Lez

Università degli Studi diRoma

“Tor Vergata”

Centro di Formazione e di Studi Sanitari

“Padre Luigi Monti”

Corso di Laurea in Infermieristica

Economia Aziendale(a.a. 2010-2011)

Dott.ssa Daniela Ramaglioni

1

sabato 26 marzo 2011

2


La valutazione economica

2


La valutazione economica finalità e limiti

2


A cosa serve la valutazione economica

3



3

chiarire quali sono le variabili economiche coinvoltenelle varie decisioni per ottimizzare l’allocazione

delle risorse



3

chiarire quali sono le variabili economiche coinvoltenelle varie decisioni per ottimizzare l’allocazione

delle risorse

utile strumento per specifici problemi di sceltetra le alternative disponibili


A chi serve lavalutazione economica?

4



a tutti coloro cui spetta l’assunzione discelte allocative

4



a tutti coloro cui spetta l’assunzione discelte allocative

4

Quanto più il problema è definito tanto più è l’utilitàdel ricorso all’AE


5

Nuovo farmaco


5

Nuovo farmaco

La valutazione economica può essere utile per:


5

Nuovo farmaco

Registrazione (autorizzazione all’immissione in commercio)



5

Nuovo farmaco


Inclusione nel prontuario terapeutico nazionale (lista dei farmaci da finanziare in tutto o in parte col denaro pubblico)



5

Nuovo farmaco



Ospedali dotati di propri prontuari (comprendono i farmaci di cui gli stessi intendono avvalersi)



5

Nuovo farmaco




Farmaco etico( costi, efficacia ed effetti collaterali confrontati con medicinali già in commercio)



5

Nuovo farmaco






Ministro della salute


5

Nuovo farmaco






Ministro della salute Direttore generale


5

Nuovo farmaco






Ministro della salute Direttore generale Medico


6

Decisione di costruire un nuovo ospedale


6


Ministero della salute, Ministero dell’economia


6



effettuare una valutazione degli impianti sulla base di analisi“costi-benefici”


6



effettuare una valutazione degli impianti sulla base di analisi“costi-benefici”

funzione trasferita alle regioni cui spetta la programmazione ospedaliera


7

Decisione di acquistare nuova e sofisticata apparecchiatura diagnostica


7


Ministero della salute: illustrare vantaggi e costi, stabilire il bacino d’utenza minimo


7



AO /ASL(presidio ospedaliero): descrivere circostanze che giustificano il ricorso all’acquisto vs strumenti

di indagini tradizionali


7



AO /ASL(presidio ospedaliero): descrivere circostanze che giustificano il ricorso all’acquisto vs strumenti

di indagini tradizionali

Medico/radiologo: stabilire caso per caso quando ricorrere alla nuova tecnologia


Analisi clinica, analisi economica

8



Aumento costi sanitari

8




Incremento notevole di nuove tecnologie

8





analisi clinica + analisi economica

8





analisi clinica + analisi economica

8

La valutazione economica non si contrappone all’analisiclinica ma si accompagna a essa aggiungendo nuovi

elementi conoscitivi


Benefici

Popolazione vaccinata epatite B

B

25% 75%50% 100%0

a

9


Benefici


B

25% 75%50% 100%0

a

Fig.1 Valutazione clinica

9


Benefici


B

25% 75%50% 100%0

a


9

curva OB: benefici


Benefici


B

25% 75%50% 100%0

a


9

D

curva OB: benefici


Benefici


B

25% 75%50% 100%0

a


9

D

E

curva OB: benefici


Benefici


B

25% 75%50% 100%0

a


9

D

E

Conviene arrestare la vaccinazione al punto a :rappresenta il punto di massimo beneficio

