METODI EMATOLOGICIMETODI EMATOLOGICI

EMATOLOGIA: studio del sangue e dei tessuti emopoietici

SANGUE: insieme di cellule sospese in un liquido detto PLASMA, composto da sali minerali

ed organici; in un uomo adulto costituisce circa 1/12 del peso corporeo e corrisponde a

5-6 litri.

ERITROCITI (globuli rossi)

CELLULE: LEUCOCITI (globuli bianchi)

TROMBOCITI (piastrine)

La proporzione tra cellule e plasma è regolata affinché rimanga

relativamente COSTANTE

SIERO: plasma privo di fibrinogeno

COAGULO: aggregazione del fibrinogeno~55 %

~45 %, chiamate anche

elementi figurati

� Globuli rossi: contenendo EMOGLOBINA, trasportano OSSIGENO a tutti i tessuti

� Globuli bianchi: responsabili delle difese dell’organismo

� Piastrine: impediscono perdite di sangue dovute ad emorragie

� Proteine del plasma: trasporto di nutrienti o di metaboliti destinati all’escrezione

EMATOCRITO (HCT): misura dell’altezza del sedimento eritrocitario,

rapportata a quella dell’intero campione di sangue (porzione %

dei globuli rossi, “packed cell volume”,PCV)

Il compito del laboratorio è quello di valutare la normalità o

l’anormalità dei vari componenti del sangue e di caratterizzare la

natura di eventuali alterazioni: a tale scopo si usano esami

QUANTITATIVI (conteggio e dimensionamento) o QUALITATIVI QUANTITATIVI (conteggio e dimensionamento) o QUALITATIVI

(morfometria, citochimica, citofluorimetria ecc.)

EMOPOIESI

Formazione e maturazione di TUTTI I TIPI DI CELLULE del sangue a partire dai precursori

ADULTO: le cellule si formano nell’interstizioADULTO: le cellule si formano nell’interstizio

extravascolare del midollo osseo, sede

delle cellule staminali totipotenti

L’emopoiesi è controllata da regolazioni di contatto CELLULA-CELLULA, da una

regolazione UMORALE (fattori di crescita glicoproteici) e da particolari esigenze

dell’organismo

Indagini QUANTITATIVE sulle cellule del sangue periferico:

L’EMOGRAMMA

Più noto come ESAME EMOCROMOCITOMETRICO con FORMULA LEUCOCITARIA

Serie di valutazioni degli elementi del sangue periferico: conta e dimensionamento dei globuli rossi e

delle piastrine, valore dell’ematocrito, determinazione della concentrazione di emoglobina e conta

differenziale dei leucociti del sangue periferico.

Inoltre vengono presi in considerazione altri parametri, come le concentrazioni sieriche di ferro,Inoltre vengono presi in considerazione altri parametri, come le concentrazioni sieriche di ferro,

ferritina, transferrina e del recettore solubile della transferrina.

Conta dei globuli rossi ERITROPOIESI

Conta globuli bianchi LEUCOCITOPOIESI

Conta delle piastrine MEGACARIOCITOPOIESI

Conta globuli bianchi LEUCOCITOPOIESI

ERITROPOIESI

La produzione di eritrociti, che trasportano ossigeno ai tessuti, è

regolata dal livello di ossigenazione dei tessuti

Valutazione di laboratorio dell’eritropoiesi:Valutazione di laboratorio dell’eritropoiesi:

• Citologia midollare

• Conteggio dei Reticolociti

• Determinazione dell’Eritropoietina

Citologia midollare

PROERITROBLASTO

ERITROBLASTO BASOFILO (2A)

ERITROBLASTO POLICROMATOFILO (2B, 3E)

ERITROBLASTO ORTOCROMATICO (2C,3F)

RETICOLOCITA

ERITROCITA MATURO

CONTEGGIO DEI RETICOLOCITI

� Comunemente utilizzato come misura della produzione eritroide.

� Negli adulti e nei bambini, il normale valore dei reticolociti, globuli rossi giovani, ancora immaturi,

in percentuale è da 0,5% a 2,5% dei globuli rossi circolanti totali, nei neonati è dal 2% al 6%. Il

valore assoluto è tra 25.000 e 80.000 per mm3.

� Nelle malattie ematologiche il conteggio reticolocitario assoluto rappresenta un indicatore

dell'eritropoiesi efficace, mentre la percentuale di reticolociti ad alta fluorescenza (> RNAdell'eritropoiesi efficace, mentre la percentuale di reticolociti ad alta fluorescenza (> RNA

ribosomiale) esprime in modo più diretto l'intensità della stimolazione eritropoietinica.

� Il numero dei reticolociti nel sangue periferico, valutato mediante esame al microscopio dopo

colorazione cellulare, è stato considerato, per il passato, nell'epoca precedente

all'automazione, come uno dei mezzi diagnostici più semplici ed economici per l'iniziale

classificazione delle anemie (analisi semi-quantitativa).

� Il conteggio dei reticolociti, effettuato con gli attuali metodi automatizzati (citometria a flusso e

deviazione della luce laser da parte dei filamenti di RNA) è più rapido e meno soggetto alle

cause di imprecisione e di inaccuratezza legate ai fattori umani di soggettività e a quelli statistici

riguardanti il numero di cellule analizzate.

Ormone glicoproteico prodotto dalle cellule interstiziali peritubulari renali che STIMOLA

la velocità di crescita e di maturazione dei precursori eritroidi.

Dosata con RIA o ELISA

Livelli Epo nel sangue:

ERITROPOIETINA

Livelli Epo nel sangue:

10-30 mU/ml

La concentrazione di Epo

plasmatica consente una

valutazione del grado di

eritropoiesi

Aumentano i livelli di Epo in casi di IPOSSIA TISSUTALE (dovuta a diminuita

concentrazione di Hb o alterato scambio di ossigeno a livello respiratorio o a

diminuzione flusso sanguigno ecc), con funzionalità renale adeguata. La sua

concentrazione, inoltre, cresce in maniera direttamente proporzionale

all’ematocrito.

In presenza di una eritropoiesi efficace e di un adeguato apporto al midollo diIn presenza di una eritropoiesi efficace e di un adeguato apporto al midollo di

ferro, acido folico e vitamina B12, l’Epo accelera quasi tutti gli stadi di produzione

di eritrociti, causando un aumento di velocità di divisione cellulare, di

incorporazione di Fe nel precursore eritroide e favorendo l’entrata in circolo di

globuli rossi giovani (Reticolociti).

L’intervento dell’ormone si può evidenziare in laboratorio con il

conteggio dei reticolociti, visto in precedenza.

ERITRONE: insieme dei precursori della serie rossa e degli eritrociti maturi, regolato dai

livelli di Epo e di pressione di O2

FUNZIONE: favorire lo scambio di gas respiratori, O2 e CO2, tra cuore, polmoni e tessuti

� In assenza di mitocondri, è assai scarsa la capacità di metabolizzare acidi grassi e

aminoacidi. L’energia è generata pressoché esclusivamente attraverso la

degradazione del glucosio.

