LINFOMA DI HODGKINLOMS ha classificato per prima la malattia di Hodgkin come un linfoma. 1% di tutte le malignit ma una delle diagnosi molto frequenti in ambito anatomo patologico. Fra tutti i linfomi rappresenta il 30%. Rispetto ai LNH non c un aumento di incidenza.Colpisce tutte le et. Ha una incidenza bimodale 30-35 anni e 60-65 anni.Gli anticorpi contro EBV li abbiamo tutti perch tutti siamo stati a contatto con il patogeno. Per chi ha fatto una malattia da infezione da EBV come la mononucleosi infettiva ha pi rischio di andare incontro a tale patologia neoplastica.Se fosse un altro tipo di linfoma troveremo un tappeto di cellule neoplastiche mentre invece qui le cellule neoplastiche sono solo una minoranza.La cellula ha un citoplasma poco tingibile e si vede poco anche la membrana citoplasmatica. Nella cellula lacunare si vedono male i nuclei che spesso sono accartocciati e si vede male il citoplasma che spesso sono dei filamenti raggiati attorno ai nuclei. Si chiama lacunare perch immersa in una sorta di buco del tessuto. La cellula lacunare un artefatto tecnico. Ha una grossa componente idrica nel citoplasma che con il processo di disidratazione si accortoccia e disidrata e sembra che stia in una lacuna.La cellula di Stenberg diagnostica fino ad un certo punto perch la troviamo anche in patologie benigne di altro tipo come una linfadenite mesenterica o pato maligne di altro tipo quindi di per se dice fino ad un certo punto. Ci indica il LH quando si trova nel contesto cellulare caratteristico costituito da elementi pi vari: Linfociti Polimorfo nucleati neutrofili ma soprattutto eosinofili Plasmacellule Istiociti FibroblastiPer quanto riguarda la classificazione di Rye cera un problema. La predominanza linfocitaria si poteva rappresentare in due modi come architettura: Una forma nodulare ovvero una massa che occupava il linfonodo Una forma diffusa ovvero tutto il linfonodo interessatoInoltre nella forma nodulare non si trovavano le cellule di sternberg classiche ma le cellule pop corn che erano grosse cellule con nuclei chiari sbollanti che di solito non hanno il grosso nucleolo. Questo era importante dal punto di vista diagnostico perch il comportamento diverso fra le due forme soprattutto per la trasformazione in altre forme maligne. Da qui si arriva alla classificazione OMS. La forma nodulare a predominanza linfocitica ha le cellule pop corn mentre il LH classico ha le cellule di Sternberg. Come si faceva a parlare di predominanza linfocitaria nellHodgkin classico quanto la predominanza linfocitaria era stata staccata nella forma nodulare (quella a cellule a pop corn)??? Allora la vecchia predominanza linfocitaria con le cellule di sternberg stata chiamata forma ricca in linfociti.Di solito il LH colpisce di pi i linfonodi superficiali salvo il settore mediastinico che quello elettivo come sede di stazioni profonde. La sede principale la laterocervicale ma anche la sovraclaveare, inguinale e una particolare sede che il linfonodo epitrocleare. Il linfonodo nel LH pu anche crescere rapidamente. Di solito i superficiali non hanno sintomi particolari salvo la tumefazione mentre se nascono profondamente nel mediastino si possono manifestare con una sindrome mediastinica creando compressione sugli organi vicini. Pu poi essere sintomatico e non. Come sintomi si possono avere: Prurito Sudorazione Dimagrimento Dolore allingestione di alcoolPer quanto riguarda la milza il LH pu essere primitivo splenico per solitamente secondario a LH di linfonodi di solito superficiali. Oggi il coinvolgimento della