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Ria s s u n t o

■ La chirurgia del prolasso degli organi pel-vici risulta essere una delle pro c e d u re gi-

necologiche cui la donna viene più fre q u e n t e-mente sottoposta nel corso della sua vita e pre-senta un’incidenza di recidiva significativamen-te alta. Negli ultimi anni sono state proposte nu-m e rose tecniche chirurgiche vaginali innovati-ve, con l’ausilio di kit chirurgici e di nuovi mate-riali protesici, che hanno proposto l’impiantopiù agevole e sicuro di protesi negli spazi vagi-

Lifting vaginale nel trattamento chirurgico del prolasso genitaleTrattamento chirurgico conservativo protesico di sospensioneai legamenti sacrospinosi nel prolasso utero-vaginale severo

D. De Vi t a1 *, F. Araco2, G. Auriemma1, F. Auriemma1, F. S e s t i2, E. Piccione2

1 U.O. di Ginecologia-Ostetricia, Ospedale San Francesco d’Assisi, Oliveto Citra, Salerno, ASL SA2.1 * Dottorato di Ricerca in Terapie Chirurgiche Avanzate e Riabilitative del Pavimento Pelvico Femminile, Università di Tor Ve rgata di Roma.2 Sezione di Ginecologia ed Ostetricia, Dipartimento di Chirurgia, Scuola di Medicina, Ospedale Universitario Tor Ve rgata di Roma.

nali, seppure non esenti da complicanze intra epost operatorie. L’intolleranza al materiale pro-tesico sintetico è stata tra le cause più fre q u e n t ied insidiose di tale tipo di chirurgia. Le tecni-che, sviluppate presso il C e n t re for Pelvic Re-constructive Surg e r y al Sydney Adventist Ho-s p i t a l, sono state utilizzate presso l’U.O.C. diGinecologia del P.O. di Oliveto Citra e presso laClinica di Ginecologia-Ostetricia dell’U n i v e r s i-tà Tor Ve rg a t a di Roma su 80 pazienti con pro-lasso utero-vaginale di III stadio, nel periodoc o m p reso tra settembre 2004 e novembre 2006.

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Per ricostruire la fascia pubo-cervicale e re t t o -vaginale sono state utilizzate protesi in polipro-pilene (Gynemesh-Soft PS, 10x15cm - Gyne-Mesh, Gynecare Ethicon). Nel I gruppo 35(43.8%) pazienti con descensus utero - v a g i n a l edel distretto anteriore-centrale. Nel II gruppo25 pazienti (31%) con descensus del comparti-mento centrale-posteriore. Nel III gruppo 20pazienti (25%), con descensus anteriore, cen-trale e posteriore sono state sottoposte a rico-struzione vaginale protesica totale. Il f o l l o w - u posservato è stato di 18 mesi (r a n g e 4-26). I con-t rolli post-operatori sono stati effettuati dopo 1,

tecnica è sicura ed efficace e garantisce la rico-struzione degli organi pelvici prolassati senzabisogno di ricorre re all’isterectomia e con unabassa incidenza di ero s i o n i .P a role chiareP rolasso utero-vaginale, alterazione statica pelvica, i s t e ropessi, c h i r u rgia conservativa, c h i r u rgia protesica transvaginale.

I n t ro d u z i o n e

La chirurgia del prolasso degli organi pelvici ri-

ABSTRACT

Genital prolapse is acommon problem, with acumulative risk ofundergoing anti-incontinenceand/or genital prolapsesurgery by 80 years of 11.1%.A lot of advanced vaginalsurgical techniques usingprostheses have beenproposed in the last years,with some intraoperative andpostoperative complications.Vaginal erosions has been apossible complication ofvaginal surgical techniquesusing polypropilene mesh.The new techniques,developed by the Centre forPelvic Reconstructive Surgeryat the Sydney AdventistHospital, have been used on80 patients from September2004 to November 2006 inthe Department of Obstetricand Gynaecology SanFrancesco d’Assisi (OlivetoCitra, Salerno) and in theGynaecological Departmentof the University Tor Vergatain Rome. Polypropyleneprostheses (Gynemesh-SoftPS, 10x15cm -GyneMesh,Gynecare Ethicon) wereuseful in reconstructing thepubic cervix or the recto-vaginal fascia. We performedan anterior-central vaginalreconstruction in 35 (43.8%)patients, central-posterior in25 (31%) and totalreconstruction in 20 (25%).The mean follow-up was 18months (range 4-26). Thesevere pelvic prolapse,evaluated with the POP-QSystem, was completelytreated in all the patients andno recurrence was observed.We recorded 3 vaginalerosion and a patientcomplained about apostoperative dispareunia.Conclusions: This pilot studysuggests that our technique istrustworthy and effective andcan efficiently repair thepelvic organs’ prolapsewithout undergoinghysterectomy and with a lowrate of vaginal erosions.

6, 12, 24 mesi. Il prolasso utero vaginale severo ,valutato mediante il POP-Q score System, è statocompletamente risolto in tutte le pazienti tratta-te e non si sono osservate recidive. L’età mediadelle donne operate era di 55.5 anni (38-74), ilf o l l o w - u p medio è stato di 18 mesi (4-26). Si so-no evidenziati solo 3 casi di erosioni vaginali edun caso di dispare u n i a .

C o n c l u s i o n i

Questo studio pilota suggerisce che la nostra

sulta essere una delle pro c e d u re ginecologichecui la donna viene più frequentemente sotto-posta nel corso della sua vita. Per molti anni ilp rolasso uterino ha rappresentato una indica-zione all’isterectomia, indipendentemente dallap resenza di patologia uterina e dalla volontàdella paziente. Lo stile di vita, i desideri e lep rospettive delle donne per quel che riguard ala sfera sessuale e le gravidanze si sono peròp rofondamente modificati negli ultimi anni emolte pazienti che si sottopongono ad inter-vento per prolasso genitale, in realtà, desidere-

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re b b e ro mantenere l’utero. La pre s e r v a z i o n ed e l l ’ u t e ro in corso di chirurgia per prolasso hap revisto ad oggi tre tecniche chirurgiche tradi-zionali: la tecnica di Manchester, l’i s t e ro p e s s i as a c ro s p i n o s a e l’i s t e ropessia sacrale, pur essen-do pochi gli studi sulla conservazione dell’uterocon tale tipo di chirurgia e non ancora definitele indicazioni a tale procedura. Inoltre dalla let-teratura emerge un’elevata incidenza di re c i d i-va (20-40%) della chirurgia ricostruttiva vagina-le [cfr. bibl. 1-2]. Data, però, la natura invasivadella chirurgia aperta e le difficoltà tecnichedella sacro-colpopessia laparoscopica, si sonod i ffuse numerose tecniche chirurgiche vaginaliinnovative con l’ausilio di kit chirurgici e nuovimateriali protesici, come la s a c ropessi infracoc-c i g e a, che hanno consentito l’impianto agevolee assolutamente sicuro di protesi negli stessispazi vaginali, consentendo la possibilità dic o n s e r v a re l’utero e di ridurre l’incidenza di re-cidive [cfr. bibl. 3-5], sebbene esse non sianoesenti da complicanze intra e post operatorie.L ’ e rosione vaginale è stata tra le cause più fre-quenti ed insidiose di tale tipo di chirurg i a .Da ciò, sulla scia della riparazione dell’ernia inc h i r u rgia, si è diffuso l’utilizzo della chirurg i ap rotesica nella correzione del prolasso genitale.Il fine è quello di ridistribuire le sollecitazionimeccaniche su una superficie più ampia e re s i-stente invece che concentrare la pressione dirottura nel punto di minore resistenza della fa-scia coinvolta [cfr. bibl. 3-5]. Infatti, raramente siriscontra un difetto isolato in un’area del pavi-mento pelvico, più frequentemente sono pre-senti difetti multipli e nella correzione chirurg i-ca di questi difetti si è orientati a considerare ilpavimento pelvico nel complesso, senza fram-

mentarlo in compartimenti separati, ma colle-gati tra loro [cfr. bibl. 6]. La tecnica protesica innovativa i s t e ropessi e ri-costruzione vaginale protesica ai legamenti sa-c ro s p i n o s i, da noi utilizzata e che si basa suiprincipi della Teoria Integrale, propone il rin-forzo dei tessuti fasciali e legamentosi danneg-giati mediante l’utilizzo di materiale sintetico,p reservando la vagina e la sua elasticità a livellodel collo vescicale [cfr. bibl. 7-10]. Questo nuo-vo approccio chirurgico ridurrebbe il dolore ela ritenzione post-operatoria e perm e t t e re b b e ,i n o l t re, di eff e t t u a re una chirurgia mini-invasivacon una breve degenza ospedaliera e una rapi-da ripresa post operatoria. La cura del prolasso è stato l’obiettivo dello stu-dio re t rospettivo, effettuato su 80 pazienti conp rolasso utero-vaginale di III stadio dal settem-b re 2004 al novembre 2006.

Scopo dello studio

L’obiettivo di tale studio re t rospettivo è statoquello di valutare un nuovo approccio chirurg i-co protesico di ricostruzione vaginale ed istero-pessi in grado di consentire un ripristino assolu-to della statica pelvica, preservando l’integritàdelle strutture di supporto nel rispetto della fun-zionalità vescico-uretrale [cfr. bibl. 8-10]. Sonostati valutati la cura del prolasso, la funzionalitàe la sintomatologia ure t ro-vescicale, la qualitàdi vita, l’incidenza di erosioni vaginali, la re c i d i-va del prolasso e altre complicanze intra e postoperatorie. In particolare con tale tecnica chi-r u rgica protesica, rispetto a quelle già pro p o s t e ,le nostre aspettative si sono concentrate sullaconservatività, sulla più efficace cura del pro l a s-so, intesa come maggiore risalita dell’utero edella vagina, e sulla minore incidenza di ero s i o-ni garantita dal sistema di ancoraggio pro f o n d odel materiale protesico (ai legamenti sacro - s p i-nosi, all’arco tendineo), capace di evitare oquanto meno ridurre il fenomeno dello s p i l l a g e(scivolamento) della m e s h e quindi un minorerischio del suo decubito e di erosioni e re c i d i v e .

