Letteratura secondaria:Linee Guida

Ludovica Tamburini

14 e 15 gennaio 2010

Corso di Laurea Specialistica in

Scienze delle Professioni Sanitarie della Prevenzione

DefinizioneRaccomandazioni di comportamento clinico, elaborate

mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare

i clinici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche.

Institute for Medicine 1992Guidelines for clinical practice: from development to use.

National Academic Press, Washington, DC.

...quindi…

costituiscono suggerimenti di comportamento finalizzati a orientare le decisioni dei professionisti sanitari

A quale tipo di domanda risponde la LG?

Quesito di background

Obiettivo

Assicurare il massimo grado diappropriatezza degli interventi riducendo

al minimo la variabilità nelle decisioni, legata alla carenza di conoscenze e alla

soggettività nella definizione delle strategie assistenziali.

Quale utilità?

per gli utenti ₋ maggiormente informati e consapevoli dei ragionamenti scientifici a sostegno dei trattamenti ricevuti

per i professionisti₋ strumenti di educazione continua₋ miglioramento del rapporto con gli utenti₋ tutela rispetto ai rischi medico legali

per l’organizzazione sanitaria₋ definire e ottimizzare i processi di cura e pianificare i propri investimenti₋ ridurre le disuguaglianze nell’allocazione dei servizi, attraverso processi di programmazione₋ facilitare il monitoraggio e la valutazione della qualità delle prestazioni erogate

Chi produce le LG?

AGENZIE INTERNAZIONALI

AGENZIE NAZIONALI

AGENZIE REGIONALI

AZIENDE SANITARIE

Linee Guida

Non Evidence-based Guidelines

Non basate su evidenze scientificheSuggeriscono comportamenti per i quali non sono

esplicitate le fontiProdotte, senza l’ausilio di revisioni sistematiche, per

validare comportamenti già in atto

Si tratta, quindi, di documenti di letteratura terziaria, basati su opinioni di

esperti, di ridotta autorevolezza scientifica

Requisiti che definiscono qualità ed applicabilità delle EBGL:

→ revisione sistematica (la LG deve essere costruita mediante le migliori prove scientifiche disponibili, RS o EBGL già prodotte)

→ greading delle evidenze (le LG devono dichiarare livello di evidenza e forza delle raccomandazioni)

→ multidisciplinarietà (le LG devono essere prodotte attraverso un processo multidisciplinare)

→ supporto decisionale (le LG devono esplicitare le alternative di trattamento ed i loro effetti sugli esiti)

Requisiti che definiscono qualità ed applicabilità delle EBGL:

→flessibilità (le LG devono essere adattabili alle mutevoli condizioni locali)

→ criteri di valutazione (devono essere esplicitati indicatori di monitoraggio per valutarne l’effettiva applicazione – AUDIT)

→ aggiornamento (le LG devono essere aggiornate con regolarità per evitare che le raccomandazioni divengano obsolete)

→ chiarezza e facilità di utilizzo (le LG devono essere chiare, con struttura semplice e linguaggio comprensibile)

Quality of evidence

The quality of evidence indicates the extent to which one can be confident that an estimate of effect is correct.

GRADE Working Group, BMJ, 2004

La qualità delle evidenze indica fino a che punto si può essere certi che una stima dell’effetto sia corretta.

Strength of recommendation

The strength of a recommendationindicates the extent to which one can beconfident that adherence to therecommendation will do more good thanharm.

GRADE Working Group, BMJ, 2004

La forza di una raccomandazioneindica la misura in cui si può esserefiduciosi che l'adesione alraccomandazione apporterà più beneficio che danno.

Schema di grading

In sintesi:

Il livello delle evidenze definisce il grado di validità delle informazioni scientifiche poste alla base delle raccomandazioni.

La forza delle raccomandazioni chiarisce quanta importanza si attribuisce alla loro applicazione.

Livello di prova:Livello di prova:Si riferisce al tipo di studio dal quale è derivata l’informazione utilizzata e conseguentemente alla validità dell’informazione, possibilmente priva di

errori sistematici e metodologici

LIVELLI DI PROVA

(CEVEAS)

I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi

randomizzati.