milza meno frequente perch uno va incontro a diagnosi della malattia prima del coinvolgimento della milza. Infatti spesso il LH viene diagnosticato in I o II stadio. Prima la milza veniva tolta di principio perch la terapia elettiva era la radioterapia. Irradiare la milza significava dare grossi problemi allindividuo perch potevano essere colpiti altri visceri come il colon e il rene. Oggi la terapia delezione la chemioterapia. Alcuni distretti che possono essere interessati sono il fegato e il midollo osseo. Adesso il fegato si indaga con tecniche radiologiche che evitano di fare biopsie. Importante lasse spleno epatico perch nei pazienti che avevano la milza coinvolta questa apriva la strada allinvasione epatica. Oggi non si vede quasi mai linteressamento epatico o altri visceri tranne in caso di immunodeficit. Il midollo si indaga con BOM e il coinvolgimento del midollo non supera il 5%. Se invade il midollo non lo invade a tappeto ma come piccole modularit. Assieme alla eosinofilia sono importanti anche gli istiociti dei quali viene fatto uno score presente nel tessuto pi precisamente per campo medio: meno di 5 da 5 a 25 pi di 25la cellula di sternberg ha perso la capacit proliferante e di apoptosi autonoma e pu vivere solo se circondata da elementi che la circondano e possano dare uno stimolo per la sua vita e proliferazione e questo spiega linfiltrato. Infatti abbiamo: Linfociti T Eosinofili Istiociti ed per questo c una grossa attenzione per la quantit di istiociti presenti nel tessuto.Una nicchia di casi non risponde bene alla terapia mentre nel 90% si cura. Sono pazienti che poi possono morire. La cosa che differenzia le forme che vanno bene da quelle che vanno male sono gli istiociti ovvero quelli che vanno male hanno una ricchezza in istiociti che in qualche modo salvano la cellula di Sternberg dal morire per terapia.

LH CLASSICOSclerosi nodulareSi riscontra solitamente al I II stadio.Si definisce clerosi nodulare anche quel tipo di linfoma di Hodgkin caratterizzato da un inspessimento della capsula linfonodale da cui partono dei sottili tralci fibrosi che penetrano nel parenchima nodale della neoplasia. Quindi qualche volta la definizione di sclerosi nodulare va guadagnata anche con colorazioni nodulari che dimostrano che in effetti c un andamento infiltrante anulare anche di minimi tralci di tessuto connettivo. Sono presenti spesso nella zona mediastinica. Quindi prima si cerca di biopsare il tessuto con delle tecniche meno invasive poi ad esempio nei casi dove non sono riconoscibili cellule di Sternberg allora a quel punto si deve andare a biopsare con delle metodiche pi invasive anche se talvolta anche questa non sufficiente.

Cellularit mistaPazienti in et avanzata con stadi avanzati solitamente III stadio. Si riscontrano tutte le cellule possibili che compongono il quadro istologico: Cellula di Sternberg Cellula mummificata Contesto di piccoli linfociti, istiociti, eosinofili, neutrofili e plasmacellule. Presente anche un po di sclerosi ma non mai anulare e quindi non caratterizza il quadro.Quello che caratterizza il quadro il pleomorfismo cellulare.

Ricca di linfociti Poche cellule di Sternberg Tantissimi linfociti Pochissime cellule di accompagnamento di tipo flogistico Forma abbastanza raraSia giovani che anziana spesso in I stadio. Ha come sede quasi elettiva i linfonodi inguinali con tutta la problematica che spesso comporta per la diagnosi perch i linfonodi inguinali sono spesso sporchi ed difficile evincere da un quadro di linfadenopatia cronica la patologia neoplastica.

