Linee Guida Toscana Cancerogeni

LINEA GUIDAConsiglio Sanitario Regionale

Data di pubblicazione: agosto 2010

Data di aggiornamento: agosto 2014

Linee guida di prevenzione oncologicaCancerogeni occupazionali

13SNLGRegioni

LINEA GUIDAConsiglio Sanitario Regionale

2SNLG-Regioni Linee guida di prevenzione oncologica - Cancerogeni occupazionali

Autori della prima stesura del documentoe revisoriAdele Seniori Costantini (coordinatrice)UO di Epidemiologia ambientale occupazionale,ISPO, Istituto per lo studio e la prevenzioneoncologica, FirenzeFrancesco Carnevale, UF Prevenzione igienee sicurezza nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 10FirenzeDavid Coletta, medico di medicina generale,EmpoliMaria Cristina Fondelli, UO di Epidemiologiaambientale occupazionale, ISPO, Istitutoper lo studio e la prevenzione oncologica, FirenzeGiuseppe Gorini, UO di Epidemiologia ambientaleoccupazionale, ISPO, Istituto per lo studioe la prevenzione oncologica, FirenzeAnna Maria Loi, UF Prevenzione igiene e sicurezzanei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 6, LivornoNedo Mennuti, medico di medicina generale,EmpoliLucia Miligi, UO di Epidemiologia ambientaleoccupazionale, ISPO, Istituto per lo studioe la prevenzione oncologica, FirenzeEugenio Pattarino, medico di medicina generale,FirenzeAndrea Salvetti, medico di medicina generale,GrossetoNadia Serretti, UF Prevenzione igiene e sicurezzanei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 5, PisaStefano Silvestri, UO di Epidemiologia ambientaleoccupazionale, ISPO, Istituto per lo studioe la prevenzione oncologica, Firenze

Regione Toscana - Giunta RegionaleDirezione generale diritti di cittadinanzae coesione sociale

Coordinamento Processo Regionale Linee GuidaPierluigi Tosi

Consiglio Sanitario Regionale - Ufficio di PresidenzaAntonio PantiAlberto AuteriMario BarresiGiancarlo BerniGiuseppe FigliniGian Franco GensiniDanilo MassaiPierluigi Tosi

Istituto Toscano Tumori - Direzione OperativaGianni Amunni

Hanno collaboratoMaria BailoGiuseppina Agata Stella

Realizzazione redazionaleSimonetta Pagliani (redazione)Giovanna Smiriglia (grafica)Zadig srl - via Calzecchi 10, 20133 Milanowww.zadig.it

StampaCentro stampa Giunta Regione ToscanaTiratura 6.000 copie - Distribuzione gratuita


Estensori delle linee guida di prevenzione oncologica - Cancerogeni occupazionali

Francesco Carnevale, UF Prevenzione igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 10 FirenzeMaria Cristina Fondelli, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lo studio e la pre-venzione oncologica, FirenzeGiuseppe Gorini, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lo studio e la prevenzio-ne oncologica, FirenzeAnna Maria Loi, UF Prevenzione igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 6, LivornoLucia Miligi, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lo studio e la prevenzione onco-logica, FirenzeAdele Seniori Costantini, coordinatrice, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lostudio e la prevenzione oncologica, FirenzeNadia Serretti, UF Prevenzione igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 5, PisaStefano Silvestri, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lo studio e la prevenzio-ne oncologica, Firenze

Gruppo di consultazione regionaleGiuliano Angotzi, Dipartimento della prevenzione, ASL 12, VersiliaElisabetta Chellini, UO di Epidemiologia ambientale occupazionale, ISPO, Istituto per lo studio e la preven-zione oncologica, FirenzeAndrea Innocenti, UF Prevenzione igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro, PISLL, ASL 3, Pistoia

Gruppo di consultazione extraregionalePier Alberto Bertazzi, Dipartimento di medicina del lavoro, Universit degli studi di MilanoEnzo Merler, Servizio di Prevenzione igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro (SPISAL), ASL 6, PadovaBenedetto Terracini, Universit di Torino - direttore Epidemiologia & Prevenzione

Conflitti dinteresseTutti gli estensori scelti in base alla loro competenza ed esperienza specifica, hanno compilato unadichiarazione relativa agli eventuali conflitti dinteresse intervenuti nel lavoro delaborazione. Ciascuno di loroha interamente svolto il lavoro nellambito della propria attivit per il Servizio sanitario della Toscana (SST).

5Presentazione

SNLG-Regioni Linee guida di prevenzione oncologica - Cancerogeni occupazionali

Presentazione

Prosegue limpegno della Regione Toscana, con il contributo del Consiglio Sanitario Regio-nale, nel percorso di elaborazione e diffusione di linee guida con lintento di raggiungere unariduzione della variabilit dei comportamenti clinici e offrire a operatori e cittadini informa-zione e aggiornamento.Per gli operatori sanitari toscani la linea guida non un mero ausilio alla pratica professiona-le o assistenza al momento della decisione clinica, bens uno strumento che consente loro dipartecipare attivamente al processo di miglioramento continuo della qualit, in quanto coin-volti direttamente nella sua elaborazione o nel suo perfezionamento con la proposta di osser-vazioni e integrazioni.Nellambito del processo sistematico di elaborazione delle linee guida e degli indirizzi dia-gnostico terapeutici strumenti di Governo clinico nel Sistema Sanitario Toscano (SST) lamultidisciplinariet elemento portante e garanzia di qualit per lalta preparazione ed espe-rienza dei professionisti coinvolti.La validit, la riproducibilit e la flessibilit connotano i documenti gi elaborati e in corso dielaborazione.Il nuovo impegno della sanit toscana limplementazione delle linee guida come strumentodi reale trasferimento nella pratica clinica delle raccomandazioni basate sulle prove scientifi-che, incidendo cos sui comportamenti per consolidare un sistema operativamente proiettatoal cambiamento.

LAssessore al Diritto alla SaluteDaniela Scaramuccia


Prevenzione: linee guida e valutazione degli interventiNel 2001, su mandato del Consiglio sanitario regionale toscano, furono predisposte linee guida sulla pre-venzione oncologica, come materiale di formazione degli operatori del Sistema sanitario regionale. Nel mag-gio 2004 fu pubblicato dallIstituto Toscano Tumori (ITT) un volume di Raccomandazioni di prevenzione pri-maria in oncologia. Il Consiglio sanitario regionale e lITT hanno richiesto di aggiornare tali documenti diinteresse per lintero Sistema sanitario regionale. Largomento la prevenzione: screening per i tumori del-la mammella, della cervice uterina e del colon retto, prevenzione del tabagismo e promozione di stili di vitasalutari (alimentazione, attivit fisica e prevenzione dellobesit). E stata, inoltre, preparata una linea gui-da relativa ai cancerogeni professionali.Sono stati coinvolti, dal gruppo iniziale di coordinamento, colleghi che operano nella Regione Toscana edesprimono le competenze del Servizio sanitario regionale. I testi sono un aggiornamento sia del motivo diinteresse sia delle valutazioni su specifiche questioni e affrontano anche temi non esaminati precedemen-te. Gli estensori hanno discusso le bozze di ciascuna linea guida, sottoponendole poi ad altri operatori chehanno aderito al testo proposto.Per la formulazione della valutazione di specifiche pratiche o interventi, pur avendo ogni estensore la pos-sibilit di utilizzare la metodologia ritenuta pi adeguata, stato suggerito il sistema GRADE sotto descrit-to, punto di pi elevata condivisione finora disponibile della valutazione delle prove scientifiche. Questo siste-ma valutativo ha il suo principale uso nella questioni medico cliniche e non sempre adeguato ai temi ditipo preventivo: nelle linee guida sugli stili di vita e sulla cancerogenesi professionale si dovuto quindifare riferimento a sistemi valutativi validati internazionalmente per lo specifico argomento.Ha coordinato la preparazione delle linee guida il gruppo di lavoro dellISPO composto da Elisabetta Chel-lini (tabagismo), Giovanna Masala (nutrizione), Paola Mantellini (screening), Adele Seniori Costantini (can-cerogeni ambientali e coordinazione prevenzione primaria ITT) ed Eugenio Paci (coordinatore).

Schema delle raccomandazioni GRADEValutazioni della forza della raccomandazioneForte raccomandazione a favore dellinterventoDebole raccomandazione a favore dellinterventoDebole raccomandazione contro linterventoForte raccomandazione contro lintervento

Determinanti della forza della raccomandazione1) Bilancio tra effetti desiderati e non desideratiUna differenza ampia tra lentit degli effetti desiderati e quella degli effetti non desiderati conferisce forza auna raccomandazione (pro o contro lintervento). Se la differenza piccola, la raccomandazione debole.2) Qualit della provaMaggiore la qualit della prova, pi forte una raccomandazione.3) Valori e preferenzeQuanto pi divergono i valori attribuiti e le preferenze o quanto maggiore lincertezza in merito a essi, tan-to maggiore la possibilit che la raccomandazione sia debole.4) Costi (allocazione di risorse)Pi alti sono i costi di un intervento (cio maggiori le risorse consumate), minore la possibilit di conside-rare forte una raccomandazione.

Riferimenti bibliograficiGuyatt GH et al. GRADE Working Group. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336: 1049-51.Schnemann HJ et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diag-nostic tests and strategies. BMJ 2008; 336: 1106-10.Guyatt GH et al. GRADE working group. Incorporating considerations of resources use into grading recommenda-tions. BMJ 2008; 336: 1170-1173.NotaLa bibliografia per esteso sul sistema GRADE rinvenibile su Pubmed.

