTH COACH/POPULATION WIDE MANAGEMENT: FUNZIONI (1)

HC E’ UNA FUNZIONE DA SVILUPPARE NEL CONTESTO DELLA

COMUNITA’ AL FINE DI PROMUOVERE LA SALUTE ATTRAVERSO LA PARTECIPAZIONE ATTIVA DA PARTE DELLA COMUNITA’ ADDESTRANDO/FORMANDO DEI LEADER INFORMALI APPARTENENTI ALLA COMUNITA’ AFFINCHE’ SI REALIZZI LA FORMAZIONE TRA PARI PER DETERMINATI TARGET DI UTENZA. LA FUNZIONE ‘ FORMARE I FORMATORI

PWM E’ UNA FUNZIONE DA SVILUPPARE NEL CONTESTO DELLA

COMUNITA’ AL FINE DI DIFFONDERE E CONSOLIDARE STILI DI VITA SALUTARI CHE POSSONO PREVENIRE LO SVILUPPO DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE CRONICHE O CONTRASTARNE L’EVOLUZIONE QUANDO PRESENTI IN FORMA SUBCLINICA O OLIGOSINTOMATICA.

I PMW SI COLLEGANO ALLE FORME ORGANIZZATE E RAPPRESENTATIVE

DELLA COMUNITA’ (VOLONT, ASSOC, ETC) PER OTTENERE LA MAX COLLABORAZIONE E PER POTER AVERE ACCESSO ALLE FASCE DI POPOLAZIONE TARGET. LA FUNZIONE E’ DI TIPO EDUCATIVO.

DISEASE MANAGEMENT La funzione è volta alla presa in carico proattiva della persona con malattia cronica con iniziale danno d’organo e autonomia funzionale conservata L’ISTAT ha stimato che in Regione FVG il 39,1% è affetto da almeno una malattia cronica. Pertanto, in una popolazione di 5.000 abitanti, la stima dei potenziali fruitori per la funzione di disease management è di circa 1900 persone. Lo standard previsto assegna 1 infermiere DM per una popolazione di 20.000 residenti e per l’esercizio di questa funzione possono essere assegnati infermieri che presentino limitazioni certificate dal medico competente

CARE MANAGEMENT La funzione è volta alla presa in carico proattiva della persona con multimorbidità e danni d’organo ancora contenibili, con bisogni complessi ma senza compromissione del funzionamento. L’ISTAT ha stimato che in Regione FVG il 20,1% è affetto da almeno due malattie croniche. Pertanto, in una popolazione di 5.000 abitanti (escludendo il 5% di pazienti non-autosufficienti e in stato di terminalità), la stima dei potenziali fruitori per la funzione del care management è di circa 750 persone. In base ai dati del sistema ACG applicato in Regione Veneto, in una popolazione di 5.000 abitanti, circa 60 sono le persone che presentano le caratteristiche per la presa in carico da parte del care manager . Lo standard previsto assegna 1 infermiere CM per una popolazione di 10.000 residenti e per l’esercizio di questa funzione possono essere assegnati infermieri che presentino limitazioni certificate dal medico competente

CASE MANAGEMENT La funzione è volta alla presa in carico delle persone con bisogni complessi, con compromissione dell’autonomia funzionale e/o in stato di terminalità. E’ stato stimato che il 5% della popolazione presenta queste caratteristiche e pertanto, in una popolazione di 5.000 abitanti, 250 sono i potenziali pazienti che necessitanti del case management. Lo standard regionale di riferimento attuale, così come definito dal DGR n.2843 dd 24.11.2006, prevede 1 infermiere case manager ogni 2.857 abitanti. A supporto dell’assistenza al paziente, dovrà essere assegnato 1 OSS ogni 3 infermieri

DISEASE-CARE -CASE MANAGEMENT: FUNZIONI (1A)

E’ ATTRIBUITA, IN STRETTA COLLABORAZIONE CON MMG, LA FUNZIONE

DI GESTIONE DEI PERCORSI DEI PZ CRONICI INSERITI IN APPOSITO REGISTRO DI PATOLOGIA O DI FRAGILITA’ E CONTRIBUISCE:

ALLA REALIZZAZIONE DEI PERCORSI DI DIAGNOSI E TERAPIA DEI MALATI

CRONICI INSERITI IN UN APPOSITO REGISTRO DI PATOLOGIA RAFFORZAMENTO DELL’AUTOCURA COME CAPACITÀ DI ADATTAMENTO

E DI AUTO-GESTIONE DELLA PERSONA CON MALATTIA CRONICA, NELL’OTTICA DELL’EMPOWERMENT al fine di trasmettere “potere” all’assistito e ai suoi familiari affinchè riescano a fronteggiare e autogestire nel miglior modo possibile i problemi di salute e prevenirne le complicanze.