Deplezione linfocitariaNon pi del 5% di tutti LH classici. un po di tutte le et ma spesso dellet anziana. Difficile che un paziente immunocompetente abbia deplezione linfocitaria quindi ci vuole una immunodepressione di vario tipo. Interessamento anche extranodale (coinvolgimento primitivo anche epatico ad esempio). una forma molto aggressiva tanto che nelle prime classificazioni veniva definita come sarcoma di Hodgkin. un insieme di cellule atipiche che possono simulare anche altre neoplasie in un contesto di povert linfocitaria. Spesso non si trovano plasmacellule o neutrofili. Spesso i possono essere fibroblasti, macrofagi, ci pu essere una ipereosinofilia. Spesso la eosinofilia si accompagna ad una prognosi abbastanza infausta e ci pu essere anche un tappeto di esosinofili. Un quadro cos pu simulare una metastasi di una forma epiteliale poco differenziata, sono cellule spesso che si attaccano luna allaltra. Nelle forme pi floride pu sembrare un sarcoma di altro tipo come un rabdomiosarcoma, un leiomiosarcoma [Il melanoma un mimic di moltissime neoplasie]. Quindi una delle forme che pi spesso va messa in diagnosi differenziale. Come si fa a fare diagnosi di tale linfoma quando la cellula di Sternberg ha un aspetto cos camaleontico?? La cellula di Sternberg si caratterizza dal punto di vista immunoistochimico da due anticorpi caratteristici. Un anticorpo caratteristico il CD15 che non specifico per la cellula di Sternberg perch un marcatore di elementi mieloidi. Per nella cellula di Sternberg il CD15 marca la membrana citoplasmatica molto intensamente e la zona del Golgi.Altro anticorpo, ancora pi specifico per la cellua di Sternberg il CD30. Che ha la stessa espressivit tissutale quindi la membrana e lo spot golgiano paranucleare. Il CD30 un anticorpo che testa le cellule attive. Le cellule in attivit e non esclusivo della Sternberg. Infatti si ritrova in alcuni tumori del testicolo di tipo seminomatoso che non seminomatoso. Il CD30 caratterizza un linfoma non Hodgking di tipo T chiamato CD30+ che pu essere sia cutaneo che nodale. Ma mettendo insieme CD15 e CD30 andiamo meglio verso la cellula di Sternberg. Inoltre la cellula di Sternberg ha perso la caratteristica istochimica della cellula linfoide che la presenza del CD45. una cellula del centro germinativo ma non ha lespressione del CD20. Un 20% delle cellule di Sternberg possono comunque mantenere la positivit per il CD20.Ecco che la diagnosi viene fatta incrociando tutti questi anticorpi. Se c il CD20 positivo lematologo aggiunge il Rituximab alla terapia. Le cellule T dellinfiltrato infiammatorio di accompagnamento delle cellule di Sternberg si dispongono ad anello intorno a queste.

Per quanto riguarda la forma nodulare a predominanza linfocitaria una forma differente a quella a cellule di Sternberg. nodulare quindi ci sono dei noduli mentre il resto del linfonodo normale. Molto spesso si trova in I stadio. Nei noduli si trovano cellule B e cellute T piccole e le cellule pop corn. Questultime hanno caratteristiche immunoistochimiche completamente differenti dalla cellula di sternberg classica perch sono CD45 positive, quindi mantengono la caratteristica immunofenotipica della cellula linfoide, sono CD20 positive e CD15 e CD30 negative. Quindi questo linfoma viene vista oggi come una forma tranquilla e guaribile ma collegata a due patologie linfonodali: Linfoadenopatia con trasformazione progressiva dei centri germinativi Linfoma aggressivoSpesso viene messo in DD con un linfoma a grandi cellule B ricco in linfociti.

