LEUCEMIE ACUTE - · PDF fileObiettivi della caratterizzazione immunologica delle cellule...
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DEFINIZIONE
Malattia clonale a carico dei progenitori emopoieticicaratterizzata da alterate differenziazione eproliferazione con accumulo di cellule immature nelmidollo osseo, nel sangue periferico e in sedi extra-ematologiche
“Sangue bianco”Leucemia
Acuta “decorso rapido, aggressivo”
Neoplasia delle cellule progenitrici emopoietiche
2Prof AM Vannucchi-AA2010-11
HSC
Differenziazione linfoide
Differenziazione mieloide
Clone leucemico
Blocco maturazioneProliferazione incontrollata
3Prof AM Vannucchi-AA2010-11
EMOPOIESI NORMALE
promielocita mielocita metamielocita neutrofilo
Sostituzione emopoiesi normale da parte del
clone leucemico4Prof AM Vannucchi-AA2010-11
INSUFFICIENZA MIDOLLARE
Neutrofili NEUTROPENIA INFEZIONI
Globuli rossi ANEMIAPALLORE, ASTENIA etc
Piastrine PIASTRINOPENIA EMORRAGIE
6Prof AM Vannucchi-AA2010-11
INFILTRAZIONE D’ORGANO
Milza, fegato EPATO-SPLENOMEGALIA
Linfonodi LINFOADENOMEGALIA(parenchimatosa, non dolente)
Cute LESIONI PAPULARI
SNC MENINGOSI(soprattutto forme linfoidi; alterazioni n. faciale)
Mucose IPERTROFIA GENGIVALE
7Prof AM Vannucchi-AA2010-11
ESAMI DI LABORATORIO
Emocromo
Formula leucocitaria
DIAGNOSI
Aspirato midollare
Nella maggior parte dei casi la diagnosi si può fare con il solo esame dello striscio di sangue periferico …..…MA NON SEMPRE!
8Prof AM Vannucchi-AA2010-11
Alterazioni dell’emocromo
- Globuli Bianchi
- Emoglobina
- Piastrine
Formula leucocitaria
Leucocitosi
Anemia
Piastrinopenia
Leucopenia
GB normali
NEUTROPENIA
9Prof AM Vannucchi-AA2010-11
LEUCEMIA ACUTA: I
Emocromo
GB 7.000/uL Hb 9,2 g/dL Plt 45.000/uL
Formula leucocitaria BLASTI
10Prof AM Vannucchi-AA2010-11
LEUCEMIA ACUTA - II
Emocromo
GB 63.000/uL Hb 9,2 g/dL Plt 45.000/uL
Formula leucocitaria BLASTI
11Prof AM Vannucchi-AA2010-11
• Spesso Emocromo e FL sufficienti per porre diagnosi:
Presenza di BLASTI in percentuale > 20% delle cellule nel sangue periferico
già diagnosi di leucemia acuta
• A volte (soprattutto con leucopenia) necessari ulteriori esami:
Aspirato midollare
Biopsia Osteo-Midollare (BOM)
Citogenetica
Biologia molecolare (PCR)
CLASSIFICAZIONE Immunofenotipo
DIAGNOSI
12Prof AM Vannucchi-AA2010-11
Aspirato midollare
Presenza di blasti > 20% delle cellule totali nel midollo osseo
Biopsia osteo-midollare
Utile anche in caso di punctio sicca all’aspirato
DIAGNOSI
13Prof AM Vannucchi-AA2010-11
CRITERI per la CLASSIFICAZIONE DELLE LAM
• MORFOLOGICI (Classificazione FAB)
• CITOCHIMICI
• IMMUNOFENOTIPICI
• CITOGENETICI
• MOLECOLARI
15Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
LAL B
LAL TLEUCEMIA ACUTA
LINFOIDE (LAL)
LEUCEMIA ACUTA
MIELOIDE (LAM)
sotto-classi
sotto-classi
CLASSIFICAZIONE
16Prof AM Vannucchi-AA2010-11
Morfologia
segni di “maturazione mieloide” (granulazioni, corpi di Auer etc)
LAM
BLASTI IMMATURI (morfologicamente non distinguibili)
Immunofenotipo
espressione di antigeni di linea:
linfoide B
linfoide T
mieloide LAM
LAL T
LAL B
CLASSIFICAZIONE
17Prof AM Vannucchi-AA2010-11
Immunofenotipo
L’analisi dell’immunofenotipo consente di:
identificare le cellule patologiche e le normali residue
quantificare le cellule patologiche
Linfociti
Eritroblasti
Neutrofili
BLASTI
4,21%
13,46%
33,43%
42,77%
CLASSIFICAZIONE
18Prof AM Vannucchi-AA2010-11
Immunofenotipo
L’analisi dell’immunofenotipo consente di:
definire il fenotipo delle cellule patologiche
CD34+ CD13+ CD117+
CLASSIFICAZIONE
19Prof AM Vannucchi-AA2010-11
Obiettivi della caratterizzazione
immunologica delle cellule leucemiche in
CFM
In caso di leucemia acuta all’esordio:
• Valutazione quantitativa della popolazione patologica e delleresidue popolazioni normali presenti nel campione.