� La via non-ossidativa o anaerobica (ciclo di Embden-Meyerhof) è responsabile

dell’utilizzo di circa il 90% del glucosio cellulare.

METABOLISMO DEI GLOBULI ROSSI

dell’utilizzo di circa il 90% del glucosio cellulare.

� Nella conversione del glucosio a lattato, il guadagno netto di molecole di ATP

fornisce i fosfati ad alta energia, necessari per il mantenimento della forma e della

flessibilità cellulare, per preservare i lipidi di membrana e per rifornire di energia le

pompe metaboliche che controllano gli scambi di sodio, potassio e calcio.

� Quando l’ATP è deficitario a causa dei difetti acquisiti o ereditari della glicolisi, la

sopravvivenza della cellula è drasticamente ridotta e ne consegue un’anemia

emolitica.

� Il ciclo di Embden-Meyerhof ha un ruolo essenziale nel mantenere i piridin-

nucleotidi in forma ridotta per provvedere alla riduzione della metaemoglobina

(via della emoglobina-reduttasi), e nella sintesi del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG)

(ciclo di Rapaport-Luebering).

� Il significato del 2,3-DPG sta nella sua capacità di modulare la liberazione

dell’ossigeno a seconda delle esigenze dei tessuti. Questa risposta è attivata dadell’ossigeno a seconda delle esigenze dei tessuti. Questa risposta è attivata da

una variazione della proporzione di ossigeno estratta dai tessuti; ogni volta che il

sangue venoso contiene un’aumentata produzione di emoglobina deossigenata,

la glicolisi viene stimolata ad una maggiore produzione di DPG. Ciò diminuisce

l’affinità dell’emoglobina per l’ossigeno consentendo una maggiore liberazione di

questo per una data tensione di ossigeno nei tessuti.

� Altra via metabolica è lo shunt degli esoso-monofosfati (via del fosfogluconato).

Questo sistema energetico accoppia il metabolismo ossidativo con la riduzione del

piridin-nucleotide e del glutatione, proteggendo il globulo rosso da ossidanti

ambientali.

� Quando questa via metabolica è funzionalmente deficitaria o quando ossidanti

ambientali ne eccedono la capacità riducente, si verifica una denaturazione dellaambientali ne eccedono la capacità riducente, si verifica una denaturazione della

globina e l’emoglobina forma un precipitato noto come “Corpi di Heinz” lungo la

superficie interna della membrana eritrocitaria. Questa forma di distruzione

ossidativa del globulo rosso si verifica solitamente nei pazienti con deficienza della

glucosio-6-fosfato-deidrogenasi legata al cromosoma X, l’enzima principale della

via metabolica del fosfogluconato.

VIA DEL FOSFOGLUCONATO

Riassunto…..

Eritrociti devono contenere il pigmento che lega l’ossigeno...

EME

Molecola di porfirina che coordina uno ione ferroso Fe(II), posto leggermente al di fuori

del piano della molecola:del piano della molecola:

L'eme costituisce il gruppo prostetico, cioè la

parte non proteica, di una serie di proteine tra

cui l’emoglobina, la mioglobina e i citocromi

4 gruppi EME sono contenuti all’interno di 4 globuli proteici, detti GLOBINA. Quindi,

l'EMOGLOBINA è una proteina globulare di struttura quaternaria, solubile, di colore

rosso, presente nei globuli rossi del sangue dei vertebrati, responsabile del trasporto

dell‘ossigeno molecolare da un compartimento ad alta concentrazione di O2 ai tessuti

che ne hanno bisogno.

L'emoglobina (che si indica con il simbolo Hb o Hgb), viene sintetizzata inizialmente a

livello dei proeritroblasti policromatofili (precursori dei globuli rossi), rimanendo poi in alte

concentrazioni all'interno dell‘eritrocita maturo. Quando si lega all'ossigeno viene

chiamata ossiemoglobina, nella forma non legata deossiemoglobina.

Le alterazioni di origine genetica della struttura primaria della molecola, che ne alterano

la funzione, o della sua espressione che alterano la quantità in circolo, vanno sotto il

nome di emoglobinopatie

Conta e dimensionamento dei globuli rossi

Per svolgere la loro funzione, devono mantenere:

� Forma a disco biconcavo

� Ambiente interno costante, per mantenere l’emoglobina in forma “ridotta”

� Elasticità

necessario mantenere un complesso equilibrio tra i meccanismi preposti alla sintesi

dell’emoglobina e quelli preposti alla maturazione dell’eritrocita

difetti in qualsiasi punto di tali processi compromettono l’apporto di ossigeno ai tessuti

Determinazioni QUANTITATIVE: capacità di trasportare ossigeno

Determinazioni QUALITATIVE: la valutazione dell’aspetto morfologico può evidenziare

difetti di membrana

Parametri valutabili (esame emocromocitometrico):

1. Quantità di emoglobina (Hb)

2. Ematocrito (rapporto tra volume complessivo GR e volume totale di sangue)

3. Numero assoluto di eritrociti nel sangue (RBC)

4. Indici corpuscolari o eritrocitari

1. Quantità di emoglobina1. Quantità di emoglobina

� Il metodo principale per la determinazione dell’emoglobina (Hb) è basato, anche

nei contatori elettronici, su misure spettrofotometriche (picco di assorbimento a 540

nm) effettuate sull’emolisato.

� Nei counters elettronici si sfruttano anche fenomeni di riflessione, trasmissione,

rifrazione e scattering (luce dispersa): l’indice di rifrazione dipende essenzialmente

dalla concentrazione corpuscolare di emoglobina.

� Il valore centrale della distribuzione degli indici di rifrazione rappresenta la

CONCENTRAZIONE CORPUSCOLARE MEDIA DI EMOGLOBINA (MCHC).

� L’ampiezza della distribuzione (σ)delle concentrazioni di Hb rapportata al valore

della media (MCHC) dà luogo ad un indice eritrocitario noto come ANISOCROMIA

(hemoglobin distribution width, HDW).

� Se aumenta il numero di eritrociti con valore basso di emoglobina corpuscolare� Se aumenta il numero di eritrociti con valore basso di emoglobina corpuscolare

(ipocromici), la base dell’istogramma si sposta a sx; sono, invece, rare le situazioni di

aumento di Hb corpuscolare (sferocitosi ereditaria o acquisita) ed in tali casi

l’istogramma si sposta verso dx.