Materiali e metodi

È stata ottenuta l’approvazione del ComitatoEtico di Ricerca. A tutte le donne è stata chiara-mente spiegata la procedura chirurgica, i rischiassociati con la preservazione dell’utero e la ne-cessità di controlli a lungo termine. Dal settem-b re 2004 al novembre 2006 abbiamo trattato 80pazienti con prolasso utero-vaginale di III sta-dio (POP-Q score) [cfr. bibl. 11-12].La valutazione clinica ha compreso: anamnesi,

Numero di pazienti 80Età media 55.5 (38-74)Parti vaginali 2.4 (0-4)Menopausa 66 (82.5%)Terapia ormonale 30 (37.5%)Numero di pazienti con neonato >4 kg alla nascita 27 (33.4)Incontinenza urinaria 12 (15%)Urgenza 6 (7.5%)Nicturia 4 (5%)Dolore pelvico 43 (53%)Stipsi 3 (3.8)

Tabella 1Caratteristiche cliniche e demografiche delle pazienti reclutate

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Il razionale delle procedure chirurgiche proposte,sviluppate dalla Teoria Integrale, può essere spiegato

solamente con un’accurata conoscenza dell’anatomiapelvica e delle diverse componenti connettivali. LaTeoria Integrale individua tre zone di disfunzione in cuisi possono estrinsecare i danni delle strutture fasciali elegamentose: una zona anteriore che si estende dalmeato uretrale al collo vescicale, in cui il danno puòcoinvolgere i legamenti pubo-uretrali esterni e l’amacasub-uretrale; una zona centrale che va dal collovescicale alla cervice uterina o volta vaginale nellepazienti isterectomizzate, che contiene due strutture chepossono essere danneggiate, la fascia pubo-cervicale el’arco tendineo; la zona posteriore, dalla cervice uterinao volta vaginale al corpo perineale, che comprende ilegamenti utero-sacrali, la fascia retto-vaginale ed ilcorpo perineale [cfr. bibl. 6-7]. Tali strutture sonosupportate da un esteso sistema fasciale che discendelateralmente nello scavo pelvico, continua medialmentea rivestire il muscolo elevatore dell’ano e va ad inserirsisulla vagina, creando un sistema finemente connesso,attraverso il quale ogni azione muscolare pelvica vienetrasmessa alla vagina e da questa all’uretra, alla vescica,

visita ginecologica e tutte le indagini pre opera-torie indicate nelle linee guida della SocietàICS, includendo il questionario sintomatologi-co (VA S), il questionario sulla sessualità, K i n g ’ sHealth Questionnaire per disturbi urinari, los c o re di We x n e r, esame uro-dinamico, l’eco-grafia transvaginale e la biopsia endometriale.La valutazione del difetto vaginale è stata calco-lata mediante lo speculum di Sims, la stadiazio-ne del prolasso con il POP-Q System e ff e t t u a t onel pre operatorio e ripetuto ad 1, 6, 12 e 18mesi nel post operatorio (tabella 3) [cfr. bibl.11-12]. Le pazienti sono state tutte dimesse nel-la terza giornata post operatoria. L’esame uro -dinamico è stato effettuato dopo 1, 6, 12 e 18mesi, il VAS score per il dolore post operatorioin 1°, 3°, 7°, 15° e 30° giornata post operatoriaed i questionari King’s Health e We x n e r dopo 1e 6 mesi.Le pazienti, tutte con prolasso di III stadio, so-no state divise in tre gruppi a seconda del com-partimento maggiormente interessato. Nel Igruppo 35 (43.8%) pazienti con descensus ute-ro-vaginale del distretto anteriore-centrale. NelII gruppo 25 pazienti (31%) con descensus delcompartimento centrale-posteriore. Nel IIIgruppo 20 pazienti (25%), con descensus ante-r i o re, centrale e posteriore, sono state sottopo-ste a ricostruzione vaginale protesica totale. Ilf o l l o w - u p osservato è stato di 18 mesi (r a n g e 4 -

PRINCIPI ED OBIETTIVI DELLA TECNICA PROTESICA AI LEGAMENTI SACROSPINOSI

26). I controlli post operatori sono stati eseguitidopo 1, 6, 12, 24 mesi. La profilassi pre operatoria ha compreso unap rofilassi antibiotica con metronidazolo 1 fl. en-dovena, l’immersione della protesi in una solu-zione antibiotica prima dell’impianto (cefalo-sporina). È stata utilizzata in tutti gli 80 casil’anestesia loco-regionale. La preparazione in-testinale è stata effettuata mediante 2 clisterievacuativi al mattino e al pomeriggio del giorn op recedente all’intervento. Dopo 6 ore dalla finedell’intervento è stata somministrata eparina abasso peso molecolare s.c., che è stata pro s e-guita fino alla dimissione. La terapia antibioticacon metrodinazolo e ciprofloxacina è stata con-tinuata per il periodo di degenza e per 7 giorn idopo la dimissione.

Analisi statistica

Tutti i dati sono stati analizzati mediante S t a t i-stical Package for the Social Sciences Wi n d o w sversion 13.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). Sta-tistiche descrittive sono state ± deviazione stan-d a rd media per variabili continue parametriche(dopo conferma della normale distribuzionecon istogrammi, diagrammi Q-Q e test di S k e w-n e s s - K u r t o s i s), mediana (minimum-maximum)per le variabili continue non parametriche e fre-quenze per categorie di variabili.

consentendone quindi il normale funzionamento. Nelcaso in cui l’anatomia fasciale sia alterata si creano ipresupposti per il prolasso utero-vaginale e per ledisfunzioni urinarie (incontinenza, sindrome frequenza-urgenza, difetti di svuotamento vescicale), in quanto ilpunto dove la fascia è danneggiata diviene anche unpunto di interruzione o di dissipamento dellatrasmissione del vettore di forza muscolare all’organobersaglio. In passato le procedure chirurgiche vaginalihanno tentato di correggere il prolasso mediantel’attacco delle strutture prolassate alle strutture adiacenti,già compromesse; invece l’obiettivo della tecnica diFarnsworth è di sostituire con protesi i legamenti e/ofasce danneggiate, ripristinando le azioni svolte daimuscoli sull’uretra e sulla vescica, tramitel’interposizione della vagina. Inoltre, questa tecnica chirurgica innovativa enfatizzal’importanza dell’utero nei meccanismi di supportopelvico, attribuendo alla conservazione dell’utero lachiave per creare un piano razionale nell’approcciochirurgico del prolasso; infatti, più del 20% delle pazientiaffette da disturbi vescicali ed intestinali risulta essereisterectomizzata [cfr. bibl. 11].

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Tecnica chirurg i c a

Tale nuovo approccio chirurgico, acquisito do-po un approfondito training presso il C e n t re forPelvic Reconstructive Surgery a l Sydney Adven-tist Hospital, è stato utilizzato presso l’U.O.C. diGinecologia del Presidio Ospedaliero di Olive-to Citra e presso la Clinica di Ginecologia-Oste-tricia Tor Ve rgata di Roma. Le tecniche svilup-pate utilizzano la Teoria Integrale nel guidare ilc h i r u rgo nel preciso posizionamento dellem e s h, avvalendosi anche delle tecniche chirur-giche protesiche precedenti, prevedendo l’uti-lizzo per tutte le pazienti dello stesso materialep rotesico in polipropilene monofilamento me-diante due modus operandi (t e n s i o n - f re e e Ti s-sue Fissation System) [cfr. bibl. 4-5] (Figura 1).La tecnica completa, eseguita nel III gruppo, hac o m p reso una ricostruzione protesica vaginalesia anteriore che posteriore (Figura 2).

1. L’attacco posteriore della mesh adiacente alsacro ristora l’inserzione posteriore dellafascia pubo-cervicale indirettamenteattraverso la componente posteriore delmuscolo elevatore. Questo attacco ènormalmente facilitato dall’arco tendineodella fascia pelvica (AFTP), dalla cervice e dailegamenti utero-sacrali.2. La parte posteriore della mesh forma unasling che si fissa centralmente alla pareteanteriore della cervice e corregge ogniprolasso uterino.3. L’attacco all’AFTP corregge ogni difetto

paravaginale.4. La protesi risolve ogni difetto fasciale centrale.5. La componente anteriore della mesh provvede al supporto posterioredel collo vescicale.6. L’estensione della mesh anteriore provvede al supporto della partedistale della vagina e del collo vescicale.7. La zona di elasticità critica a livello dell’uretra prossimale vienerisparmiata.

Figura 1Concetti della Sospensione Protesica Anteriore

Rappresentazione schematicadelle ricostruzioni vaginalianteriore e posteriore. Rosso:utero; giallo: vescica; marrone:retto; blu: protesi; *: endostitchdevice; SSL: Sacro SpinousLigament; A-F: protesi delcompartimento anteriore; A’-F’:protesi del compartimentoposteriore.