curva OB: benefici


Benefici ecosti

Popolazione vaccinata

B

25% 75%50% 100%0

a

C

T

10


Benefici ecosti


B

25% 75%50% 100%0

a

C

T

Fig.2 Valutazione economica

10


Benefici ecosti


B

25% 75%50% 100%0

a

C

T


10

S


Benefici ecosti


B

25% 75%50% 100%0

a

C

T


10

curva OB: benefici

S


Benefici ecosti


B

25% 75%50% 100%0

a

C

T


10

curva OB: benefici curva SC: costi

S


Benefici ecosti


B

25% 75%50% 100%0

a

C

T


10

curva OB: benefici curva SC: costi

S

Conviene arrestare la vaccinazione al punto T


11


Le principali tecniche divalutazione economica

11


12

Da ricordare


12

Da ricordare

La valutazione economica viene impiegata come ausilio per fare scelte tra le

alternative disponibili


12

Da ricordare



Inazione


12

Da ricordare



Inazione

Può rivelarsi costosa: rinuncia campagna vaccinale/costi per malattia


12

Da ricordare



Inazione

Può rivelarsi costosa: rinuncia campagna vaccinale/costi per malattia

A volte conviene comunque considerare la alternativa di lasciare le

cose come stanno


13

I pilastri della valutazione


13


Costi/costo opportunità


13


Costi/costo opportunità Benefici/vantaggi


13


Input: risorse utilizzate



13




Output: risultati ottenuti


13




Output: risultati ottenuti

Serve inoltre la presenza di 2 alternative tra cui scegliere (oltre quella del non fare nulla)


14

La valutazione economica vera e propria


14


- Analisi dei costi e dei vantaggi


14


- La presenza di 2 o più alternative



15



15


costi diretti e indiretti


15


costi diretti e indiretti

utilizzatori (tempo, stress da falsi positivi)


Analisi dei costi e dei vantaggi

Unità fisiche Unità monetarie

CbaCma Cea Cua

16

Vantaggi espressi in

Analisi dei costi e di vantaggi

A. Brenna : Manuale di Economia Sanitaria, 2003




CbaCma Cea Cua

16


Cma: analisi della minimizzazione dei costi






CbaCma Cea Cua

16



Cea: analisi costo-efficacia






CbaCma Cea Cua

16




Cua: analisi costo-utilità






CbaCma Cea Cua

16





Cba: analisi costo-beneficio




17

Analisi dei costi (Ca)

Valutazioni parziali

Valutazione dell’efficacia (Ee)


17




si limita a valutare i costi di 2 alternative che producono

identici risultati


17




si limita a valutare i costi di 2 alternative che producono

identici risultati

copre l’ampio campo della sperimentazione clinica


18

Ca: analisi costi


18

Ca: analisi costi

analizza i costi assumendo aprioristicamentela parità di risultati (casi rari)


18

Ca: analisi costi


risultati identici sotto il profilo clinico


18

Ca: analisi costi


risultati identici sotto il profilo clinico

emodialisi domiciliare ed ambulatoriale


19

Ca: analisi costi


19

Ca: analisi costi

gestione servizi sanitari(outsourcing: acquistare dall’esterno)


19

Ca: analisi costi


servizio di lavanderia


19

Ca: analisi costi


servizio di lavanderia

personale, strumenti propri


19

Ca: analisi costi


servizio di lavanderia avvalersi lavanderia esterna



19

Ca: analisi costi


servizio di lavanderia avvalersi lavanderia esterna


Nelle valutazioni di azioni sanitarie, raro avereidentici vantaggi


20

Cma: analisi minimizzazione costi


20


si basa sul confronto dei costi di interventi alternativiche producono gli stessi risultati (stessa efficacia)

vagliati alla luce evidenze


20




Ernia inguinale: ricovero ordinario/day hospitalno differenze per complicazioni cliniche e lunghezza

convalescenza


20




Ernia inguinale: ricovero ordinario/day hospitalno differenze per complicazioni cliniche e lunghezza

convalescenza

vantaggio economico seconda forma


21



21


Il ricorso a tale tecnica è giustificato quandoabbiamo riscontri sicuri fatti da indagini

pregresse


22

Analisi costo-efficacia (Cea)


22


Efficienza


22


Efficienza misura l’impiego economico delle risorse


22


Efficienza

Efficacia

misura l’impiego economico delle risorse


22


Efficienza

Efficacia

misura l’impiego economico delle risorse

massimo beneficio raggiungibile


23


strumento utilizzabile per valutare il costo di un intervento sanitario in rapporto alla sua efficacia

si chiede: quale è il modo + efficiente per raggiungere l’obiettivo X


24

Esempio (Cea)