II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.

III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro

metanalisi.

IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.

V Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo.

VI Prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida

o consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile

di queste linee guida.

CENTRO PER LA VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELL’ASSISTENZA SANITARIA http://www.ceveas.it

SRs e MAs di RCTs

RCTs

Cohorte Studies

Case Control Studies

Case Series – Case Report

Opinions

La piramide delle evidenze è una modalità con la quale può essere definito il livello di prova

La piramide delle evidenze è una modalità con la quale può essere definito il livello di prova

La piramide delle evidenze

Livello delle prove

Complessivamente, quindi, si può affermare che il livello delle prove dipende da:

→ appropriatezza del disegno di studio utilizzato (qualità metodologica)

→ rigore e qualità di conduzione e analisi dello studio (controllo dei biases)

→ dimensione dell’effetto clinico/epidemiologico misurato (controllo dell’errore casuale)

→ appropriatezza e rilevanza degli indicatori di esito utilizzati (rilevanza clinico-epidemiologica)

Forza della raccomandazione:Forza della raccomandazione:

Scaturisce dal livello della evidenza e si riferisce alla probabilità che la riproduzione nella pratica della procedura documentata dalla ricerca scientifica

determini un miglioramento, tale probabilità sarà tanto maggiore, quanto “migliore” è lo studio

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI

(CEVEAS)

A L'esecuzione di quella particolare procedura è fortemente raccomandata. Indica una

raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente

di tipo I o II.

B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura possa essere sempre

raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.

C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura.

D L'esecuzione della procedura non è raccomandata.

E Si sconsiglia fortemente l'esecuzione della procedura.

Forza della raccomandazione

La forza della raccomandazione dipende da:

→ valutazione complessiva del livello di prova

→ valutazione dell’applicabilità dello specifico comportamento contenuto nella raccomandazione

→ tipo di difficoltà e barriere previste nell’applicazione della raccomandazione

→ accettabilità culturale e sociale della specifica raccomandazione.

1++High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias

1+ Well-conducted meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a low risk of bias

1- Meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a high risk of bias

2++High quality systematic reviews of case control or cohort or studiesHigh quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal

2+Well-conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal

2-Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a significant risk that the relationship is not causal

3 Non-analytic studies, e.g. case reports, case series

4 Expert opinion

ANNEX B: KEY TO EVIDENCE STATEMENTS AND GRADES OF RECOMMENDATIONS

LEVELS OF EVIDENCE

ANNEX B: KEY TO EVIDENCE STATEMENTS AND GRADES OF RECOMMENDATIONS

GRADES OF RECOMMENDATIONS

At least one meta-analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly applicable to the target population; orA body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results

A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; orExtrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+

A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results; orExtrapolated evidence from studies rated as 2++

Evidence level 3 or 4; orExtrapolated evidence from studies rated as 2+

http://www.americanheart.org/

Un nuovo approccioNel 2000 un gruppo di lavoro internazionale ha iniziato l’ideazione

di un nuovo sistema per la definizione univoca del sistema di grading, attraverso un processo esplicito e sistematico.

La definizione della forza delle raccomandazioni si basa su:

1. la valutazione del disegno degli studi2. la qualità degli studi3. la consistenza e l’applicabilità rispetto alla valutazione della qualità delle prove per

ogni outcome importante

Il livello della qualità delle prove viene valutata in base:

1. al disegno degli studi2. presenza di bias (validità interna)3. coerenza degli studi4. diretta applicabilità (validità esterna)

Un nuovo approccio

In relazione a questi elementi vengono individuati i seguenti LIVELLI DI EVIDENZA:

Livello alto: è molto improbabile che ulteriori ricerche abbiano un impatto importante sulla fiducia nella stima dell’effetto.

Livello intermedio: è probabile che ulteriori ricerche abbiano un impatto importante sulla nostra fiducia nella stima dell’effetto, potendo modificare la stessa stima.