Figura 2Isteropessi e ricostruzione vaginale totale

Ovviamente, per le pazienti del I gruppo, conp rolasso utero-vaginale del distretto anteriore ecentrale, si è utilizzata solamente la ricostruzio-ne vaginale anteriore (Figura 3); mentre per lepazienti del II gruppo con prolasso del com-partimento vaginale centrale e posteriore si èutilizzata la ricostruzione vaginale posteriore( F i g u re 4, e 5).Sono state utilizzate 2 protesi in polipro p i l e n e(Gynemesh-Soft PS, 10x15cm-GyneMesh, Gy-n e c a re Ethicon), una per la anteriore e l’altraper la posteriore. L’operazione ha pre v i s t oun’incisione mediana della parete vaginale an-t e r i o re e posteriore, dissezione laterale neglispazi paravescicali e pararettali, bilateralmente.Tramite dissezione per via smussa, fino alla pa-rete pelvica laterale, si sono identificati me-diante le dita bilateralmente la fossa otturatoria(FO), l’arco tendineo della fascia pelvica( ATFP), la spina ischiatica (SI), il legamento sa-c rospinoso (LSS) ed il muscolo elevatore del-l’ano (EA). Mediante fili di sutura non riassorbibili (polie-s t e re 1/0), la protesi è stata fissata, su ciascunlato al corrispondente legamento sacro - s p i n o-so, nella metà mediale vicino al sacro tramiteuno strumento monouso denominato e n d o-s t i t c h ( Tyco Healthcare, USA). Sia la protesi an-t e r i o re che la protesi posteriore sono state sa-gomate in modo tale da avere, alle loro rispetti-ve estremità apicali, due corte braccia sullequali sono state successivamente infilate le su-t u re profonde passate sul LSS. Questa fissazio-ne profonda costituisce il livello 1 di sospensio-ne, infatti i legamenti utero-sacrali (LUS) si ori-ginano dal sacro in prossimità della sede di in-serzione dei LSS e si inseriscono sulla cerviceuterina; proprio questo punto di inserzione co-stituisce il livello fondamentale di sospensionedell’apice vaginale, sia per la parete vaginalea n t e r i o re che posteriore. Tale sospensione della protesi al LSS rappre-senta il punto comune nel trattamento di tutti ip rolassi in tutti i segmenti vaginali: cistocele, dadifetto centrale, da difetto laterale e da difettotrasversale; isterocele; prolasso di volta vagina-le ed entero - rettocele. Successivamente si è passati al completamentodel livello 2 di sospensione, sagomando le pro-tesi in modo da cre a re delle braccia laterali af o rma di bendarelle, nella estremità della pro-tesi opposta a quella da cui si erano ricavate lebraccia corte per il LSS. Tali braccia più lungheassicurano, nella ricostruzione vaginale ante-r i o re, la sospensione laterale della protesi aimuscoli otturatori (doppio passaggio transot-

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turatorio), in maniera t e n s i o n - f re e, medianteun tunneller originale poliuso, curvo ad estre-mità smussa, provvisto di un’asola distalmente(Figura 2). Per posizionare i quattro fili ai qualisuccessivamente abbiamo legato le quattrobraccia della protesi anteriore, abbiamo eff e t-tuato 4 incisioni puntiformi con bisturi adestremità sottile sulla cute a livello della piegagenito-femorale all’altezza del meato ure t r a l eesterno, ed una quinta a livello della giunzionetra il ramo inferiore e il corpo del pube. Abbiamo introdotto il tunneller anteriore, cari-cato con un nuovo filo. Nel primo passaggiotransotturatorio il tunneller viene fatto fuoriu-scire nello spazio paravescicale, dopo aver at-traversato i muscoli gracile, adduttore bre v e ,grande adduttore, otturatore esterno, membra-na otturatoria e muscolo otturatorio intern o .Viene recuperato il filo trasportato dal tunnel-l e r, che viene portato all’esterno attraverso lavagina, i due fili vengono repertati. Il passag-gio prossimale, caricato con un nuovo filo, vie-ne orientato in una direzione di pro g re s s i o n ediscendente verso la spina ischiatica ed attra-versa gli stessi strati già descritti ad eccezionedel muscolo gracile. Il filo viene così portatoall’esterno per far fuoriuscire le braccia più po-steriori della protesi anteriore e repertato bila-teralmente. Vengono allacciate le suture prece-dentemente poste sul LSS ed infilate nelle brac-cia corte apicali delle protesi, in modo tale chela protesi risale già completamente al livello 1del LSS (Figure 3, 4).

Posteriormente le braccia della protesi vengo-no fatte passare attraverso i muscoli elevatoridell’ano, bilateralmente, in due punti (pro s s i-mamente e distalmente) mediante un tunnel-ler originale poliuso ad estremità smussa prov-visto di un’asola distalmente, che consente l’in-serimento del filo di sutura che porterà al-l’esterno le braccia della protesi posteriore (Fi-gura 2). Con il bisturi alla stregua del tempoa n t e r i o re, si pratica una incisione puntiform esulla cute dei glutei, 3 cm. lateralmente e 3 cm.dorsalmente all’ano. Attraverso di essa si intro-duce il t u n n e l l e r p o s t e r i o re che attraversa lafossa ischio-rettale, in direzione del legamentosacrospinoso che non viene attraversato, e vie-ne fatto scorrere al di sotto del piano dell’ele-v a t o re dell’ano e viene fatto fuoriuscire nellospazio pararettale. Il filo caricato sul tunnellerviene recuperato e portato all’esterno attraver-so la vagina e repertato. Tale livello costituiscel’attacco laterale della vagina alle pareti pelvi-che. Tramite le estremità delle protesi trans-

muscolari, le protesi vengono sospese ai mu-scoli e quindi solidarizzate alle loro azioni.Le estremità delle slings vengono assicurate alcapo mediale dei corrispondenti fili trans-ottu-ratori e trans-elevatore ed attratte all’estern o .Con questa seconda manovra le protesi vengo-no distese, senza pieghe e tension-free, sul sot-tostante corrispondente organo. Il livello 3 di sospensione viene creato fissandola protesi anteriormente al collo vescicale ep o s t e r i o rmente al corpo perineale mediantes u t u re monofilamento a lento riassorbimento(PDS 2/0, Ethicon, USA). La porzione distaledella protesi anteriore viene tagliata in mododa costituire un supporto alla vescica in corri-spondenza del collo, pur non comprometten-do la zona di elasticità critica. La porzione di-stale della protesi posteriore viene sagomatacosì da ottenere, per ciascun lato, una secondasling più distale rispetto alla prima. Questa se-conda sling viene fatta passare attorno alle fi-bre più posteriori del muscolo ischio-coccigeoe concorre a ricreare il livello 3 (Figure 3 e 4).La colpografia è stata eseguita senza exere s i

Figura 3Isteropessi e ricostruzione vaginaleanteriore

Figura 4Isteropessi e ricostruzione vagi-nale posteriore

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Gruppo Pre-op Post-op Post-op Post-op Post-op1 mese 6 mesi 12 mesi 18 mesi

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Gruppo Giorni nel Postoperatorio

1st 3rd 7th 15th 30th

I 3.6 ± 1.1 1.6 ± 0.6 - - -II 5.5 ± 1.8 4.2 ± 1.8 2.3 ± 0.8 - -III 6.2 ± 2.4 4.1 ± 1.8 3.2 ± 0.6 1.2 ± 0.4 -

Tabella 2VAS score per la valutazione del dolore post-operatorio

Tabella 3Valori del POP-Q pre e postoperatori delle pazienti trattate. Punto Ba:prolasso della parete vaginale anteriore. Punto C: prolasso uterino.Punto Bp: prolasso della parete vaginale posteriore. Tutti valutati sottomassima manovra di Valsalva ed in posizione semilitotomica.

Gruppo I: Ba +2.6 ± 0.6 -3.9 ± 0.85 -3.7 ± 1.23 -3.6 ± 1.1 -3.6 ± 0.80( C i s t o c e l e )

C +2.6 ± 0.5 -6.8± 1.35 -6.6 ± 2.70 -6.6 ± 1.60 -6.6 ± 1.35(Utero)

Bp -2.8 ± 0.45 -2.8 ± 0.76 -2.6 ± 0.5 -2.6 ± 0.8 -2.6 ± 0.58(Posterior)

Gruppo II: Ba -3.2 ± 0.67 -3.2 ± 0.65 -3.2 ± 0.6 3.3 ± 0.5 -3.3 ± 0.25( C i s t o c e l e )

C +2.8 ± 0.47 5.6 ± 1.55 -6.0 ± 1.80 -6.2 ± 1.1 -6.0 ± 0.35(Utero)

Bp +2.2 ± 0.23 -3.1 ± 0.98 2.9 ± 0.90 -2.9 ± 0.67 -2.9 ± 0.35(Posterior)

Gruppo III: Ba +2.84 ± 0.8 -3.16 ± 0.45 -3.0 ± 0.8 -3.0 ± 0.6 -3.3 ± 0.25( C i s t o c e l e )

C +3.73 ± 1.1 -6.2 ± 1.70 -6.0 ± 1.45 -6.1 ± 1.1 -6.3 ± 0.60(Utero)

Bp +2.43 ± 0.9 -3.6± 0.25 3.1 ± 0.60 -3.0 ± 0.7 -3.0 ± 0.25(Posterior)

della mucosa vaginale, mediante filo riassorbi-bile (Dexon 2/0, Tyco Healthcare, USA). È sta-ta effettuata sempre una cistoscopia di control-lo e un’esplorazione rettale, cateterismo e zaf-fatura stipata della vagina con garza imbevutadi Betadine, rimossi dopo 36-48 ore.

