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Lerrore in medicina Frequenza, meccanismi e prospettive di prevenzione

Secondo la concezione tradizionale, i medici, non-ch i farmacisti e gli infermieri, non devono fare errori;lerrore medico giudicato una colpa individuale ed soggetto a biasimo. Negli ultimi anni lo sviluppo delleidee sullerrore in medicina, riflesso in molti articoli,editoriali e libri, ha modificato questa concezione. Ler-rore medico viene considerato oggi levento conclusivodi una catena di fattori, nella quale il contributo dellin-dividuo che lha effettivamente commesso lanellofinale e non necessariamente il maggior responsabile.Questa concezione favorisce un approccio pi raziona-le alle strategie di prevenzione dellerrore, che come isuoi fattori determinanti, devono essere pluridireziona-li. sembrato pertanto utile e tempestivo presentarneun quadro generale agli operatori sanitari italiani.

1. Lerrore in medicina: frequenza e conseguenze

Si definisce errore medico unomissione di inter-vento, o un intervento inappropriato, a cui consegue unevento avverso clinicamente significativo. Rientranella definizione il concetto che non tutti gli eventiavversi sono dovuti ad errori, ma solo quelli evitabili.La stima della frequenza degli errori difficile: unodegli ostacoli maggiori il timore di conseguenzeamministrative o medico-legali, che spinge chi ha com-messo un errore a negarlo e comunque a non comuni-carlo; inoltre, non sempre facile stabilire se un even-to avverso sarebbe stato evitabile (e dunque dovuto aerrore) oppure no. Le stime disponibili, basate sullin-cidenza degli eventi avversi evitabili evidenziata dastudi prospettivi o retrospettivi su cartelle cliniche (car-tacee o elettroniche), devono essere considerateapprossimate, potendo essere soggette a bias per difet-to (perch molti errori possono non essere svelati) o pereccesso (perch eventi avversi giudicati evitabili pote-vano invece non essere tali) (1). Gli studi maggiori perdimensioni e per accuratezza metodologica provengo-no dagli USA e dallAustralia; gli studi statunitensisono due. Nel primo, condotto nel 1984 su 30.121pazienti ricoverati in 51 ospedali di New York, linci-denza di eventi avversi iatrogeni era del 3,7%, di cui il69% evitabili e il 13% ad esito letale (2,3); nell altro,condotto in Colorado e Utah su 15.000 pazienti, linci-denza di eventi avversi evitabili era del 2,9% neglianziani (65 anni o pi), di cui 2,96% fatali, edell1,58% nei non anziani, di cui l1,94% fatali (4). Idati americani, estrapolati dai 33,6 milioni di ricoveriospedalieri annui negli USA hanno condotto alla stimadi una mortalit annua compresa fra 44.000 e 98.000

decessi (5), e hanno indotto lallora Presidente Clintona chiedere alle Agenzie Sanitarie Federali un progettoche dimezzi lincidenza di errore medico entro 5 anni(6,7). Dati non lontani da quelli USA provengono dal-lAustralia (8% di eventi avversi potenzialmente evita-bili in 14.179 pazienti) (3) e dallInghilterra (10,8%eventi avversi su 1.014 pazienti ospedalizzati nel 1999,circa met dei quali evitabili) (8). Infine, una meta-ana-lisi di 39 studi prospettivi sullincidenza di reazioniavverse in pazienti ospedalizzati negli USA (9) hariportato unincidenza del 6,7%; in 8 studi le reazioniavverse erano distinte in reazioni di tipo A (prevedibili,dose dipendenti e quindi evitabili) e di tipo B (non pre-vedibili e quindi non evitabili); le prime erano il 76%.Secondo questo studio, la stima di reazioni avverseestrapolata dallintera popolazione ospedaliera USAper il 1994 risultava pari a 2.216.000, con 106.000morti. Poich negli studi meta-analizzati non ceranodati sulla mortalit distinta per reazioni avverse di tipoA e B, non possibile dedurre lincidenza di morti evi-tabili e pertanto dovute a errori.

Meno numerosi sono gli studi che stimano la fre-quenza degli errori medici nella pratica extraospedalie-ra, generalmente basati sullincidenza di reazioniavverse evitabili a farmaci. Le cifre variano fra l1 e il3% (3). In uno studio recente, 394 pazienti ambulato-riali di un campione random di 2.248 pazienti (18%)riportarono di aver avuto complicazioni da farmaci dicui il 13% ritenute evitabili (10).

Mancano dati di mortalit; il numero di ricoveriospedalieri dovuti a errori molto variabile (dal 5 al36% dei ricoveri). Di tutti i ricoveri in unit di terapiaintensiva quelli dovuti a errori rappresentano circa l11-13% (3).

2. Errori di diagnosi ed errori in terapia

Gli studi sullerrore in medicina si concentrano pre-valentemente sugli eventi avversi consecutivi a tratta-menti inappropriati o sullomissione di interventinecessari; si tratta cio di errori terapeutici. Gli errori didiagnosi conducono a eventi avversi in modo indiretto,per conseguenti interventi terapeutici sbagliati o peromissione o ritardo di interventi necessari; sono per-tanto pi difficili da evidenziare e i dati relativi sonopi scarsi. Le informazioni sulla frequenza degli erroridiagnostici provengono da studi di confronto clinico-autoptici, e sono pertanto applicabili a patologia poten-zialmente fatale.