24

Esempio (Cea)

Per prevenire un caso di epatite A è + conveniente:


24

Esempio (Cea)


educazione sanitaria


24

Esempio (Cea)



igiene ambientale


24

Esempio (Cea)



igiene ambientale

vaccinazione


24

Esempio (Cea)



igiene ambientale immunoglobuline

vaccinazione


24

Esempio (Cea)



igiene ambientale immunoglobuline

vaccinazione

Vengono confrontati i costi per caso evitato(o x morte evitata) dei diversi interventi


25

Esempio (Cea)


25

Esempio (Cea)

Impiego di nuove tecnologie in campo diagnostico


25

Esempio (Cea)


E’ giusto impiegare una somma aggiuntiva per implementare una nuova strategia diagnostica al posto della precedente?


25

Esempio (Cea)



- la nuova strategia è + efficace e - costosa


25

Esempio (Cea)




- la nuova strategia è + costosa e - efficace


25

Esempio (Cea)





- la nuova strategia è + costosa e + efficace


25

Esempio (Cea)





- la nuova strategia è + costosa e + efficace

- la nuova strategia è - costosa e - efficace


26



26

Analisi costo-efficacia (Cea)costo


26

Analisi costo-efficacia (Cea)costo efficacia


26


costo

efficacia


26


costi degli interventi alternativiespressi in moneta

costo

efficacia


26



risultati espressi in termini fisici: (anni di vita guadagnati, casi diagnosticati con accuratezza,

casi di malattia evitata)

costo

efficacia


26



risultati espressi in termini fisici: (anni di vita guadagnati, casi diagnosticati con accuratezza,

casi di malattia evitata)

costo

efficacia

La decisione di intervenire su un determinatoproblema è stata presa e lo studio valutativo si fa

per trovare il modo + efficiente di raggiungere l’obiettivo


27


27

Qualità della vita




CbaCma Cea Cua

28







CbaCma Cea Cua

28





Cba: analisi costo-beneficio




29

Analisi costo-utilità: Cua


29


Con questo metodo, le conseguenze dell’intervento sanitario sono misurate

in termini di utilità


29




L’unità di misura dell’utilità: Qaly


29




L’unità di misura dell’utilità: Qaly

Ec. san. l’utilità è il benessere che si può ottenereutilizzando un certo output


30

Qaly


30

Qaly quality adjsted life year


30

Qaly

Qaly (definizione) : “anno di vita guadagnato, pesato

per la sua qualità”

quality adjsted life year


30

Qaly



Qaly: unità di misura che combina la qualità della vita con la durata della

stessa



30

Qaly



Qaly: unità di misura che combina la qualità della vita con la durata della

stessa


indicatore di qualità


31

Scale di utilità


31

Scale di utilità

Il problema della Cua è stato trovare scale diutilità che avessero un largo consenso tra gli studiosi


31

Scale di utilità


Tali scale hanno valore compreso tra l’unità e lo zero


31

Scale di utilità


Tali scale hanno valore compreso tra l’unità e lo zero

+ articolati + analitici da 0 a 100


32

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0


32

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Rating scale


32

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Rating scale scala di classificazione


32

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Rating scale

Un anno guadagnato in condizione di salute perfetta assume

il valore di uno

scala di classificazione


32

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Rating scale


il valore di uno

All’estremo opposto con valore zero si colloca la morte/situazioni

ritenute peggiori della morte



32

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Rating scale


il valore di uno



Situazioni intermedie di funzionalità



32

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Rating scale


il valore di uno



Situazioni intermedie di funzionalità


Per calcolare il valore di un Qaly dobbiamo attribuire un “peso” ossia un valore ai diversi modi

di qualità della vita


33

Valori di preferenze espressi in relazione a stati di salute ben definiti


33


Preferenze espresse per 1 anno di vita vissuta in tali condizioni


33

STATO DI SALUTE UTILITA’Buona salute 1,00

Vita vissuta con sintomi menopausa 0,99Effetti collaterali tratt ipertensione 0,95

