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INSUFFICIENZA RENALE

CRONICA

(IRC)

DEFINIZIONE(SCHENA FP, 2003)

E’ UNA CONDIZIONE PATOLOGICACARATTERIZZATA DALLARIDUZIONE GRADUALE EIRREVERSIBILE DELLA FUNZIONERENALE, SIA IN SENSO EMUNTORIOCHE OMEOSTATICO, CON UNANATURALE TENDENZAPROGRESSIVA

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DEFINIZIONE(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002)

A) LA PRESENZA DI DANNO RENALE CHE PERDURA PER 3 O PIU’ MESI,CON O SENZA RIDUZIONE DEL GFR, RAPPRESENTATO DAANOMALIE DELLA STRUTTURA O FUNZIONE :

• 1) PROTEINURIA

• 2) EMATURIA

• 3) ANOMALIE STRUTTURALI

B) GFR < 60 ml/min/1.73 m2 CHE PERDURA PER 3 O PIU’ MESI,

CON O SENZA LE MANIFESTAZIONi DI DANNO RENALE DI CUI SOPRA

oppure

CLASSIFICAZIONE IN STADI(LINEE GUIDA K/DOQI DELLA NATIONAL

KIDNEY FOUNDATION, 2002)

• STADIO 1: DANNO RENALE CON GFR

NORMALE O AUMENTATO

• STADIO 2: DANNO RENALE CON LIEVE

RIDUZIONE GFR (60-89 ML/MIN)

• STADIO 3: GFR MODERATAMENTE RIDOTTO

(30-59 ML/MIN)

• STADIO 4: GFR RIDOTTO

(GRADO SEVERO, 15-29 ML/MIN)

• STADIO 5: INSUFFICIENZA RENALE

TERMINALE (GFR < 15 ML/MIN)

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Microalbuminuria: non specifica x IRC

Infiammazione acuta e cronica- artrite- gastrite/colite- epatite- dermatite

15 % degli obesi (reversibile)

Aterosclerosi

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EPIDEMIOLOGIA

• IL 10 % DELLA POPOLAZIONE MONDIALEPRESENTA UNA RIDUZIONE DELLAFUNZIONALITA’ RENALE DEL 50 %

• SI STIMA CHE QUESTA POPOLAZIONETENDERA’ A CRESCERE

(Vanholder et al, NDT 20:1048, 2005)

EPIDEMIOLOGIA

• SI STIMA CHE CIRCA 1.75 MILIONI DIPERSONE AL MONDO SIANOSOTTOPOSTE A TERAPIA SOSTITUTIVA,DIALISI O TRAPIANTO (350MILA INEUROPA)

• ALTRETTANTE NON HANNO ACCESSOALLA TERAPIA

(Moeller et al, NDT 17:2071, 2002)

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US DATA SYSTEM

• STADIO 1 = 5.6 MILIONI



• STADIO 4 = 400.000

• STADIO 5 = 350.000

• TOTALE = 18.4 MILIONI

1 : 100

RAGGIUNGE

ESRD

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ESRD NEGLI USA

NUMERO DI PAZIENTI: DA 10.000 NEL 1973, A 86.000 NEL 1986, A 506.000 NEL 2006

COSTI: 23 MILIARDI DI DOLLARI NEL 2006

PROIEZIONI: NUMERO DI PZ NEL 2010 = 650000 COSTI 28 MILIARDI DI DOLLARI

EPIDEMIOLOGIA

AUMENTO DOVUTO AD INCREMENTO DELL’INCIDENZA DI DIABETE, OBESITA’,

IPERTENSIONE, ETA’ MEDIA DELLA POPOLAZIONE GRAVATA DA

ATEROSCLEROSI

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L’IRC E’ UN PROBLEMA PER LA SALUTE PUBBLICA SU SCALA MONDIALE

PARAGONABILE AL DIABETE

OUTCOMES NEGATIVI E ALTO COSTO PER LA SOCIETA’

BUONE POSSIBILITA’ PER PREVENZIONE E RALLENTAMENTO PROGRESSIONE

REFERRAL

QUANDO INDIRIZZARE IL PAZIENTE AL NEFROLOGO ?