MILZALanatomia patologica non si costruisce se non abbiamo idea di come un organo sia fatto normalmente.Excursus molto rapido di cui di solito nessuno parla. un organo molto impegnato in una serie di patologie che portano lattenzione su altri visceri. un organo che va in lisi molto rapidamente. Quindi in via autoptica non si esamina bene come il pancreas mentre in via chirurgica quello che si vede di pi sono le milze rotte per incidenti stradali. Quindi non molto esaminato come organo.Una struttura importante della milza la capsula che fatta prevalentemente da collageno e varia la sua morfologia in base allet e alla patologia e di solito trasparente sottile e abbastanza resistente tanto che riesce a trattenere ematomi sottocapsulari prima di strapparsi e diventa spesso perlacea, spessa nelle persone anziane che hanno subito insulti cronici a livello splenico (eventi per subclinici). Inoltre fatta da una parte muscolare e una parte elastica e questo una componente importantissima per svolgere la funzione di riserva ematica e immissione in circolo di quantit di sangue di riserva proprio per una capacit contrattile che la milza nella sua parte capsulare ha. Ci possono essere delle milze accessorie o frammenti di milza al posto di una milza come corpo unico che sono molto importanti per il chirurgo andare ad indagare perch in queste possono andare ad albergare alcune patologie che si pensava di aver tolto rimuovendo la milza. Queste possono anche essere aderenti a visceri. Ci posso essere delle cisti oppure eventi di distrubi vascolari in piccoli infarti splenici del tutto muti clinicamente che posson evolvere in cavitazione focale dellorgano e in questo caso un apseudocisti perch non ha un rivestimento endoteliale. Alcune delle milze vengono tolte per vere cisti che sono delle cisti di tipo mal formativo contenenti liquido che di solito limpido trasparente e pu essre leggermente croceo per stravaso di sangue e risvestite da uno strato epiteliale. La milza reagisce a tutte le situazioni patologiche che mette in attivazione un a o pi delle sue funzioni. Se uno ha presente le funzioni spleniche pu avere una sorta di classifica di tutte le patologie a cui pu andare incontro la milza. La funzione epurativa e una delle maggiori funzioni della milza. Di solito una epurazioni fatta sugli elementi del sangue che invecchia no ma anche emopatie per difetto genetico. Post chirurgico per ematoma residuo e la milza interviene come spazzino sul sangue di questo ematoma che pu anche essere infettato. La funaizone immunitaria importante per la componente linfoide. ad esermpio nella mononucleosi infettva c una splenomegalia enorme molto fragile sostenuta dai macrofagi e anche dalla parte linfoide.Altra funzione importante lemopoiesi. levento che ha nel suo evolversi varie sedi interessate. una emopoiesi splenoepatica nelleet fetale, diventa midollare dopo la nascita, per fegato milza e linfonodi mantengono la memoria di questa funzione e questa una cosa molto importante perch nel momento in cui il midollo emopoietico va in crisi, questa funzione viene riesumata a livello di milza e fegato e si possono avere anche delle vere e proprie splenomegalie (mielofibrosi, meta statizzazione ampia e diffusa). Dal punto di vista dellattivit macrofagica la milaza nella sua caratteristica depurativa pu anche essere sede di depositi di sostanze che non riesce a smaltire in corso ad esempio di una mailoidosi importante che un deposito di materiale proteico che passa dal sangue, attraverso le pareti vasali, intorno ai vasi. Li si deposita e comincia a dare i suoi danni organici. Nella milza lamiloide si pu depositare e darmi un aumento volumetrico splenico. Di solito allesame viene chiesto quanto pesa la milza?? (questa e una delle domande in cui il Taddei vola fuori molto velocemente la gente a detta della professoressa) Normalmente la milza pesa 150g . Si parla di splenomegalia sopra i 500g dai 150 ai 500 si parla di aumento volumetrico della milza. Le splenomegalie si possono avere per situazioni infettive molto clamorose che richiamano una epurazione molto intensa e sono quelle epurative sostenute da una iperplasia di cordoni quindi milza molle. Quando palpo la milza e la polpa defluisce (splenomegalia difluente) significa che ha una grossa componente ematica e cordonale. La