EDITORIALE

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In due studi relativamente recenti su casisticheautoptiche random, la prevalenza di diagnosi mancateo sbagliate in vita e riscontrate allautopsia era fra il20% (11) e il 14% (12); in circa la met dei casi, se ladiagnosi fosse stata posta in vita, un trattamento appro-priato avrebbe presumibilmente migliorato la probabi-lit di sopravvivenza. Risultati opposti dava lanalisidella frequenza di errori nel tempo: la frequenza dierrori non si era modificata dal 1959 al 1989 nel primostudio (11), peraltro con un fattore di errore notevoledovuto alla riduzione delle autopsie (dall82% al 36%delle morti in ospedale); si era significativamente ridot-ta dal 1972 al 1992 nel secondo studio, nel quale ilnumero di autopsie si manteneva costante, attorno al90% (12).

In una serie di errori medici riportati in uno studioinglese (13), 10 errori su 14 si verificavano nel proces-so diagnostico (diagnosi sbagliate, o tardive e, in duecasi, complicanze di procedimenti invasivi eseguite dainesperti); quattro erano dovuti a trattamenti. Comovvio, gli errori diagnostici si traducevano in decisioniterapeutiche irreparabilmente tardive, in omissioni o intrattamenti inappropriati.

Da gennaio 2001 Lancet pubblica una serie di brevisintesi di casi clinici in cui si verificato un errore; inognuna di queste sintesi un medico racconta uno o pierrori commessi durante la vita professionale. La serie stata introdotta da un editoriale del Direttore del gior-nale (14); finora, in dodici articoli sono stati raccontaticirca 20 errori, fra i quali prevalgono gli errori di dia-gnosi e disastri terapeutici ad essi dovuti.

In conclusione, gli errori diagnostici sembrano nonmeno frequenti di quelli terapeutici, anche se poi ladecisione terapeutica conseguente allerrore diagnosti-co la causa ultima dellevento avverso.

3. Lerrore in medicina: cause remote, cause imme-diate e insufficienza dei controlli

Lidea tradizionale che lerrore dovuto alla colpaindividuale di chi lo commette genera due effetti nega-tivi. Primo, chi commette un errore tende a nasconder-lo, e non certo a dichiararlo spontaneamente; secondo,nella prevenzione degli errori si ignora la corresponsa-bilit, spesso preminente, delle cause remote. Per esem-pio, in uno degli articoli della serie Uses of error ilmancato soccorso a un paziente con arresto cardiacofatale fu dovuto alla porta chiusa a chiave di unala del-lospedale (15).

Nella concezione attuale - derivata in parte dallana-lisi di aree ad alta complessit e ad alto rischio, come iviaggi aerei - si distinguono tre livelli causali deglierrori medici (v. anche Figura 1):

cause remote (latent errors; errors waiting to hap-pen; v. anche Box 1);

cause immediate, dovute allerrore del singolo ope-ratore (active errors, at the sharp end, cio allinter-faccia paziente operatore medico; v. anche Box 2);

insufficienza o fallimento dei meccanismi che avreb-bero dovuto impedire le conseguenze negative del-lerrore (per es. mancata supervisione di un espertodurante una procedura tecnica eseguita da un novi-zio; mancato controllo di una prescrizione; ecc).

I controlli destinati a impedire le conseguenze deglierrori, per esempio quelli operanti nella medicina diemergenza e in anestesiologia, consistono in sistemi dimonitoraggio di parametri vitali, eventualmente com-promessi da interventi terapeutici inappropriati e, pigeneralmente, in programmi di supervisione di prescri-zioni terapeutiche ospedaliere.

Carenza ocattivo usodi risorse.

Cattivaorganizzazionedei servizi.

Da BMJ Publ Group 1995:31-54, modificato (16)

Sovraccarico di lavoro.

Deficit di:- supervisione- comunicazione- tecnologia- conoscenza- abilit tecnica

Omissioni. Errori (slips, failures).

Difetticognitivi.

Violazioni.

Eventi

avversi.

Incidenti.

Cause remote Condizioni di lavoro

Causeimmediate

Meccanismidi controllo

Figura 1. Patogenesi dellerrore in medicina

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4. Si possono evitare gli errori?

Le strategie per evitare gli errori dovrebbero tenderea eliminare o prevenire le cause remote, a migliorare leprestazioni degli operatori sanitari a contatto con i

pazienti e a predisporre barriere che intercettino glieffetti avversi degli errori.

Come nella genesi degli errori si associano pi livel-li causali, cos le strategie di prevenzione largamente sisovrappongono.

Cause remote di errore in medicina

1. Carico di lavoro eccessivo

2. Supervisione inadeguata

3. Struttura edilizia dellambiente di lavoro o tecnologie inadeguate

4. Comunicazione inadeguata fra operatori

5 Competenza o esperienza inadegua