Risultati

Gli esiti sono risultati eccellenti per la tollerabi-lità e l’efficacia (livello di cura del prolasso) sututte le pazienti operate, sin dall’immediatopost-operatorio (Tabelle 2 e 3). Si sono evidenziate 3 erosioni vaginali (1 nel Igruppo, 2 nel III gruppo) risolte con l’exere s idi pochi millimetri della protesi esposta e po-chi punti di avvicinamento dei lembi vaginaliinteressati, ambulatorialmente. L’intervento è stato molto efficace anche sullasintomatologia legata al prolasso e sulla scom-parsa del peso e dolore ipogastrico, ritenendo-si la paziente molto soddisfatta del risultato(Tabella 2).Una sola perforazione vescicale si è avuta inuna paziente precesarizzata nel gruppo II, ri-solta con punti di sutura in 2 strati. Non si sonoavute altre complicanze intraoperatorie, nes-suna trasfusione di sangue. Non si sono osservate infezioni, ritenzione uri-naria, trombosi profonde o embolia polmona-re. In accordo con il King’s Health Question-n a i re, lo s c o re p reoperatorio medio è stato1.16 ± 0.3, dopo 1 mese 4.4 ± 0.1 e dopo 6 me-si 6.4 ± 0.2. Lo score di Wexner ha shiftato da13.56 ± 2.1 a 5.05 ± 1.6 dopo 1 mese e da 2.34 ±0.5 dopo 6 mesi.

Discussione

Gli obiettivi che con tale nuovo approccio chi-rurgico ci proponevamo di raggiungere, comela riduzione del tasso di recidiva, delle erosionimaggiori, dei disturbi funzionali, della riduzio-ne del dolore postoperatorio minimizzando ildanno tessutale, sembrano essere stati conse-guiti. A seguito dei mutati atteggiamenti ses-suali nella società occidentale attuale e del va-l o re psicologico ed emozionale degli org a n isessuali, i chirurghi debbono valutare e tenerein considerazione i desideri e le pre f e re n z edelle pazienti, relativamente alla pre s e r v a z i o-ne della funzione vaginale e dell’utero. Inoltre,l ’ u t e ro è importante nel supportare la pelvi epiù del 20% delle pazienti affette da disturbivescicali ed intestinali risulta essere stata iste-rectomizzata. Compre n d e re l’importanza del-

Figura 5Disegno della mesh sagomata per isteropessie ricostruzione vaginale posteriore

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peratorio. In conclusione, la tecnica chirurg i-ca, la conoscenza dell’anatomia e chirurg i apelvica, la conoscenza del materiale protesicoed il rispetto rigoroso dei protocolli pre e postoperatori, da parte sia del chirurgo che dellapaziente, rappresentano i presupposti per ilsuccesso della chirurgia protesica innovativa.

Conclusioni

Tale studio pilota dimostra l’efficacia di questatecnica chirurgica nel trattamento chirurg i c oconservativo del prolasso utero-vaginale seve-ro, senza recidiva e con un basso tasso di ero-sioni vaginali. Sebbene abbiamo trattato unpiccolo numero di pazienti, noi crediamo chetali risultati siano confermati da futuri studiprospettici e randomizzati.

Bibliografia

1. Olsen AI, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL.,Epidemiology of surgically managed pelvic organ pro-lapse and urinary incontinence, Obstet Gynecol1997;89:501-6.2. N Sze EHM, Roat TW, Karram MM., Incidence of recur-rent cystocele after anterior colporraphy with and withoutconcomitant transvaginal needle suspension, Am J ObstetGynecol 1996;175:1476-82. 3. Farnsworth BN., Posterior intravaginal slingplasty (In-fracoccygeal Sacropexy) for severe posthysterectomy vagi-nal vault prolapse – a preliminary report on efficacy andsafety, Int Urogynecol J (2002).4. Farnsworth Bn, Parodi M., Total vaginal reconstructionwith polypropilene mesh. Objective and functional out-come assessment, International Urogynecology Journ a l2005 Vol. 16 Suppl.2.5. Farnsworth B, De Vita D., Nuovo approccio pro t e s i c onella chirurgia ricostruttiva vaginale per il prolasso vagi-nale, Pelvi-Perin. RICP, 44-46,2005.6. Wall.LL, DeLancey JOL., The politics of prolapse: a revi-sionist approach to disorders of the pelvic floor, PerspectBiol. Med. 1991;34:486-496.7. Papa Petros PE., The Female Pelvic Floor. Function,Dysfunction and Management According to the IntegralTheory, Springer, 2004. 8. Papa Petros PE., The female pelvic floor, Chapter 2.Springer Medizin Verlag Heidelberg. 2004. 9. DeLancey JOL., Fascial and muscular abnormalities inwomen with urethral hypermobility and anterior vaginalwall prolapse, Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-8. 10. DeLancey JOL., Anatomic aspects of vaginal eversionafter hysterectomy, Am J Obstet Gynaecol 1992;166:1717-1728. 11. Bump RC., Mattiasson A, Bo K. et al., The standardiza-tion of terminology of female pelvic organ prolapse andpelvic floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol1996;175:10-7.12. Vierhout ME, Stoutjesdijk J, Spruijt J., A comparison ofp reoperative and intraoperative evaluation of patientsundergoing pelvic reconstructive surgery for pelvic organprolapse using the Pelvic Organ Prolapse QuantificationS y s t e m, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006Jan;17(1):46-9. Epub 2005 Jul 29.

l’utero nei meccanismi di supporto pelvico è lachiave per cre a re un piano razionale nell’ap-proccio chirurgico del prolasso. L’apposizionedi un supporto vaginale solido e fortementeancorato a strutture profonde e la sostituzionedei tessuti legamentosi e fasciali deterioraticon legamenti e fasce artificiali, ai quali si è ag-giunta la conservazione dell’utero e della vagi-na esuberante, sono stati i presupposti anato-m o - c h i r u rgici fondamentali del successo diquesta innovativa tecnica chirurgica. I nume-rosi punti di attacco della mesh alle strutture la-terali della pelvi rendono assai impro b a b i l euna recidiva completa del prolasso, anche se èpossibile che si verifichino distacchi focali diuno o due attacchi. Naturalmente, tale tecnicachirurgica necessita di una curva di apprendi-mento lunga e sicuramente può essere ripro-dotta solo in mani di chirurghi vaginalistiesperti. Nonostante ciò, per evitare fallimenti,è necessario fare attenzione a determinati ac-corgimenti. Infatti, la tecnica può fallire a cau-sa di una inadeguata dissezione, per una errataidentificazione delle strutture critiche, per at-tacchi non corretti, per un posizionamentoinesatto delle bendarelle laterali della m e s h eper una inadeguata grandezza delle pro t e s iutilizzate. È fondamentale anche la complian-ce delle pazienti, per cui la costipazione, il vo-mito e i disturbi respiratori sono fattori peggio-rativi per la riuscita dell’intervento. Inoltre èmolto importante il sanguinamento intraope-ratorio, le anomalie vascolari, i vasi aberranti,l’utilizzo di farmaci anti-aggreganti comel’aspirina, gli antinfiammatori non steroidei, lapregressa chirurgia vaginale e pelvica, tutti fat-tori ostacolanti il successo dell’intervento.Condizioni infiammatorie ed infettive pre e s i-stenti (diverticolite, bartolinite e vaginiti periu-retriti) sono da tenere in considerazione e datrattare per garantire la riuscita dell’intervento.Fondamentale importanza gioca la scelta dellaprotesi, la forma, la densità, le dimensioni deipori e la configurazione. L’antibiotico-profilas-si e l’immersione del materiale protesico in an-tibiotico prima di essere posizionato sono pre-parativi fondamentali. Il posizionamento dellep rotesi deve essere preciso, evitare il ripiega-mento, la eccessiva tensione sui tessuti, mini-m i z z a re il sanguinamento, fissare le estre m i t àai tessuti. Esistono inoltre cause legate alle pa-zienti che non si attengono ai protocolli sia perscarsa informazione che per scarsa educazio-ne: la rapida ripresa lavorativa, le pressioni fa-miliari che inducono a sforzi, la precoce attivi-tà sessuale, l’eccessivo movimento nel posto-

DAVIDE DE VITAResponsabile Servizio di Uro-Ginecologia e ChirurgiaRicostruttiva Pelvica U.O.C. di Ginecologia-Ostetricia, P.O.S.Francesco D’Assisi, Oliveto Citra, SA.Via Palermo 29, Battipaglia, 84091, (SA)Tel. 339.8503997 Fax 0828.793297e-mail: davidedevita@tiscali.it

Ringraziamenti: Prof. Bruce Farnsworth, Centre for Pelvic ReconstructiveSurgery al Sydney AdventistHospital

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Come scrivere un lavoro scientifico sulla propria casistica clinico-chirurgica nel settore pelvi-perineale

R. Autorino e M. D’ArmientoClinica Urologica, AOU Policlinico, Seconda Università degli Studi di Napoli.E-mail: ricautor@tin.it

Jacques-Louis David, Ritratto dei coniugi Lavoisier

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Introduzione

■ Vi sono tante buone ragioni per scrivereun lavoro scientifico. Da un lato può es-

sere l’occasione per valutare criticamente i da-ti ricavati da una ricerca o i risultati ottenutidalla propria pratica clinico-chirurgica, dall’al-tro è un modo per farsi conoscere dalla comu-nità scientifica, il che può essere utile soprat-tutto in ambiente accademico.Sia che si conduca uno studio clinico che unp rogetto sperimentale in laboratorio o che siopti per una revisione della letteratura, la pri-ma raccomandazione è quella di dedicarsi aqualcosa che sia di personale interesse, poi-ché l’intero processo di preparazione del ma-noscritto richiede tempo e pazienza. Dal momento che spesso si lavora in équipecon altri colleghi del proprio istituto o di altricentri, è necessario fin dall’inizio definire ilruolo che ciascuno avrà nel corso del tempo.I n o l t re, affinché il lavoro sia portato avanticon una certa armonia, è opportuno porsi del-le scadenze temporali, necessarie a ciascuncomponente del gruppo di lavoro per pro-grammare il proprio compito specifico.