7Indice


IndicePresentazione pag. 5

Acronimi e abbreviazioni 8

Introduzione 9

Gli agenti cancerogeni nellambiente di lavoro: stato delle conoscenze 11

Le normative e le linee guida per la loro applicazione 19Le normative comunitarie e la legislazione italiana 19Gli attori della prevenzione 20Le linee guida tecnico giuridiche del Coordinamento tecnico delle Regioni 21I valori limite 23Lamianto 27

La sorveglianza sanitaria 29Sorveglianza dei lavoratori esposti 29La sorveglianza sanitaria degli ex esposti 31

Prevenzione collettiva e promozione della salute nellambiente di lavoro 33Il fumo passivo 33Interventi di promozione della salute in ambiente di lavoro 34

Conclusioni 36

La normativa 37

Bibliografia 38

Acronimi e abbreviazioni8


ACGIH: American Conference ofGovernmental Industrial Hygienists

ARPAT: Agenzia Regionale per la ProtezioneAmbientale della Toscana

ASA register: Finnish Register on EmployeesExposed to Carcinogens

ASL: Azienda Sanitaria LocaleBEI: Biological Exposure Indice (Indicebiologico desposizione)

CAREX: CARcinogen EXposureCCTN: Commissione ConsultivaTossicologica Nazionale

CE: Commissione EuropeaCERIMP: Centro Regionale per gli Infortunie Malattie Professionali

Cluster RCT: Cluster RandomisedController Trail

COR: Centro Operativo RegionaleD. Lgs.: Decreto LegislativoDM: Decreto MinisterialeDNA: Acido DesossiriboNucleicoDPI: Dispositivi di Protezione IndividualeEBP: Evidence Based PreventionEBV: Epstein Barr VirusECHA: European Chemicals AgencyEPA: Environmental Protection AgencyESEDI: Esposizioni Sporadiche E di DeboleIntensit

ff/L: Fibre/LitroHBV: Hepatitis B VirusHCV: Hepatitis C VirusHIV: Human Immunodeficiency VirusHPV: Human Papilloma VirusIARC: International Agency for the Reaserchon Cancer (Agenzia Internazionaleper la Ricerca sul Cancro)

INAIL: Istituto Nazionale per lAssicurazionecontro gli Infortuni sul Lavoro

IPA: Idrocarburi policiclici aromatici

ISPESL: Istituto Superiore Prevenzionee Sicurezza sul Lavoro

ISS: Istituto Superiore di SanitITT: Istituto Toscano TumoriL.: LeggeLNT: Linear No-Threshold model (modellolineare senza soglia)

MC: Medico CompetenteMOCA: 4,4-Metilene-bis(o-cloro-anilina)MP: Malattia ProfessionaleNIOSH: National Institute OccupationalSafety and Health

NIS: Network Italiano SiliceNOAEL: No Observed Adverse Effect LevelNTP: National Toxicology ProgramOELV: Occupational Exposure Limit ValueOMS/WHO: Organizzazione Mondialedella Sanit / World Health Organization

PISLL: Servizio di Prevenzione, Igienee Sicurezza nei Luoghi di Lavoro

REACH: Registration, Evaluation,Authorisation of Chemicals

ReNaM: Registro Nazionale MesoteliomiSCOEL: Scientific Committee forOccupational Exposure Limits

SDO: Schede di Dimissione OspedalieraSIMLII: Societ Italiana di Medicina delLavoro e Igiene Industriale

SIVR: Societ Italiana Valori di RiferimentoSNLG: Sistema Nazionale delle Linee GuidaSSN: Servizio Sanitario NazionaleSST: Servizio Sanitario della ToscanaTCDD: 2,3,7,8-Tetracloro-Dibenzo-p-Diossina

TLV: Threshold Limit ValueUE: Unione EuropeaUF: Unit FunzionaleUNI: Ente Nazionale Italiano di UnificazioneUO: Unit Operativa

Acronimi e abbreviazioni

IntroduzioneDue classi di fattori influenzano linsorgenza dei tumori: fattori ereditari, che non possono essere modificati fattori ambientali e stili di vita, che sono invece potenzialmente modificabili e controllabili.Si stima che allinsieme dei fattori ambientali e comportamentali sia attribuibile circa l80-90% ditutti i tumori che si verificano nella popolazione generale. I fattori ereditari e quelli ambientalinon devono essere considerati indipendenti e mutuamente esclusivi: lesposizione a cancerogeninellambiente di lavoro un fattore pressoch sempre implicato unitamente ad altri nel proces-so di causazione di molti tumori. Per alcuni di essi, il ruolo delle esposizioni lavorative chiara-mente documentabile e documentato, per altri lo meno (per esempio, il ruolo di fattori comelo stress e lalterazione dei ritmi circadiani nella genesi del tumore della mammella). Ci porta aconsiderare che il lavoro rientri tra i componenti delle complesse reti di causazione dei tumori eche, allinterno di queste reti causative, rappresenti un fattore suscettibile di modificazione coninterventi tecnici, organizzativi e procedurali e, in quanto tali, fattibili.In modo semplificato e con lo scopo di dare una dimensione ai diversi componenti causali,sono state fatte stime della quota di tumori attribuibile a vari fattori ambientali. La quota ditumori attribuibile alle esposizioni professionali, nelle nazioni industrializzate, considerandoinsieme uomini e donne, dellordine del 3-4%. Tale quota importante (anche se non risul-ta elevata, quando confrontata, per esempio, con la quota attribuibile al fumo attivo, che dasolo responsabile di circa il 30% dellinsieme dei tumori) e corrisponderebbe annualmente aun alto numero di casi. Dei circa 250.000 casi di tumori in Italia, tra i 7.500 e i 10.000 sareb-bero imputabili a cause lavorative: non si sarebbero, cio, verificati se non avessero avuto luo-go le esposizioni pertinenti.Il numero colpisce ancora di pi in quanto si tratta di casi che avrebbero potuto essere evitati osostanzialmente ridotti e perch questi tumori si verificano prevalentemente tra le fasce di popo-lazione socio economicamente pi svantaggiate, aggravandone ulteriormente le condizioni psi-co-fisiche e sociali.Linclusione di linee guida sui cancerogeni occupazionali, nellambito delle linee guida per la pre-venzione dei tumori, segnala linteresse del Consiglio sanitario regionale della Toscana e dellI-stituto Toscano Tumori (ITT) per la prevenzione dei rischi lavorativi e per la tutela delle popo-lazioni esposte. Essa ha, inoltre, lo scopo di inquadrare la tematica della prevenzione del rischiooncogeno occupazionale nella pi ampia tematica della prevenzione primaria dei tumori e di favo-rire la diffusione della cultura della prevenzione del rischio occupazionale, tema generalmentepoco conosciuto da chi non direttamente investito di tale compito.Le linee guida qui presentate non rivestono un significato di tecnico giuridico, ma vogliono costi-tuire un contributo per la stesura di linee guida per lapplicazione del recente D. Lgs. 81/08Attuazione dellarticolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e del-la sicurezza nei luoghi di lavoro, decreto che unifica e aggiorna precedenti normative sulla sicu-rezza del lavoro, comprese quelle sulla protezione dal rischio oncogeno.Linee guida tecnico giuridiche erano state redatte nel 2002 dal Comitato tecnico del coordi-

9Introduzione


namento delle Regioni per lattuazione dellallora vigente normativa (www.ispesl.it/linee_guida/aggiornamenti/linee_guida_agenti_cancerogeni_mutageni.pdf).E auspicabile che tali linee guida siano aggiornate sulla base dellesperienza acquisita in que-sti anni e di alcuni nuovi dettati del D. Lgs. 81/08. Questo documento si configura, quindi,come un aggiornamento in tema di indirizzi operativi sul problema generale della protezionedei lavoratori dal rischio cancerogeno; non si configura come linea guida propriamente detta,secondo il modello proposto nellambito del Sistema nazionale delle linee guida (SNLG -http://www.pnlg.it/) e mutuato dalle linee guida cliniche.In materia di prevenzione nei luoghi di lavoro, va, peraltro, rilevata la difficolt di produrre veree proprie linee guida, cio linee guida basate sulla valutazione di efficacia secondo le regole segui-te in altri ambiti sanitari, con raccomandazioni specifiche corredate da una modulazione dellaloro forza, sia perch gli interventi preventivi sono previsti per legge, sia perch sono priorita-riamente di tipo igienico-impiantistico e non sanitario, sia perch in questo contesto raramentepossono essere condotti studi randomizzati (che sono stati considerati i pi rilevanti dal puntodi vista della forza della prova fornita). La necessit di intraprendere interventi evidence based siaccompagna quindi alla necessit di definire nuovi metodi per valutare lefficacia, che superino ilvincolo stretto del trial randomizzato.

Introduzione10


Gli agenti cancerogeni nellambientedi lavoro: stato delle conoscenzeCon il termine cancerogeno sidentifica la capacit di un agente di indurre tumori, cio di favo-rire il processo di cancerogenesi nei diversi stadi del suo sviluppo. Gli agenti cancerogeni sonoper lo pi di natura chimica (sostanze, preparati e miscele), fisica e biologica, ma vengono con-siderate tra gli agenti anche alcune circostanze desposizione.Con il termine agenti cancerogeni occupazionali si intendono quegli agenti e circostanze diesposizione risultati associati allinduzione di tumori in studi epidemiologici che hanno esamina-to gruppi di lavoratori esposti per motivi lavorativi, oppure in adeguati studi a lungo termine conanimali da esperimento, anche se le prove risultanti dagli studi epidemiologici sono limitate. Ledifficolt inerenti la definizione di agente cancerogeno occupazionale sono state esaminate nel2004 da Siemiatycki, che ha posto laccento sul fatto che in alcune circostanze non vi chiaraconoscenza dellagente causale (come nellassociazione tra tumore polmonare e attivit di verni-ciatura) (http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/index.php). Inoltre, sono ambigui iconfini tra interno ed esterno di certe realt produttive e condizioni di esposizione (emissioni sulterritorio, influenza del lavoro sugli stili di vita, eccetera). Una valutazione del rischio associatoallesposizione ad agenti cancerogeni nellambiente di lavoro effettuata dallAssociazione ame-ricana degli igienisti industriali (ACGIH) e dal National Institute of Occupational Safety andHealth (NIOSH) degli USA.LACGIH unassociazione scientifica no profit, di diffuso riferimento per gli igienisti indu-striali, che da molti anni pubblica valori limite ponderali, Threshold Limit Values (TLVs) evalori limite biologici, Biological Exposure Indices (BEIs) per agenti chimici e fisici, indican-do livelli soglia di esposizione per garantire la salute negli ambienti di lavoro. LACGIH pro-pone una sua classificazione degli agenti cancerogeni occupazionali in categorie numerate da1 a 5, con decrescente prova di cancerogenicit. (ACGIH 2008). Il NIOSH pubblica una listadi agenti che considera cancerogeni professionali. Al dicembre 2008 sono listati oltre 130 agen-ti (http://www.cdc.gov/niosh/topics/cancer/npotocca.html).In Italia, la Commissione consultiva tossicologica nazionale (CCTN), istituita presso il Centro stu-di del Ministero della sanit, ha espresso il suo parere e classificato agenti in 5 categorie fino al 1999,tramite un elenco aggiornato periodicamente. Per gli inserimenti successivi al 1993, si ha unesat-ta sovrapposizione tra le categorie 1, 2, e 3 della CCTN e le categorie 1, 2 e 3 della CommissioneEuropea (CE); per alcune sostanze disponibile un parere di supporto alla classificazione.I principali organismi che si occupano di fare una valutazione del rischio cancerogeno di agentie circostanze di esposizione sono il National Toxicology Program (NTP) degli USA e lAgenziainternazionale per la ricerca sul cancro (IARC), con le sue Monographs on the evaluation of car-cinogenic risk of chemicals to humans. Ambedue le agenzie usano metodi molto rigorosi perlidentificazione di agenti dotati di propriet cancerogene.Il NTP inizia la sua attivit nel 1978 con il fine di coordinare i diversi programmi esistenti negliUSA sulla tossicit di agenti di natura chimica e fisica e delle circostanze di esposizione. Il NTP