Livello basso: è probabile che ulteriori ricerche abbiano un impatto importante sulla nostra fiducia nella stima dell’effetto ed è probabile che modificheranno la stima stessa.

Livello molto basso: la stima dell’effetto è molto incerta.

Un nuovo approccio

LA FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI viene definita in base ad un giudizio di bilanciamento tra benefici/danni, utilizzando le seguenti definizioni:

chiaro beneficio (più effetti positivi che negativi)da valutare caso per caso (equilibrio tra benefici e rischi)incertezza sull’effettivo beneficio (non è chiaro se sono possibili più benefici che rischi)assenza di chiari benefici (non sono presenti più benefici rispetto ai rischi)

Ed è così espressa:DA FAREPROBABILMENTE DA FARE PROBABILMENTE DA NON FAREDA NON FARE

Costruzione di EBGL a livello aziendale (il modello GIMBE)

PROCESSO METODOLOGICO:

FASE 1 – DEFINIZIONE PRIORITÀ

FASE 2 – IDENTIFICAZIONE GLAM

FASE 3 – COSTRUZIONE DELLA LINEA GUIDA (FAIAU)

FASE 4 – IMPLEMENTAZIONE DELLA LINEA GUIDA (DIE)

FASE 1 – DEFINIZIONE PRIORITA’

Criteri per la decisione locale:• frequenza della condizione • gravità in termini di morbilità/mortalità• variabilità della pratica corrente• impatto economico rilevante• criticità locale (rilevanza per più operatori)• multidisciplinarietà (tema trasversale e riscontrabile nella maggior parte dei setting)• disponibilità di evidenze di alta qualità

Chi definisce le priorità: Collegio di Direzione, Comitato di Dipartimento, Comitato di Distretto

Quando: prima della definizione del budget

FASE 2 – GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE MULTIPROFESSIONALE

(GLAM)

Consente:- la valutazione di benefici, eventi avversi, ostacoli agli interventi, da parte di professionisti diversi- l’integrazione delle dimensioni organizzativa, gestionale, etica ed economica, acanto a quella dell’efficacia- la condivisione di tutti i nodi decisionali- di migliorare l’integrazione tra servizi e settori- l’integrazione dei valori e del punto di vista degli utenti, degli erogatori, degli amministratori

Costituzione:• specialisti coinvolti nella gestione delle priorità definite (STAKEHOLDERS)• professionisti sanitari• direzione• componente di supporto metodologico (gruppo EBM)• rappresentanti utenti

Rregole per la costituzione del GLAM:• coinvolgere un numero variabile di professionisti• in numero dispari (9-15)• evitare la monopolizzazione del gruppo da parte di personalità forti, esperti o specialisti• la partecipazione dei pazienti è importante per considerare i loro problemi ed il loro punto di vista (cittadini, associazioni, caregiver)

FASE 2 – GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE MULTIPROFESSIONALE

(GLAM)

FASE 3 – COSTRUZIONE DELLA LINEA GUIDA (FAIAU)

1. FINDING = TROVARE2. APPRAISING = VALUTARE3. INTEGRATING = INTEGRARE4. ADAPTING = ADATTARE5. UPDATING = AGGIORNARE

FINDING

Utilizzando un protocollo di ricerca standardizzato, ricercare la letteratura orientandosi su EBGL (per risparmiare tempo ed utilizzare competenze presenti a livello internazionale) consultando diverse banche dati: primarie, specialistiche, di LG, di società professionali ed agenzie nazionali. Escludere le LG datate oltre 2-3 anni e pubblicate in lingue diverse dall’inglese o dall’italiano.Privilegiare la ricerca di LG, qualora risultino irreperibili si può ricorrere alle RS e solo in ultima analisi si ricorre agli studi primari (in questo caso diviene necessario condurre una RS).

LINEE GUIDA

REVISIONI SISTEMATICHE

STUDI PRIMARI

APPRAISING

Consiste nella valutazione critica, da parte del GLAM ed attraverso lo strumento AGREE, delle LG trovate con la ricerca allo scopo di individuarne una di riferimento.

