Lezione cariologia su V classi del 30/11/2010Lesioni cariose localizzate nel terzo gengivale della superficie vestibolare o più raramente linguale e palatale di tutti gli elementi dentari. Ci sono 2 grandi famiglie delle lesioni di V classe: le lesioni cariose e le lesioni non cariose; quest’ultime comprendono le erosioni, le abrasioni e le abfraction.

Premesse anatomiche: a livello cervicale, cioè della giunzione amelocementizia, i tessuti dentali duri che possono essere interessati dalla lesione sono smalto, cemento e dentina, possono essere colpiti tutti contemporaneamente o separatamente; questa premessa è importante perchè l’adesione dei compositi sui diversi tessuti dentali cambia determinando delle variabili difficoltà terapeutiche: risulta più semplice il trattamento delle lesioni sullo smalto, essendo più forte l’adesione del composito, più complesso quello a livello del cemento ( carie della radice, essendo notevolmente ridotta l’adesione).

Giunzione amelocementizia: 3 tipi: 1) non vi è contatto fra smalto e cemento ( 5-10% ), ciò può determinare sintomatologia dolorosa, pur in assenza di lesioni, per esposizione della dentina.2) smalto si sovrappone al cemento o essi si giustappongono ( 60-65% dei casi ) determinado situazione clinica più favorevole.3) cemento si sovrappone allo smalto (30% dei casi).

Rapporto con il tessuto pulpare: la porzione di smalto a livello cervicale è molto sottile determinando un maggiore rapporto con i tessuti pulpari, di conseguenza le lesioni di V classe potranno facilmente interessare la polpa, evenienza da tenere in considerazione anche nel trattamento di queste lesioni, infatti la preparazione cavitaria dovrà tenere conto della forma della polpa ( a 8 ), quindi il fondo della cavità, cioè la parete pulpare della stessa, non dovrà essere piatto, per il rischio di determinare una perforazione; inoltre i tubuli dentinali a questo livello presentano un andamento ad S italica, determinando la necessità di proteggere e isolare il gradino cervicale, evitando l’evenienza di ipersensibilità postrestaurativa. ( concetto importante nelle discromie, è infatti importante, negli sbiancamenti intrapulpari approfondirsi molto nella polpa, tenendo in considerazione l’andamento dei tubuli dentinali a livello del colletto)

Rapporti con il parodonto superficiale ( gengiva )Ci sono 4 situazioni:1) V classi in presenza di gengiva aderente sufficiente2) V classi in assenza di gengiva aderente sufficiente3) V classi in presenza di tessuto gengivale iperplastico con necessità di gengivoplastica per esporre il colletto dentale4) V classi associate a parete di tasca con necessità di affrontare prima il trattamento parodontale e poi conservativo.Risulta quindi evidente la necessità di un approccio multidisciplinare.

Le lesioni di V classe sono molto comuni ( colpiscono un terzo della popolazione con età superiore ai 45 anni)Aumentano con l’età per una serie di fattori, quali sofferenza parodontale, stress occlusali, riduzione flusso salivare.

Lesioni non cariose: 1)EROSIONI:l’erosione può essere definita come un’irreversibile dissoluzione dei tess. duri del dente per un processo di natura chimica, dovuto all’azione di sostanze acide non derivanti dal metabolismo battericoFattori intrinseci:1) vomito ricorrente ( anoressia, bulimia e assunzione di farmaci citostatici); in questo caso le lesioni iniziano prima sulla superficie palatina degli elementi dentari superiori e poi sulla superficie vestibolare di tutti gli elementi dentari2) reflusso gastroesofageo3) riduzione flusso salivareFattori estrinseci:

1) frequente assunzione di cibi o bevande acide ( succhi di frutta, succhi con ac citrico)2) frequente assunzione di aspirina e vitamina c effervescente

Situazione a parte rappresentano gli alcolisti, essendo sottoposti sia a vomito ricorrente sia ad assunzione di bevande acide, nel loro caso vi è quindi una compartecipazione di fattori intrinseci ed estrinseci. ( alto rischio di erosione );probabile causa di erosione anche il contatto con l’acqua clorata per assidui frequentatori di piscine.

Erosioni ed abrasioni spesso coesistono; ad esempio in pz che soffrono di erosioni la predisposizione all’abrasione da spazzolamento aumenta notevolmente, aggravando la lesione.La prevalenza di erosioni cervicali è difficilmente quantificabile ( dal 5 all’85%).L’erosioni presentano anche una certa difficoltà diagnostica, infatti vari studi hanno dimostrato che mentre le lesioni cariose vengono identificate dagli odontoiatri nel 99% dei casi, le erosioni venivano riconosciute solo nel 45% dei casi).