• diagnosi e classificazione, in base alla definizione di linea edal livello maturativo, della popolazione patologica.
• Ricerca di caratteristiche immunofenotipiche particolari ascopo prognostico.
• Ricerca di marcatori aberranti o di espressioni aberranti ascopo di monitoraggio.
Nel follow-up di leucemia acuta all’esordio:
• Malattia minima residua
20Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
Cellule mieloidi
CD15
CD16
CD11b
CD14
CD13CD33
MPO
Immunofenotipo
CD8
CD5
CD4CD2
CD7
CD22
CD10CD20
CD23CD79
B
CD19
cCD79
Tcr CD3
T
cCD3
LinfocitiB T
LAL B LAL T
LAM21Prof AM Vannucchi-AA2010-11
- M0 MIELOBLASTICA SENZA MATURAZIONE (immunofenotipo)
- M1 MIELOBLASTICA CON MINIMA MATURAZIONE
MIELOIDE
- M2 MIELOBLASTICA CON MATURAZIONE MIELOIDE
- M3 PROMIELOCITICA
- M4 MIELO – MONOCITICA
- M5 MONOBLASTICA
- M6 ERITROBLASTICA (immunofenotipo)
- M7 MEGACARIOBLASTICA (immunofenotipo)
CLASSIFICAZIONE FAB
Classificazione “French-American-British” (FAB) 1976 (criteri morfologici e immunofenotipici)
22Prof AM Vannucchi-AA2010-11
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
FAB M1(con minima maturazione
mieloide)
FAB M2 (con maturazione
mieloide)
23Prof AM Vannucchi-AA2010-11
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
FAB M3 Promielocitica
Promielociti leucemici: incremento granulazionicitoplasmatiche, presenza di corpi di Auer
24Prof AM Vannucchi-AA2010-11
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
FAB M4 (mielo-
monocitica)
FAB M5 (monoblastica)
25Prof AM Vannucchi-AA2010-11
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
FAB M6 (eritroblastica)
Immunofenotipo: glicoforina, CD36
FAB M7 (megacario
blastica)Immunofenotipo:
CD41, CD42, CD61 26Prof AM Vannucchi-AA2010-11
LAM: Reazioni citochimiche
• Mieloperossidasi
• Sudan nero
• Cloroacetato-esterasi
• Esterasi non specifica
• Fosfatasi acida
• PAS
• Neg
• Pos
• Pos
• Pos
• Pos
• Pos
• M0, M7
• M1M4
• M2M4
• M4, M5
• M5, M6
• M6, M5
27Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
Leach, M. J. N Engl J Med 2002;346:6e
A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and near-syncope
Mauro, M. J. N Engl J Med 2003;349:767
A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and near-syncope
control
31Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10 33
Alterazioni cromosomiche nelle LAM
• BILANCIATE– Traslocazioni reciproche
– Inversioni
• SBILANCIATE– Traslocazioni non reciproche
– Trisomie
– Monosomie
– Delezioni
CITOGENETICA E PROGNOSI NELLE LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE
• FAVOREVOLE– t(8;21), t(15,17), inv16, t(16;16)
• INTERMEDIO– Normale, -Y, +21, +22, +11, +13, t(9;11)
• INTERMEDIO-SFAVOREVOLE– del(5q), +8, del(7q), +8, ..
• SFAVOREVOLE– -5, -7, t(9;22), inv(3), t(3;3),, complesso (3-5 anomalie associate),
t(6;11), t(6;9) …..