11Gli agenti cancerogeni nellambiente di lavoro: stato delle conoscenze


produce documentazioni sui risultati dei test condotti e valutazioni del rischio cancerogeno perluomo. Sono identificati due gruppi di agenti: quelli riconosciuti come cancerogeni per luo-mo e quelli per i quali ragionevole prefigurare che siano cancerogeni per luomo (NTP 2010).Il programma di monografie della IARC, iniziato nei primi anni settanta, costituisce il corpo infor-mativo pi rilevante attualmente disponibile. Le monografie sono la fonte pi utilizzata sia dallacomunit scientifica sia da commissioni governative per finalit normative. Gli agenti sono clas-sificati in 4 gruppi, sulla base delle prove risultanti dai dati di studi epidemiologici e di studi spe-rimentali in vivo e in vitro (solo letteratura non grigia). Nel gruppo 1 certamente canceroge-ni per luomo sono classificati agenti che sono risultati cancerogeni negli studi epidemiologici.Nel gruppo 2A probabilmente cancerogeni per luomo sono classificati quegli agenti per i qua-li vi sono prove limitate di cancerogenicit negli studi epidemiologici, ma sufficienti negli studisperimentali sullanimale; nel gruppo 2B possono causare tumori nelluomo sono classificati que-gli agenti per i quali vi sono sufficienti prove di cancerogenicit per lanimale, anche in assenzadi dati epidemiologici. Nel gruppo 3 evidenza inadeguata di cancerogenicit per luomo sonoclassificati gli agenti per i quali le prove epidemiologiche sono inadeguate e quelle sperimentalisullanimale sono limitate o inadeguate. Infine, nel gruppo 4 probabilmente non cancerogeniper luomo sono classificati quegli agenti per i quali sia gli studi epidemiologici sia gli studi spe-rimentali suggeriscono mancanza di cancerogenicit. Per dettagli sui criteri di definizione delleprove sperimentali ed epidemiologiche e sulla classificazione nei 4 gruppi, si veda il preamboloalle monografie IARC (http://www-cie.iarc.fr/monoeval/crthall.html).La IARC ha esaminato i risultati di studi sperimentali ed epidemiologici relativi a 930 agenti. Dei108 agenti che sono stati classificati come certamente cancerogeni per luomo (gruppo 1), 61 sonosostanze, miscele o circostanze di esposizione la cui cancerogenicit stata studiata in soggetti espo-sti principalmente per motivi di lavoro. Dei 66 agenti o circostanze desposizione che sono stati clas-sificati come probabilmente cancerogeni per luomo (gruppo 2A), quelli di tipo professionale sono44 (http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/crthall.php, consultato il 9 maggio 2009).E da notare che la IARC esprime una valutazione degli agenti che esamina, ma non effettua sti-me della probabilit di contrarre un tumore nel corso della vita per un individuo che stato espo-sto a un dato agente. Questo tipo di valutazione fatta da parte di altre agenzie come lEnvi-ronmental Protection Agency (EPA) e lOrganizzazione Mondiale della Sanit per le esposizioninellambiente di vita (WHO 2000, 2005) e dallo Scientific Committee for Occupational Expo-sure Limits (SCOEL) per esposizioni occupazionali di durata pari alla vita lavorativa in campooccupazionale, in Europa.Alcune di queste sostanze e circostanze di esposizione non sono pi presenti negli ambienti dilavoro, ma per la maggior parte di esse ancora sussistono condizioni di possibile esposizione indiversi comparti lavorativi. Vale la pena di menzionare, data la loro diffusione, oltre che lamian-to e i prodotti che lo contengono (per cui oggi le esposizioni sono limitate alle operazioni di scoi-bentazione e di messa in sicurezza), il benzene, la silice cristallina, lossido di etilene, gli oli mine-rali non trattati, gli oli di scisto e i lubrificanti derivati da oli di scisto, la formaldeide, gli idro-carburi policiclici aromatici e poi, ancora, le polveri di legno e alcuni metalli pesanti come il cro-mo, il nichel e il cadmio. Non si pu escludere che in alcune aziende dei cosiddetti paesi ricchi,specie in quelle pi piccole, permangano ancora oggi condizioni di esposizione non accettabili ad

Gli agenti cancerogeni nellambiente di lavoro: stato delle conoscenze12


agenti sicuramente cancerogeni o probabilmente cancerogeni, anche a livelli prossimi ai valori limi-te assegnati a quegli agenti (o anche superiori, in occasione di incidenti). Oggi, sono partico-larmente meritevoli di attenzione, data la loro diffusione, le situazioni in cui si determinano espo-sizioni a polvere di legno (falegnamerie e produzione di manufatti di legno) e a polveri conte-nenti silice cristallina (edilizia in particolare).Nella tabella 1 a pagina 14 sono riportati gli occupazionali per i quali sussistono prove certe dicancerogenicit (gruppo 1 della IARC) per gli specifici tumori elencati.La tabella non include gli agenti biologici. Si ricorda che agli agenti biologici (o alle relative infe-zioni) classificati come cancerogeni certi della IARC (gruppo 1), non si applica direttamente ladefinizione di agente cancerogeno/mutageno occupazionale secondo il D. Lgs. 81/08, poichlart. 234 del decreto prevede che lagente sia una sostanza, o un preparato, classificato nella cate-goria 1 o 2 di cancerogenicit/mutagenicit in base ai criteri dei D. Lgs. 52/97 o 65/03 (clas-sificazione etichettatura delle sostanze o dei preparati pericolosi), nonch una sostanza emessa inun processo previsto dallall. XLII del decreto. Tali agenti biologici rientrano comunque appie-no nel campo di applicazione del titolo X Esposizione ad agenti biologici, del decreto per le atti-vit lavorative in cui vi un deliberato uso dellagente biologico (per esempio laboratori di ricer-ca) o la possibilit di esposizione allagente (per esempio strutture sanitarie e veterinarie, impian-ti di trattamento dei rifiuti sanitari infetti, eccetera).Gli agenti biologici sono classificati in 4 gruppi, secondo la loro probabilit dinfettare e di cau-sare malattie nelluomo in base allart. 268 del D. Lgs. 81/08 (vedi lall. XLVI Elenco degli agen-ti classificati, come aggiornato dal D. Lgs. 106/09)). Sono qui di seguito elencati i microrgani-smi classificati come da all. XLVI e che inoltre, come tali o come le relative infezioni, sono anchecancerogeni certi per la IARC: Clonorchis sinensis (gruppo 2) virus di Epstein-Barr (EBV) (gruppo 2) Helicobacter pylori (gruppo 2) virus dellepatite B (HBV) (gruppo 3) virus dellepatite C (HCV) (gruppo 3) virus della sindrome di immunodeficienza umana (AIDS) (gruppo 3) papilloma virus delluomo (gruppo 2) virus di leucemie umane a cellule T (HTLV), tipi 1 e 2 (gruppo 3) Opisthorchis spp (opistorchiasi) (gruppo 2) virus Linfotropo B delluomo (HBLV - HHV6) (gruppo 2) Schistosoma haematobium (schistosomiasi) (gruppo 2)Pertanto, mettere in atto le misure previste per prevenire linsorgenza delle specifiche patologieassociate allesposizione a tali agenti tutela i lavoratori dalle possibili conseguenze a lungo termi-ne, cio il rischio di neoplasie (Valutazione del rischio: art. 272Misure tecniche, organizzative, pro-cedurali; art. 273 Misure igieniche; art. 274 Misure specifiche per strutture sanitarie e veterinarie;art. 275 Misure specifiche per i laboratori e gli stabulari; art. 276 Misure specifiche per i processiindustriali; art. 277 Misure di emergenza; art. 278 Informazioni e formazione; art. 279 Preven-zione e controllo; art. 280 Registri degli esposti e degli eventi accidentali; art. 281 Registro dei casidi malattia e di decesso). Ai lavoratori non immuni si pu dare lindicazione e offrire la possibi-





Tabella 1. Cancerogeni occupazionali certi e patologie tumorali correlate

Tumore Sostanze o circostanze desposizione

Fonte dei dati: Siemiatycki 2004; Rousseau 2005. Per le monografie pi recenti stato consultato il sito:IARC (http://www-cie.iarc.fr/monoeval/crthall.html, accesso maggio 2010).

Adenocarcinomadelle cavit nasalie seni paranasali

Carcinoma delfegato e vie biliari

Angiosarcomadel fegato

Carcinomadella laringe

Tumoredel rino-faringe

Carcinomadel polmone

Tumoredel polmonea piccole cellule

Tumori delle ossa

Melanoma

Melanoma uveale

Manifattura e riparazione di scarpe e stivali; produzione di mobili e armadi;produzione delliso-propanolo con il metodo degli acidi forti; alcuni compostidel nickel incluse combinazioni di ossidi e solfuri di nickel nellindustriadi raffinazione del nickel; polveri di legno; polveri di cuoio; radio-226 e prodottidi decadimento.

Aflatossine; cloruro di vinile monomero; radiazioni ionizzanti e loro sorgenti;raggi X; radiazioni ; neutroni; radon; plutonio.Cloruro di vinile monomero.

Produzione delliso-propanolo con il metodo degli acidi forti; esposizionelavorativa ad aerosol dacidi forti inorganici contenenti acido solforico; mostardasolforata; amianto.

Formaldeide; polveri di legno.

Produzione dellalluminio; esposizione lavorativa durante la produzionedalluminio; arsenico e suoi composti; arsenuro di gallio; amianto; berillio e suoicomposti; cadmio e suoi composti; composti del cromo esavalente;gassificazione del carbone; esposizione lavorativa durante la gassificazionedel carbone; produzione del coke; esposizione lavorativa durante la produzionedi coke, estrazione dematite (lavoro in miniera) con esposizione a radon;radon-222 e suoi prodotti di decadimento; fumo passivo; radiazioni ionizzantie loro sorgenti; raggi X; radiazioni ; neutroni; fusione del ferro e dellacciaio;composti del nickel incluse combinazioni di ossidi e solfuri di nickelnellindustria di raffinazione del nickel; esposizione professionale nella mansionedi imbianchino/verniciatore; esposizione lavorativa di tipo inalatorio a silicecristallina (in forma di quarzo o cristobalite); fuliggine; talco contenente fibreasbestiformi; benzo[a]pirene; esposizione lavorativa nella pavimentazionedi strade e tetti con pece di catrame di carbon fossile; amianto; industriadella gomma; plutonio.

Bis(clorometil) etere e clorometil-metil-etere (grado tecnico).

Radiazioni ionizzanti e loro sorgenti; raggi X; radiazioni ; neutroni; radon; radio-226 e prodotti di decadimento, radio-228 e prodotti di decadimento; plutonio.

Radiazioni solari; radiazioni UV.

Radiazioni UV.



