Leonardo Punzi - Roberta Ramonda Conoscere l’Artrosi · interessamento della cute da cui la...

ANMARAssociazione NazionaleMalati ReumaticiONLUS

Conoscerel’Artrosi

Leonardo Punzi - Roberta Ramonda

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alcune forme può essere presente anche uninteressamento della cute da cui ladefinizione di dermatopolimiosite. Stanchezzamarcata, dolore muscolare, riduzione dellaforza muscolare, disturbi della deglutizioneed alterazione della voce per impegno deimuscoli faringei sono i sintomi più frequenti.Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente èl’artrite.

� POLIMIALGIA REUMATICAÈ una malattia infiammatoria tipica dell’etàanziana, compare dopo i 50-60 anni e sipresenta con un intenso dolore muscolarelocalizzato a livello del cingolo scapolare(spalle) e pelvico (anche). Caratteristico ilnotevole e rapido miglioramento dei sintomiin seguito a terapia cortisonica.

� ARTRITI MICROCRISTALLINESono forme infiammatorie, legate a disturbimetabolici, dovute alla deposizione nelliquido sinoviale di microcristalli di acidourico (gotta) o di pirofosfato di calcio(condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad unaaumentata produzione di acido urico oppuread una ridotta eliminazione di questo con leurine. È caratteristica l’insorgenza di doloremolto intenso localizzato in particolare alivello del primo dito del piede. Nelle formedi vecchia data si possono formare calcoli diacido urico con conseguente possibileimpegno renale. La Condrocalcinosi sipresenta frequentemente come unamonoartrite (pseudogotta). Le localizzazionipiù spesso interessate possono essere:ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia.

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A cura di:A.Ma.R.V. Associazione Malati Reumatici del Veneto ONLUS

Realizzato da:

Leonardo PunziProfessore Associato di Reumatologia, Direttore Unità Operativa Complessa di Reumatologia,Cattedra ed Unità Operativa Complessa di Reumatologia,Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Padova

Roberta RamondaAssegnista di Ricerca in Reumatologia, Cattedra ed Unità Operativa Complessa di Reumatologia,Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Padova

Indirizzo per la corrispondenza:Dott.ssa Roberta RamondaCattedra ed UOC di Reumatologia, Università di Padova Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,Via Giustiniani 2 - 35128 Padova Tel +39 049 8212190 - Fax +39 049 8212191E-mail [email protected]

Definizione

Il termine artrosi, formato dalle parole diorigine greca “artro” che significaarticolazione e “osi” che significadegenerazione, indica una malattiadegenerativa delle articolazioni. Sinonimi diartrosi sono anche osteoartrosi e nei paesianglosassoni, osteoartrite (osteoarthritis).Le articolazioni sono strutture deputate acollegare o “articolare” fra di loro le ossa. Lepiù importanti sono quelle che collegano fraloro i segmenti ossei mobili, che sonoprovviste di tessuti di diversa composizione ediversa funzione, fra cui i più importanti sonola membrana sinoviale e la cartilagine (fig.1).

Figura 1Schema di un’articolazione normale ed artrosica

Capsula articolare

Membranasinoviale

Liquido sinoviale

Cartilagine

Osso

Capsulaarticolare stirata

Membrana sinoviale ispessita

Aumento divolume del liquido sinoviale

Cartilagine ridottadi spessore, erosae con formazionedi escrescenzeosse (osteofiti)

Nell’osso sottocartilagineo(subcondrale) si formano alcune pseudocisti

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ben conosciuto il meccanismo che da undisturbo del sistema immunitario(autoimmunità) porta alla produzione disostanze dette autoanticorpi che si rivolgonocontro i tessuti propri dell’organismo. Asecondo del prevalere di un tipo diautoanticorpo rispettoagli altri e del tipo didanno che neconsegue sidistinguono formediverse. Tra queste:il Lupus eritematososistemico colpiscepiù frequentementegiovani donne; oltread una artrite puòpresentare uninteressamento degliapparati cutaneo,muscolare, renale,cardiaco epolmonare. Grazie alle attuali terapie, laprognosi negli ultimi decenni èprofondamente cambiata in sensomigliorativo;la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) ècaratterizzata da una progressivatrasformazione in fibrosi (sclerosi) dei tessuticolpiti. In particolare della cute, come sievince dal nome, ma anche di altri organicome le articolazioni, i vasi sanguigni,l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuoreed i reni. Anche questa malattia, come altreconnettiviti, prevale nel sesso femminile;la Polimiosite è una connettivite conprevalente impegno del tessuto muscolare, in