SVOLGE ATTIVITÀ RIVOLTE AD OTTENERE LA MASSIMA

CONSAPEVOLEZZA DELL’ASSISTITO E LA SUA PIENA ALLEANZA TERAPEUTICA PER IL CONTROLLO DELLA/E PATOLOGIA/E, L’OSSERVANZA DEI COMPORTAMENTI CORRETTI E LA MIGLIOR ADERENZA ALLE TERAPIE.

IC DISEASE MANAGER:FUNZIONI (2)

L’infermiere disease manager: • opera presso l’ambulatorio infermieristico dove si occupa del follow up dei pazienti con malattia cronica non complicata. • lo scopo è di realizzare un approccio sistemico ed Evidence-based alle patologie croniche, attraverso un sistema di interventi coordinati e di comunicazioni con il paziente su condizioni che possono avere un impatto significativo dalla sua partecipazione attiva alla gestione del proprio stato di salute.

L’esercizio di questa funzione prevede specifiche competenze riguardanti la conoscenza delle principali patologie croniche, competenze tecniche per l’impiego di strumentazione (es. spirometria) e di natura relazionale (educazione terapeutica, counseling).

I PRE-REQUISITI ALL’ATTIVAZIONE DI PROGRAMMI DI DISEASE MANAGEMENT SONO

QUATTRO: • la disponibilità di una banca dati aggiornata (registri di patologia), una metodologia che permetta l’identificazione e la stratificazione della popolazione in base al rischio • un approccio integrato, coordinato, di presa in carico della persona con malattia cronica nei due livelli assistenziali • una conoscenza adeguata della/e malattia/e che consideri gli aspetti clinici, assistenziali ed economici • un sistema per la raccolta delle informazioni sanitarie (cartella informatizzata in rete) • una metodologia che garantisca un miglioramento continuo della qualità

IC DISEASE MANAGER: FUNZIONI (3)

L’infermiere CARE MANAGER si occuperà della gestione e del

coordinamento del processo di cura di pazienti fragili*, affetti da multimorbidità e con danno d’organo già presente, ma con autonomia funzionale conservata.

• Lo scopo è quello di ritardare il più possibile l’evoluzione verso la non-autosufficienza a persone che non sono il target di utenza per l’infermiere disease manager e non sono in carico neppure

• all’infermiere di comunità CASE MANAGER il quale è principalmente dedicato alla presa in carico domiciliare delle persone non-autosufficienti.

IC CARE MANAGER:FUNZIONI (4)

L’INFERMIERISTICA DI COMUNITA’ BASATA SUL MODELLO

RELAZIONALE E’ IN GRADO DI GARANTIRE ALLA PERSONA E

ALLA COMUNITA’ UN’ASSISTENZA GLOBALE, DI QUALITA’,

MIRATA AI REALI BISOGNI, CHE SIANO ESPRESSI O POTENZIALI

RISPETTO AL MODELLO PRESTAZIONALE

L’INFERMIERISTICA DI COMUNITA’ SVILUPPA IL RUOLO

SOCIALE DELLA PROFESSIONE DELL’INFERMIERE E PROMUOVE

FUNZIONI DISTINTIVE NUOVE E ALTAMENTE

PROFESSIONALIZZANTI

L’INFERMIERISTICA DI COMUNITA’ RESPONSABILIZZA LA

COMUNITA’ NELLA GESTIONE DEL PROPRIO PATRIMONIO DI

SALUTE, RENDENDOLA PARTECIPE, IN MODO CREATIVO E

COLLABORATIVO, ALLA FUNZIONE ISTITUZIONALE DELLA

TUTELA DELLA SALUTE, NELLA LOGICA DEL DONO ANZICHE’

QUELLA DEL MERCATO

CONSIDERAZIONI FINALI

MMG INFERMIERE

DI

COMUNITA’

FISIOTERAPISTA

OSS ASS.SOCI

ALE

ASSOCIAZIONI

DI

VOLONTARIATO PRIVATO

SOCIALE

EDUCATORE

TEAM DI COMUNITA’

Dal modello «INFERMIERE DI COMUNITÀ»… verso lo sviluppo delle

competenze del «TEAM DI COMUNITÀ»

…nella logica di ritenere la SALUTE COME un RI-CONOSCIMENTO dei DIRITTI dell’INDIVIDUO e della COMUNITA’ .....

....solo la partecipazione attiva al proprio processo di cura favorisce l’autonomia della scelta e il senso di responsabilità dell’individuo, passo necessario per vivere in maniera piena la propria vita e VIVERE CON SENSO la propria VITA e’ la piu’ POTENTE di tutte le CURE!

CONCLUSIONI....