• Valori normali Hb:

UOMINI: 13,5 - 18 g/dl

DONNE: 12 - 16 g/dl

2. Ematocrito

L’altezza del sedimento eritrocitario, ottenuto dopo

centrifugazione, rapportata a quella dell’intero campione di

sangue, fornisce la percentuale di GR nel sangue (metodo

diretto);

Tuttavia, di norma viene calcolato nei moderni contaglobuli

automatizzati, indirettamente come:

Valori anomali dell’ematocrito possono ritrovarsi in condizioni di policitemia,

macrocitosi, sferocitosi, anemie ipocromiche, alterazioni morfologiche degli eritrociti.

RBC (red blood cells): numero di GR

MCV (mean corpuscolar volume): volume corpuscolare

medio dei GR

1000

/l)(x10 RBC x (fl) MCV (%) Ht

12

=

• Valori normali Ht:

UOMINI: 40 - 54 %

DONNE: 38 - 47 %DONNE: 38 - 47 %

3. Numero assoluto di eritrociti nel sangue (RBC)

Può essere valutato con metodi diretti (microscopia ottica, con camere di conta) o

con metodi indiretti, tramite contatori elettronici (counters)

4. Indici corpuscolari o eritrocitari (ampiamente utilizzati nelle classificazionidielle anemie)

� MCV (mean cellular volume): rappresenta il volume cellulare medio di un globulo rosso; si

considera l’insieme di valori (insieme di volumi) di luce scatterata (dispersa) nei contaglobuli

automatizzati e si calcola il valore medio (MCV). L’ intervallo di riferimento è: 80 - 100 fl

(femtolitri).

Rispetto al volume, il GR può essere definito NORMOCITA se ha MCV normale, MICROCITA con

valore di MCV più basso del normale e MACROCITA con valore di MCV più alto del normale.

Nella MICROCITOSI, la quota di microciti totali aumenta tanto da rappresentare la maggioranza

degli eritrociti; nella MACROCITOSI accade il contrario.

Il rapporto tra il grado di dispersione dei volumi (σ), che corrisponde all’ampiezza della base

dell’istogramma, ed il valore medio (MCV) consente di calcolare l’INDICE DI ANISOCITOSI, RDW

(red cell distribution width), il cui valore esprime il grado di eterogeneità dei volumi dei GR.

L’ intervallo di riferimento è: 11,6 - 14,6 %.

Un valore più alto, che indica elevata eterogeneità, è caratteristico di anemie, talassemie,

emoglobinopatie.

Ampiezza

MCVRDW = Ampiezza/MCV

� MCH (mean corpuscolar hemoglobin): espresso in picogrammi, è il rapporto tra il

valore della concentrazione di emoglobina ed il numero di globuli rossi per mm3.valore della concentrazione di emoglobina ed il numero di globuli rossi per mm .

L’intervallo di riferimento è: 26 - 32 pg (emazie NORMOCROMICHE).

Valori inferiori a 26 pg indicano IPOCROMIA delle emazie, valori superiori a 32 pg

indicano IPERCROMIA delle emazie.

� MCHC (mean corpuscolar hemoglobin concentration): espresso in

percentuale, è il rapporto tra il valore della concentrazione di emoglobina e

l’ematocrito

L’intervallo di riferimento è: 32 - 36 %.

Normocitica

Vo

lum

e c

orp

usc

ola

re m

ed

io (M

CV

) �

Interpretazione indici eritrocitari

NormociticaNormocitica

Macrocitica

ipocromica

Macrocitica

normocromica

Macrocitica

ipercromica

Normociticanormocromica

Concentrazione emoglobinica corpuscolare media (MCHC)�

Vo

lum

e c

orp

usc

ola

re m

ed

io (

Normocitica

ipercromica

Normocitica

ipocromica

Microcitica

ipocromica

Microcitica

normocromica

Microcitica

ipercromica

STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO

� Usato sangue capillare o sangue venoso appena prelevato (event. trattato con EDTA, che

consente per alcune ore una buona conservazione degli elementi figurati).

� Si deposita sul vetrino una piccola goccia di sangue vicino all’estremità destra, vi si appoggia

sopra il margine del vetrino molato (a formare un angolo di circa 30°); si fa scorrere il vetrino

inclinato verso sinistra. Il movimento di scorrimento deve essere piuttosto rapido ed uniforme.

� Si fa asciugare lo striscio all’aria per circa 30’, ma senza farlo essiccare, e si effettua la�

colorazione di May Grunwald-Giemsa, che, oltre a colorare, serve per fissare lo striscio: è una

soluzione metilica di blu di metilene (basico) ed eosina (acido);

� La colorazione avviene aggiungendo per 3’ il reattivo di May-Grunwald, facendo cadere sul

vetrino tante gocce di colorante finché sarà coperto completamente. Si aggiunge acqua

distillata direttamente sul liquido colorante e si lascia agire per 1’. Si lava abbondantemente con

acqua distillata. Colorare con reattivo di Giemsa (diluito 1:3 con acqua tamponata) per 15’,

lavare con acqua.

I coloranti acidi, presenti in questa colorazione, colorano la parte basica della cellula,

mentre i coloranti basici colorano la parte acida.

1. Raccolta del campione

2. Preparazione del vetrino

3. Fissaggio con May-Grunwald

4. Colorazione con Giemsa (blu di metilene ed eosina)

5. Montaggio e osservazione

A fine colorazione: gli eritrociti (GR) appariranno in rosa intenso; il nucleo dei leucociti

(GB) dovrà apparire in violetto intenso; i granuli dei granulociti neutrofili in rosa pallido;

quelli dei gran. eosinofili in rosa intenso; quelli dei gran. basofili in bleu.

Esame morfologico dei GR

In uno striscio ben eseguito, i globuli rossi si presentano disposti gli uni accanto agli altri e

appaiono come dischi biconcavi (schiacciati al centro).

Esaminando i GR in uno striscio di sangue si terranno presenti i seguenti caratteri :

dimensioni, forma e colore.

Dimensioni: il valore normale è 7,2 - 7,8 μm

� Se il valore > 7,8 μm : macrociti; se il valore < 7,2 μm : microciti

� Se in uno striscio prevalgono i microciti o i macrociti, si parla rispettivamente di

microcitosi o macrocitosi

� L’insieme di GR con dimensioni diverse prende il nome di anisocitosi.

Normali Macrocitosi Microcitosi

Forma: i globuli rossi devono essere tondeggianti. In molte forme di anemia, accanto a

GR a contorni tondeggianti, se ne trovano altri con forme irregolari (ovoidali, a pera, a

falce, sferica, frammenti globulari, ecc.). Questi GR presentanti forme irregolari

vengono indicati col termine di poichilociti e la loro presenza in uno striscio viene

indicata col termine di poichilocitosi.

Ovalociti GR a forma di falce Sferocitosi

Colore: i globuli rossi appaiono di un colore roseo-grigiastro; normalmente presentano

una colorazione più intensa alla periferia, mentre nella parte centrale appaiono meno

colorati. Quelli colorati più intensamente del normale vengono indicati col termine di

ipercromici: questi presentano spesso una colorazione uniforme e in essi non è visibile, o

è molto meno evidente, l’area centrale meno colorata.