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Epidemiologia

L’artrosi è fra le malattie croniche più comuninella popolazione e la causa di disabilità piùfrequente nell’anziano. Si calcola che l’artrosisintomatica colpisca in Italia almeno4.000.000 di soggetti, producendo costi totaliintorno ai 6,5 miliardi di Euro. Negli StatiUniti, il costo delle protesi totali per l’anca(50.000/anno) e per il ginocchio(100.000/anno) è valutato intorno ad 1,8miliardi di dollari. Inoltre, il 10-15% di tutte levisite ambulatoriali svolte dai Medici diMedicina Generale vengono dedicateall’artrosi. Un importante studio epidemiologico, ilPROVA (PROgetto Veneto Anziani), condottonella regione Veneto su oltre 3000 ultra-sessantacinquenni residenti nelle province diPadova e Rovigo, ha analizzato la frequenzadell’artrosi effettuando radiografie di anche,mani e ginocchia e fotografie delle mani perpoter apprezzare anche il grado ditumefazione e di deformità. È stato cosìevidenziato che il 19% dei partecipanti eraaffetto da artrosi delle mani, il 20% delleginocchia e l’11% dell’anca e che gravilimitazioni funzionali e disabilità affliggevanoil 14% delle donne ed il 10% dei maschicolpiti da artrosi agli arti inferiori.

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La prima permette la pulizia dell’articolazionee la sorveglianza immunitaria contro agentiestranei e produce alcune sostanzenecessarie per la nutrizione e lo scorrimentodelle superfici articolari che versa nel liquidosinoviale. La cartilagine, che ricopre eprotegge le ossa articolari, serve soprattutto asopportare il carico esercitato sullearticolazioni soprattutto durante ilmovimento. Le lesioni più rilevanti dell’artrosi si ritrovanoproprio a livello della cartilagine, per cui lemaggiori conseguenze di questa malattiahanno un rapporto con le funzioni principalidi questo tessuto. Non è quindi sorprendenteche i principali sintomi dell’artrosi sianoconnessi con il movimento e perciò definiti ditipo “meccanico”. Però, alcune ripercussioni sipossono avere anche a livello dellamembrana sinoviale, sebbene esse raramenteraggiungano la gravità e l’estensioneosservabile nell’artrite, che è una patologiainfiammatoria delle articolazioni, come siintuisce dal suffisso “ite” che vuol direinfiammazione. L’artrosi può essere quindi definita come unamalattia articolare ad evoluzione cronicacaratterizzata da lesioni degenerative eproduttive a carico della cartilaginearticolare.

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del ginocchio (detta anche gonartrosi) e lelussazioni o sublussazioni per l’artrosidell’anca (detta anche coxartrosi). Qualche considerazione a parte merita l’età.Nonostante sia a tutti noto che la frequenzadell’artrosi aumenti con l’età, si ritieneattualmente che l’artrosi non debba essereconsiderata una malattia dell’invecchiamento.In effetti, non tutti gli anziani hanno questamalattia. È probabile perciò che la tendenzagenetica che un individuo ha nellapredisposizione a contrarre prima o poialcune malattie, inclusa l’artrosi, possa essereaccentuata ed accelerata dai vari fattori dirischio. Ovviamente, negli anziani la duratadell’esposizione a questi fattori di rischio èmaggiore, per cui le conseguenza sono piùevidenti.Come è possibile intuire, alcuni fattori dirischio non sono modificabili, quali l’età e lapredisposizione genetica, mentre altri, qualiquelli meccanici, il sovrappeso, ecc., sonoconsiderati modificabili e pertanto,considerazione raramente proponibile per lealtre malattie reumatiche, prevenibili.