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REFERRALTARDIVO

CONTATTO CON IL NEFROLOGO NEL PERIODO DI TRE MESI PRIMA DI INIZIARE LA DIALISI SI ASSOCIA

A MAGGIORE MORBIDITA’ E MORTALITA’

Winkelmayer et al, J Am Soc Nephrol

14:486, 2003

ETIOLOGIA DELL’IRC

Malattie glomerulari Malattie tubulari Malattie vascolari

Infezioni e malattia ostruttiva

Malattie del collagene

Malattie metaboliche

Anomalie congenite

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FATTORI SECONDARI DIPROGRESSIONE DELL’IRC

IPERTENSIONE INTRAGLOMERULARE E IPERTROFIA(ORMONI E GLOMERULOTUBULAR FEEDBACK)

RITENZIONE DI FOSFORO CON DEPOSIZIONE INTERSTIZIALE DI CaPO4

AUMENTO SINTESI PROSTAGLANDINE

IPERLIPIDEMIA, SPECIALMENTE NELLA SINDROME NEFROSICA

ACIDOSI METABOLICA

PROTEINURIA

MALATTIA TUBULOINTERSTIZIALE

TOSSINE UREMICHE

FERRO FILTRATO NELLA SINDROME NEFROSICA

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IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA PRESSIONE INTRAGLOMERULARE

Data from Klahr, S, Levey, AS, Beck, GJ, et al, N Engl J Med 1994; 330:877.

IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA PA SISTEMICA

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Data from Ihle, BU, Becker, GJ, Whitworth, JA, et al, N Engl J Med 1989; 321:1773.

IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA DIETA IPOPROTEICA

Dietary protein restriction - to about 0.6 g/kg per day or 30 to 40 percent lower than thecontrol group - in two trials (left and right panels) of patients with type 1 diabetes and diabeticnephropathy led to a 75 percent reduction in the rate of loss of glomerular filtration rate (GFR)at 18 to 36 months. Data from Walker, JD, Bending, JJ, Dodds, RA, et al, Lancet 1989;

2:1411 and Zeller, K, Whittaker, E, Sullivan, L, et al, N Engl J Med 1991; 324:78.


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Data from Klahr, S, Levey, AS, Beck, GJ, et al, N Engl J Med 1994; 330:877.


SE HAI 40 ML/MIN DI FILTRATO, LA DIALISI SARA’ NECESSARIA DOPO 8 ANNI,SE IL DECREMENTO E’ DI 4 ML/ANNO

SE IL DECREMENTO E’ DI 3 ML/ANNO, LA DIALISI SARA’ NECESSARIA DOPO 11 ANNI

GUADAGNO NETTO DI TRE ANNI

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Light micrographs from a postmortem examination of a diabetic patientwith unilateral renal artery stenosis on the right side. ClassicKimmelstiel-Wilson nodules are seen in the glomeruli in the left kidney(left panel); in contrast, the glomeruli are normal in the "protected" rightkidney (right panel).Courtesy of Helmut Rennke, MD.

PROGRESSIONE

• MECCANISMI(CELLULARI E MOLECOLARI)

• FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI(PERSISTENZA INSULTO, INFEZIONI,OSTRUZIONE, IPERTENSIONE,PROTEINURIA, IPERLIPIDEMIA)

• TERAPIA(ANTIIPERTENSIVA, ANTIPROTEINURICA,DIURETICA, IMMUNOSOPPRESSIVA, DIETA)

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UREMIA

SINDROME CARATTERIZZATA DAUN GFR < 10-15 ML/MIN, E DASEGNI E SINTOMI A CARICO DITUTTI GLI ORGANI E APPARATIDELL’ORGANISMO, DOVUTA ALLAPERDITA DELLE FUNZIONI DELRENE

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NELL’UREMIA ABBIAMO LA RITENZIONE DI COMPOSTI (DIALIZZABILI E NON):

LE TOSSINE UREMICHE

(UREA; PURINE; GUANIDINE; POLIAMMINE; METABOLITI COME p-CRESOLO,

INDOXIL SOLFATO; PTH; ALLUMINIO; AGEs; ETC)

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SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO

• COMPLICANZE PSICHIATRICHE (DEPRESSIONE, ANSIA, PSICOSI, ETC.)