I GR meno colorati dei normali sono indicati col termine di ipocromici: l’area centrale

meno colorata è assai più estesa e il globulo rosso appare trasformato in un dischetto

chiaro circondato da un sottile alone colorato in rosa.chiaro circondato da un sottile alone colorato in rosa.

ipercromici ipocromici cellule a bersaglio

Velocità di eritrosedimentazione (VES)

� La VES è un test di laboratorio che misura la velocità di sedimentazione (in mm/h) degli eritrociti nel plasma in cui

sono sospesi, o meglio misura la distanza percorsa da un eritrocita in una provetta verticale in un determinato

intervallo di tempo;

� La sedimentazione dei globuli rossi dipende dalla loro capacità di aggregarsi, formando i cosiddetti rouleaux,

cioè pile di cellule, che si formano per semplice attrazione delle superfici;

� In condizioni normali, la capacità di aggregarsi è relativamente bassa perché tra i globuli rossi esistono delle

forze di repulsione che li tengono sospesi nel plasma. Se nel sangue aumenta la presenza di globuline o di

fibrinogeno (si riducono le forze di repulsione che allontanano i globuli rossi uno dall'altro ed aumenta la viscosità

plasmatica), i rouleaux si formano più facilmente e, di conseguenza, la VES aumenta.

Importanza diagnostica della misura della VES

La formazione degli aggregati dipende dalla forma degli eritrociti e dalla

composizione del plasma

� Il metodo di determinazione più usato è il Westergren:

campione di sangue con sodio citrato (reso, così,

incoagulabile) lasciato sedimentare per un’ora in una

provetta di vetro lunga 20 cm e di piccolo calibro.

� La misura della VES ha principalmente tre scopi:

� segnalare la presenza di un processo

infiammatorio

� controllare il decorso o lo stato di attività di una

malattia

� individuare patologie occulte

� Pur mancando di specificità e di sensibilità, il test è

ancora largamente usato perché economico e di

facile esecuzione. È inoltre utile come test di primo

livello perché la maggior parte dei processi

infiammatori acuti e cronici e delle malattie

neoplastiche si associano ad un aumento della VES.

LEUCOCITOPOIESI

Leucociti:

�Granulociti (Neutrofili, Eosinofili, Basofili)

� Linfociti

�Monociti/Macrofagi

� I globuli bianchi si differenziano dai globuli rossi per il fatto che possiedono un nucleo.

� Effettuata la conta assoluta dei GB; il conteggio differenziale (FORMULA

LEUCOCITARIA) consente di misurare la percentuale di ogni tipo cellulare presente

(non sempre fatto).

� Per effettuare la conta assoluta usate camere di conta (Burker) o contaglobuli

automatizzati; per la conta differenziale il metodo più usato è l’esame al microscopio

dello striscio di sangue.

Intervallo di riferimento GB totali: 4000 - 11000/µl

MEGACARIOCITOPOIESI

� I megacariociti sono i precursori delle piastrine circolanti;

� Le piastrine sono determinanti nell’EMOSTASI, ossia impediscono le emorragie

formando una sorta di tappo sulle lesioni dei capillari e favoriscono la coagulazione

del sangue;

� La proliferazione e la maturazione delle piastrine è regolata da un ormone simile� La proliferazione e la maturazione delle piastrine è regolata da un ormone simile

all’Epo, ossia la TROMBOPOIETINA (TPO).

� Le piastrine circolanti non possiedono il nucleo, perso durante la maturazione; si

colorano in blu chiaro ed hanno numerosi granuli citoplasmatici contenenti

elementi importanti per l’emostasi;

� Il numero di piastrine circolanti è mantenuto in limiti ristretti, regolato da fattori come

la loro massa totale nell’organismo ed il rilascio di TPO;

� In risposta a stimoli adeguati la quantità può aumentare fino a tre volte.

� Il conteggio delle piastrine (PLT) è uno dei parametri dell’emostasi;

� Una diminuzione delle piastrine circolanti (TROMBOCITOPENIA) può essere causato da

un difetto del midollo o da un’emorragia, che però è evidente solo al di sotto delle

40000 piastrine/mm3.

Intervallo di riferimento piastrine: 150.000 – 450.000/µl

Metabolismo del Ferro

� Ogni ml di globuli rossi richiede 1 mg di Fe

� Ogni giorno la richiesta di Fe è di 20-25 mg → 95% riciclato (da eritrociti distrutti nel

turnover cellulare e dal catabolismo dell’emoglobina).

� Il Fe libero è tossico → in deposito legato a proteine (ferritina ed emosiderina)

Assorbimento del ferro

� Avviene a livello gastro-intestinale, con un massimo a livello del duodeno

(favorito dal valore di pH);

� Il livello di assorbimento è variabile: assimilata solo la quantità sufficiente a

coprire le perdite, il resto è eliminato;coprire le perdite, il resto è eliminato;

� Favoriscono l’assorbimento di ferro non EME: volume ed acidità del succo

gastrico, acido ascorbico, acido citrico (riduzione del metallo a ione

ferroso); ostacolano l’assorbimento di ferro non EME : fibre, polifenoli, tannini,

farmaci antiacido ecc.

Deposito

Produzione GR

Circa il 10-20% del ferro corporeo totale è immagazzinato come FERRITINA, presente

essenzialmente nel fegato, nella milza, e nel tessuto eritropoietico. La componente

proteica è data dall’APOFERRITINA e nella cavità interna possono essere immagazzinati

più di 4500 atomi di ferro sotto forma di un complesso polinucleare in associazione con

fosfato. La ferritina del siero (Ferritinemia) si ritrova in concentrazioni molto basse (20-

280 μg/l), dimostrando di essere un ottimo indicatore delle riserve di ferro nei tessuti:

Trasporto e deposito del ferro

280 μg/l), dimostrando di essere un ottimo indicatore delle riserve di ferro nei tessuti:

valori molto elevati sono indicazione di un sovraccarico di ferro (leucemia, neoplasie,

emocromatosi…), valori molto bassi indicano deplezione delle riserve di ferro (anemia

sideropenica, deficit nutrizionali, emorragie, gravidanza,......).

Anche l’emosiderina è una proteina di deposito del ferro: deriva dalla ferritina, che ha

subito parziale ‘digestione’, e composta da materiale glucidico, proteico e lipidico;

presente come complessi insolubili nelle cellule del SRE, più difficilmente mobilizzabili.

� Il ferro assunto nella mucosa intestinale è trasferito al sangue, dove si lega ad una

proteina di trasporto, la TRANSFERRINA (Tf), una β-globulina plasmatica sintetizzata

dal fegato che presenta due siti per la captazione degli ioni ferrici, alle estremità N-

e C- terminali

� Si lega a recettori di membrana specifici (TfR) sui precursori degli eritrociti e cede loro

il ferro necessario per la sintesi dell’eme nei mitocondri.