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Cause

Anche se le cause precise che portanoall’insorgenza dell’artrosi sono in gran parteignote, si ritiene che nella maggior parte deicasi intervengano contemporaneamentemolti fattori che alterano l’equilibrioarticolare. Schematicamente, questo puòessere mantenuto se un carico normale vieneesercitato su una cartilagine normale. Quindi,tutti i fattori capaci di modificare questoequilibrio, agendo o sul carico o modificandole caratteristiche della cartilagine, possonoessere considerati fattori di rischio dell’artrosi.

I fattori di rischioCome per molte altre malattie, nella maggiorparte dei casi si assiste ad una combinazionefra la predisposizione genetica dell’individuoe l’influenza dei fattori ambientali, soprattuttoquelli che agiscono sul carico, quali lesollecitazioni meccaniche, l’obesità, lemalformazioni, i traumi ed i microtraumi. Laprecocità dell’insorgenza ed il tipo dievoluzione possono poi dipendere dalnumero dei fattori che intervengono, dallaloro entità e dalla durata della loro azione.Dal punto di vista epidemiologico, fra i piùimportanti fattori di rischio si ritrovano lapredisposizione familiare nell’artrosi dellamano, il sovrappeso e le alterazioni delmenisco inclusa l’asportazione per l’artrosi

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progressiva e proporzionale al dannocartilagineo, ma talvolta può comparire solonegli stati più avanzati. Fra i segni, l'espressione più rilevante è datadal gonfiore o tumefazione articolare. Essa ègeneralmente dura ed è dovuta agli osteofiti,escrescenze ossee che si producononell’articolazione artrosica, ed alla riduzionedello spazio articolare. Può sovrapporsi unatumefazione molle in caso di versamentoarticolare, dovuto ad un’eccessiva e pertantopatologica produzione di liquido sinoviale.Raramente la cute sovrastante l’articolazionesi dimostra calda ed arrossata come nelleartriti. Può essere presente anche un dolorestimolato dalla pressione sull’articolazione.Caratteristico segno dell'artrosi è il crepitio,una sensazione che il paziente può ancheascoltare da solo e si può avvertire dal puntodi vista tattile con la palpazionedell’articolazione durante il movimento attivoo passivo. Un evento temibile è l’instaurarsidi un’ipotrofia dei muscoli (cioè unadiminuzione della massa muscolare)interessati dal movimento dell’articolazioneaffetta, che in alcuni casi di coxartrosi ogonartrosi può essere sorprendentementerapida. Come per altre malattie croniche, anchenell’artrosi si possono distinguere diversistadi, caratterizzati da un corredo di sintomi esegni abbastanza evocativi (tabella 1).

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Sintomi e segnidell’artrosi

Le manifestazioni principali che si ritrovano inun paziente affetto da artrosi si possonosuddividere in sintomi e segni.Schematicamente, i sintomi sono avvertiti dalpaziente, perciò soggettivi, mentre i segnisono osservabili anche dagli altri, soprattuttoil medico, e perciò obiettivi. Il sintomo principale dell'artrosi è il dolore.Esso è definito di tipo "meccanico", in quantoviene risvegliato dal movimento ed è alleviatodal riposo. Il dolore è generalmente il primosintomo nel paziente con artrosi; all’inizio èsordo e si rivela solo dopo una prolungataattività dell’articolazione colpita. Poi siaggrava progressivamente, manifestandosianche dopo movimenti minimi o in seguito aparticolari atteggiamenti del corpo o posture.Difficilmente è acuto e violento. Il dolore può accompagnarsi ad altremanifestazioni soggettive, fra cui le piùfrequenti e rilevanti per il paziente sono larigidità (una sensazione di impaccio) e lalimitazione funzionale. La rigidità è èsoprattutto mattutina o insorge dopoprolungata inattività ed è di breve durata,generalmente di 10-15 minuti, senzacomunque quasi mai superare la mezz'ora.Nelle artriti invece è generalizzata e puòdurare anche alcune ore. La limitazionefunzionale, che è uno stato di difficoltà nelcompiere i movimenti, è nell’artrosi