milza rattenuta invece una milza dove c una fibrosi che trattiene il parenchima. Nelle infettive infiammatorie la pi grossa splenomegalia si ha nella mononucleosi infettiva ma anche in corso di tifo e paratifo, malaria in cui la milza ha due aspetti, splenomegalia diflluente nella malaria acuta e poi splenomegalia rattenuta e fibrosa nella fase cronica della malaria. Le dismetaboliche tesaurismotiche sono legate per esempio allamiloidosi ma anche a malattie metaboliche geneticamente condizionate come la malattia di Gaucher ovvero accumulo di sostanze per alterazione metabolica. Per quanto riguarda le bantiane diciamo che il morbo di Banti ha un significato storico con Banti che era un prof di anatomia patologica a Firenze e in africa ha studiato delle forme di patologia splenomegalia in giovani donne in cui le grosse milze non condizionavano la vita della paziente, le quali dopo degli anni sviluppavano epatopatia cronica, una cirrosi. Lui sostenne che cera qualcosa che colpiva la milza e che poi si trasferiva al fegato. Ipotizz quindi che non ci fosse una sola direzione nella patologia epatosplenica ma che ci potesse essere anche una via al contrario spleno epatica. Oggi sappiamo che ci sono delle situazioni tipo la malattia di Banti e che sono state classificate come sindromi bantiane come un aneurisma cirsoideo dell arteria splenica crea un disturbo circolatorio della milza con una splenopatia fibrocongestizia che per non si ripercuote sul fegato. Sono pi le sindromi bantiane che il famoso morbo di Banti. Le splenomegalie correlate ad una epatopatia cronica ad evoluzione sclerogena sono le pi frequenti.Le milze emopatiche sono importanti per lematologo che sa che a patologie del tessuto emopoietico pu corrispondere una splenomegalia ad esempio in corso di leucemia cronica (questa unaltra domanda desame che mette in crisi). Le acute non hanno il tempo di dare una splenomegalia ache perch danno segni di se molto presto e vengono subito messi in cura i pazienti e quindi non si instaura una splenomegalia. La leucemia mieloide cronica mi da delle milze enormi. Anche in corso di anemie emolitiche, anche in patologie su base autoimmune. Anche in patologia mieloprolilgerative croniche come la leucemia mieloide cronica e la mielofibrosi idiopatica mentre una policitemia vera e una trombocitemia essenziale di solito non danno splenomegalia, possono dare un movimento di milza ma difficilmente una splenomegalia. Le neoplastiche vanno distinte in primitive e secondarie. Le secondarie sono difficili che si verifichino perhc non un territorio in cui volentieri le cellule neoplastiche si fermano. Questo perch la pressione del sangue allinterno della milza talmente bassa che un ambiente ipossico quindi non favorevole allattecchimento di elementi neoplastici. Attecchisce invece la cellula del melanoma la quale una bestia terrificante che colonizza qualunque cosa, quindi ci posso essere milze neoplastiche metastatiche da melanoma. Anche qualche carcinoma del colon pu arrivare alla milza, pi che altro per continuit che per meta statizzazione. Le forme primarie sono sia appannaggio della polpa rossa che di quella bianca. I sarcomi splenici possono venire fuori sia dagli endoteli sia dalle cellule istiocita rie sia da componenti vascolari come un angiosarcoma. Sono rari per esistono. Esistono anche linfomi di cui alcuni sono particolarmente splenotropi. Un linfoma primitivo splenico sempre raro. Il linfoma marginale pu essere primitivamente splenico e interessare poi il midollo emopoietico. La leucemia a cellule capellute pu nascere nella milza e anche un linfoma follicolare, a piccoli linfociti o mantellare, pu essere primitivi della milza. Cmq nei linfomi la milza viene prevalentemente interessata quando c un interessamento anche nodale. LH primitivamente splenico rarissimo, di solito viene interessata secondariamente. La milza pu essere tolta in caso di splenoma con il dubbio della neoplasia perch si esprime come modularit e rientra nelle splenomegalie neoplastiformi e che pi una malformazione che un vero tumore. Si ha in una parte di milza un nodulo fatto solo da polpa rossa splenica. Non c componente linfoide quindi solo polpa rossa spesso circondata da una pseudo capsula perch tende a crescere e comprime il parenchima intorno che va in sclerosi.