Nella pratica clinica risulta quasi impossibile distinguere fra erosioni determinate da fattori intrinseci od estrinseci perché possono essere concomitanti.Classificazione gravità erosioni:

0) non c’è erosione ( sintomatologia è dovuta ad anatomia giunzione amelocementizia con assenza di giustapposizione fra smalto e cemento, dentina esposta)

1) perdita minima di smalto cervicale senza coinvolgimento della dentina2) coinvolgimento della metà superficiale della dentina3) superamento della metà superficiale della dentina

Caratteristiche morfologiche erosioni:nelle prime fasi è interessato unicamente lo smalto, le sostanze acide distruggono prima la parte più esterna dei prismi, poi la parte centrale e infine la sostanza interprismatica ( sintomatologia generalmente assente ).Quando la lesione raggiunge la dentina, bisogna considerare la natura dinamica di questo tessuto, che individua 2 situazioni:

1) dentina sensibile: tubuli aperti2) dentina insensibile o sclerotica: tubuli chiusi

La tipologia della dentina dipende dal grado di reazione della dentina e dalla velocità del processo erosivo, infatti più quest’ultimo è lento, maggiore sarà la capacità reattiva della dentina riuscendo a chiudere i tubuli.Gli odontoblasti producono idrossiapatite che occlude i tubuli riducendone la sensibilità.La prima area interessata da lesioni è la peritubulare seguita da quella intertubulare.

Fattori protettivi nei confronti delle erosioni:1) saliva: grazie alla capacità di quest’ ultima di tamponare le sostanze acide riducendo il processo

demineralizzante, possiede inoltre calcio e fosfati che precipitano insieme alle sostanze acide determinando remineralizzazione, in più le mucine insieme alle sostanze organiche producono una pellicola intorno agli elementi dentari con effetti protettivi

2) fluoro: fluoroapatite resiste fino ad un ph di 4,5 al processo di demineralizzazione rispetto all’idrossiapatite ( 5,5)

AbrasioniÈ un difetto del terzo cervicale conseguente alla frizione sugli elementi dentali da parte di un agente esogeno;si presentano con margini netti, hanno una forma a v, o a colpo d’ascia, differentemente dall’erosioni che presentano invece dei margini più sfumati e sono più ampie.Causa eziologia più frequente è un’errata tecnica di spazzolamento che oltre a provocare l’insorgenza di abrasione può determinare anche recessione gengivale, causando anche la concomitante patologia parodontale.Nel 65% dei casi si localizzano prevalentemente nell’arcata superiore colpendo in ordine decrescente primo premolare, secondo premolare, canino e primo molare.Sono primariamente causate da meccanismi abrasivi e solo successivamente possono essere colpite da attaco acido di differenti sostanze.In presenza di una lesione assistiamo ad un processo di ipermineralizzazione della dentina intertubulare e al deposito di sostanze inorganiche all’interno dei tubuli.Generalmente abrasioni, erosioni ed abfraction si sviluppano contestualmente, sebbene una delle tre tipologie di lesione può essere predominante sulle altre.

AbfractionLesioni indotte da traumi occlusali a causa del diverso modulo di elasticità dello smalto e della dentina; lo scarso spessore di smalto a livello del colletto determina un’insufficiente capacità dello stesso di resistere alle pressioni applicate durante i movimenti eccentrici della mandibola, causando il distacco dei prismi dello smalto.Gli stress occlusali determinano lesioni da attrito e sono anche la principale causa di fallimento dei restauri perché un substrato dentinale con elevato grado di sclerosi risulta difficilmente condizionabile dai sistemi adesivi; stress occlusali agiscono sia sui tessuti duri che sul restauro determinandone l’eventuale distacco ( necessità di effettuare preventiva terapia gnatologica).

Lesioni carioseL’eziologia delle lesioni cariose di V classe è differente dalle altre classi, comprendendo oltre allo streptococcus mutans, anche altri tipi di ceppi batterici e microrganismi patogeni reperibili a livello del solco gengivale.L’attività di streptococcus mutans si blocca al di sotto di un ph di 4,2 mentre cibi e bevande acide hanno ph inferiore a 3 e i succhi gastrici inferiore ad 1, determinando difficoltà nello sviluppo di carie, con maggiore facilità di comparsa lesioni non cariose.La lesione cariosa è un processo dinamico perchè la dentina è un tessuto dinamico, si assiste quindi a successive fasi di demineralizzazione e remineralizzazione; durante l’attacco acido si ha la perdita di cristalli di apatite, soprattutto

intertubulare, che precipitano occludendo i tubuli dentinali e riducendo la sensibilità; azione opposta svolge la dentina provocando remineralizzazione.Negli strati più profondi dei processi cariosi si evidenzia dentina sclerotica caratteristica di abrasioni, erosioni e processi cariosi a lenta evoluzione; i fasci di fibre collagene all’interno dei tubuli subiscono processi di ipermineralizzazione con successiva produzione e mineralizzazione della dentina peritubulare; nella dentina sclerotica vi è un maggior grado di mineralizzazione.Un tessuto ipermineralizzato è acido resistente, risultando quindi resistente agli acidi utilizzati per condizionare la dentina rispetto a quella normale, dovuta ad una scarsa esposizione delle fibre collagene all’acido nei normali tempi di mordenzatura della dentina; la dentina sclerotica apparirà più scura e vetrosa richiedendo dei tempi più lunghi di esposizione agli acidi.