� Normalmente nel sangue 1/9 di tutta la transferrina è saturata in entrambi i siti di

legame, i 4/9 in uno dei due siti e i restanti 4/9 presentano siti insaturi (fondamentali

per la captazione del ferro libero).

� La sua sintesi avviene con una velocità inversamente proporzionale alle scorte di

ferro. Di conseguenza la concentrazione di transferrina plasmatica tende ad

aumentare in caso di sideropenia.

� (Transferrinemia: 240-380 mg/dl)

ANEMIA MICROCITICA

Valutazione di laboratorio dello stato del ferro

1. Striscio di sangue periferico

IPOCROMICA DA

CARENZA DI FERRO

Notare le piccole cellule con un stretto bordo di emoglobina situato in zona

periferica, in contrasto con le sporadiche cellule completamente colorate

(emoglobinizzate) derivanti da sangue appena trasfuso nel paziente

2. Ferro nel siero (SIDEREMIA)

� Ferro non legato all’emoglobina, misurato con metodo colorimetrico e spesso in

abbinamento con la Capacità Totale di Legare il Ferro.

� Essendo la quota di ferro libero nel sangue trascurabile (perché tossico), la sideremia

di fatto misura il ferro legato alla transferrina: la quota di transferrina legata coincide

con il valore della sideremia.

� Effettuata al mattino, dopo digiuno di 12 ore e dopo sospensione di trattamenti

farmacologici a base di ferro per 12-24 ore.

� Aspetti patologici: si ha diminuzione di ferro nelle infezioni croniche e nei tumori

maligni; si ha aumento nell’avvelenamento da ferro, nell’emolisi intravascolare, nella

necrosi epatica, nell’anemia perniciosa e nell’emocromatosi.

3. Capacità Totale di Legare il Ferro (TIBC) – Capacità latente di legare il ferro (UIBC)

� TIBC: capacità di legare il ferro di un volume di siero (dL)(misura indiretta della

transferrina);

� Espressa come µg di Fe necessario per saturare tutte le molecole di transferrina

(100%) in quel volume;

� Determinata spettrofotometricamente.

� UIBC: la transferrina a cui non sono legati ioni di ferro determina la unsaturated iron-

binding capacity;

Normalmente la TRANSFERRINA E’ SATURA AL 30%: LA TIBC è LA QUANTITA’ DI

FERRO NECESSARIA PER SATURARE LA TRANSFERRINA AL 100%:

In situazioni di carenza di ferro il nostro corpo si adopererà per captarne il più possibile,

la transferrina sarà meno satura, e la Capacità Totale di Legare Ferro sarà di

conseguenza maggiore, viceversa in una situazione il cui il ferro nel corpo abbonda

(sovraccarico) la TIBC diminuirà per non favorire questo sovraccarico.

TRANSFERRINA OVERESPRESSA

Cromogeno

Cromogeno

Valori di riferimento TIBC: 250-450 μg/dl

(SIDEREMIA)

4. Saturazione della Transferrina

100 x TIBC

Sideremia : esaturazion di ePercentual Valori di riferimento: 20-50 %

� Aumento in caso di anemia sideroblastica, nell’avvelenamento da ferro, nell’emolisi

cardiovascolare e nell’emocromatosi, mentre si ha diminuzione in caso di carenza di

ferro e in malattie croniche.

5. Ferritina sierica (FERRITINEMIA)

� La ferritina presente nel plasma, in una concentrazione molto bassa, è in equilibrio

con quella presente nei tessuti → buon indicatore dei depositi di ferro.

� Misurata con tecniche IRMA o ELISA;

� Valori di riferimento: 20-250 μg/l per l’uomo e 10-200 μg/l per la donna e i bambini;

I valori della concentrazione di Hb devono essere inferiori a:

� 11 g/dl per i bambini e in gravidanza

� 12 g/dl per donne

ANEMIE

Definizione: Riduzione quantità Hb circolante negli eritrociti del sangue periferico

� 12 g/dl per donne

� 13 g/dl per i maschi

Per convenzione si considera la concentrazione di Hb supponendo che il volume

ematico rimanga costante. Ciò non avviene in alcune situazioni cliniche:

� Emorragia acuta

� Gravidanza (> volume plasmatico)

� Ritenzione idrica

1. Esame Emocromocitometrico

2. Indicatori metabolismo Ferro

3. Conteggio Reticolociti

Esami di laboratorio di routine nella diagnosi dell’anemia

3. Conteggio Reticolociti

4. Striscio sangue periferico (esame morfologia eritrocitaria)

5. Bilirubina

6. LDH

Comprende:

� Conta globuli rossi, globuli bianchi e formula leucocitaria, piastrine

� Dosaggio Hb, Ht

1. Esame Emocromocitometrico

� Sideremia: ferro plasmatico Valori di riferimento: ~50-150 µg/dl

2. Indicatori metabolismo del ferro

� Transferrinemia plasmatica: espressa come TIBC (“capacità totale di legare il ferro”), dà la

misura di ferro che la transferrina del plasma è in grado di legare. Valori riferimento: 250 - 450

µg/dl

� Saturazione transferrinica (%): rapporto percentuale fra sideremia e TIBC Valori riferimento: 20 -

50%

� Ferritina plasmatica: è in equilibrio con la Ferritina dei depositi; ci dà un’indicazione sulle riserve di

ferro che possono venire mobilizzate per la sintesi dell’Hb Valori riferimento: 20-250 µg/l uomini,

10-200 µg/l donne

5. Bilirubina

� La bilirubina è un prodotto del catabolismo dell'emoglobina; è un pigmento di

colore giallo-rossastro;

� Proviene per l’80% dalla distruzione di globuli rossi senescenti nel SRE e per il 20% dal

catabolismo di emoproteine (mioglobina, citocromi, catalasi);

� L'emoglobina contenuta nei GR viene catabolizzata e l'eme che viene liberato

viene convertito nel SRE in biliverdina, grazie all’eme-ossigenasi, con distacco del

ferro e della globina:

EME Biliverdina

Bilirubina

HO-1 BVR

� La biliverdina diventa bilirubina grazie all’enzima biliverdina-reduttasi. Questa è la

bilirubina non coniugata (o indiretta), è insolubile e quindi per essere trasportata

all'interno del sangue deve essere legata ad una proteina sierica prodotta dal

fegato, l'albumina.

� All’interno delle cellule epatiche si distacca dall'albumina e viene coniugata con

acido glucuronico con formazione della bilirubina diretta o coniugata.