Sopravvivenza 3 aa: 55%
Sopravvivenza 3 aa: 24%
Sopravvivenza 3 aa: 5%
35Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
Lowenberg, B. et. al. N Engl J Med 1999;341:1051-1062
Cytologic Findings in Bone Marrow Specimens and Peripheral-Blood Smears from a Patient with Subtype M2 AML and the t(8;21)(q22;q22) Translocation
Leucemia acuta promielocitica _M3
37Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
Table 55-4 -- Gene Mutations in Patients with Acute Myelogenous Leukemia and Normal Karyotype
Gene Mutation Frequency (%) Prognosis
NPM 45–63 Favorable
FLT3 23–33 Adverse
MLL 5–30 Adverse
C/EBP 8–19 Favorable
40Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
LA NUCLEOFOSMINA (NPM):
• E’ una fosfoproteina navetta distribuita uniformemente in tutte le cellule, transita tra il citosol ed il nucleolo con prevalente localizzazione nucleolare
Dovute a mutazioni diverse localizzate nell’esone 12 del gene NPM1
Le mutazioni di NPM1 sono l’evento molecolare più frequente nelle LAM di pazienti con cariotipo normale; probabile causa della trasformazione maligna la de-localizzazione citoplasmatica di NPM1
La mutazione NPM1 nelle LAM è un fattore prognostico favorevole solo in assenza della mutazione FLT3
44Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
ANALISI di SOPRAVVIVENZA
Risultati del trattamento in relazione con la mutazione NPM1
45Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10 46
FATTORI PROGNOSTICI generali nella
LAM
– Età (<45 vs >60)
– Primitiva vs secondaria
– Leucocitosi (<25 vs >100)
– Interessamento SNC (No vs Sì)
– Corpi Auer (Sì vs No)
– FAB (M3, M4Eo vs M0, M5, M6, M7)
– Cariotipo
– Anomalie molecolari
– Displasia e/o Fibrosi (No vs Sì)
– N. cicli per RC
LEUCEMIE ACUTE
Malattia Minima Residua (MRD)
• Morfologica
•Immunofenotipica
•Citogenetica
•Molecolare
“Patient-oriented therapy”
“pan-marcatore”: WT1
47Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
LEUCEMIA LINFATICA ACUTA
Classificazione “French-American-British” (FAB)Criterio Morfologico
Classificazione “European Group for Immunological classification ofLeukemias” (EGIL)
Criterio immunofenotipico
L1
L2
L3
B (I, II, III, IV)
T (I, II, III, IV)
48Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10 49
• Disordine clonale neoplastico originante da progenitori linfoidi nel midollo, nel timo e nei linfonodi.
• Fenotipo B in circa l’80 % , fenotipo T nel 20 %
• Classificazione FAB: LLA-1, LLA-2, LLA-3
• WBC con presenza di blasti
• Anemia frequente
• Piastrinopenia < 25.000/ mmc nel 30 % dei casi
• Midollo osseo infiltrato da blasti per il 50-90%
• Iperuricemia
• Ipercalcemia (rara)
LEUCEMIA LINFATICA ACUTA
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10 50
ALL-1• Cellule piccole• Nucleoli non visibili• Modesta basofilia
citoplasmatica• Vacuoli citopl. variabili• Bambini 60-90%• Adulti 25-30%
51Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
ALL-2• Cellule grandi, eterogenee
• Nucleoli, 1 o +, grandi
• Basofilia citopl variabile
• Vacuoli, variabili
• Bambini 20-40%
• Adulti 60-70%
Prof. AM Vannucchi-AA2009-10 52
ALL-3• Cellule grandi,
omogenee
• Nucleoli, 1 o +, evidenti
• Basofilia citopl intensa
• Vacuoli gener. evidenti
• Bambini 1-2%
• Adulti 5%
CLASSIFICARE una leucemia acuta
LEUCEMIA LINFATICA ACUTA B
Immunofenotipo CitogeneticaLinfopoiesi B
Pro-B
CD34, CD19, CD79a
Pre-B I
CD34, CD19, CD10
Pre-B II
CD19, CD10, CD20, cyμ
Linfo B immaturo
CD19, CD20, sIgM
Pro-B (I)
CD34, CD19, CD79a
Common-B (II)
CD10
Pre-B (III)
cyμ
B matura (IV)
sIg
t(4;11)
MLL/AF4
t(9;22)
BCR/ABL
t(1;19)
PBX/E2A
t(8;14)
Myc/IgH
MIDOLLO
OSSEO
53Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
CLASSIFICARE una leucemia acutaLEUCEMIA LINFATICA ACUTA T
Linfopoiesi T
Zona subcapsulare
CD2, CD5
Zona corticale
CD1a, CD4 e CD8
Linfo T immaturo
sCD3, CD4 o CD8
Progenitore T
CD34, CD7, cyCD3
54Prof. AM Vannucchi-AA2009-10
CLASSIFICARE una leucemia acutaLEUCEMIA LINFOIDE ACUTA T
ImmunofenotipoLinfopoiesi T
Progenitore T
CD34, CD7, cyCD3
Zona subcapsulare
CD2, CD5
Zona corticale
CD1a, CD4 e CD8
Linfo T immaturo
sCD3, CD4 o CD8
Pro-T (I)
CD7, cyCD3
Pre-T (II)
CD2, CD5, CD1a neg
T corticale (III)
CD1a pos
T matura (IV)
sCD3
55Prof. AM Vannucchi-AA2009-10