• ENCEFALOPATIA UREMICA

• NEUROPATIA PERIFERICA (POLI- O MONO-NEUROPATIA,

SINDROME GAMBE SENZA RIPOSO)

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APPARATO CARDIOVASCOLARE

• CORONAROPATIA• MIOCARDIOPATIA• MALATTIA CEREBROVASCOLARE• VASCULOPATIA PERIFERICA• SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO

• PERICARDITE

FATTORI DI RISCHIO:IPERTENSIONEIVSANEMIACALCIFICAZIONIVASCOLARI

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Global annual cardio-vascular mortality (%) per age stratum

Age stratum “Normal”

population

Dialysis Ratio Dialysis/Normal

25-34 0.008 3 375.0

35-44 0.03 4.5 150.0

45-54 0.1 6 60.0

55-64 0.3 8 26.7

65-74 0.9 10 11.1

75-84 3 15 5.0

>85 8 20 2.5

I FATTORI TRADIZIONALI NON SPIEGANO

L’EPIDEMIA DI CVD NELL’UREMIA

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POSSIBILI FATTORI DI RISCHIO CV NELL’UREMIA

IpertensioneIperglicemia e diabeteFumoDislipidemiaDialisi inadeguataIperparatirodismoInattività fisicaDisturbi del sonnoAumento del tono simpaticoTrombofiliaIperomocisteinemia

Aumento dell’ADMA

Anemia

Non-compliance vascolare

Calcificazioni vascolari

Iperfosfatemia

Infiammazione; endocardite

Ipercalcemia

Disfunzione endotelio vascolare

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APPARATO RESPIRATORIO

• POLMONITI, BRONCOPOLMONITI

• EDEMA POLMONARE

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SISTEMA EMATOPOIETICO

• ANEMIA

• ANOMALIE DELLA COAGULAZIONE

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APPARATO GASTROINTESTINALE

• NAUSEA

• VOMITO

• SINGHIOZZO

• GASTRITI

• EMORRAGIE GASTROINTESTINALI

• EPATITE

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METABOLISMO

• INTOLLERANZA AL GLUCOSIO (PSEUDODIABETE)

• DISLIPIDEMIA (IPERTRIGLICERIDEMIA, � VLDL E LDL)

• ALTERAZIONI METABOLISMO PROTEICO (MALNUTRIZIONE, SINDROME M.I.A.) ED ORMONALE (O. TIROIDEI, PTH)

BILANCIO ACIDO-BASEED IDROELETTROLITICO

• ACIDOSI METABOLICA

• IPOSODIEMIA

• IPERPOTASSIEMIA

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Il potenziale transmembrana a riposo è - 80 mV.Quando la cellula viene stimolata, il Na+ entra, il potenziale diventa + 30, la cellula cioè si depolarizza.Onda P (depolarizzazione atriale).Complesso QRS (depolarizzazione ventricolare). Nella ripolarizzazione, il K+ esce. Onda T (ripolarizzazione).

L’iperK+depolarizza parzialmente la membrana, quindi il potenziale si riduce (come numero), la permeabilità al Na+ diminuisce.La depolarizzazione avviene più lentamente (QRS allargato).La permeabilità al K+ aumenta, la ripolarizzazione è più veloce(T alte e a tenda).

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TERAPIA

Modalità Dose Inizio dell'effetto Durata dell'effetto

Calcio gluconato(soluzione al 10%)

10-30 m l e .v .somministrati in 5’

Immediato (< 5’) Breve (minuti)

Insulina e glucosio Infusione e.v. di solu-zione glucosata +insulina rapida in 3-5‘(3 unità x 1 g)

10’ Medio (ore)

Bicarbonato di sodio 44-132 mEq e.v. inpiù di 5’

10-15’ Medio (ore)

β2-agonisti(albuterolo)

10-20 mg di aerosolnebulizzato per più di15’ o 0,5 e.v. in 100ml di destrosio al 5%in acqua in più di 1 5minuti

10-30’ Breve (minuti)

Sod io polistirenesulfonato(Kayexalate)

30 g per os in 100mldi sorbitolo al 20% o60 mg i n 200ml diacqua per via rettale

2 h Lungo

Dialisi Secondo necessità 30 minuti Lungo (ore o giorni)