Step critici nella preparazione del lavoroscientifico

Nella preparazione di un lavoro scientifico sipassa necessariamente attraverso una serie dis t e p che debbono essere criticamente analiz-zati allo scopo di raggiungere il traguardo pre-stabilito (Tabella 1).

a) scegliere la rivista target D e c i d e re a quale rivista sottoporre il pro p r i olavoro è un passo fondamentale che deve esse-re attentamente ponderato. Una scelta non op-portuna, infatti, comporta una serie di proble-mi dal momento che il lavoro può essere riget-tato e, quindi, riproposto ad un’altra rivista do-po una revisione per poi essere ancora rigetta-to e così via. Il tutto si traduce innanzitutto infrustrazione per gli autori e, in pratica, in un si-gnificativo ritardo nella pubblicazione o addi-rittura nell’abbandono del proprio progetto.I fattori da considerare nello scegliere la rivistasono: l’audience, la circolazione nella comuni-tà medica, il fatto che sia indexata in PubMed,abbia impact factor, il tempo necessario alprocesso di peer-review, la possibilità di accet-tazione del paper e altri fattori meno definibili(il prestigio, le pre f e renze dell’autore, l’e d i t o-rial board o i revisori della rivista, ecc.). A tale proposito è molto utile, nel rivedere laletteratura relativa all’argomento trattato, farcaso a quanti articoli affini siano già stati pub-blicati e su quali riviste. Altro punto da consi-derare è se la rivista abbia un profilo clinico odi ricerca di base. Idealmente sarebbe sempremeglio puntare ad una rivista con un elevatoimpact factor (IF). Tuttavia ciò non è semprepossibile. L’IF è un indice matematico, pertan-to riproducibile, di quanto gli articoli pubblica-ti in quella determinata rivista abbiano avutoimpatto sulla successiva produzione scientificain quel determinato campo. Per il calcolo del-l’IF si utilizza la seguente formula:(citazioni/anno)/(lavori pubblicati/2 anni).Le strategie che l’editore di una rivista può uti-lizzare per incrementarne l’IF so-no diverse; ad esempio:p r i v i l e g i a re lavori di re-v i e w e gli e d i t o r i a l ed in-coraggiare le self-citations,cioè invitare gli autori a ci-t a re articoli della rivista inbibliografia.b) la autorshipQuesto è un altro puntoimportante da deciderea priori. Solo coloroche forniscono unsignificativo contri-buto alla preparazio-ne del p a p e r d o v re b-bero aver diritto al no-me sullo stesso.La semplice supervisio-ne non giustifica di per

Tabella 1:Steps critici nella stesura di un lavoro scientifico

● Scegliere la rivista “target”

- Impact factor

● Decidere gli autori

● Rivedere la letteratura

● Analisi dei dati

● Preparazione del lavoro

● Inviare il manoscritto alla rivista

● Ricevere la risposta della rivista

- Replicare ai commenti

● Seguire il processo di pubblicazione

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sé l’inclusione tra gli autori così come eventualisuggerimenti o commenti all’articolo. Tu t t a v i aquesti contributi minori possono essere co-munque riconosciuti al termine del lavoro informa di ringraziamento.L ’ o rdine degli autori è un altro aspetto impor-tante. Il primo autore deve essere colui che si èfatto promotore del progetto e che ha svolto unruolo preminente nello stesso e nella prepara-zione dell’articolo. Dopodiché gli altri autori possono essere posi-zionati in modo soggettivo, considerando le di-verse visibilità, oppure il cosiddetto senior au-thor, essendo in genere tale posizione riservataalla figura preminente da un punto di vista ge-rarchico.Il numero complessivo degli autori può variare.Alcune riviste pongono dei limiti (attenti alleistruzioni per gli autori). Se si tratta di una re-view in genere si hanno meno nomi. Se si tratta

di uno studio multi-centri-co è ovvio che vi siano piùpersone che hanno contri-buito al progetto e per que-sto più autori.c) rivedere la letteraturaUna adeguata ricerca bi-bliografica attraverso lefonti oggi disponibili (adesempio PubMed, Ovid,Cochrane, ecc.) è indi-spensabile per collocare lap ropria ricerca nell’ambitodelle attuali conoscenzedella comunità scientifica

su quel determinato argomento. Nel seleziona-re gli articoli, che vanno poi citati nella biblio-grafia, è essenziale non trascurare i cosiddettisentinel papers, quelli cioè che hanno un parti-colare rilievo.d) l’analisi dei datiDopo aver acquisito i dati, preferibilmente inun database predisposto, è necessario procede-re all’analisi statistica degli stessi. È opportunoquindi consultare uno statistico che possa per-mettere un’analisi appropriata. In tal modo ci si trova di fronte a dei risultati suiquali occorre porsi una serie di quesiti: cosa es-si indicano? Confermano o smentiscono prece-denti studi già pubblicati? Sono contrari allaopinione comune su quello specifico topic? Ri-mettono in discussione un vecchio topic? In al-tre parole ci si deve chiedere criticamente cosasignifichino i risultati ottenuti, quale impattopossano avere e quali conclusioni possano es-sere tratte.

e) preparare il manoscrittoNote preliminari

Nella preparazione del lavoro, una volta sceltoil target, è importante andare a vedere le istru-zioni per gli autori che ciascuna rivista in gene-re riporta. Questo per evitare che l’editorial of-f i c e della rivista rimandi indietro il lavoro permancato rispetto di tali istruzioni.R i g u a rdo allo stile, occorre essere chiari ecomprensibili evitando ripetizioni, ad esempiotra il testo ed una tabella. Attenzione ad errorigrammaticali. In caso di invio del lavoro aduna rivista in inglese, è opportuno considerarel’ausilio di un madrelingua. A tale pro p o s i t oesistono alcune società di servizio che provve-dono, su commissione, ad una revisione lin-guistica, e non solo, dell’articolo.L’uso di una abbreviazione deve essere sem-p re preceduto dalla iniziale specificazione dicosa essa significhi. Nella prima pagina dell’articolo in genere ap-paiono: il titolo, il nome degli autori con la loroa ffiliazione, un indirizzo per la corrisponden-za, alcune parole-chiave. Bisogna poi dichiara-re eventuali conflitti di interesse e specificarese il lavoro sia stato, ad esempio, già presenta-to in un congresso. La prima cosa che si legge di un articolo è il ti-tolo. Da tale ovvia constatazione scaturiscel’importanza di ponderarlo con molta cura. Iltitolo deve essere accattivante, di effetto, manello stesso tempo deve dare informazioni uti-li sul t o p i c dell’articolo in maniera concisa.L’obiettivo dichiarato è quello di suscitare lacuriosità del lettore, tenendo tuttavia ben pre-sente che non bisogna poi deluderlo quando sipassa al contenuto dell’articolo.Il sommario o a b s t r a c t (dal latino a b, “da” etractus, “tratto”) è un altro elemento essenzialedel lavoro scientifico. Dal momento che i me-dici-lettori sono oggi “bombardati” da un note-vole numero di riviste, supplementi, monogra-fie, ecc., diventa fondamentale fornire un ele-mento che, insieme al titolo, possa dar lorol’occasione di scegliere se valga la pena impie-gare del tempo nel leggere quello specifico la-voro scientifico. Oltretutto, sono proprio le ri-viste scientifiche a richiedere che il vostro pa-per sia corredato di un abstract. Quest’ultimo,in genere di una lunghezza limitata, deve in-cludere una sintesi di ciò che è più dettagliata-mente descritto nel lavoro. In linea di massimaesso è così strutturato: i n t ro d u z i o n e, d e s c r i-zione dei materiali e dei metodi, e s p o s i z i o n edei risultati e conclusioni; queste ultime devo-no racchiudere in poche righe il messaggio-

Miniatura tratta daDe animalibusdi Albert Legrand

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chiave dell’intero manoscritto. È meglio scrive-re l’abstract quando si è terminato l’articolo. Bi-sogna tralasciare di citare dettagli inutili e ripor-tare i punti chiave di ciascuna sezione.IMRADI lavori scientifici seguono in genere un layouts t a n d a rd, il cosiddetto IMRAD (i n t ro d u c t i o n ,methods, results and discussion with conclu-sions).L ’ i n t roduzione dovrebbe essere concisa e in-c l u d e re alcuni articoli chiave dalla letteraturasull’argomento, in modo da descrivere il back-ground da cui è nata la necessità di svilupparelo studio. Bisogna perciò chiarire il motivo percui è stata condotta la propria ricerca e le ipote-si che si sono volute testare. Prima di ritenereuna introduzione adeguata, essa deve aver ri-sposto ai seguenti quesiti: sono stati chiara-mente dichiarati gli obiettivi? Sono plausibili?Sono stati citati gli studi chiave? È stata enfatiz-zata l’importanza del proprio studio? È statochiarito cosa esso aggiunge di nuovo?I metodi devono fondamentalmente soddisfarela richiesta, da parte di un altro investigatore ,della possibilità di re p l i c a re lo studio con lametodologia fornita. In genere vengono indi-cati in questa sezione gli aspetti chiave di talemetodologia. Bisogna, quindi, descrivere il di-segno dello studio (randomizzato, placebo-controllato, doppio cieco, ecc.), il tipo di inter-vento proposto, la popolazione in studio (crite-ri di inclusione ed esclusione), la lunghezza delperiodo di osservazione, i parametri di rispostae gli strumenti per valutarli, il modo in cui i datisono stati analizzati ed il metodo statistico ap-plicato. Bisogna inoltre specificare se lo studioabbia avuto l’approvazione etica e il fatto che ipazienti abbiano firmato il consenso informatodi partecipazione allo studio. Un flow-chart che riassuma lo studio può esse-re talvolta utile laddove lo studio sia particolar-mente complesso.I risultati devono essere esposti in manierachiara, concisa e non ripetitiva. Generalmenteci si avvale di tabelle, grafici e figure per descri-vere cosa si è trovato. A questo punto del lavo-ro è bene non lasciarsi andare a commenti limi-tandosi a riportare il tutto in maniera descritti-va. Le tabelle non devono duplicare il testoscritto. Le figure devono essere auto-esplicativee opportunamente indicate. In generale, le se-guenti domande devono essere soddisfatte: èstato incluso un gruppo controllo? I risultati so-no chiaramente fruibili? Sono in linea con l’ipo-tesi che si vuole verificare? Sono stati statistica-mente analizzati?