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Gli aspetti radiologici più rilevanti ecaratteristici dell'artrosi sono essenzialmenterappresentati dalla riduzione dello spazioarticolare, secondaria alla riduzione dellospessore normale della cartilagine, e dagliosteofiti, che sono le esuberanti escrescenzeossee osservabili quasi sempre ai bordidell’articolazione (figura 1). Specialmenteall'esordio, questi segni non sono sempreevidenti o tutti presenti. È bene precisare che,sebbene la presenza di osteofiti rappresentil’aspetto radiografico più caratteristicodell’artrosi, la riduzione dello spazio articolareè la più strettamente associata alla perditadella funzione articolare.

Esami di laboratorio

Si tratta di una malattia in cui, non essendociinfiammazione diffusa, non si notano quasimai alterazione degli esami del sangue, adifferenza delle artriti. Quando è presentetumefazione articolare, se è possibile, è beneeffettuare un’artrocentesi, ovveroun’aspirazione di liquido sinoviale, perpoterlo analizzare. In effetti questo tipo diindagine può essere utile per svelare lapresenza di eventuali agenti patologici odirritativi quali, ad esempio i microcristalli.

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Tabella 1. Sintomi e segni caratterizzanti i diversi stadidi gravità dell’artrosi

Stadio Rigidità Dolore Tumefazione Difficoltàmalattia ai movimenti

Lieve Assente Non duraturo, Assente Assentepresentesoprattuttoall’inizio delmovimento

Moderata Presente, Presente Talvolta Difficoltà adi breve soprattutto presente svolgere alcunedurata all’inizio del attività(pochi movimento, quotidiane:minuti) tende ad vestirsi, lavarsi,

attenuarsi e poi inginocchiarsi,ricomparire dopo salire o un certo tempo scenderedi attività le scale

Grave Presente, Presente Spesso Incapacità ma sempre anche di notte, presente a svolgere< a 30 m’ persistente le attività

sia all’inizio quotidianeche duranteil movimento

Esami radiologici

Fra gli esami radiologici, la radiografia èsenza dubbio la più utile per la diagnosi eper la valutazione del grado dell’artrosi. Èbene però tener presente che molti soggetti,pur avendo dei segni radiologici di artrosi,non hanno alcun disturbo. Per cui non vannocurati, perché non ne hanno bisogno.Pertanto, il medico deve fare attenzione ache i disturbi avvertiti dal paziente sianoveramente corrispondenti a quantoosservabile alle radiografie. In altre parole, unsoggetto può presentare segni radiografici diartrosi ed avere dolori per altri motivi. Nei(pochi) casi dubbi, si può far ricorso ad altriesami più sofisticati e costosi, qualil’ecografia, la TAC o la Risonanza Magnetica.

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che riguarda l’artrosi della colonna vertebrale,è bene precisare che sebbene gli aspettiradiologici siano molto frequenti e spessodecisamente appariscenti, la lororesponsabilità nel causare disturbi dolorosi èda ridimensionare rispetto a quanto talvoltaconsiderato.

ARTROSI DELLA MANOL'aspetto visivamente più caratteristico (figura3), mostra le classiche tumefazioni dure(dette anche noduli) che si formano sullasuperficie dorsale delle dita soprattuttodistalmente, chiamate “noduli di Heberden”,dall’autore che le descrisse per primo.All'esordio si manifestano con dolore digrado discreto e con lieve arrossamento.Meno frequentemente sono colpite learticolazioni interfalangee prossimali, connoduli di consistenza un po’ più molliccia(noduli di Bouchard). Di solito, nel giro di 6mesi-1 anno, queste tumefazioni non sonopiù dolenti, ma possono evolvere versodeformità (aspetto di dito storto, a“serpente”) che in alcuni casi, soprattuttoquando sono colpite le interfalangeeprossimali, possono indurre un’alterazionedella funzione. Generalmente le articolazionimetacarpofalangee, predilette dalle artriti,sono risparmiate nell’artrosi. Quandopresente, è di solito dovuta ad attivitàoccupazionali traumatiche, sia lavorative chesportive.L’artrosi delle articolazione della base delpollice, la trapezio-metacarpale, detta anche“rizoartrosi” (“artrosi della radice” del pollice),