EME Biliverdina

Nelle patologie in cui viene distrutta troppa emoglobina oppure l'eliminazione di

bilirubina non funziona bene, quest’ultima si accumula nel sangue e nel corpo →

IPERBILIRUBINEMIA = ITTERO

Si possono distinguerne diverse forme:

a) ittero emolitico, dovuto ad elevata distruzione di globuli rossi (anemie ereditarie,

quali la talassemia, anemie tossiche e immunologiche, incompatibilità fra sangue

materno e fetale). In questo tipo di ittero aumenta principalmente o esclusivamentematerno e fetale). In questo tipo di ittero aumenta principalmente o esclusivamente

la frazione libera della bilirubina, ovvero l’ indiretta.

b) ittero da alterazione di escrezione della bilirubina da parte del fegato (epatiti virali,

tossiche o dismetaboliche, cirrosi, cancro);

c) ittero da stasi di bile (ostruzioni delle vie biliari intra o extraepatiche, da calcoli,

restringimenti e compressioni);

Valori di riferimento nel siero:

Bilirubina Totale: 0,3 -1,1 mg/dl

Bilirubina Diretta: 0 - 0,4 mg/dl

Bilirubina Indiretta: 0,3-1 mg/dl

Diversi sono i criteri i base ai quali si possono classificare varie forme di anemia:

1. Sulla base del contenuto di emoglobina, l’anemia può essere IPOCROMICA o

NORMOCROMICA;

2. Sulla base delle dimensioni degli eritrociti può essere NORMOCITICA, MICROCITICA

o MACROCITICA;

Classificazione anemie

o MACROCITICA;

3. Su base fisiopatologica, che relaziona le anemie ai diversi meccanismi che le

determinano, che sono principalmente di due tipi:

� INSUFFICIENTE PRODUZIONE MIDOLLARE, cui si associa un numero normale o

ridotto di reticolociti (ANEMIE NORMO-IPORIGENERATIVE).

� ANOMALIE DEL SANGUE CIRCOLANTE, CON PERDITA O DISTRUZIONE DI

EMAZIE CIRCOLANTI (numero reticolociti normale o aumentato) (ANEMIE

RIGENERATIVE).

Per un primo, iniziale orientamento, dunque, si effettua un emocromo, da cui, oltre al

dosaggio di emoglobina, si valuta il valore dell’MCV, mediante il quale si possono

classificare le anemie così:

ANEMIE MICROCITICHE NORMO-IPORIGENERATIVE

MCV < 80 fl e numero assoluto reticolociti normale o basso

� Anemia sideropenica

� Talassemia

� Anemie associate a malattie croniche

� Anemia sideroblastica

Sono tutte associate a sintesi

emoglobinica anomala o

ridotta

Le cause della carenza di ferro possono essere:

Anemia sideropenica

Causata da carenza di ferro, è l’anemia più frequente in assoluto. È dovuta allo squilibrio

tra le esigenze di ferro per la sintesi di Hb e la disponibilità presente nei depositi. Il midollo,

così, non riesce a produrre emazie sufficienti né a dotarle di una sufficiente quantità di

Hb e s’instaura un’anemia ipocromica e microcitica.

Le cause della carenza di ferro possono essere:

� Gravidanze;

� Emorragie digestive occulte (ulcera peptica, tumori intestinali, malattie infiammatorie

croniche intestinali, varici esofagee);

� Malassorbimento (gastrectomia totale o parziale, celiachia);

� Scarso apporto alimentare (dieta esclusivamente vegetariana, lattanti con dieta

esclusivamente lattea)

Talassemie (EMOGLOBINOPATIE)

Le talassemie (ANEMIA MEDITERRANEA) sono un gruppo eterogeneo di emopatie ereditarie

recessive, caratterizzate dalla RIDOTTA O ASSENTE SINTESI dell'emoglobina (ipocromia).

Ridotta sintesi catene α → α -TALASSEMIE

Ridotta sintesi catene β → β -TALASSEMIE

Malattia ereditaria autosomica recessiva e che si manifesta fenotipicamente con vari

livelli di patologia ematologica. Infatti, in ogni cromosoma 16 si trovano due geni α-

globinici, quindi ogni individuo possiede 4 geni α; la gravità della malattia varia in

base al numero di geni deleti.

α -TALASSEMIE

1. Delezione un gene = Portatore silente

2. Delezione due geni= Talassemia minor (tratto talassemico)

3. Delezione tre geni = Malattia da HbH

4. Delezione quattro geni = Idrope fetale placentare

Genotipo

fenotipo

Hb Bart

Emoglobina

αα/αα Normal --- Normal

αα/α- Silent carrier --- Normal

αα/- - or α-/α-

α-thal. trait 2-10% in newborn Mild hypochromic anemia.

α-/-- Hb H disease 20-40% newborn; 5-40% Hb H in adults

Hemolytic disease; ineff. erythropoiesis

--/-- Hydrops fetalis ~100% in cord blood Stillborn, anemic macerated fetus.

In ogni cromosoma 11 c’è un locus β-globinico, quindi gli individui eterozigoti

avranno un gene normale ed uno alterato, mentre gli omozigoti avranno

entrambi i geni alterati

β -TALASSEMIE

� β0-talassemie: sintesi β -catene soppressa (Talassemia Major, Morbo di� β -talassemie: sintesi β -catene soppressa (Talassemia Major, Morbo di

Cooley o anemia mediterranea)

� β +-talassemie: sintesi β -catene ridotta (Talassemia Minor)

Non è evidenziabile immediatamente alla nascita (HbF, α2γ2); verso i 3-6 mesi si

manifesterà eritropoiesi inefficace causata da emolisi intramidollare

Genotype Phenotype Hematologic Findings

Heterozygote (β+/β)

Silent carrier or thalassemia minima

Normal

Heterozygote (β°/β or β+/β)

Thalassemia minor Mild hypochromic anemia.

Homozygote or compd hetero.

Thalassemia intermedia Moderate hemolytic anemia & ineffective erythropoiesis compd hetero.

(β+/β+) & ineffective erythropoiesis

Homozygote or compd hetero. (β°/β°)

Thalassemia major Severe hemolytic anemia & ineffective erythropoiesis

Anemie associate a malattie croniche

Malattie croniche, come infezioni croniche (tubercolosi, malaria), processi infiammatori

cronici (artrite reumatoide, morbo di Crohn, collagenopatie), tumori maligni, sono

caratterizzate da anemia microcitica ipocromica e non vanno per questo confuse con

anemie da carenza di ferro: il difetto di base è un’inefficiente utilizzazione del ferro peranemie da carenza di ferro: il difetto di base è un’inefficiente utilizzazione del ferro per

l’eritropoiesi.

Anemie sideroblastiche

Gruppo eterogeneo di disordini eritrocitari che presentano difettosa sintesi dell’EME da

parte degli eritroblasti.