Tumore Sostanze o circostanze desposizione

Tumori della pellenon melanotici

Mesotelioma

Carcinomadella vescica

Carcinomadella tiroide

Leucemia

Tumoridel sistemaemolinfopoietico

Linfoma

Tumore dellovaio

Tumoredello stomaco

Tumoredel cervelloe del SNC

Tumoredella mammella(F)

Tutti le sedi

Radiazioni solari, arsenico e suoi composti; arsenuro di gallio; catramedi carbone e pece, esposizione lavorativa durante la gassificazione del carbone;esposizione lavorativa durante la produzione di coke; benzo[a]pirene; oli mineralinon trattati o trattati leggermente; oli di schisto e lubrificanti derivati da olidi schisto; fuliggine; esposizione lavorativa come spazzacamino, esposizionelavorativa durante la distillazione del catrame di carbon fossile; catramedi carbon fossile; pece di catrame di carbon fossile; raggi X; radiazioni ;radiazioni solari.

Amianto; erionite; talco contenente fibre asbestiformi; esposizione professionalecome imbianchino/verniciatore.

Produzione dalluminio; esposizione lavorativa durante la produzione dalluminio,arsenico e suoi composti, arsenuro di gallio; 4-ammino-bifenile; produzionedauramina; benzidina; coloranti che metabolizzati liberano benzidina;4,4-metilene-bis(o-cloroanilina) (MOCA); o-toluidina, 4-cloro-o-toluidina,gassificazione del carbone; produzione di magenta; 2-naftil-ammina; industriadella gomma; benzo[a]pirene; esposizione professionale comeimbianchino/verniciatore; industria della gomma; raggi X; radiazioni .Radiazioni ionizzanti e loro sorgenti; raggi X; radiazioni ; neutroni; radon

Benzene; manifattura e riparazione scarpe e stivali; ossido detilene; radiazioniionizzanti e loro sorgenti; raggi X; radiazioni ; neutroni; radon; 1,3-butadiene;formaldeide; industria della gomma.

1,3- butadiene

Industria della gomma.

Amianto.

Industria della gomma; raggi X; radiazioni .

Raggi X; radiazioni .

Raggi X; radiazioni .

2,3,7,8-tetracloro-dibenzo-p-diossina (TCDD); 2,3,4,7,8-pentacloro-dibenzo-furano;3,3,4,4,5-pentacloro-bifenile (PCB-126); ossido detilene.

lit di vaccinarsi, nel caso in cui il vaccino sia disponibile e raccomandato (come per il vaccinoper lepatite B), prima dellinizio dellattivit lavorativa.Nella prima met degli anni novanta, la CE avvi un progetto per la valutazione dellimpattodei tumori professionali, che includeva la valutazione dellesposizione a cancerogeni in ambien-te di lavoro. Con leccezione della Finlandia, i dati sul numero di esposti nei paesi europei era-no carenti. Un gruppo internazionale di esperti svilupp il sistema informativo CarcinogenExposure (CAREX), che ha portato alla stima del numero di lavoratori esposti a una lista sele-zionata di agenti classificati come certamente o probabilmente cancerogeni, in quindici paesieuropei, fra cui lItalia.I metodi e i risultati di CAREX sono stati pubblicati (Kauppinen 2000) e sono disponibili inrete (http://www.ttl.fi/Internet/English/Organization/Collaboration/Carex/default.htm).La stessa metodologia stata pi recentemente applicata ad altri paesi che hanno richiesto la-desione allUE (Mirabelli e Kauppinen 2005). Il sistema CAREX che presenta vantaggi per siste-maticit, completezza della copertura geografica e accessibilit del data base, ha per anche alcu-ni limiti, dovuti al fatto di non avere potuto tenere conto delle diversit (modalit di lavoro,tipo di produzione e livelli di esposizione), allinterno di uno stesso settore economico.Il tentativo di tenere conto delle peculiarit locali aveva portato, gi nella seconda met deglianni ottanta, a perseguire progetti di rilevazioni sistematiche dellutilizzo di sostanze cancero-gene, attraverso la creazione, in alcune regioni italiane, di archivi di prodotti/sostanze. Nume-rose indagini furono condotte in Toscana da parte dei Servizi di PISLL che evidenziarono lapresenza e luso di prodotti contenenti sostanze cancerogene nei cicli lavorativi dellindustriae dellartigianato. Fu prodotto un quadro puntuale delluso di agenti cancerogeni in alcuni com-parti (tessile, tipografico, vetrario, galvanica, concia, pelletteria e calzatura, agricoltura). Esisteuna dettagliata documentazione sugli interventi che furono realizzati per ridurre le esposizio-ni a cancerogeni certi: tale documentazione, disponibile presso i Servizi PISLL, stata raccol-ta in alcune monografie, edite nella collana Ti con Erre-Sicurezza sociale dal Dipartimento deldiritto alla salute e delle politiche di solidariet della Regione Toscana.Nella met degli anni novanta, sono stati istituiti, presso i Dipartimenti di prevenzione, i Labo-ratori di sanit pubblica, nei quali sono confluite le strutture operative di Tossicologia occu-pazionale e dIgiene industriale. Questi laboratori costituiscono le strutture di riferimento pergli operatori della prevenzione e hanno permesso di sviluppare recentemente programmi dimonitoraggio di alcuni cancerogeni nellambito di progetti mirati alla riduzione del rischio can-cerogeno negli ambienti di lavoro. Sono stati condotti, o sono in corso, fra gli altri, un pro-getto sulle polveri di legno riguardante lintera Toscana (Vicentini 2003), un progetto siliceanche questo regionale, trasversale a pi settori lavorativi, un programma di monitoraggio del-lesposizione a benzene rivolto a soggetti professionalmente esposti allinquinamento da traf-fico veicolare (Bavazzano 2003), un progetto sullesposizione a stirene nellindustria della pla-stica dellempolese e nella cantieristica navale delle aree di Livorno e Cecina e il progetto can-cerogeni nellarea vasta nord ovest (mirato a rilevare silice, polveri di legno, IPA, cromo-nickel,benzene, amianto). Non esiste, comunque, uninformazione sistematica sugli esposti a cance-rogeni per lintera Toscana.Solo per lamianto si conoscono con maggiore completezza quali sono stati i settori e le azien-



de che lo hanno utilizzato, le occasioni di esposizione e anche il numero degli esposti: sonostati infatti effettuati tre censimenti sulluso dellamianto. Il primo diniziativa compiuto nel1989-90 e pubblicato sul volume Cera una volta lamianto (AA.VV. 1995), il secondo previ-sto dalla L. 257/92 nel 1994-1995 (Regione Toscana 1995) e il terzo previsto dal DM 101/03ed effettuato da ARPAT nel 2006-2007 (ARPAT 2008); sono stati archiviati i nominativi deilavoratori esposti, ricavati dai libri matricola di alcune aziende che hanno utilizzato amianto.Una stima sulla numerosit degli esposti, basata sui dati raccolti in Toscana, fissa a 30.000 ilnumero delle persone che hanno lavorato in settori in cui vi stata la produzione o luso dimateriali contenenti amianto e che, quindi, presumibilmente, sono state esposte ad amianto permotivi di lavoro. Attualmente, in corso la rilevazione sistematica di coloro che stanno lavo-rando in presenza di amianto (verosimilmente con esposizioni basse o molto basse), secondoquanto disposto dallart. 9 della L. 257/92, che obbliga le aziende che svolgono attivit di boni-fica o di smaltimento a inviare annualmente una relazione alla Regione sul cui territorio si svol-gono le lavorazioni. Tale obbligo riguardava anche le aziende che avevano utilizzato amiantodirettamente fino ai primi mesi del 1993 e imponeva a queste di indicare gli addetti nel perio-do 1988-1992. Lobbligo di comunicare luso indiretto di amianto ancora in vigore, ma lamaggioranza degli utilizzatori indiretti non ha fatto tale comunicazione, non rispettando ildisposto dellart. 9.Nel complesso, sono stati registrati in archivio oltre 6.000 addetti ad attivit comportanti lapresenza di amianto nel periodo 1988-2006, il 40% circa dei quali risulta essere stato addettoa lavorazioni con amianto friabile e il 60% addetto a lavorazioni in presenza di solo amiantocompatto (Silvestri 2008).Per quanto riguarda il rischio da agenti cancerogeni in agricoltura, stata prediposta una ban-ca dati contenente informazioni sui risultati delle indagini di monitoraggio biologico e ambien-tale compiute per le colture pi diffuse e i principi attivi pi utilizzati nella regione Toscana,che potr costituire un utile strumento per conoscere pi in generale e sistematicamente le con-dizioni di esposizione a sostanze cancerogene e chimiche e per sviluppare adeguati progetti disorveglianza (Veraldi 2006).I principi attivi dei farmaci antiblastici rientrano pienamente nella definizione di agenti cance-rogeni/mutageni dellart. 234 Definizioni del D. Lgs. 81/08; inoltre, nel 1999 stato pub-blicato il Documento di linee guida per la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antibla-stici in ambiente sanitario (Repertorio atti 736, 1999) che ha fornito indirizzi per la valuta-zione dellesposizione, la sorveglianza sanitaria e le misure preventive, insieme con lindicazionedi istituire una specifica UO, lUnit farmaci antitumorali nei centri di cura e ospedali italiani.Due indagini sono state svolte in regione Toscana per conoscere la frequenza, le caratteristiche,le modalit desposizione e il numero di potenziali esposti tra gli operatori sanitari addetti allamanipolazione e somministrazione dei farmaci antiblastici nei presidi e negli ambulatori pub-blici che effettuavano la chemioterapia antitumorale o che utilizzavano tali farmaci. La prima inda-gine, svolta nel 1996, ha valutato le condizioni duso prima dellintervento di prevenzione che stato attuato da tutte le azienda sanitarie e che ha riguardato le misure impiantistiche, dor-ganizzazione e linformazione e la formazione degli addetti. La seconda indagine, svolta nel 1998,ha valutato i miglioramenti raggiunti (AA.VV. 1999).



Le normative e le linee guidaper la loro applicazioneNegli ultimi 20 anni, in Italia, come negli altri paesi dellUnione Europea (UE), le normesulla salute e sicurezza nei luoghi di lavoro hanno affrontato il problema dellesposizione adagenti cancerogeni e mutageni, con lintento di ridurre al minimo lesposizione, in alcuni casimettendo al bando gli agenti stessi. Obiettivo finale del percorso normativo in materia di pro-tezione dalle sostanze cancerogene quello di abolire o ridurre al minimo tecnicamente pos-sibile lesposizione lavorativa. La normativa vigente in Italia, che ha recepito la normativacomunitaria, prevede che non debbano sussistere esposizioni ad agenti cancerogeni o alme-no che queste siano ridotte al minimo, cio a livelli pari a quelli cui esposta la popolazionegenerale.Tuttavia, si deve registrare che (nonostante gli intenti, le norme a proposito e le relative lineeguida applicative) il problema dellesposizione ad agenti cancerogeni tuttaltro che risolto esi constata che sussistono ancora condizioni di rischio per i lavoratori.