La discussione si propone di riassumere i risul-tati ottenuti, senza tuttavia ripeterli, e collocarliin una prospettiva critica. Cosa significa quelloche abbiamo trovato? Come si pone rispetto al-le esperienze di altri autori pre c e d e n t e m e n t epubblicate? Quali sono le implicazioni clini-che? In questa fase è importante anche fornirea p p ropriati riferimenti bibliografici. Bisognapoi riconoscere i limiti dello studio. Questa se-zione richiede ovviamente familiarità con l’ar-gomento trattato.Le conclusioni devono essere costituite da unaserie di dichiarazioni che rappresentano i pun-ti chiave dei risultati dello studio. Esse devono,quindi, essere supportate unicamente da ciòche si è trovato e da quanto è stato criticamen-te discusso.

BibliografiaÈ sempre opportuno aggiornarla poco primadi inviare il lavoro in modo da non tralasciareeventuali articoli recenti. Bisogna, inoltre, fareattenzione sempre alle linee guida per gli auto-ri in modo tale da attenersi alle indicazioni del-la rivista. In genere sonodue i sistemi mediante iquali indicare i riferimen-ti bibliografici: il metodoVa n c o u v e r, secondo ilquale le voci sono collo-cate nell’ordine in cui ap-paiono nel testo; e il me-todo H a r v a rd, in cui levoci appaiono in ord i n ealfabetico in base al no-me del primo autore.f) inviare il manoscrittoalla rivistaNelle linee guida per gliautori sono specificate lemodalità per inviare il lavoro alla rivista pre-scelta. Oggi molte riviste usufruiscono di siste-mi di online submission che permettono di ot-timizzare i tempi e di seguire successivamentel’intero processo di revisione. Il corresponding author dovrà scrivere una co-ver letter che introduca il lavoro all’editore. Ingenere, quest’ultimo informa l’autore sulla av-venuta ricezione del lavoro e, quindi, sull’ini-zio del processo di revisione. Quando ciò non avviene è buona regola tenta-re di contattare l’editore per ottenere informa-zioni in merito.g) ricevere la risposta della rivistaAl termine del processo di revisione si posso-no ottenere le seguenti risposte: a c c e p t a n c e ,

C. Bernard,Lec̨ons sur les anesthésique et sur l’asphyxie. Parigi, 1875

G. Donzelli,Teatro Farmaceutico.Roma, 1677

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major o minor revisions, re j e c t i o n. È moltofrequente che un lavoro richieda delle modifi-che in base ai suggerimenti dell’editore e deirevisori. In tal caso bisogna preparare una lettera di ri-sposta dettagliata alla rivista, nella quale sielencano i punti che sono stati modificati,spiegando le ragioni laddove si decida di nonseguire il suggerimento ricevuto. Se il lavoro viene rigettato può dipendere dadiversi motivi. L’editore nella decision letter chiarisce le moti-vazioni che hanno portato a tale scelta, alle-gando i commenti propri e dei revisori. Questiultimi possono essere utili per migliorare qua-litativamente il lavoro e re-inviarlo ad un’altrarivista.h) seguire il processo di pubblicazioneUna volta che l’articolo sia stato accettato, l’ul-timo step consiste nel seguirlo durante il pro-cesso di pubblicazione, il che significa, perl ’ a u t o re, ricevere e rivedere, in bre v i s s i m otempo, le proofs preparate dalla rivista secon-do il layout della stessa. A questo punto delprocesso è richiesto all’autore di fare attenzio-ne ad eventuali errori di stampa, mentre nellasostanza il lavoro non è più modificabile. Èl’ultima occasione che ha l’autore per verifica-re eventuali incongruenze e poterle segnalarealla casa editrice.

ConclusioniUn buon lavoro scientifico deve avere alcunecaratteristiche fondamentali e, affinché ciò siverifichi, l’intero processo di preparazione delmanoscritto richiede familiarità con l’arg o-mento trattato, accuratezza nell’aderire a de-terminati principi metodologici e pazienza nelseguire tale processo.

■ Scopo di questo studio è valutare l’effica-cia della colpoisterosospensione (CIS) co-

me alternativa alla isterectomia nei prolassi ute-ro-vaginali. 16 pazienti con un prolasso genita-le di III-IV grado sono state corrette con duemesh di polipropilene monofilamento ancorateai legamenti cardinali e utero-sacrali. Una cisto-pessi e/o una ricostruzione del setto retto-vagi-nale con tecnica di plicatura della fascia sonostate effettuate in presenza di cistocele e/o ret-tocele >1°. Il follow-up è stato previsto a 1, 3, 6,12 mesi e poi annualmente. Nessuna pazienteha richiesto chirurgia per recidiva di pro l a s s o .La CIS può essere proposta a donne che desi-derano pre s e r v a re l’utero, ma occorre una va-lutazione con studi più ampi.

Introduzione

Lo stile di vita, i desideri e le prospettive delledonne, da un lato, e l’aver compreso l’impor-tanza dell’utero nei meccanismi di supportopelvico, dall’altro, hanno determinato un ap-p roccio conservativo al trattamento chirurg i c odel prolasso utero-vaginale [cfr. bibliografia 3],considerato per molti anni indicazione elettivaa l l ’ i s t e rectomia. La tecnica chirurgica, da noidescritta, prevede l’impianto per via vagino-pe-rineale, con modalità mini-invasiva t e n s i o n -

Prolasso genitale: nuovo approccio chirurgicoS. Giove, S. CasseseU.O.C. di Ginecologia e Ostetricia, P.O. Umberto I, NoceraInferiore (SA).

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free, di due slings monofilamento a bassa ela-sticità, ancorate ai legamenti cardinali e utero-sacrali [cfr. bibl. 5].

Materiali e metodi

Dal gennaio 2006 sono state reclutate 16 pa-zienti con prolasso utero-vaginale sintomaticodi III-IV grado secondo l’ A.W.S., con POP Qs c o re medio (cm.): Punto C-2; Aa 2,3; Ba 3, 2;Punto D-2,8; Ap 0,3; Bp 1.1. Tutte sottopostead intervento di colpo-isterosospensione t e n-s i o n - f re e, con s l i n g s monofilamento a bassaelasticità [cfr. bibl. 2], spiegando alle stesse lanecessità di controlli a lungo termine ed i rischilegati alla conservazione dell’utero. L’età me-dia era di 57 anni (tutte in menopausa). Diqueste: 12 pazienti con cistocele e/o re t t o c e l eassociati, che sono stati comunque trattati contecnica classica. Tutte le pazienti sono statesottoposte ad anamnesi ginecologica, esameobiettivo addomino pelvico, ecografia addo-minale e pelvica, valutazione del grado di pro-lasso (H.W.S. e Pop-Q) pre e post operatorio,valutazione del danno funzionale e anatomico(incontinenza urinaria e/o fecale, re t t o c e l e ,stipsi), questionario sulla qualità della vita esulle disfunzioni sessuali, consenso inform a t o .I criteri di esclusione sono stati: sanguinamen-to in post menopausa, precedente CIN cervica-le, anormalità nello striscio cervicale. Il f o l l o w -u p è stato previsto a 1, 3, 6, 12 mesi e poi an-n u a l m e n t e .

Tecnica chirurg i c a

a) tempo vagino-perineale anterioreInfiltrazione della parete vaginale con una so-luzione ischemizzante (adrenalina/sol. fisiolo-

UTERO-VAGINAL PROLAPSE:NEW SURGICAL APPROACH

AbstractThe aim of this study is toevaluate the efficacy ofhysterocolposuspension (HCS)as alternative to hysterectomyfor uterovaginal prolapse. 16patients with III-IV stage ofgenital prolapse were treatedwith two polypropylenemonofilament meshes anchoredto cardinal and utero-sacralligaments. The cystopexy and/orthe recto-vaginal septumrecostruction with a fascialplication-technique wereperformed in presence of thecystocele and/or the rectocele ofgrade >1°. The check-ups werescheduled at 1, 3, 6, 12 monthsand then yearly. No patientrequired surgery for recurrentuterus-prolapse. Although theHCS can be safely offered towomen who require uterinepreservation, some deepercontrolled studies are needed.Key wordshysterocolposuspension;prothesis in pelvic organprolapse; surgery.