Angina lieve 0,90Trapianto di rene 0,84

Alcune limitazioni fis con dolori occasionali 0,67Dialisi ospedaliera 0,59

Ansia,depressione,solitudine 0,45Cieco o sordo o muto 0,39

Costretto letto d’ospedale 0,33Aiuto mecc. camminare e disabilità cognitive 0,31

Morte 0,00Paraplegico, cieco e depresso <0,00

Incosciente <0,00




33

STATO DI SALUTE UTILITA’Buona salute 1,00

Vita vissuta con sintomi menopausa 0,99Effetti collaterali tratt ipertensione 0,95

Angina lieve 0,90Trapianto di rene 0,84

Alcune limitazioni fis con dolori occasionali 0,67Dialisi ospedaliera 0,59

Ansia,depressione,solitudine 0,45Cieco o sordo o muto 0,39

Costretto letto d’ospedale 0,33Aiuto mecc. camminare e disabilità cognitive 0,31

Morte 0,00Paraplegico, cieco e depresso <0,00

Incosciente <0,00Torrance, 1987




34

Come abbiamo ottenuto quelle preferenze?


34


Metodologie standard


34


Metodologie standard Questionari di preferenze


34



In pratica con la collaborazione del paziente (medici e consumatori) si valuta come una componente della

salute è ridotta dalla malattia


34





Così una ridotta qualità della vita del 50%, per una sopravvivenza effettiva o ipotizzabile di 8 anni, corrisponde a 4 anni


34





Così una ridotta qualità della vita del 50%, per una sopravvivenza effettiva o ipotizzabile di 8 anni, corrisponde a 4 anni

in questo senso i Qaly assumono valori inferioriagli anni di vita guadagnati


35

Rating scale(scala di classificazione)


35


si sottopone a ciascun intervistato una scala chiedendogli a quale posizione vuole collocare uno stato di salute accuratamente descritto


35


si sottopone a ciascun intervistato una scala chiedendogli a quale posizione vuole collocare uno stato di salute accuratamente descritto

01


36

Time trade-off

Utilità

Ottima salute

Morte

i

x tTempo

0


36

Time trade-off

Utilità

Ottima salute

Morte

i

x tTempo

0

Consiste nel sottoporre agliintervistati una scelta


36

Time trade-off

Si chiede a quanti anni di vita sisarebbe disposti a rinunciare per passare da uno stato

di salute precario allo stato di salute perfetto

Utilità

Ottima salute

Morte

i

x tTempo

0



36

Time trade-off



Utilità

Ottima salute

Morte

i

x tTempo

0

Alternativa 1



36

Time trade-off



Utilità

Ottima salute

Morte

i

x tTempo

0

Alternativa 2

Alternativa 1



37

Protocollo di trattamento insufficienza renale

Calcolare il valore di un Qaly


37


3 anni di dialisi(tempo medio di attesa)



37



trapianto



37



trapianto

La speranza di vita media dall’inizio dialisi: 20 anni



37



trapianto


qualità della vita in dialisi: peso di 0,6



37



trapianto


qualità della vita in dialisi: peso di 0,6 dopo trapianto peso: 0,9



37



trapianto



Calcolare il valore di un QalyQaly: n. anni x coefficiente

qualità vita


37



trapianto




0,6x3= 1,8

Qaly: n. anni x coefficientequalità vita


37



trapianto




0,6x3= 1,8 0,9x17= 15,3



37



trapianto



n. totale Qaly: 17,1


0,6x3= 1,8 0,9x17= 15,3



37



trapianto



n. totale Qaly: 17,1

Conoscendo costo complessivo trattamento posso calcolare il costo x Qaly da confrontare con altri

trattamenti


0,6x3= 1,8 0,9x17= 15,3



38

Altre misure di utilità


38

EuroQol(strumento di misura dell’utilità)



38


Consorzio ricercatori



38


Paesi Europa occ.Consorzio ricercatori



38



5 attributi



38



5 attributi

1)mobilità



38



5 attributi

1)mobilità

2)cura di se: capacità lavarsi e vestirsi



38



5 attributi

1)mobilità


3)attività usuali: lavoro, scuola..