ANEMIE MACROCITICHE NORMO-IPORIGENERATIVE

MCV >100 fl e numero assoluto reticolociti normale o basso

ANEMIE MEGALOBLASTICHE

� Alterata sintesi del DNA → Nucleo ridotto rispetto al citoplasma� Alterata sintesi del DNA → Nucleo ridotto rispetto al citoplasma

Dovute a carenze di fattori alimentari (vitamina B12 e/o folati) o di costituenti fisiologici

(Fattore Intrinseco) o alla presenza di anticorpi diretti contro il fattore intrinseco

Anemia perniciosa

� Forma anemica dovuta a carenza di vitamina B12, conseguente a mancata secrezione da parte

delle cellule parietali dello stomaco del fattore intrinseco (per azione di autoanticorpi anti-FI);

� Si manifesta con il tipico quadro ematologico dell’anemia macrocitica megaloblastica,

accompagnato da lesioni neurologiche e dell’epitelio del tubo gastroenterico;

Numerosi farmaci possono indurre anemia megaloblastica, ed alcuni interferiscono con

il metabolismo dei folati: il metotrexato ed il trimetoprim inibiscono l’enzima reduttasi che

dà luogo alla forma attiva dell’acido folico; altri farmaci, come gli antiepilettici, i

barbiturici, i contraccettivi orali inibiscono l’assorbimento dei folati.

ANEMIE NORMOCITICHE IPORIGENERATIVE

Sono anemie in cui si ha una riduzione quantitativa del tessuto midollare, o per

diminuzione del numero assoluto di cellule staminali o per la presenza di cellule staminali

anormali. Tali alterazioni coinvolgono non solo la linea eritroide, ma anche le altre linee,

potendo quindi generare:

� Eritrocitopenia

� Leucopenia

� Trombocitopenia

PANCITOPENIA

Anemia aplastica, Sostituzione midollare, Anemia refrattaria (sindromi mielodisplastiche)

Sono anemie dovute a cause che risiedono nel sangue circolante e si rende evidente

con la PERDITA o DISTRUZIONE DELLE EMAZIE CIRCOLANTI:

� ANEMIE EMORRAGICHE ACUTE

ANEMIE IPER-RIGENERATIVE

� ANEMIE EMORRAGICHE ACUTE

� ANEMIE EMOLITICHE

E’ semplice distinguere tra le due situazioni, poiché il sanguinamento è manifesto (a

meno di un sanguinamento interno) o i reperti di laboratorio indicano chiara emolisi

(aumento di LDH e di bilirubina e diminuzione di aptoglobina). L’aumento dei

reticolociti è quasi sempre presente in entrambi i casi.

Nelle anemie dovuta a emorragia (la risposta eritropoietica impiega circa una

settimana per compensare la perdita di sangue; al contrario, si instaurano in poche ore

trombocitopoiesi e leucocitopoiesi), in genere normocromiche e normocitiche, si

verifica anossia tissutale che, a livello renale, entro 6-7 ore dall’evento causa un

incremento di Epo che stimola l’eritropoiesi, che dopo 24-48 h si manifesta con

Anemia da emorragia

incremento di Epo che stimola l’eritropoiesi, che dopo 24-48 h si manifesta con

l’aumento del numero di reticolociti circolanti.

Se il sangue si riversa nelle cavità corporee o nei tessuti molli (invece che all’esterno), le

cellule e l’emoglobina devono essere degradate: ciò provoca aumentati livelli ematici

di urea e di bilirubina

Anemie emolitiche

Sono anemie dovute alla breve sopravvivenza delle emazie in circolo, dovute a :

� Difetti intracorpuscolari (intrinseci)

� Difetti extracorpuscolari (estrinseci)� Difetti extracorpuscolari (estrinseci)

Il grado e la severità dell’anemia dipendono, ovviamente, dalla velocità con cui

vengono distrutti gli eritrociti circolanti e dalla capacità del midollo di compensare tale

perdita

Anemie emolitiche da difetti intracorpuscolari

� Alterazioni membrana eritrocitaria

� Alterazioni da deficit enzimatici

� Alterazioni qualitative Hb (emoglobinopatie)

� Sindromi talassemiche (già viste)

Alterazioni membrana eritrocitaria

Importanza del mantenimento dell’integrità strutturale della membrana eritrocitaria,

che deve resistere alle forze meccaniche che tendono a deformarla durante il

passaggio attraverso i capillari: per resistere a tali forze ed allo stress osmotico, la

membrana DEVE ESSERE DEFORMABILE → importante il ruolo delle proteine dello

scheletro (spec. spectrina, actina);

Deficit molecolari a carico di proteine dello scheletro di membrana provocano perdita

di frammenti della membrana stessa, con diminuzione del rapporto superficie/volume e

aumento di sensibilità cellulare alla lisi osmotica → SFEROCITOSI, ELLISSOCITOSI,

STOMATOCITOSI ecc

Difetti ereditari di enzimi eritrocitari

La presenza di enzimopatie può essere associata ad alterazioni del metabolismo

cellulare degli eritrociti, che può comportare una riduzione della sua vita media. Sono

molto rare, ad eccezione del deficit di GLUCOSIO - 6-FOSFATO DEIDROGENASI (G6PDH)

Il G6PDH, enzima della prima tappa della via dei pentoso-fosfati, è il solo mezzo per

produrre NADPH nell’eritrocita; il NADPH consente agli eritrociti di resistere agli stressprodurre NADPH nell’eritrocita; il NADPH consente agli eritrociti di resistere agli stress

ossidativi (mediante produzione di GSH), ed un suo deficit impedisce ai GR di

neutralizzare i fattori ossidanti, i quali provocano denaturazione ossidativa di molte

proteine, compresa l’emoglobina che si distaccherà dalla membrana eritrocitaria

precipitando come corpi di Heinz.

Emoglobinopatie

Le varianti strutturali delle catene emoglobiniche possono determinare emolisi;

l’emoglobina patologica più nota e comune è l’emoglobina S (sickle, falce), in cui

l’acido glutammico (idrofilico) in posizione 6 della catena β è sostituito da un residuo

neutro di valina (idrofobico).

Possono essere, tuttavia, presenti anche numerose altre sostituzioni, più o meno influenti

sulle condizioni cliniche, anche in altre catene emoglobiniche (che daranno HbC,HbD,sulle condizioni cliniche, anche in altre catene emoglobiniche (che daranno HbC,HbD,

ecc), che danno origine a più di 600 varianti strutturali e funzionali note a tutt’oggi.

La presenza dell’emoglobina S (HbS) dà origine alle SINDROMI FALCEMICHE: eterozigosi

AS, omozigosi SS, emoglobinopatia SC, talasso-drepanocitosi.

Anemia Falciforme (drepanocitica)

� Ne sono affetti soggetti in omozigosi per l’emoglobina S (SS). Il particolare aspetto a

“falce” degli eritrociti è determinato dalla formazione di complessi proteici che si

formano quando l’Hb è deossigenata: le catene proteiche assumono una

conformazione tale da essere perfettamente impilabili le une alle altre,

determinando la formazione di lunghi filamenti insolubili (fibrille emoglobiniche:

tactoidi)ad alte concentrazioni.