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L’artrosi nelle differentilocalizzazioni

Per ciò che concerne le localizzazioni (figura2), agli arti superiori le articolazioni piùspesso colpite sono quelle delle mani,mentre agli arti inferiori risultano moltofrequenti le localizzazioni all'anca, alginocchio ed all’alluce. L'artrosi della cavigliaè quasi sempre secondaria a traumi od asublussazioni, mentre l'artrosi delle ultimequattro dita del piede è inconsueta. Per ciò

Figura 2Articolazioni più frequentemente interessate dall’artrosi

Interfalangeedistali

Metacarpofalangee

Interfalangeeprossimali

Anca (coxo-femorali)

Alluce(metatarsofalangea)

Cervicali

Ginocchi (femoro-tibiale e femoro-rotulea)

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dapprima le articolazioni interfalangee esuccessivamente, in alcuni casi, anche letrapezio-metacarpali . Rispetto alla formanodulare si distingue per le rapide deformità,le precoci anchilosi e l’alterazione dellafunzione della mano nettamente più marcatarispetto alle forme non erosive.

ARTROSI DELL'ANCA

L'artrosi dell'anca (o coxartrosi) è senzadubbio una delle forme di artrosi piùimportanti per frequenza e per induzione diinvalidità. L’età di insorgenza più frequentedei sintomi è fra i 40 ed i 60 anni.I sintomi sono rappresentati essenzialmentedal dolore alla marcia e dalla progressivalimitazione dei movimenti. Inizialmente ildolore è avvertito all'inguine e/o alla parteanteriore della coscia, ma in un quarto circadei casi può interessare il lato interno dellacoscia e può essere riferito al ginocchio; piùrara è la localizzazione alla natica. Simanifesta dopo una lunga marcia o dopoessere rimasti a lungo seduti, ad es. in autood in poltrona, mentre a letto in posizioneorizzontale recede quasi sempre. Al dolore siassocia poi una limitazione dei movimentiprogressiva, per cui può risultare difficileuscire dalla vasca da bagno, salire su unabicicletta, accovacciarsi, allacciarsi le scarpe,tagliarsi le unghie dei piedi, ecc.Successivamente, anche la marcia per pochimetri diventa difficoltosa, portando il pazientead un progressivo isolamento sociale.

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è più impegnativa. Si manifesta inizialmentecon dolore alla base del pollice scatenatosoprattutto dai movimenti di prensione dellamano, che possono risultare difficoltosi,menomando la funzione della mano.Successivamente può apparire una lievetumefazione alla base del pollice condeviazione progressiva della base del dito. Inalcuni casi il dolore può recidivare per anni, acrisi, con tutti i segni locali tipicidell’infiammazione e con deformità tali darendere necessario un intervento chirurgicoper fissare l’articolazione. Una variante aggressiva dell’artrosi dellamano è la forma “erosiva”, che colpisce quasiesclusivamente il sesso femminile ed ècaratterizzata da un esordio acuto, contumefazione, rossore e dolore che colpiscono

Articolazioni interfalangee distali(Noduli di Heberden)

Artrositrapezio-metacarpale(rizoartrosi deI pollice)

Figura 3Sedi più frequentemente interessate dall’artrosi della mano

Articolazioni interfalangee prossimali(Noduli di Bouchard)

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durata che si attenua con la marcia. Il dolorepuò essere risvegliato da alcune postureparticolari, quali il fare le scale soprattutto indiscesa, l'accovacciamento e l'uso prolungatodella pedaliera dell'auto. All'esordio si puòtrovare anche una dolorabilità delle zoneperiarticolari ed un modesto versamento diliquido in articolazione, con tumefazione.Successivamente il dolore può interessaretutta l'articolazione, diventare notturno edaccompagnarsi a frequenti versamentiarticolari. L'impotenza funzionale appare solotardivamente, ma senza peraltro arrivare aigradi raggiunti dalla coxartrosi. Alla visita, ilmedico riscontra una limitazione dolorosa deimovimenti di flessione e di estensioneforzata, segni di scroscio e dolorabilità deiligamenti periarticolari.