Criteri per scegliere la LG: - qualità metodologica (AGREE), - anno di pubblicazione, - setting di pubblicazione (prediligere i documenti europei, di più facile applicazione).

INTEGRATING

Integrare la LG di riferimento, attraverso ricerche bibliografiche aggiuntive, in relazione a:

gap di contenuti – per aspetti di interesse, ma non presi in considerazione dalla LG selezionata

gap temporali – integrando con evidenze emerse successivamente alla pubblicazione della LG (considerando che la LG risale sicuramente a 12-18 mesi prima della data di pubblicazione

utilizzando RS e studi primari trovati consultando le banche dati principali: Meline, Embase, Chinal, Cochrane

ADAPTING

Considerare ogni raccomandazione riportata nella LG di riferimento per valutarne l’applicabilità nel contesto di riferimento ed eventualmente adattarle (ADATTAMENTO LOCALE).L’adattamento deve prevedere una metodologia rigorosa ed esplicita. Su una apposita scheda il GLAM :- riporta le raccomandazioni originali della LG- rileva gli ostacoli/barriere (fattori strutturali, tecnologici, organizzativi, professionali)- valuta, previo feed-back con la Direzione aziendale, la risoluzione degli ostacoli- modifica le raccomandazioni originali qualora gli ostacoli non siano superabili

UPDATING

L’aggiornamento della LG deve essere pianificato, tenendo conto che questa non sopravvive più di 3 anni.Strategie per l’aggiornamento:- riferimento alla LG originale (se esplicitamente dichiarato)- ricerche bibliografiche a scadenze temporali- sorveglianza continua della letteratura

CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO FINALE:

ѱ LG EVIDENCE-BASEDѱ CONDIVISA TRA TUTTE LE PROFESSIONI/SPECIALITÀѱ ADATTA AL CONTESTO LOCALE

FASE 4 – IMPLEMENTAZIONE DELLA LG (DIE)

DISSEMINATING = DISSEMINAZIONE

IMPLEMENTING = IMPLEMENTAZIONE

EVALUATION = VALUTAZIONE

DISSEMINAZIONE

Prevede la presentazione ufficiale della LG, la distribuzione in formato cartaceo/elettronico (versione integrale, versione per i pazienti).

È propedeutica all’applicazione della LG e si tratta di un importante momento di marketing.

Si parla di disseminazione, anziché di diffusione, perché non è una forma passiva di comunicazione, ma le informazioni vengono distribuite in modo specificatamente orientato ai destinatari

IMPLEMENTAZIONE

Per l’implementazione si può ricorrere a strategie di diversa efficacia:interventi efficaci ↓

educational outreach visit (visita in reparto di un esperto che si rivolge ad un singolo professionista in un rapporto 1:1)uso di remainder (oggetto visibile che ricorda al professionista l’uso di un presidio o di una condotta)meeting educazionali interattivi (eventi formativi con il coinvolgimento attivo dei partecipanti nella discussione e nella formulazione dei lavori)

IMPLEMENTAZIONE

interventi di efficacia variabile ↓audit e feedback (verifica dei comportamenti clinici attraverso l’esame della documentazione e l’osservazione diretta)opinion leader locali (influenza di colleghi autorevoli sui comportamenti delle persone)processo di consenso locale (coinvolgimento dei professionisti nella discussione pr ottenere il loro accordo)interventi mediati dai pazienti (coinvolgimento dei pazienti per influenzare il comportamento dei professionisti)

interventi di dimostrata inefficacia ↓distribuzione di materiale informativoiniziative di formazione frontale

Le strategie funzionano se sono scelte partendo da una analisi di contesto, non prevedono interventi isolati, sono costruite sugli utilizzatori finali.