Le normative comunitarie e la legislazione italiana

Il D. Lgs. 81/08 unifica la precedente normativa di origine europea mantenendo il corpo cen-trale del D. Lgs. 626/94 aggiornato dal D. Lgs. 66/00.Le liste degli agenti (sostanze e preparati) classificati dalla UE sono riportate nei decreti legi-slativi 52/97 e 65/03, con le Frasi di rischio R45, R49 e R 46 (per i mutageni)*. Tuttavia ilD. Lgs. 66/00 rende di fatto tali liste aperte anche alle sostanze o preparati che, pur non figu-rando in queste liste, rispondono agli stessi criteri di classificazione stabiliti dal D. Lgs. 52/97(vedi anche linee guida delle Regioni del 2002).Nel D. Lgs. 81/08 sono riportate, inoltre, le circostanze di esposizione (all. XLII Elenco disostanze, preparati e processi), i valori limite vigenti per alcuni agenti cancerogeni mutageni (all.XLIII Valori limite di esposizione professionale) e i cancerogeni vietati (all. XL Divieti.)La classificazione degli agenti cancerogeni della UE, al momento, non coincide esattamentecon quella di organismi scientifici internazionali, venendosi cos a configurare una differenzatra le classificazioni di carattere esclusivamente scientifico e quelle di carattere tecnico/giuridico.Ci pu creare difformit applicative negli stati membri che, nel recepimento delle direttivecomunitarie, hanno la facolt di utilizzare criteri pi protettivi, facendo riferimento ad altreclassificazioni (vedi, per esempio, il caso della silice libera cristallina, che stata classificata dal-la IARC come agente cancerogeno certo in alcuni contesti lavorativi, ma che, non essendo inclu-

19Le normative e le linee guida per la loro applicazione


* Per lelenco completo delle Frasi di rischio e di prudenza, si veda il sito:http://www.sicurezzaonline.it/leggi/legsop/legsop2003/legsop2003doc/rs.htm (ndr)

sa nella lista prodotta dalla UE, non rientra nella normativa degli agenti cancerogeni in Italia,come in altri paesi europei). Inoltre, luso di sostanze pericolose, tra le quali appunto gli agen-ti cancerogeni/mutageni, disciplinato da un nuovo regime europeo in materia di sostanzechimiche, che si prefigge lo scopo di migliorare la protezione dellambiente e della salute. Gra-zie al nuovo sistema unico per la registrazione, valutazione e autorizzazione delle sostanze chi-miche (denominato REACH), i produttori e gli importatori hanno lobbligo dal 1 giugno 2008di fornire informazioni sulle sostanze chimiche prodotte o immesse sul mercato in quantitsuperiore a 1 tonnellata per anno, comprese anche le informazioni sui rischi legati alle sostan-ze stesse e sulle modalit di manipolazione consigliate. Hanno inoltre lobbligo di registraretali sostanze presso lAgenzia europea per le sostanze chimiche (ECHA), con sede a Helsinki,che gestisce le attivit attinenti al regolamento REACH (http://echa.europa.eu/). Il regola-mento prevede, altres, lintroduzione dellautorizzazione alluso di talune sostanze partico-larmente pericolose, tra cui i cancerogeni. I cancerogeni certi o probabili secondo la vigentenormativa rientrano quindi nelle procedure di autorizzazione anche se utilizzati in quantitinferiore a 1 tonnellata per anno. Nel sito dellECHA si possono trovare informazioni relati-ve al rispetto delle procedure nei diversi paesi europeiSecondo la normativa vigente in Italia (che richiama la legislazione dellUE e i D.Lgs. 52/97e 65/03), la presenza di agenti cancerogeni/mutageni nel ciclo produttivo ammessa solo nelcaso in cui non sia possibile la loro sostituzione. In questo caso il datore di lavoro deve defi-nire un percorso complesso e documentato per progettare, avviare e poi mantenere il sistemadi prevenzione necessario a garantire la salute dei lavoratori; ci comporta la messa in campodi risorse impiantistiche, tecnico scientifiche, organizzative, procedurali ed economiche.La legislazione (D. Lgs. 81/08) definisce le azioni da mettere in opera per la protezione deilavoratori dal rischio cancerogeno con un ordine di priorit: valutazione dellesposizione residua dopo la messa in atto di tutte le misure tecnicamentepossibili; individuazione e registrazione dei lavoratori esposti; misure di monitoraggio ambientale e biologico; criteri per la sorveglianza.

La valutazione dellesposizione non pu avvenire solo a posteriori, a produzione gi avviata, madeve essere fatta preventivamente, in occasione del progetto di un nuovo impianto o di una ristrut-turazione. Lavvio, o la ripresa, della produzione dovr essere subordinata al conseguimento del-lobiettivo e cio rendere effettive misure di prevenzione che soddisfino quanto pi possibile ilprincipio di evitare lesposizione dei lavoratori ad agenti cancerogeni/mutageni.

Gli attori della prevenzione

Lattuale regime normativo, in particolare quello previsto dal D.Lgs. 81/08, stabilisce con for-za che il datore di lavoro il soggetto che deve garantire condizioni lavorative non nocive per

Le normative e le linee guida per la loro applicazione20


la salute dei lavoratori e che quindi deve operare per abolire o, nellimpossibilit tecnica, perridurre al minimo lesposizione ad agenti cancerogeni/mutageni.E compito del datore di lavoro documentare leventuale presenza di cancerogeni nel pro-cesso lavorativo, lavvenuto risanamento ambientale e leventuale esposizione residua.E altres compito del datore di lavoro rendere disponibile la documentazione ai diretti inte-ressati e ai servizi PISLL delle ASL.Al di l di una rituale sorveglianza sanitaria, la normativa richiede un impegno particolare almedico competente (MC). Questi deve esercitare un ruolo attivo nella fase della valutazionedel rischio e della valutazione dellesposizione e collaborare al processo dindividuazione eottimizzazione delle misure di prevenzione (siano esse tecniche oppure organizzative e pro-cedurali) messe a punto dal datore di lavoro o dal responsabile del servizio di prevenzione eprotezione.Il MC deve, inoltre, individuare tutte le misure igieniche che possono ridurre al minimo pos-sibile lentit dellesposizione, qualora lagente cancerogeno non sia stato eliminato, sostituitoo utilizzato a ciclo chiuso, contribuendo anche alla scelta dei Dispositivi di protezione indi-viduale (DPI) e alla formazione dei lavoratori sul loro corretto utilizzo.Al MC spetta, infine, il compito di organizzare il monitoraggio delle esposizioni e la sorve-glianza sanitaria come verifica dellidoneit e dellefficacia delle misure preventive attuate (peresempio valutando quali indicatori ambientali e/o biologici siano da utilizzare, sulla base diconoscenze scientifiche aggiornate).Agli operatori della prevenzione del Servizio sanitario nazionale assegnato il compito divigilare affinch gli ambienti di lavoro siano conformi agli standard e alle procedure indi-cate nella normativa tecnica di riferimento e quindi di valutare i risultati raggiunti nellevarie realt lavorative, anche attraverso controlli delle condizioni di esposizione dei lavo-ratori e di formulare, quando necessario, richieste di adeguamento, verificandone la cor-retta attuazione.

Le linee guida tecnico giuridiche del Coordinamento tecnicodelle Regioni

La definizione di standard e procedure attuabili ed efficaci che tengano debitamente conto del-le caratteristiche dei diversi distretti produttivi a livello nazionale e poi regionale processocomplesso che continua a essere svolto a cura del Servizio sanitario regionale, in accordo conil Coordinamento tecnico delle Regioni e delle Province autonome e in collaborazione con gliIstituti centrali del Ministero della sanit (ISPESL e ISS) e con lINAIL.Linee guida tecnico giuridiche sono state redatte dal Coordinamento tecnico delle Regioni peresplicitare e rendere applicabili concetti, criteri e procedure che hanno rappresentato il pro-dotto pi tangibile di tale processo. La loro prima stesura (1996) e il pi recente aggiorna-mento (2002) sono stati approvati e diffusi tramite il Coordinamento tecnico per la sicurezzanei luoghi di lavoro delle Regioni e delle Province autonome (Coordinamento tecnico 2002).Dopo lemanazione del D. Lgs. 81/08, prevedibile un ulteriore aggiornamento.



Tali linee guida rappresentano una sorta di norma tecnico giuridica che si deve applicare inrelazione al fatto che il datore di lavoro si pu avvalere di una deroga autocertificata che loautorizza allimpiego o alla produzione di agenti che in realt dovrebbero essere banditi inquanto cancerogeni o mutageni.Nelle linee guida si pone laccento, pertanto, sulla necessit che, da parte delle aziende, sia-no specificati i motivi dellimpiego di agenti cancerogeni/mutageni; che siano indicati i quan-titativi di sostanze ovvero preparati cancerogeni/mutageni prodotti, o utilizzati, o presenticome impurit o sottoprodotti; che siano indicati i lavoratori esposti ovvero potenzialmenteesposti, connotandone lesposizione.Si afferma che occorre indicare in dettaglio le misure preventive e protettive applicate e il tipodi DPI utilizzati e documentare le indagini svolte per valutare la possibile sostituzione degliagenti cancerogeni e le sostanze e i preparati eventualmente utilizzati come sostituti.In merito alla valutazione dellesposizione residua, nelle linee guida si specifica che la normativarichiede per gli agenti cancerogeni/mutageni una valutazione particolarmente approfondita edocumentata dellesposizione residua, di tutti i possibili modi di esposizione, compreso quelloin cui vi assorbimento cutaneo, ricorrendo, quindi, dove possibile, anche a tecniche di valu-tazione dellesposizione cutanea e agli indicatori biologici di esposizione.Si sottolinea che lavvio di una nuova attivit produttiva o la ripresa della produzione sonoammissibili quando possibile accertare e documentare laderenza a buone tecniche e la ridu-zione degli esposti al numero minimo indispensabile, oltre che la minimizzazione della singo-la esposizione e che di tale obbligo di valutazione occorre tener conto anche in sede di pre-sentazione allorgano di vigilanza della notifica di nuovo insediamento produttivo.In definitiva, lobiettivo principale del processo di valutazione e gestione del rischio/esposizione quello di raggiungere misure di prevenzione che escludano, quanto pi possibile, che ci sia-no lavoratori esposti e, in subordine, garantiscano che lesposizione sia ridotta al livello pibasso tecnicamente raggiungibile.Nella grande maggioranza dei casi, per accertare e documentare tale situazione indi-spensabile il ricorso a ripetute verifiche dellambiente di lavoro, sia per studiare la tenutadel sistema sia, in alcuni casi, per escludere che gli addetti possano assorbire la o le sostan-ze per via inalatoria o cutanea o digestiva, sia per studiare lefficacia delle misure di pre-venzione adottate.Altre verifiche dovranno essere previste riguardanti le misure tecniche, organizzative,procedurali e igieniche e i risultati del monitoraggio biologico ed eventuali altri controlli sanitari.Lo stesso processo deve essere svolto a cura del datore di lavoro nel caso che sia impossibile ilricorso in tutto o in parte a un sistema perfetto (sistema chiuso); in questo caso, lobiettivoda raggiungere quello di provvedere affinch il livello di esposizione dei lavoratori sia ridot-to al pi basso valore tecnicamente possibile, anche ricorrendo solo in ultima istanza allusodi DPI. Ovviamente, pi che in altre, in queste situazioni occorre documentare con dati il rag-giungimento dellobiettivo fissato.La stessa attenzione per la valutazione e prevenzione adottata per la produzione va mantenu-ta per le mansioni ausiliarie, routinarie, periodiche e saltuarie, quali la manutenzione e la puli-zia. Particolare attenzione, poi, va posta a quelle condizioni in cui lagente cancerogeno o muta-



geno non entra come materia prima nel ciclo produttivo, ma ne costituisce un prodotto inter-medio o un sottoprodotto o il prodotto finale. Deve essere prevista, inoltre, la ripetizione perio-dica della valutazione, a intervalli prestabiliti e, in generale, in occasione di modifiche signifi-cative ai fini della sicurezza e della salute sul lavoro del processo produttivo.La documentazione deve essere disponibile per la consultazione dei soggetti (in primo luogoi rappresentanti dei lavoratori alla sicurezza) e per le istituzioni che ne hanno titolo e deve con-tenere tutti gli elementi informativi attinenti la valutazione del rischio e le misure di preven-zione e protezione. Lobbligo di documentazione riguarda tutte le aziende, comprese quellecon 10 o meno dipendenti.