38



5 attributi

1)mobilità



4)dolore/sconforto



38



5 attributi

1)mobilità



4)dolore/sconforto

5)ansietà/depressione



39

1)mobilità 2)cura di se: capacità lavarsi e vestirsi

3)attività usuali: lavoro, scuola.. 4)dolore/sconforto


EuroQol(strumento di misura)


39




ogni attributo ha 3 livelli



39





-nessun problema



39





-nessun problema -qualche problema



39





-nessun problema -qualche problema -problemi rilevanti



39






243 (3alla quinta)stati di salute



39







stato di incoscienza



39








morte



39








morte 245 diversi statidi salute



40

Qualità della vita

Anni divita

1,00

0,75

0,50

0,25

55 6560 70 75 80 850

A x y

B C

Qaly e anni di vita guadagnati


40

Qualità della vita

Anni divita

1,00

0,75

0,50

0,25

55 6560 70 75 80 850

A x y

B C


AB: malattia in assenza di cura


40

Qualità della vita

Anni divita

1,00

0,75

0,50

0,25

55 6560 70 75 80 850

A x y

B C



AC: malattia con terapia adeguata


40

Qualità della vita

Anni divita

1,00

0,75

0,50

0,25

55 6560 70 75 80 850

A x y

B C

Qaly e anni di vita guadagnati Cea: anni di vita guadagnati

Cua: anni di vita guadagnati pesati x la sua qualità




40

Qualità della vita

Anni divita

1,00

0,75

0,50

0,25

55 6560 70 75 80 850

A x y

B C

+alto è incremento in termini di Qaly+ la tecnica è economicamente giustificata

Qaly e anni di vita guadagnati Cea: anni di vita guadagnati

Cua: anni di vita guadagnati pesati x la sua qualità




41

Qaly(spunti di riflessione)


41


Le tecniche col minor impatto (minor valore dei qaly x milioni di €/$

di spesa) pur avendo un risultato positivo possono non essere economicamente giustificate, dato il vincolo di bilancio


41




A livello sociale l’Autorità politica deve valutare quale è il vero costo-opportunità del consumo sanitario.


41




A livello sociale l’Autorità politica deve valutare quale è il vero costo-opportunità del consumo sanitario.

Un valore crescente di risorse destinate al settore sanitario può imporre qualche rinuncia agli altri servizi

pubblici


42

Qaly(limiti)


42

Qaly(limiti)

Le difficoltà maggiori risiedono nella determinazione delcoefficiente (peso) da dare agli di vita dei pazienti


42

Qaly(limiti)


Variabilità nella valutazione


42

Qaly(limiti)


Variabilità nella valutazione

Ad es. un campione di pazienti dializzati esprime su di seun giudizio di gran lunga migliore rispetto a quello

espresso dalla popolazione in generale


43

Analisi costi-beneficiCba/ACB


44


ACB

44


ACBtecnica di valutazione che pone a

confronto costi e benefici espressi in moneta

44




Quando si utilizza?

44




Quando si utilizza?

no tra più programmi di intervento

44




Quando si utilizza?

no tra più programmi di intervento

in un programma ben definito valutando (in moneta) se i benefici ottenuti,

superano i costi da sostenere

44


45

Analisi costi benefici (ACB)


45


Il quesito fondamentale che ci si pone è se vale la pena realizzare un certo intervento oppure no



46



valutazione economica che pone in relazione

46




costi benefici

misurandoli in termini monetari

46




costi benefici

misurandoli in termini monetari

definendo un guadagno o una perdita

46


47

Cosa significa misurare in termini monetaricosti e benefici?


47


-Costi (diretti/indiretti): quanto costa quel trattamento sanitario


47



-Benefici: devono essere monetizzati


47




Costi futuri che l’intervento permette di evitare


47





Tempo di attività lavorativa recuperato grazie all’intervento


47





Tempo di attività lavorativa recuperato grazie all’intervento

La stima del valore espresso in moneta del tempo recuperato alla malattia/morte comporta notevoli problemi

7sabato 26 marzo 2011

48

Dobbiamo dare un prezzo (in moneta) al tempo e alla vita di una prs


48


Approccio del “capitale umano”


48



MCU


48



spesa sanitaria come investimento nell’uomo

MCU


48




Ognuno di noi ha una certa capacità produttiva

MCU


48





Investendo nella salute si aumenta la cap. prod. di ognuno di noi. Ritorno dell’investimento.