gica 1/500000). Incisione longitudinale media-na dal collo vescicale alla cervice di circa 3 cm.Apertura delle fosse paravescicali d’ambo i latie repertazione dell’attacco pubico dell’arc otendineo. Nel punto di intersezione di due re t t epassanti, una per il meato uretrale ed un’altraper le pieghe inguinali e corrispondente allabase del forame otturatorio, si fa passare il tun-n e l l i z z a t o re dedicato, sotto la guida del dito in-dice della mano controlaterale, nella fossa ottu-ratoria ed in quella paravescicale, a cavallo del-l ’ a rco tendineo a 2 cm. dalla sua inserzione pu-bica attraverso il muscolo otturatore e le fibrep rossimali del muscolo pubo-rettale, in dire z i o-ne o u t - i n. Uscita in vagina la punta del tunnel-l i z z a t o re, si monta il nastro di polipropilene elo si retrae, facendo uscire l’altra estremità deln a s t ro dalla cute inguinale. Si ripete l’operazio-ne dal lato opposto. Si ferma la parte centraledella s l i n g alla cervice con tre punti, due ai le-gamenti cervicali laterali ed uno sulla parte an-t e r i o re. Colporrafia e/o cistopessi con tecnicac l a s s i c a .b) tempo vagino-perineale posterioreInfiltrazione della parete vaginale posteriore edelle fosse pararettali con soluzione ischemiz-zante. Incisione longitudinale, mediana, delf o rnice vaginale posteriore di circa 3 cm. Aper-tura delle fosse pararettali e repertazione dellespine ischiatiche, dei legamenti sacro-spinosi edei muscoli ischio ed ileo-coccigei d’ambo i la-ti. 3 cm. in basso e 3 cm. lateralmente all’orifi-zio anale, corrispondente alla base della fossai s c h i o - rettale si fa passare il tunnellizzatore de-dicato, sotto la guida del dito della mano con-t rolaterale, nella fossa suddetta e lo si dirigenella fossa pararettale, passando medialmentealla spina ischiatica e cranialmente al legamen-to sacrospinoso, tra muscolo coccigeo e

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p i r if o rme. Uscita la punta del tunnellizzatoredalla vagina si monta il nastro di polipropilene elo si ritrae, facendo uscire l’altra estremità dallacute perineale. Si ripete l’operazione dal lato opposto. Si ferm ala parte centrale della sling con due punti ai lega-menti utero-sacrali o ai loro monconi (in assenzad e l l ’ u t e ro). Colpo-perineoplastica con tecnicac l a s s i c a .Posizionamento dell’organo nella sua sede pertrazione delle estremità delle s l i n g s. Si asporta laparte di s l i n g che fuoriesce dalla cute e si posi-ziona lo zaffo vaginale e il catetere vescicale per24 ore .

R i s u l t a t i

La durata media dell’intervento è stata di 78 mi-nuti. Non abbiamo avuto alcuna complicanza in-traoperatoria (lesioni vascolari, rettali, nervose,p e rdita di sangue >300 ml). La rimozione del ca-t e t e re vescicale e dello zaffo vaginale è avvenutadopo 48 ore. Le complicanze post-operatorie precoci si sonoavute in una paziente che ha riportato dolore pe-rineale; in un’altra si è verificata febbre >38° C;a l t re due con costipazione risoltasi nel giro didue mesi. La dimissione è avvenuta mediamente in quartag i o rn a t a .La valutazione post-operatoria con il POP Q sco-re medio (cm.) è stata la seguente: Punto C-5,5;Aa-2; Ba-3,5; Punto D-7; Ap-2; Bp-4,5. Tutte le 16pazienti quindi presentavano una completa cor-rezione del prolasso. Al f o l l o w - u p di sei mesi so-no giunte 12 pazienti (4 ad un anno), delle qualiuna ha presentato cistocele asintomatico di I-II

grado ed un’altra incontinenza urinaria das t ress trattata con chirurgia mini-invasiva( T O T ) .

Conclusioni

La doppia s l i n g a n t e r i o re e posteriore per-mette il riposizionamento del complesso disospensione (I° livello di De Lancey) al suonaturale livello anatomico, risolvendo sia idisturbi anatomici che funzionali [cfr. bibl.1]. Pur rimanendo l’isterectomia il trattamen-to abituale dei grossi prolassi dell’utero, lac o l p o - i s t e rosospensione t e n s i o n - f re e r a p-p resenta una valida alternativa in quantotecnica chirurgica abbastanza semplice, mi-ni-invasiva, riproducibile, con una bassacurva di apprendimento, bassi tempi opera-tori ed economica. I risultati clinici a breve emedio termine sono promettenti [cfr. bibl. 4],ma è necessario un f o l l o w - u p a più lungot e rmine per poter valutare la validità dellatecnica.

Bibliografia1. De Lancey J.O.L., Anatomic aspects of vaginal ever-sion after hystere c t o m y, Am J Obstet Gynaecol 1992;166: 1717-1728.2. Cervigni M., Natale F., The use of synthetics in thetreatment of pelvic prolapse, Cur Opin Urol, 2001; 11:429-435.3. Papa Petros P.E., The Female pelvic Floor. Function,Dysfunction and management according to IntegralTheory. Sprinter, 2004.4. Shak D.K. et al., Short-term outcome analysis of totalpelvic reconstruction with mesh: the vaginal approach,J. Urol 2004; 171: 261-263.5. Wall L.L., De Lancey J.O.L., The politics of prolapse: arevisionist approach to disorders of the pelvic floor,Perspect Biol Med 1991; 34: 486-496.

Da medici in prima linea a medici in prima paginaL’impatto negativo della notizia di malasanità sull’utenza

D. De Vita, G. Auriemma, M. Calenda*U.O. Ginecologia-Ostetricia, P.O. San Francesco d’Assisi, Oliveto Citra, Salerno, ASL SA2.

(*) Facoltà di Sociologia, Università degli Studi Federico IIdi Napoli.

Introduzione

■ C resce il ruolo dei mezzi di comunica-zione come fonte di informazione sulla

salute, sul benessere, sulle cure e sulle malat-

tie. Aumenta, in particolare, il ruolo della tele-visione e di internet come fonte di informazio-ne sulla salute, ma il 46.6% degli italiani è con-sapevole del rischio di confondersi o di rice-vere notizie sbagliate e delle conseguenze checiò può comportare, ad esempio incrinando ilrapporto di fiducia con i medici, quando que-

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sti ultimi dicono loro qualcosa di diverso da ciòche è stato letto e sentito. Per questo è impor-tante che il cittadino si affidi a fonti di informa-zioni affidabili, rappresentate in primo luogodal contatto diretto con i medici e poi dalla sele-zione di letture scientifiche di qualità. Tutti que-sti aspetti del rapporto tra italiani, mezzi di co-municazione ed informazione sanitaria sonostati analizzati nell’indagine sulla Nuova do-manda di comunicazione sulla salute condot-ta annualmente dal Forum per la Ricerca Bio-medica e dal C e n s i s, in cui emerge che in treanni è raddoppiato l’uso della televisione comefonte di informazione sulla salute; mentre inter-net è salito di 6.5 volte. Le informazioni che arri-vano da TV, giornali, riviste più o meno dedica-te alla salute influenzano i comportamenti e glistili di vita. In base all’ultima rilevazione delCensis relativa al 2005, salute e medicina sonogli argomenti che, secondo il 26.8% degli italia-ni, riscuotono il maggior interesse tra i lettoridei settimanali, con un incremento significativodel 17.2% rispetto al 2001. Il 59% degli italianidichiara infatti di pre s t a re sempre attenzionequando si parla di salute.

L’impatto negativo della notizia di malasa-nità sull’utenza

In un articolo de Il Sole 24 ore dal titolo Medicisotto accusa, dodicimila le cause aperte con ipazienti per errori medici , i processi rappre-sentano solo una parte del contenzioso annuoche vale 2.5 miliardi di euro. 7.800 i sinistri de-nunciati per la RC professionale medica in unanno. Solo 6.700 quelli per RC per strutture sa-nitarie, 320.000 persone che riportano danni omalattie per errori o problemi organizzativi, 2,5miliardi di euro è l’ammontare totale in un annodelle richieste di risarcimento e di danni per er-rori o incidenti Ssn (dati del Cineas-PolitecnicoMilano e Aria).

Il rapporto Medico-Paziente e la notizia

Purtroppo, in questo periodo, non passa giornoche non si parli male dei medici, degli ospedali,della sanità. La notizia di malasanità ha modifi-cato il rapporto medico-paziente, deteriorando-lo. Tra le professioni mediche maggiorm e n t ebersagliate dalle notizie di malasanità troviamol’ostetricia-ginecologia, la chirurgia generale, lachirurgia estetica, l’ortopedia e l’anestesia e ria-nimazione. Tale fenomeno, ormai in cre s c i t aesponenziale, ha completamente modificato ilcomportamento dei medici, divenuto difensivi-

stico come conseguenza dell’atteggiamentocolpevolistico dei pazienti. a) l’influenza dell’evoluzione dell’etica in me-dicina sul rapporto medico-pazienteIn medicina l’etica è venuta a modificarsi siaper il medico che per il paziente. Infatti, in epo-ca pre-moderna la buona medicina era definitaquale trattamento che porta maggior beneficioal paziente; in epoca moderna è definita qualetrattamento che rispetta il malato nei suoi va-lori e nell’autonomia delle sue scelte; in epocapost-moderna è definita quale trattamento cheottimizza l’uso delle risorse e produce un pa-ziente/cliente soddisfatto. L’ideale medico inepoca pre - m o d e rna era definito p a t e rn a l i s m ob e n e v o l o, in epoca moderna autorità demo-craticamente condivisa, in epoca post-moder-na leadership morale, scientifica, organizzati-va. Il paziente da obbediente in epoca pre-mo-derna, è passato ad essere considerato in epo-ca moderna p a r t e c i p a n t e, ed in epoca post-m o d e rna cliente giustamente soddisfatto ec o n s o l i d a t o. Esistono spazi di discre z i o n a l i t àdel medico. Il principio di beneficenza consi-ste nell’obbligo etico del medico di promuove-re la salute ed il benessere del paziente. Il prin-cipio di non-maleficenza, ovvero l’obbligo delmedico di non nuocere al paziente. Il principiodi giustizia consiste nell’obbligo etico del me-dico di trattare i pazienti onestamente, valutan-done l’impatto non solo sull’individuo ma an-che sulla società (in considerazione anche del-le risorse disponibili). Principio di veridicità,diritto del medico di rifiutare le procedure rite-nute moralmente ingiuste; dovere di re n d e renota la natura etica di tale rifiuto.