I valori limite

Come noto, in generale per i cancerogeni/mutageni non sempre possibile stabilire una soglia,cio un livello di esposizione al di sotto del quale non vi sia rischio di tumore; ci porta a direche verosimile che per tali agenti la soglia non debba esistere, affermazione che risulta parti-colarmente importante per i fini pratici della prevenzione nei luoghi di lavoro.Tuttavia, gli esperti che hanno discusso il problema dei valori limite in ambito comunitario,prevedendo diverse strategie di approccio alla riduzione delle esposizioni e del rischio e facen-do salvo il principio prioritario delleliminazione dellagente cancerogeno, hanno introdotto ilcriterio del valore limite di esposizione occupazionale (Occupational Exposure Limit Values,OELV) come strumento utile nella valutazione e gestione del rischio.Si afferma che tali valori limite potranno essere stabiliti sulla base di criteri deterministici,nel caso siano disponibili informazioni adeguate su meccanismi dazione che escludano undanno al DNA (situazione, questa, estremamente difficile da stabilirsi) e di valutazioni pro-babilistiche del rischio, per gli agenti cancerogeni che verosimilmente esplicano il loro effet-to attraverso danni al DNA e per i quali non possibile, nella quasi totalit dei casi, stabi-lire una soglia al di sotto della quale vi sia assenza di rischio per gli esposti (situazione, que-sta, che vale per quasi tutti i cancerogeni conosciuti; le pochissime eccezioni richiedono,peraltro, ulteriori conferme).Una sintesi degli attuali metodi con cui lo Scientific Committee on Occupational Exposure Limits(SCOEL) elabora le raccomandazioni sui valori limite occupazionali per gli agenti chimici can-cerogeni/mutageni riportata nel documento della CE Methodology for the derivation ofOccupational Exposur Limits: key documentation (version 6) (CE, 2010).Come riassunto nella figura 1 lo SCOEL distingue gli agenti cancerogeni/mutageni in 4 grup-pi: A, B, C e D.I gruppi in cui sono divisi gli agenti cancerogeni sono:Gruppo A: sostanze cancerogene genotossiche per le quali una soglia reale non stata eviden-ziata; per la stima del rischio a basse dosi sono appropriati modelli lineari senza soglia.Gruppo B: sostanze cancerogene genotossiche per le quali lesistenza di una soglia non attual-mente ben stabilita; in questi casi il modello lineare pu essere usato come assunzione di defaultdata lincertezza scientifica.





Figura 1: Metodologia dello SCOEL per i cancerogeni i mutageni

Diversificazione dei carcinogeni in base alla possibilit di estrapolazione a basse dosie di stabilire un limite di unesposizione lavorativa non dannosa per la salute

Valutazione numerica del rischio

(strategie di gestione del rischio)

Stimare o stabilire il NAOEL

(No Observed Adverse Effect Level)

Definire il OEL (Occupational Exposure Limit)

basato sulla salute

cancerogeni chimici

(che causano tumori nelluomo o in animali da esperimento)

Non genotossiciGenotossici

DNA-reattivi

(causano mutazioni)

Genotossici solo a livello cromosomico

(es. Spindle, Topoisomerasi)

Certamente

DNA reattivi

e inizianti le mutazioni

Casi

border line

Genotossina debole;

meccanismi secondari

importanti

C: soglia pratica

possibile

B: situazione non

chiara (va applicato

il modello Linear

no-threshold, LNT,

di default)

A: nessuna soglia

(va applicato

il modello Linear

no-threshold, LNT:

modello lineare

senza soglia)

D: soglia reale

riconosciuta

Gruppo C: sostanze cancerogene genotossiche: per le quali disponibile una soglia pratica.Gruppo D: sostanze cancerogene non genotossiche e non reattive al DNA, per le quali una rea-le soglia associata con una chiara e determinata dose priva deffetti avversi osservati (NOAEL).Dopo la definitiva elaborazione, le raccomandazioni dello SCOEL seguono quindi la formaleprocedura legislativa (CE, 2009), che porta a sviluppare valori che nascono da accordi politici eche possono conservare il principio della riduzione dellesposizione ai livelli pi bassi tecnicamenteraggiungibili, ma che sono inevitabilmente condizionati da quanto considerato socialmente edeconomicamente sostenibile.La normativa vigente, sulla base dei suddetti criteri, ha introdotto nel 2000 con il D. Lgs. 66/00i valori limite per gli ambienti di lavoro per tre agenti cancerogeni: il benzene (1 ppm, all. XLIII),il cloruro di vinile monomero (3 ppm, all. XLIII) e la polvere di legno (5 mg/m3, all. XLIII);il valore limite per lamianto era stato introdotto gi nel 1991 col D. Lgs. 277/91 (art. 31, c.1). Questi limiti troppo elevati, anche in confronto con gli equivalenti valori assegnati dagli igie-nisti americani (ACGIH), sono stati ripresi nel recente decreto D. Lgs. 81/08 (all. XLIII e perlamianto Capo III del Titolo IX). Il Testo unico ha fatto divieto di uso di 2-naftilammina e suoisali, 4-amminodifenile e suoi sali, benzidina e suoi sali, 4-nitrodifenile (all. XL). fondamentale affermare che la prevenzione prima di tutto impiantistica e improntata alrispetto delle buone pratiche di lavoro. A tal fine risulta importante prevedere lo sviluppo diosservatori in grado di definire, nei singoli comparti produttivi, gli standard tecnici prevalen-ti e di valorizzare le soluzioni innovative pi efficaci ed efficienti. Valga come esempio di osser-vatorio, quello sulla silice (Network italiano silice, NIS, reperibile allindirizzohttp://www.nis.trentinosalute.net/context_ nis.jsp?ID_LINK=795&area=172). I dati raccoltida questi osservatori contribuiscono a realizzare database di esposizione e di standard applica-tivi, soprattutto in riferimento alle piccole aziende e allartigianato, in modo da costruire lineeguida specifiche per comparti lavorativi, come successo in Toscana per le polveri di legno, peril benzene e, pi di recente, per le esposizioni a silice libera cristallina e a radiazioni UV, conil coinvolgimento delle organizzazioni di categoria con le loro strutture tecniche e rendendofruibili ad altri i risultati.Lobbligo di individuare standard tecnici collaudati e pi sicuri vincola ulteriormente i datori dilavoro allapplicazione della norma; infatti, chi utilizza tecnologie non evolute non rispetta inte-gralmente le indicazioni di legge, quandanche gli eventuali valori limite di esposizione fosseroformalmente rispettati.Il valore limite non pu essere infatti considerato uno spartiacque verso il basso, dato che il rispet-to del limite non comporta di per s rispetto della minimizzazione dellesposizione, mentre deveessere considerato uno spartiacque verso lalto: unattivit che comporta superamento del limitenon pu essere in nessun caso mantenuta in essere. Alla fine del percorso valutativo e di gestio-ne del rischio cancerogeno (i due termini del processo e le azioni a essi correlate, quelle della valu-tazione e della gestione, sono quindi inscindibili) deve essere possibile giungere alla stima delle-sposizione dei lavoratori, assegnando a ognuno di essi una categoria quali-quantitativa.Alla luce di queste considerazioni appare opportuno che siano approfonditi i criteri di valutazio-ne e categorizzazione del lavoratore esposto.Nelle linee guida emanate dal Coordinamento tecnico delle Regioni nel 2002 si parla di lavo-



ratori esposti e lavoratori potenzialmente esposti. Lavoratori esposti sono definiti i soggetticon livello di esposizione ad agenti cancerogeni/mutageni superiore a quello della popolazionegenerale; lavoratori potenzialmente esposti sono definiti i soggetti per i quali il valore di esposi-zione ad agenti cancerogeni/mutageni potrebbe risultare superiore a quello della popolazionegenerale a seguito di eventi imprevedibili e non sistematici.Questo criterio classificatorio, che presuppone la definizione di valori di riferimento per sostan-ze cancerogene e mutagene nella popolazione generale, utile e praticabile per le sostanze ubi-quitarie nellambiente di vita, per le quali tali valori di riferimento esistono e sono generalmentefissati in normative o standard di riferimento sulla qualit dellaria. Per le sostanze per le qualinon stato stabilito un valore di riferimento per la popolazione generale o che sono presenti inatmosfera ambiente in concentrazioni inferiori al limite di rilevabilit con strumenti e metodicheanalitiche aggiornate, si pu affermare che vi sia esposizione quando esse siano evidenziabili nel-lambiente di lavoro a causa di una lavorazione che ne costituisca una sorgente specifica. Un altrocriterio di confronto, quando si valuti lesposizione a sostanze che possono penetrare nellorga-nismo per via cutanea o per ingestione, pu essere fornito dai valori limite della Societ italianavalori di riferimento (SIVR), che sono stati elaborati attraverso lanalisi dei valori riscontrati neifluidi biologici nella popolazione generale italiana (Minoia 2003).In un quadro di buona pratica digiene industriale in specifici comparti produttivi, su obiettiviprogressivi di prevenzione e per meglio dimensionare la sorveglianza sanitaria e il monitoraggiodel rischio, anche in vista di nuove e future conoscenze sui meccanismi dazione degli agenti can-cerogeni chimici, pu peraltro essere utile classificare gli esposti in classi di esposizione. A que-sto scopo, occorre che la discussione scientifica e tecnica si concentri sullapprofondimento e valu-tazione dei dati disponibili per individuare eventuali valori dazione e definire classi di espostia bassi, medi o alti livelli, ma, comunque, sempre inferiori ai valori limite di esposizione profes-sionale OELV (Occupational Exposure Limit Values) stabiliti, che non devono mai essere supe-rati. E opportuno ricordare che per valore o livello dazione non sintende un limite tra una con-dizione di sicurezza o meno, ma un livello al di sopra del quale si devono intraprendere azioni dicontrollo o di abbattimento del rischio o dellesposizione.Per verificare il rispetto di tali OELV per gli inquinanti aerodispersi o anche dei livelli dazione, occor-re seguire i criteri della buona pratica digiene industriale, ricorrendo allausilio di procedimenti attia prendere decisioni sulle esposizioni misurate, come previsto, per esempio, dalla norma UNI ENn 689: 1985 (www.ispesl.it/linee_guida/aggiornamenti/linee_guida_agenti_chimici.pdf) che indi-vidua sia criteri statistici sia criteri formali e che richiamata nellall. XLI del D. Lgs. 81/08, insie-me ad altre norme tecniche.Nellapproccio tedesco alla definizione dei valori limite, per esempio, previsto di assegnare i livel-li di esposizione a una fascia verde, gialla o rossa, dove il limite superiore della fascia rossa indicail valore limite da non superare. Tutti i livelli o fasce di esposizione devono considerarsi comun-que sempre suscettibili di miglioramento (Workshop Report Setting Occupational Exposure Limitsfor Carcinogens 2006). Da un punto di vista molto pragmatico, prioritario ridurre al minimoil numero dei lavoratori addetti a operazioni che possono comportare qualsiasi, seppur minima,esposizione a cancerogeni, rendendo tali operazioni il pi possibile segregate rispetto a quelle svol-te dagli altri lavoratori. Applicando questo criterio e ricorrendo sistematicamente ad adeguate inda-



