CONTROVERSIE IN URO GINECOLOGIA

L’INDAGINE URODINAMICA PRIMA DELLA CHIRURGIA PER PROLASSO

Luisella Squintone

Goals nella chirurgia del prolasso

Correzione del difetto anatomico

• Complicanze • Esiti funzionali• Soddisfazione delle pazienti

• Urinary symptoms were not correlated with uterovaginal prolapse severity •Poor correlation between anterior vaginal wall prolapse and urinary symptoms except for the ‘feeling of incomplete bladder emptying’and the ‘need of straining during micturition’ showed a correlation with anterior and/or posterior vaginal wall prolapse as well as uterine descent.

Disfunzioni pelviche e sintomi urinari

The symptoms are largely subjective in nature , and contradictory results have been reported regarding the association of POP with lower urinary tract symptoms (LUTS)

Conclusions

….in women with POP, even the implementation of a sophisticated computer-based technology (ANN), does not permit an accurate diagnosis just on the basis of symptoms or avoiding UDS.

…despite the sophisticated statistical method adopted, UDS is still superior

2011 European Urology, 2011

Disfunzioni vescico - sfinteriche subcliniche→ rilevanza post-operatoria→ impatto sugli esiti della chirurgia

Disfunzioni pelviche e minzionali

•Inquadramento funzionale del basso apparato urinario è un punto cruciale per la gestione delle pazienti con prolasso chirurgico

•Urodinamica è l’esame di riferimento per evitare risultati inattesi

Cosa può aggiungere l’urodinamica alla valutazione clinica nelle pazienti candidate a chirurgia per POP ? →Diagnosi certa e non presunta

→ Identificare fattori di rischio di insuccesso chirurgico– Presenza e tipo di incontinenza

– Può influenzare la scelta della procedura

– Disfunzioni detrusoriali:• Iperattività detrusoriale • Ipo-acontrattilità detrusoriale / disfunzioni minzionali

– Rischio di ritenzione post-operatoria – Può influenzare la scelta della procedura

→ Gestione / inquadramento di eventuali complicanze

OAB e POP

Ostruzione è verosimilmente un meccanismo importante con il quale POP induce OAB e DO

Tassi di risoluzione OAB dopo chirurgia per prolasso 40- 60% molti altri meccanismi sono coinvolti

Dati urodinamici pre-operatori associati a persistenza di sintomi:

•Presenza di DO pre -operatoria I. Araki / I. Giarenis

•DO con maggiori pressioni detrusoriali D.M. Lee

•Elevata P.det Qmax S.G. Fletcher

Iperattività detrusoriale

• OAB ≠ DO

• Entità della DO

• Identificare diverse forme di DO (DO durante l’infusione, DO in seguito a

manovre provocative, DO terminale, …)

– sostenute da differenti condizioni fisiopatologiche

DIFFERENTI STRATEGIE TERAPEUTICHE

Incontinenza e prolasso

• 55 % delle donne con POP stadio II riporta sintomi di SUI• 33% con POP stadio IV Baessler/Maher

• SUI occulta oscilla in letteratura tra 36-80% Bergman/Richardson• 15% di donne continenti sviluppa IUS de novo dopo correzione del prolasso Cochrane Review

Quando associare una procedura antincontinenza Quale procedura

IUS occulta

• Although different techniques to reduce the prolapse have been described, a gold standard has not been established

• Neither the speculum nor the pessary test to reduce the prolapse had acceptable positive predictive values to identify women in need of a concomitant continence procedure

Solo riparazione del descensus

Riparazione descensus + sling mediouretrale

IUS associata/latenteIUS associata/latente

→ Iperattività detrusoriale

→ Disfunzioni della fase di svuotamento

→ ISD

→ Instabilità uretrale

UD

IUS e POP: dati urodinamici rilevanti

Disfunzioni minzionali e POP Relazione tra ostruzione e contrattilità del detrusore → Studio P/F

Molte pazienti con BOO presentano sintomi della fase di riempimento → Valutazione ostruzione dopo ch antincontinenza

Pattern minzionali peculiari nella donna:– Spesso minzione per semplice rilassamento perineale – Utilizzo del torchio addominale senza significativo incremento della pressione detrusoriale – Contrazione detrusoriale di ampiezza minore → Resitenze cervico-uretrali ridotte

Tendenza a sovradistensione vescicale

Pz disurica con RPM di 100 ml

Ostruzione funzionaleNormale funzione uretrale: l’uretra si rilassa e si mantiene costantemente rilassata per consentire lo svuotamento vescicale ad una pressione normale

• Ostruzione funzionale: – iperattività uretrale (Considerare anche MPCU > 100 cm/H2O !)

– Ipertono perineale ( incoordinazione perineo-detrusoriale)

→ inibizione somatica del detrusore

Dolore DO VideourodinamicaEMG sfintere striato (ago)

ConclusioniRuolo dell’urodinamica nella chirurgia del prolasso:

• migliora l’inquadramento e la gestione dei sintomi urinari e delle disfunzioni minzionali

• utile per definire meglio il ruolo della chirurgia nelle disfunzioni pelviche della donna

La chirurgia del prolasso presenta varie insidie

Terapia irreversibile e potenzialmente causa di morbilità → si può scegliere di evitare UD !?

Non esistono indicazioni precise (pazienti complicate)

Grazie !