� Gli eritrociti diventano, così, poco flessibili e deformabili, poco resistenti a forze

meccaniche ed osmotiche, per cui vanno incontro a emolisi intravasale (vita

ridotta).

� L’anemia emolitica è di gravità variabile, dura tutta la vita, e le evidenze cliniche

sono sicuramente aumentata emolisi, aplasia midollare e dolorose occlusioni

vascolari (crisi infartuali).

� Esame dello striscio di sangue periferico:

� Necessaria l’elettroforesi delle emoglobine per dimostrare la presenza o

meno di emoglobine anomale:

WIKIPEDIA!!!!!

Anemie emolitiche da difetti extracorpuscolari

Le anemie emolitiche da difetti estrinseci sono classificabili:

� Anemie non immunoemolitiche

� Anemie immunoemolitiche (mediate da anticorpi)

Anemie non immunoemoliticheAnemie non immunoemolitiche

Il tempo di vita degli eritrociti può diminuire se subiscono attacchi da parte di agenti

fisici, chimici, meccanici, da parte di radiazioni, calore, enzimi, tossine ecc.

� Anemia emolitica da cause cardiache: (protesi valvolari, difetti intracardiaci, stenosi

valvolare aortica): in questi casi si ha flusso ematico turbolento e danno meccanico

alle emazie = emolisi.

� Anemia emolitica con depositi di fibrina: caratterizzata da emolisi quando gli eritrociti

urtano contro la fibrina depositata nei vasi.

� Ipersplenismo: la milza, che normalmente distrugge i GR invecchiati, se subisce un

aumento di volume (causato da malattie epatiche, leucemie, linfomi, ecc), provocaaumento di volume (causato da malattie epatiche, leucemie, linfomi, ecc), provoca

un aumento della distruzione eritrocitaria, anche di cellule normali.

� Anemia emolitica nelle infezioni:

1.Bartonellosi (il batterio aderisce alla membrana eritrocitaria)

2.Malaria (Plasmodium entra direttamente nel globulo rosso)

Inoltre : Veleno di serpente

Puntura di insetti

Metalli

Temperatura > 47- 49 °C

Anemie immunoemolitiche

Dovute alla presenza di anticorpi anti-eritrociti (γ-globuline), diretti contro antigeni della

membrana eritrocitaria. E’ possibile la presenza di alloanticorpi o autoanticorpi.

Alloanticorpi:

Ab prodotti da un individuo contro antigeni eritrocitari di soggetti di specie omologa,

ma geneticamente diversi dal soggetto che ha prodotto gli Ab: ciò accade, ad es., in

seguito a: trasfusione sangue incompatibile o ancora per incompatibilità materno-

fetale: Malattia Emolitica del Neonato, MEN)

Autoanticorpi: Ab prodotti da un individuo contro determinanti antigenici dei suoi stessi

globuli rossi, che determinano un minore tempo di vita degli eritrociti. Le cause per le

quali ciò avviene non sono chiare.

In molti casi sono proprio i farmaci ad indurre la produzione di autoanticorpi o a legarsi

ad anticorpi formando complessi che si legano alla superficie degli eritrociti, cui segue

l’attivazione del complemento e lisi cellulare.

2 MECCANISMI:

Oltre alle forme da farmaci, le anemie emolitiche autoimmuni possono essere

classificate su caratteristiche specifiche degli anticorpi, che mostrano una certa

eterogeneità:

� Auto Ab Caldi: presentano optimum attività a temperature > 30°C per legarsi alle

emazie. Al 90% sono IgG; definiti anche Ab Incompleti poiché non sono in grado diemazie. Al 90% sono IgG; definiti anche Ab Incompleti poiché non sono in grado di

formare legami intercellulari e produrre, quindi, agglutinazione.

� Auto Ab Freddi (crioagglutinine): presentano optimum attività a 0-4°C e comunque

agiscono a temperatura < rispetto quella corporea, perché il potere agglutinante

diminuisce con l’aumentare della temperatura. Sono di tipo IgM (Ab Completi, in

grado, quindi, di provocare agglutinazione)

Un paziente con il sospetto di anemia emolitica autoimmune è valutato prima di tutto

con il TEST DI COOMBS, diretto e indiretto.

Consente l’accertamento della presenza di anticorpi incompleti ADESI ALLA SUPERFICIE DEI

GR. Se, aggiungendo alle emazie del paziente il siero di Coombs, (contenente antiglobuline

umane) si osserva il fenomeno dell'agglutinazione, il test è positivo; se non agglutinano, il test

è negativo.

La modalità diretta è utilizzata nella diagnosi della MEN (Malattia emolitica del neonato),

delle MEA (Malattie emolitiche autoimmuni), per la visualizzazione delle reazioni trasfusionali (a

causa del legame dei GR del donatore con anticorpi presenti in circolo nel ricevente) e nelle

TEST DI COOMBS DIRETTO

causa del legame dei GR del donatore con anticorpi presenti in circolo nel ricevente) e nelle

anemie immuno-mediate, legate all’assunzione di farmaci).

TEST DI COOMBS INDIRETTO

Consente l’accertamento della presenza di anticorpi incompleti PRESENTI NEL SIERO. L'esame

avviene prelevando del siero al paziente, che viene messo a contatto con emazie normali, in cui

siano noti gli antigeni presenti sulla membrana. Se, aggiungendo il siero di Coombs, avviene la

reazione di agglutinazione, il test è positivo, cioè nel siero sono presenti gli anticorpi in esame.

Il test di Coombs indiretto è uno dei tanti esami previsti in gravidanza o per la valutazione della

compatibilità pre-trasfusionale (si ricorda che la trasfusione del sangue può essere effettuata

soltanto tra gruppi sanguigni compatibili fra loro); una positività del test di Coombs quando viene

fatto reagire il siero del soggetto che deve essere trasfuso con gli eritrociti del sangue da trasfonderefatto reagire il siero del soggetto che deve essere trasfuso con gli eritrociti del sangue da trasfondere

mette in evidenza l'incompatibilità di quest'ultimo alla trasfusione.

Ad es., al siero della madre (con eventuali

anticorpi anti-D) si aggiunge il sangue del

feto e quindi il siero di Coombs. La positività

del test (presenza di agglutinazione) significa

che sono presenti gli anticorpi anti-D. (il

neonato può essere curato con

exsanguinotrasfusione con sangue Rh

negativo, il feto con trasfusioni intrauterine)

� Reticolocitosi

� Iperbilirubinemia indiretta

� Urobilinogeno urinario e fecale aumentato

� Ipersideremia

Diagnosi di laboratorio in Anemia Emolitiche

� Aptoglobina diminuita

� Emopessina diminuita

� Presenza di Metaemalbumina

� Emoglobinemia ed emoglobinuria

� Test di COOMBS positivo