gini, il datore di lavoro deve adoperarsi attivamente affinch si realizzi un continuo spostamentodei lavoratori verso livelli sempre pi bassi di esposizione, fino a raggiungere la condizione di nonesposti. Fino a quando non si sia realizzata questa condizione, che dovr essere sempre docu-mentata da una rigorosa valutazione dei rischi, il datore di lavoro tenuto allistituzione di unRegistro degli esposti (cartaceo o informatizzato). I soggetti iscritti in tale registro devono esse-re sottoposti a sorveglianza sanitaria; occorre inoltre curare la compilazione, sempre a cura delmedico competente, di elenchi separati dei lavoratori potenzialmente esposti (come indicato dalD. Lgs. 81/08 allart. 236, comma 4 lett.c).Il D. Lgs. 81/08 nel Titolo IX, Capo III Protezione dei rischi connessi allesposizione allamianto,enuncia la necessit di individuare le reali condizioni desposizione dei lavoratori in riferimentoalla loro registrazione. Vale la pena di ricordare che, per quanto riguarda lamianto, in virt del-lart. 9 della L. 257/92, vige anche la registrazione degli addetti, pur con criteri e metodi diver-si dallistituzione del registro degli esposti.Va considerata lipotesi di unificare i criteri di registrazione degli addetti e degli esposti per tuttigli agenti cancerogeni/mutageni e le circostanze di esposizione.

Lamianto

Largomento amianto richiede notazioni specifiche in quanto, com noto, limpiego di que-sta sostanza per la produzione di materiali che lo contengono vietato dalla L. 257/92. Per-mane il problema della cospicua persistente presenza di materiali contenenti amianto in uso inambito sia occupazionale sia civile. Il rischio desposizione permane durante la manutenzione,la bonifica, la rimozione e lo smaltimento e sussiste in impianti che si trovano in cattivo statodi manutenzione. Negli ultimi 20 anni, la produzione normativa su questa specifica sostanza stata molto ricca, dalle prime Circolari ministeriali della seconda met degli anni ottanta, al ban-do totale dei primi anni novanta con tutti i decreti tecnici che gli sono succeduti. Alcuni diquesti decreti possono essere considerati come vere e proprie linee guida tecniche per leffet-tuazione della maggioranza dei lavori di bonifica o di manutenzione di materiali contenentiamianto.Il D. Lgs. 81/08 ha introdotto concetti innovativi sul versante della protezione dei lavoratori edei livelli di tutela gi presenti nella legislazione dal 1991 (D. Lgs. 277/1991). Nel Capo III delD. Lgs. 81/08 prevista una facilitazione per lesecuzione di piccolissimi interventi (che in tem-pi brevi sar emanata dalla Commissione prevista dal D. Lgs. 257/06 a titolo di linea guida sot-to la denominazione di ESEDI, Esposizioni sporadiche e di debole intensit). Tale facilitazionerappresenta un tentativo di regolamentare quei piccoli lavori che potrebbero sfuggire completa-mente al sistema prevenzione.Il nuovo decreto contiene il riferimento al valore limite (100 ff/L), imposto dalla direttiva euro-pea, ma stato esplicitamente reso obbligatorio luso dei DPI (dispositivi di protezione indi-viduale) durante qualsiasi attivit (art. 251, comma 1, lettera b) e a qualunque livello din-quinamento da fibre aerodisperse. Questo obbligo non era ben chiaro nel precedente D. Lgs.257/06 che recepiva la norma europea. La sostanziale novit rappresentata dallintroduzio-



ne di un valore di riferimento per lesposizione reale, cio quellesposizione che pu comun-que realizzarsi anche indossando i DPI. Questo valore di riferimento stato posto a un deci-mo del valore limite per laereodisperso. I DPI non sono in grado di azzerare lesposizione degliaddetti, ma possono soltanto ridurla, in misura proporzionale al Fattore di protezione opera-tivo definito per Decreto (DM 20/08/99) per ogni tipologia di maschera respiratoria. Da ciconsegue che i datori di lavoro dovranno monitorare il quantitativo di fibre aerodisperse duran-te le opere di bonifica anche allinterno delle zone confinate, per poter scegliere il tipo di pro-tezione idonea a non far superare al lavoratore il valore di riferimento di 10 ff/L. In pratica, ilcalcolo dellesposizione reale (cio il numero delle fibre che effettivamente penetrano nellap-parato respiratorio) si otterr dividendo il livello di concentrazione misurato durante il lavoroper il Fattore di protezione operativo. Il risultato non dovr superare 10 ff/L e, qualora supe-ri questo valore, laddetto dovr essere iscritto nel registro degli esposti, indicando levento acci-dentale che ha causato lesposizione e la sua durata. Questo artificio obbligher i datori di lavo-ro a controllare che le scoibentazioni di amianto friabile siano effettuate seguendo buone pra-tiche di lavoro, contenendo il pi possibile le possibilit di spolveramento dei materiali duran-te la rimozione.Riassumendo, coloro che, a seguito della valutazione effettuata mediante il calcolo sopra descrit-to saranno riconosciuti esposti (ivi compresi coloro che vengono a trovarsi in una condizione diesposizione per infortunio igienistico) dovranno essere iscritti nellapposito registro con la descri-zione dettagliata della situazione lavorativa o dellevento accidentale che hanno determinato le-sposizione. Questi lavoratori figureranno poi come ex esposti qualora siano raggiunte o ripristi-nate (nel caso dincidente) le condizioni di non esposizione garantite dagli adeguati DPI.Come gi ricordato, in virt dellart. 9 della L. 257/92, resta vigente la registrazione di tutti gliaddetti a operazioni effettuate in presenza di amianto.Dato che lamianto un inquinante ubiquitario, cio onnipresente nellambiente di vita e di lavo-ro, per stabilire il valore di esposizione vera si fatto riferimento agli standard di qualit dellariafissati dallOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) a Copenhagen nel 2000 (WHO 2000).LOMS stima che per unesposizione continuativa a vita (life span) a 1 ff/L il rischio di tumorepolmonare da amianto in una popolazione con il 30% di fumatori si attesti tra 1x10-6 e 1x10-5.Per il mesotelioma, lintervallo si riduce di un ordine di grandezza. Conseguentemente, dato cheuna vita lavorativa ha durata di circa un decimo delle ore della vita media di un individuo, lin-nalzamento di dieci volte dello standard (10 ff/L) durante lattivit lavorativa non cambia la sti-ma del rischio dellOMS per la popolazione non professionalmente esposta.



La sorveglianza sanitariaLa sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a cancerogeni e quindi ad aumentato rischio di tumo-re, definita dal D. Lgs. 81/08 come linsieme degli atti medici finalizzati alla tutela dello sta-to di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione allambiente di lavoro, ai fattori di rischio pro-fessionali e alle modalit di svolgimento dellattivit lavorativa. Questa definizione presupponeche la sorveglianza sanitaria non si limiti allesclusiva pratica medica della visita e agli accertamentiintegrativi, ma debba comprendere la conoscenza specifica dei luoghi di lavoro, delle modalit disvolgimento delle lavorazioni, delle possibili esposizioni, delle caratteristiche individuali dei lavo-ratori esposti e dei loro specifici comportamenti, oltre che delle misure igieniche intraprese perla protezione dei lavoratori. Per questo motivo, i compiti del MC non si dovranno limitare allosvolgimento degli accertamenti sanitari, ma si dovranno estendere alla valutazione dei rischi e del-lesposizione, al monitoraggio (biologico e ambientale) delle condizioni di esposizione, allinfor-mazione e formazione dei lavoratori sui rischi e sul corretto utilizzo dei dispositivi di protezioneindividuale DPI.

Sorveglianza dei lavoratori esposti

Nel caso dellesposizione ad agenti cancerogeni e mutageni, il MC deve informare i lavoratori ei rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza sul significato della sorveglianza sanitaria e degliaccertamenti, perch questi non sono finalizzati alla diagnosi precoce di patologie tumorali, maal controllo dellavvenuta riduzione dellesposizione al minimo livello tecnicamente possibilemediante una rigorosa osservanza delle misure preventive e dei corretti comportamenti organiz-zativi, procedurali e individuali.La sorveglianza sanitaria prevista per i lavoratori esposti a cancerogeni o a mutageni che, in quan-to tali, sono iscritti nellapposito Registro degli esposti, ove, come detto, deve essere riportatalattivit svolta, lagente cancerogeno/mutageno e il livello dellesposizione. Il monitoraggio bio-logico, deve ritenersi obbligatorio qualora esistano valori limite biologici. Qualora gli accertamentisanitari evidenzino anomalie (per esempio un superamento di un valore limite biologico di espo-sizione), il MC deve informare il datore di lavoro affinch siano attuate le misure tecniche, orga-nizzative e procedurali per ridurre lesposizione, verificando, attraverso nuove misurazioni ambien-tali e biologiche, lefficacia dei provvedimenti adottati. E evidente che risulta cruciale ladegua-mento a criteri di scientificit per inferire un rapporto causale tra unesposizione e un effetto.La sorveglianza sanitaria deve essere eseguita, in ogni caso, in via preventiva, prima di adibire il lavo-ratore alle mansioni che possono comportano luso o la produzione di agenti cancerogeni e, in que-sto caso, ha lo scopo di constatare lassenza di controindicazioni specifiche al lavoro (per esempio,condizioni cliniche di pregresse patologie neoplastiche) e valutare lidoneit alla mansione.Nel caso dellamianto, il D. Lgs. 81/08 prevede che i lavoratori, prima di essere adibiti alle lavo-razioni a rischio, siano sottoposti a un controllo sanitario volto a verificare la possibilit di indos-sare i DPI di protezione delle vie respiratorie durante il lavoro (per esempio assenza di patologierespiratorie). Successivamente, la visita periodica ha lo scopo fondamentale di controllare le con-