Per partire bene:- sviluppare la progettazione di interventi di implementazione- prevedere la raccolta di dati che potranno essere utili anche in fase di AUDIT- utilizzare tutte le risorse identificate- prevedere una fase pilota in una realtà ad alta possibilità di successo- supportare e monitorare gli utilizzatori- prevedere aggiustamenti delle strategie rispetto alle diverse realtà

IMPLEMENTAZIONE

VALUTAZIONE

L’impatto della LG viene valutato attraverso un audit clinico. Compiti del GLAM in questa fase sono quelli di selezionare INDICATORI adeguati e condurre l’audit.

AUDIT CLINICO: processo di miglioramento della qualità attraverso una revisione sistematica delle attività svolte, mediante criteri precisi e l’implementazione del cambiamento.

CICLO DELL’AUDIT

1. Definizione dello standard – lo standard si riferisce alle raccomandazioni della LG, dato che rappresentano la linea di condotta ottimale

2. Misurazione dello standard – per poter misurare il livello di adesione alla LG e quali sono gli esiti occorrono INDICATORI :

• DI STRUTTURA = valutano la presenza di risorse fisiche ed umane per implementare la LG,

• DI PROCESSO = valutano se il processo è stato erogato ed in maniera appropriata; possono essere riferiti alla conformità alla procedura o all’appropriatezza delle prestazioni

• DI ESITO = valutano gli effetti dell’applicazione delle raccomandazioni

CICLO DELL’AUDIT

3. Identificazione delle aree che necessitano di cambiamento – il gruppo deve identificare:

•un’appropriata successione di azioni per il miglioramento•il responsabile di ogni passaggio (matrice delle responsabilità)•il tempo determinato per garantire il completamento del piano (tempogramma)•un periodo di tempo dopo il quale prevedere un nuovo audit (re-audit)

AGREEAppraisal of guidelines for research & evaluation

strumento utilizzato per la valutazione della qualità metodologica delle LG, non è

in grado, però, di valutare le raccomandazioni e quindi gli esiti sui

pazienti.

AGREE Collaboration 2001

AREA 1 - items 1-3 = OBIETTIVO E MOTIVAZIONE (riguarda gli obiettivi generali della linea-guida, gli specifici quesiti clinici affrontati e la popolazione di pazienti cui si rivolge)

AREA 2 - items 4-7 = COINVOLGIMENTO DELLE PARTI IN CAUSA (riguarda la misura in cui la linea-guida rappresenta le opinioni dei suoi potenziali utilizzator.)

AREA 3 - items 8-14 = RIGORE DELLA ELABORAZIONE si riferisce al processo utilizzato per identificare e sintetizzare le informazioni scientifiche, per formulare le raccomandazioni e per mantenerle aggiornate)

Composto da 6 DOMAINS e 23 ITEMS

AREA 4 - items 15-18 = CHIAREZZA E PRESENTAZIONE (riguarda la formulazione ed il formato della linea-guida)

AREA 5 - items 19-21 = APPLICABILITÀ (si riferisce alle possibili implicazioni organizzative, economiche e sui comportamenti professionali attese dalla applicazione della linea-guida)

AREA 6 - items 22-23 = INDIPENDENZA EDITORIALE (riguarda l’indipendenza delle raccomandazioni e l’esplicito riconoscimento di possibili conflitti di interesse da parte del gruppo che ha elaborato la linea-guida)

AGREE Collaboration 2001

AGREE II

AGREE II

1. I sei domains sono identici allo strumento AGREE originale, ma sono state apportate modifiche (formali o sostanziali) a 11 dei 23 items; è stato eliminato l’item 7 ed aggiunto un nuovo item, per cui la numerazione non corrisponde a quella dello strumento originale. Nella introduzione di AGREE II è riportata una tabella comparativa con tutte le modifiche apportate a ciascun items.

2. Per l’assegnazione dello score ai singoli items la scala a quattro punti dello strumento AGREE originale è stata sostituita da una scala a sette punti.

Sitografia consigliata

www.gimbe.it (Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle

Evidenze)

http://www.epicentro.iss.it (Centro Nazionale di

Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute )

http://www.snlg-iss.it (Sistema Nazionale Linee Guida)

http://www.agreetrust.org (AGREE Enterprise Website)