Ripercussione sul consenso informato

Il consenso informato, che si basa sull’informa-zione e poi sulla decisione all’atto medico-chi-r u rgico, è un principio indiscusso della giuri-sprudenza, è un diritto per il paziente ed und o v e re anche deontologico per il medico. LaIV indagine Censis-Forum per la Ricerca Bio-medica ha, quindi, investigato su come il rap-porto tra cittadino e salute possa riflettersi an-che sul consenso informato: la maggioranzadei cittadini intervistati ha dichiarato di vederenel consenso informato solo un utile adempi-mento burocratico (17.4%) o uno strumento ditutela per il medico che, grazie ad esso, puòscaricare la responsabilità di un trattamento te-rapeutico non riuscito o addirittura dannososul paziente, che lo ha accettato pur conoscen-done i rischi (41.9%). A dichiarare di considera-

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re il consenso uno strumento utile a migliora-re il livello di informazione sulla malattia è in-vece il 40.7% complessivo. Su questo arg o-mento appare particolarmente evidente la dif-ferenza di opinioni a seconda del titolo di stu-dio. I laureati, infatti, mostrano di avereun’opinione decisamente più positiva riguar-do il consenso informato: il 52.6% lo conside-ra uno strumento che migliora il livello di in-formazione sulla malattia. Peraltro questa dif-f e renza di opinione suggerisce, secondo ilRapporto, che il problema risieda, almeno inparte, nell’inadeguatezza dei linguaggi e dellemodalità comunicative dei medici, capaci diconfrontarsi con maggior facilità con i cittadi-ni più scolarizzati, ma in difficoltà quando sitratta di trasmettere il significato del consensoi n f o rmato ai cittadini meno istruiti. Tu t t a v i a ,anche se la maggioranza dei cittadini intervi-stati ritiene che sia opportuno procurarsi ilmaggior numero di informazioni possibile perdecidere automaticamente della propria salu-te (53.4%), il 46.6% di essi riconosce il rischiodella confusione insito in un eccesso di infor-mazioni non mediate dal medico. Perché sirealizzi una comunicazione, è richiesto che visia interattività e scambio tra medico e pazien-te. Sono tre i momenti eticamente significatividella comunicazione medico-paziente cheprevedono rispettivamente: il riconoscimentod e l l ’ a l t ro come persona, come qualcuno diestremamente prezioso e degno di rispetto daconsiderare nella sua totalità e integrità; la co-struzione di una vera e propria alleanza tera-peutica, in cui il miglioramento o la riconqui-sta della salute è visto come un compito co-mune, condiviso e definito; la diversificazionee accettazione dei rispettivi ruoli, ovvero dauna parte chi cura e dall’altra chi ha bisognodi essere curato.

Conclusioni

La comunicazione in Sanità è ormai conside-rata come un elemento imprescindibile nelp rocesso di miglioramento della qualità del-l’assistenza. La comunicazione al malato nonha un significato puramente informativo, mar a p p resenta un valore in sé, in quanto desti-nata a favorire la crescita della relazione inter-personale. La comunicazione tra medici e pa-zienti rappresenta un grosso nodo etico, pri-ma che un problema di virtù personali, di tec-niche comunicative e di organizzazione assi-stenziale. La sentenza della Cass. Pen. Sez. IV,n. 731 del 2001, conclude che il medico è te-

nuto a re c e p i re la volontà del paziente anchequando essa contrasti con la propria valutazio-ne clinica, ma solo in caso di possibile danno.Per Mauro Barni: «oggi l’impegno professionaleal fine di essere corretto e responsabile, devenon solo essere liberato dall’ansia eccessivadelle inevitabili conseguenze giudiziarie, maanche depurato da assurde pretese di impuni-tà, ed implica ed impegna ad una capacitàtecnica e scientifica adeguata, ma anche aduna sensibilità deontologica arricchita daiprincipi dell’etica della responsabilità».Oggi l’alleanza medico-paziente si basa sulprincipio etico di autonomia del malato, che èalla base della moderna etica medica. Si rinun-cia così al paternalismo medico che, nel corsodei secoli, ha visto il medico sostituirsi al mala-to nelle decisioni più importanti.Sicuramente i media giocano un ruolo impor-tante in questo percorso comunicativo, per cuiè intuitivo che, sia i pazienti che i medici, deb-bano pre t e n d e re di essere tutelati maggior-mente nei confronti di quella stampa che trop-po spesso risulta essere spietata nel re n d e repubbliche le loro vicende.

L.W. Sostras, Donna

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Il ruolo dell’ostetricanella riabilitazionepelvi-perinealeD. De Vita, M. C. Muccione (*), F. Palma (*), R. Rinaldi (*),M. Calende (**), D. Lullo, G. AuriemmaU.O. Ginecologia-Ostetricia, P.O. San Francesco d’Assisi,Oliveto Citra, Salerno, ASL SA2.(*) Corso di Laurea in Ostetricia, Università Federico II, Po-lo Didattico di Salerno, ASL SA 2. (**) Facoltà di Sociologia, Università degli Studi Federico IIdi Napoli.

■ L’ostetrica è una delle potenziali interlo-cutrici privilegiate della donna. Tante sto-

rie di donne sono narrabili grazie alla relazioneterapeutica che nel suo svolgersi permette aduna donna di cre s c e re in forza dell’aiuto diun’altra. L’alleanza tra ostetrica e donna è quin-di un’alleanza forte e di genere.La comunicazione tra donna ed ostetrica è oriz-zontale, non direttiva e ancor meno paternali-stica. Pertanto, le capacità/competenze del-l’ostetrica sono:• l’empatia, quale capacità di cogliere lo statod’animo della persona che ha di fronte; l’oste-trica è vicina alla donna e coglie ciò che la don-na le comunica anche mediante i sensi (vista,udito, tatto).• l’ascolto, inteso non come il semplice tacere;c’è l’ascolto del contenuto e l’osservazione del-le modalità con cui viene detto: le pause, i si-lenzi, un sorriso, una lacrima trattenuta espri-mono quanto e più delle parole.• la presa in carico, che è un termine tecnicoche non ne sminuisce la peculiarità e la valen-za; la competenza dell’ostetrica non va indiriz-zata pertanto solo sul sintomo, sul disturbo, masulle risorse interiori, cognitive, aff e t t i v e / re l a-zionali della donna, considerata nella sua inte-rezza al fine di promuovere un cambiamento.• l’accompagnamento, in quanto l’ostetrica ri-conosce e accompagna i ritmi della donna,cioè tutti i cambiamenti che avvengono nellavita di una donna e che concorrono alla costru-zione della sua identità, che corrispondono aitempi dei grandi mutamenti femminili, qualil’adolescenza con i primi rapporti sessuali, lagravidanza, il parto e il puerperio, l’infertilità e lasterilità, la menopausa fisiologica e chirurg i c a .In particolare durante la gravidanza, la parteci-pazione ad incontri di accompagnamento allanascita, che includono un programma di edu-cazione perineale, può essere strategica nel ri-portare l’attenzione della donna su questa par-

te del corpo e offrire al contempo l’opportu-nità di un confronto con altre donne.Le gestanti grazie, per esempio, agli esercizi eai massaggi perineali e a corsi di danza delv e n t re possono riflettere su questa parte dell o ro corpo e aumentare la competenza nel-l’aprirsi e lasciarsi andare nel momento delparto. Inoltre è possibile che in puerperio, maanche oltre, la donna riferisca incontinenzaurinaria da sforzo, soprattutto se già pre e s i-stente in gravidanza. Anche in questo conte-sto è importante rassicurare la donna e consi-gliare l’esecuzione di esercizi perineali primadi un’eventuale consulenza uro-ginecologica.Per quanto riguarda una consulenza per pro-blematiche a carico del perineo l’assistenzaostetrica, come membro dell’équipe assisten-ziale consultoriale, prevede diverse fasi.1. l ’ a p p u n t a m e n t o : se manca il tempo, peresempio nel corso dell’esecuzione del pap-test o una visita in puerperio, è bene offrire al-la donna la possibilità di tornare una secondavolta riservandole un congruo arco di tempo.2. l’anamnesi: durante l’accertamento occor-re raccogliere l’anamnesi generale, ostetrica eu ro-ginecologica, oltre che considerare gliaspetti sociali e culturali che possono condi-z i o n a re o compro m e t t e re il benessere delladonna. L’accertamento dell’ostetrica deve es-s e re finalizzato alla raccolta di dati obiettivievidenti (segni) e soggettivi o mascherati (sin-tomi). Non sempre la donna è in grado di for-nire informazioni precise e complete e quindiè necessario attingere ad altre fonti, come do-cumentazione clinica o altri professionisti.3. il diario minzionale: nel caso di disturbidella minzione è utile farlo compilare (alme-no per tre giorni) alla donna, in modo da por-re diagnosi di un’eventuale incontinenza. 4 . l’anamnesi sessuologica: in particolarevanno indagati gli aspetti psicologici e re l a-zionali. 5. l’esame obiettivo: in particolare l’ispezione,per valutare l’aspetto dei genitali esterni el’eventuale presenza di un prolasso genitale.6. la restituzione, ripetizione e ridefinizionedella domanda: ripetere la domanda con pa-role proprie e ridefinirla avvia e favorisce lacomprensione da parte dell’utente di ciò chesta accadendo, innesca il processo di cambia-mento e la proposta di soluzione.7. l’invio: se necessario, inviare la donna ver-so altri operatori con competenze specifichemediante la costruzione di una rete di inter-venti non solo organicistici.

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