Obiettivo trattamento lesioni carioseRidurre il gap fra materiale da restauto e tessuto dentario perché quest’ultimo potrebbe essere responsabile di carie recidive, sensibilità postoperatoria e discolorazione degli elementi dentari

Materiali da restauroCementi vetroionomerici:

1) liberano fluoro con effetto cariostatico, molto importante nei pz anziani che hanno una riduzione del flusso salivare

2) assenza di contrazione durante la fase di presa differentemente dai compositi che si contraggono durante la polimerizzazione.

3) Modulo di elasticità simile a quello della dentina ( importante nei pz con parafunzioni)

Svantaggi:1) scarsa levigabilità2) scarsa resistenza all’usura3) sensibili all’umidità4) sensibili alla disidratazione nella reazione di presa ( dopo aver posizionato il cemento si cosparge con un

leggero strato di bond non polimerizzato la porzione superficiale per 5 min, si lava, si asciuga, ecc

Forza di legame7 MPa a livello dentinale e da 4,7 a 9,8 MPa a livello dello smalto; l’adesione alla dentina per i cementi è inferiore ai compositi di ultima generazione, ma accettabile, insufficiente è invece l’adesione a livello dello smalto.In linea di massima di conseguenza i cementi vetroionomerici vanno usati come sostituti della dentina, i compositi come sostituti dello smalto; ciò ha portato allo sviluppo di tecniche cosiddette sandwich ( non so come cazzo si scrive), in cui si alternano strati di cementivetroionomerici e di compositi che fra l’altro aderiscono bene fra loro. Quando si utilizzano i cementi, la dentina viene condizionata con ac poliacrilico al 25% per 10 sec prima di sciacquare ed asciugare.

COMPOSITIForze occlusali determinano graduale distacco del restauro in composito, si forma prima un gap con infiltrazione batterica fino ad arrivare al distacco.Lo smalto è formato da idrossiapatite (95%), da acqua (4%) e da sostanza organica interprismatica (1%).L’adesione allo smalto è meccanica con una forza che va dai 2-3 MPa nei compositi di vecchia generazione ai 15-20 MPa in quelli di ultima generazione, quindi nettamente superiore alla forza di adesione dei cementi vetroionomerici.Per aumentare la resistenza dei compositi allo stress occlusale, si può interporre un cuscinetto elastico che può aumentare la capacità ammortizzante del composito e che si interporrà fra tessuto dentale e composito; si è quindi sviluppata una tecnica sandwitch composito-composito in cui si utilizzano dei compositi fluidi scarsamente caricati come sottofondo che vengono posizionati sui tessuti dentali e successivamente si posiziona il composito normale.La dentina è formata da sostanza inorganica ( 70%) e per un 30 % da sostanza organica a sua volta composta per il 18% da fibre collagene e per il 12% da acqua; quando si utilizzano le frese si produce fango dentinale che differentemente dai materiali in amalgama diventa limitante nei restauri in composito opponendosi all’adesione chimica, in quanto le fibre collagene risultano nascoste; la mordenzatura della dentina rimuove il fango dentinale e demineralizza la dentina inter e peritubulare esponendo le fibre collagene che però potrebbero collassate perché prive di un supporto di idrossiapatite, da cui la necessità di utilizzare un primer.I primer sono molecole bifunzionali costituite da un gruppo idrofilo che forma legami covalenti con il collagene e una porzione idrofoba che si lega al bond impedendone il collasso; la forza di adesione aumenta ulteriormente perché il primer penetra anche nei tubuli, arrivando ad un legame alla dentina per gli adesivi di quarta generazione che raggiunge i 18 MPa.Con lo sviluppo degli adesivi si è ridotto l’utilizzo dei cementi vetroionomerici, ovviando al problema del possibile distacco in seguito a stress occlusali con l’utilizzo dei compositi fluidi.

Utilizzo matrice a nastroSi taglia l’apice assumendo una forma particolare posizionandola intorno all’elemento dentario polimerizzando uno strato di bond per isolare dai fluidi biologici i compositi.

Aru culu a tutti Michele Ippolito