MCU


48





Investendo nella salute si aumenta la cap. prod. di ognuno di noi. Ritorno dell’investimento.

Viceversa un’assenza dal lavoro misura la perdita di produzione

MCU


49

MCU


49

MCU

Se si teorizza che una prs genera un flusso di prodottiil cui valore è all’incirca pari al suo guadagno

si può ipotizzare che il suo livello contributivorifletta il suo contributo alla produzione


49

MCU



in genere si assume la retribuzione del lavorocome misura proxi del valore del prodotto


49

MCU



in genere si assume la retribuzione del lavorocome misura proxi del valore del prodotto

Il valore di una vita salvata/malattia evitata/guarigione anticipata può essere espressa in moneta calcolando il valore del prodotto

ottenuto grazie al lavoro così recuperato


50

ACB


50

valutazione economica che pone in relazionecosti e benefici

ACB


50


costi intervento

ACB


50


costi intervento tempo recuperato alla malattia

ACB


50



La misura dei benefici netti non viene valutata sotto l’aspetto monetario ma avvalora la

convenienza del progetto

ACB


50



La misura dei benefici netti non viene valutata sotto l’aspetto monetario ma avvalora la

convenienza del progetto

ACB

Es: sofferenze evitate, morti evitate, affollamento nei pronto soccorsi


ACB: aspetti etici

51

La Cba non trova per questo larga applicazione in sanità, ma forniscerisultati utili nei casi in cui i costi diretti evitati

sono > al costo dell’intervento sanitario


ACB: aspetti etici

rischio di “riduzionismo” del valore-vitaalla semplice capacità lavorativa

51




ACB: aspetti etici

rischio di “riduzionismo” del valore-vitaalla semplice capacità lavorativa

Questo approccio non può essere utilizzato per tutte le categorie che per varie ragioni sono fuori

del mercato del lavoro

51




ACB: poco usata

52


ACB: poco usata

Ci sono studi relativi a campagne di vaccinazionedove si usa la ACB

52


ACB: poco usata


costi complessivi inferiori ai costi evitati

52


ACB: poco usata


costi complessivi inferiori ai costi evitati

costi evitati che si sarebbe dovuti sostenere x la cura della malattia in assenza dell’intervento

52


53


53

Alcune considerazioni di sintesi


54

Costi Monetarie

Confronto tra costi monetari di interventi alternativi per ottenere

risultati clinici ritenuti aprioristicamente equivalenti

Costi e consegue

nze

Monetariee fisiche

Confronto costi monetari di interventi alternativi per

l’ottenimento di risultati ritenuti assimilabili dopo sperimentazione

Costi e consegue

nze

Monetariee fisiche

Confronto costi monetari di int alt e dei relativi risultati espressi

termini fisici (anni vita guadagnati,malattie evitate....)

Costi econsegue

nze

Monetariee fisiche

Confronto tra costi monetari di interventi alternativi e dei relativi

risultati espressi in anni di vita guadagnati pesati per qualità

Costi e consegue

nze

MonetarieConfronto tra costi monetari di interventi alternativi e dei relativi

benefici monetariamentevalutati

Tecnicheutilizzate

Elementidi calcolo

considerati

Caratteristiche delle principali tecniche di valutazione economica in sanità

Ca

Cma

Cea

Cua

Cba

C(1)Ris fis(1)

C(2)Ris fis(2)

<

Unità di misura

utilizzate

Descrizione contenutoanalisi

Metodo di calcolo

C (1) < C (2)

C (1) C (2)<

C(1)Qaly(1)

C(2)Qaly(2)

<

CB

< 1

Antonio Brenna, 2003


55

Legenda (diap. 41)

-Le diseguaglianze indicano la convenienza della scelta dell’alternativa (1) piuttosto che della (2)

-La Ca è una analisi economica incompleta in quanto considera solo i costi

-Nel caso della Cba la convenienza dell’azione sanitaria esiste quando i costi sono uguali o inferiori

ai benefici

-Quanto ai simboli, C significa costi espressi in moneta e B benefici espressi pure in moneta


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