CUTE

• PRURITO

• SINDROME OCCHI ROSSI

• RETINOPATIA

OCCHIO

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SISTEMA IMMUNITARIO

• IMMUNODEPRESSIONE, CONAUMENTATA SUSCETTIBILITA’ ALLEINFEZIONI, BATTERICHE E VIRALI

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APPARATOMUSCOLOSCHELETRICO

CKD-MBD

Chronic kidney disease -mineral and bone disorder

QUANDO IL GFR INIZIA A DECLINARE

(< 70-80 ML/MIN),

IL PTH AUMENTA GRADUALMENTE

(VN 10-65 PG/ML)

E NELL’UREMIA PUO’ RAGGIUNGERE LIVELLI MOLTO ELEVATI

(500-1000 PG/ML)

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DALL’IPERFUNZIONE SI ARRIVA ALL’IPERTROFIA ED

IPERPLASIA CON FORMAZIONE DI ADENOMI

(SECONDARIO, TERZIARIO)

L’IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO FA PARTE DELLE COMPLICANZE PIU’ FREQUENTI DELL’IRC E DELL’UREMIA E LE SUE CONSEGUENZE INCIDONO SU MORBIDITA’ E MORTALITA’

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LE CONSEGUENZE DATE DA

• OSTEODISTROFIA

• CALCIFICAZIONI VASCOLARI

• IPERFOSFOREMIA PESANOSUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

CAUSE

• IPERFOSFOREMIA

• IPOCALCEMIA

• DEFICIT DI 1,25(OH)2VitD

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RIDUZIONE DELL’ESPRESSIONEA LIVELLO DELLE PARATIROIDI

CALCIUM SENSING RECEPTOR

VITAMIN D NUCLEAR RECEPTOR

Altri fattori: FGF-23 e klotho

CALCIFICAZIONE VASCOLARE

• CALCIFICAZIONE INTIMA DIFFUSA O PREDOMINANTE A LIVELLO DELLA PLACCA ATEROMASICA

• CALCIFICAZIONE MEDIA DI VASI DI CALIBRO MEDIO E GRANDI VASI DEFINITA DI MÖNCKEBERG

• NELL’UREMIA SONO AMBEDUE PRESENTI

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CALCIFILASSI

• VASCULOPATIA DEI PICCOLI VASI CON:1) CALCIFICAZIONE DELLA MEDIA DEI PICCOLI VASI (CAPILLARI, ARTERIOLE, VENULE) DELLA CUTE

2) ISCHEMIA E TROMBOSI SPESSO PRESENTI

3) PROLIFERAZIONE INTIMALE E FIBROSI ENDOVASCOLARE

4) POSSIBILE REAZIONE A CELLULE GIGANTI

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TERAPIA SOSTITUTIVA

• EMODIALISI

• DIALISI PERITONEALE

• TRAPIANTO

TERAPIA MEDICA

• ANEMIA

• IPERPARATIROIDISMO

• ACIDOSI, IPERPOTASSIEMIA, ETC

• TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA

DIALISI:

TRAPIANTO:

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QUANDO INIZIARE LA DIALISI ?

LINEE GUIDA EDTA (NDT 2002)

Per GFR < 15 ml/minuto/1.73 mq se uno o più di

- segni e sintomi uremici- difficoltà nel controllo bilancio idrico e PA- deterioramento nutrizionale

Si deve comunque per GFR < 6 ml/minuto/1.73 mq (anche se in condizioni ottime)

Ideale per GFR 8-10 ml/min/1.73 mq, prima per pazienti ad alto rischio (diabetici)

� I sintomi clinici ed uno stretto follow-up del pz con IRC STADIO V possono essere più

importanti della stima del GFR

�Attendere l’inizio della dialisi (“WAIT & SEE”) fino a quando non appaiono i segni e sintomi di

Uremia non sembra mettere a repentaglio il pz

�Iniziare il trattamento sostitutivo solo sulla base della stima del GFR

non migliora l’outcome

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�E’ fondamentale anche un'attenta pianificazione prima che il paziente sia

avviato alla dialisi se si vogliono migliorare gli outcome

(es. FAV, adeguate istruzioni al pz. , etc)

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