29La sorveglianza sanitaria


dizioni di esposizione dei lavoratori e il mantenimento dellidoneit. Qualora la condizione de-sposizione non sussista pi, il MC dovr informare i lavoratori sulleventuale opportunit di con-tinuare a sottoporsi ad accertamenti sanitari; sulla base della specifica legislazione sullamianto, ilavoratori che durante la loro attivit sono stati iscritti anche una sola volta nel registro degli espo-sti dovranno essere sottoposti a una visita medica, allatto della cessazione del rapporto di lavoro(art. 259, c. 2 del D. Lgs. 81/08).Resta dunque non appieno definito se e come attuare la sorveglianza sanitaria, dal momento chele patologie (i tumori) da sorvegliare sono molto diverse tra loro e ciascuna di esse potrebbe richie-dere una strategia specifica e particolare.Nel rispetto del principio fondamentale che lesposizione a cancerogeni deve essere tenuta al pibasso livello possibile, ragionevole identificare alcune situazioni in cui particolari condizioni pato-logiche o fisiologiche individuali sconsiglino comunque unesposizione a concentrazioni ancorchminime nellambiente di lavoro. Nella pratica della sorveglianza sanitaria, particolare attenzione deveessere quindi posta ai lavoratori che possono presentare condizioni di rischio maggiori. Ci valeper alcune condizioni fisiologiche come la gravidanza o let minore, o per ipersuscettibilit acqui-sita (per condizioni patologiche in corso e pregresse che possono favorire un maggiore assorbi-mento o una minore escrezione delle sostanze nocive) o per ipersuscettibilit genetica. A que-stultimo proposito le linee guida emanate a livello nazionale per lapplicazione del D. Lgs. 626/94davano gi lindicazione, tuttora valida, di non prevedere test genetici per lo screening nei lavora-tori, poich tali test per diversi motivi, non possono avere, allo stato attuale delle conoscenze, rea-le utilit pratica n predittiva. Sono invece possibili progetti di ricerca sperimentali che prevedanoleffettuazione di test genetici ai lavoratori, i quali, in questa eventualit, dovranno essere accura-tamente informati della differenza tra ricerca e intervento. Per quanto riguarda lesposizione a rischiderivanti da abitudini personali, come il fumo di sigaretta, lattivit di sorveglianza sanitaria potreb-be costituire anche unimportante occasione di interventi di counseling.Il protocollo sanitario dovr essere ispirato, in ogni circostanza, in primo luogo al monitoraggioe controllo dellesposizione e in secondo luogo alla valutazione dello stato di salute e alla ricercadi segni precoci di effetti. E da sottolineare che esiste ancora la difficolt di individuare indica-tori biologici idonei; per questo motivo, consigliabile che il MC conduca le proprie indaginiaderendo a progetti di ricerca che si basino su protocolli scientificamente ed eticamente adegua-ti per approfondire il significato di indicatori o test e per valutare lefficacia degli stessi, in colla-borazione con istituti di ricerca e servizi clinici ed epidemiologici accreditati. opportuno ricordare che gli accertamenti proposti ai lavoratori nella pratica della sorveglianzasanitaria non devono presentare rischi aggiuntivi (per esempio devono essere evitati esami radio-logici frequenti) e devono essere di nulla o ridotta invasivit.Per i soggetti sottoposti a sorveglianza sanitaria, il MC istituisce e aggiorna la cartella sanitaria edi rischio che deve contenere, tra laltro, i livelli e le modalit di esposizione (Allegato 3A del D.Lgs. 81/08). La cartella sar consegnata al lavoratore alla cessazione del rapporto di lavoro e invia-ta allISPESL, che la conserver per almeno 40 anni. Annualmente, il MC deve inviare la rela-zione sanitaria allorgano pubblico di vigilanza territoriale, secondo quanto previsto dallall. 3Bdel D. Lgs. 81/08. Nel caso di esposizione a cancerogeni, opportuno che lo stesso organo divigilanza richieda integrazioni rispetto ai contenuti minimi previsti dallall. 3B.

La sorveglianza sanitaria30


Listituzione dei registri di esposti pratica ancora poco diffusa in Italia e non esistono esperien-ze significative di valutazione di questo strumento di sorveglianza, a differenza di quanto avvie-ne in altri paesi europei. In Finlandia, in particolare, stato istituito un registro su base naziona-le, lASA Register e studi condotti con lobiettivo di valutarne lutilit hanno dimostrato che larealizzazione ha stimolato la messa in opera di misure preventive e ha indotto il Ministero degliaffari sociali e della salute a continuare tale registrazione (Kauppinen 2007).

La sorveglianza sanitaria degli ex esposti

E questa una pratica da tempo raccomandata, ma non stato mai specificamente indicato, nean-che dal D. Lgs. 81/08, quale sia il soggetto pubblico o privato che se ne deve fare carico. Nume-rose Regioni, tra cui la Toscana, hanno emanato linee dindirizzo (Del. Giunta regionale 692/01)per garantire idonei livelli di assistenza a questi lavoratori. Generalmente, le iniziative di sorve-glianza sanitaria degli ex esposti sono indotte da una richiesta dei lavoratori o delle organizza-zioni sindacali o per iniziativa dei Servizi pubblici di prevenzione. Generalmente si tratta di rispo-ste date da soggetti pubblici a domande organizzate, ma tale pratica non del tutto consolidatan conosciuta diffusamente. Sembra opportuno prevedere ambiti di confronto tra lavoratori e tec-nici per illustrare i criteri della sorveglianza, definire le modalit di svolgimento degli interventie per garantirne laccessibilit a tutti gli aventi diritto.Le principali finalit della sorveglianza sanitaria degli ex esposti ad agenti cancerogeni sono fon-damentalmente diverse da quelle relative agli esposti.Si privilegiano infatti finalit di tipo: clinico: prevenzione secondaria a livello individuale, basata sui metodi e criteri della evidencebased prevention (EBP); medico legale: certificazione di malattia professionale (MP); etico sociale: riconoscimento e risarcimento di MP; di sanit pubblica: riduzione del rischio aggiuntivo (counseling antifumo, promozione di cor-retti stili di vita); epidemiologico: sorveglianza e conoscenza del rapporto causa/effetto (attribuibilit delle pato-logie a pregresse esposizioni lavorative).La sorveglianza sanitaria degli ex esposti un intervento complesso che va, di volta in volta, dise-gnato e che pu assumere diverse forme organizzative anche in base ad accordi e decisioni loca-li. Comporta costi sociali non trascurabili ed necessario, di conseguenza, stabilirne le priorit ei criteri che garantiscano esaustivit di accesso, nellovvio rispetto dellautonoma scelta di accet-tare o di rifiutare la partecipazione.Poich unattivit che comporta limpiego di risorse non indifferenti per il SSN, necessario ricor-rere a protocolli appropriati, mirati al miglioramento delliter diagnostico per giungere a uneven-tuale diagnosi nelle fasi pi precoci della malattia e allofferta di percorsi terapeutici adeguati, al finedi migliorare la sopravvivenza e la qualit della vita. Tali protocolli si configurano quindi come spe-rimentali e obbligatoriamente vincolati dai criteri etici degli studi epidemiologici quali, fra gli altri,lacquisizione del consenso informato e la valutazione scientifica di efficacia dei risultati ottenuti.

31La sorveglianza sanitaria


Gli interventi di sorveglianza sanitaria sono, di fatto, quasi esclusivamente per gli ex esposti adamianto ed comunque controverso il contenuto degli accertamenti da mettere in campo per ladiagnosi precoce del mesotelioma e del tumore del polmone.Il follow-up degli ex esposti pu assumere le caratteristiche di una sorveglianza epidemiologicatramite la ricerca attiva delle patologie dinteresse attraverso le fonti routinarie come i Registridi mortalit, le Schede di dimissione ospedaliera (SDO) o i Registri tumori (quando esistenti sulterritorio) e il coinvolgimento in rete dei medici curanti e specialisti per la segnalazione dellepatologie correlate o correlabili alla pregressa esposizione lavorativa. In Toscana esistono strut-ture che hanno tali finalit, come il Centro regionale per gli infortuni e malattie professionali(CERIMP). Inoltre, in Toscana come in altre regioni italiane, stato istituito il Centro opera-tivo regionale (COR) per i tumori professionali, cui assegnata la registrazione dei casi di meso-telioma maligno. Tali registri regionali costituiscono parti integranti del Registro nazionale meso-teliomi (ReNaM) istituito presso lISPESL. Entro breve tempo dovr essere istituita in ogni regio-ne la registrazione di neoplasie delle cavit nasali e dei seni paranasali e dei casi di neoplasie api bassa frazione eziologica, per le quali siano stati identificati cluster di casi possibilmente rile-vanti in rapporto a rischi occupazionali, in ottemperanza allart. 244 del D. Lgs. 81/08. In alcu-ne regioni, fra cui la Toscana, la registrazione gi stata estesa ai tumori del naso e dei seni para-nasali (http://www.ispo.toscana.it/). La registrazione dei tumori a bassa frazione eziologia,cio di quei tumori associati a molteplici fattori di rischio, si presenta decisamente pi comples-sa. Difficilmente lesposizione lavorativa lunica implicata, presentandosi spesso insieme ad altrifattori che possono concorrere nel processo di cancerogenesi, talvolta in situazioni difficilmen-te documentabili. E quindi assai complesso stabilire il carico di malattia tumorale da imputarealle esposizioni professionali. A fronte di queste difficolt, Il D. Lgs. 81/80 allarticolo 4 pre-vede comunque listituzione del Registro nazionale dei tumori professionali ad alta e bassa fra-zione eziologica con lindicazione di attivarlo sulla base di registri regionali.

La sorveglianza sanitaria32


Prevenzione collettiva e promozionedella salute nellambiente di lavoro

Il fumo passivo

Prima dellintroduzione della L. 3/03 (cosiddetta legge Sirchia) il fumo passivo, cancero-geno certo per luomo secondo la IARC (IARC 2002), ha costituito una delle maggiori espo-sizioni a cancerogeni ambientali negli ambienti di lavoro, se si considera in particolare il set-tore impiegatizio pubblico e privato. Come stato sottolineato, prima dellentrata in vigo-re della legge, era stato stimato che circa 806.500 lavoratori in Italia erano esposti per alme-no il 75% dellorario di lavoro a fumo passivo, di questi il 36% nel settore impiegatizio e il47% nellindustria alberghiera e di ristorazione e il 17% per lindustria no

Linee Guida Toscana Cancerogeni

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