ARTROSI DEL PIEDE

Come già riferito, la sede preferibilmentecolpita dall’artrosi è quella dell’alluce (primaarticolazione metatarso-falangea), mentre lealtre sedi sono interessate solo pocofrequentemente. A favorire questalocalizzazione è innanzitutto la deviazionedell’alluce chiamata alluce valgo, a cui siaggiunge l’effetto traumatico della marcia,alla quale l’alluce contribuisce con unimportante ruolo propulsivo.

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ARTROSI DEL GINOCCHIO

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Figura 4Radiografia di un paziente con artrosi del ginocchio(femoro-rotulea e femoro-tibiale)

L'artrosi del ginocchio (o gonartrosi) èparticolarmente frequente ed invalidante. Ilginocchio è costituito da due tipi diarticolazione: la femoro-rotulea, fra femore erotula, e la femoro-tibiale, tra femore e tibia(fig.4). Entrambe possono essere colpitedall’artrosi, anche se l’interessamento dellafemoro-tibiale è quello più rilevante per lafunzione del ginocchio. Il quadro clinico èinizialmente dominato dal dolore in sedeanteriore o antero-mediale,caratteristicamente di tipo meccanico. Dopouna lunga inattività, per es. al mattino o dopoessere stati seduti a lungo, può aversi unacontrattura dolorosa post-inattività di breve

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cervicobrachialgia (dolore del collo), dovutaad una compressione delle radici dei nervicervicali a livello vertebrale, per formazione diosteofiti o di ernia discale. Il disturbo è ingenere monolaterale e si irradia nel territoriointeressato dalla radice colpita, che puòinteressare il braccio e/o la mano. I sintomisono rappresentati dal dolore, che siesacerba di notte, con i colpi di tosse o glistarnuti, associato a disturbi sensitivi, qualiparestesie (formicolio) e/o alterazioni dellasensibilità. Giova però ricordare che la causapiù frequente di parestesie alle mani,soprattutto notturne, è la sindrome del tunnelcarpale, dovuta ad una compressione delnervo mediano al suo passaggio nel polso.Raramente può riscontrarsi un’insufficienzadei vasi del collo che irrorano il capo,condizione seria caratterizzata dai cosiddetti"drop-attack", cioè perdita, in seguito amovimenti di iperestensione della testa, delcontrollo degli arti inferiori senza perdita dicoscienza. La diagnosi differenziale più frequente deidolori cervicali va posta nei confronti dellasindrome fibromialgica che è molto diffusanella popolazione, soprattutto di sessofemminile. Nella sindrome fibromialgica i dolori e ladolorabilità interessanocontemporaneamente molte zone, sonocostanti, non dipendono dalle posizioni delcapo e si associano spesso ad altremanifestazioni funzionali come i disturbi delsonno, il colon irritabile, ecc.

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ARTROSI DELLA COLONNAVERTEBRALE

Se valutata con l'esame radiologico, l'artrosidella colonna (o spondiloartrosi dal greco“spondilos”= colonna) è estremamentefrequente. Segni radiologici si osservano già apartire dai 30 anni e dopo i 70 anni sonopresenti nella maggior parte dellapopolazione. D'altro canto, sintomi dolorosi a carico dellacolonna vertebrale e delle strutture ad essacollegate sono anch'essi molto frequenti,anche se è del tutto improprio collegare ognisintomo ai segni radiologici dispondiloartrosi. Le sedi più frequentementeinteressate sono quella cervicale e quellalombare, mentre l’artrosi dorsale èpraticamente insignificante dal punto di vistapatologico.

Artrosi della colonna cervicale

Sebbene i segni di artrosi cervicale (ocervicoartrosi) si possono ritrovare nel 70-80% delle radiografie di soggetti anziani, lamaggior parte di questi non avverte sintomidi rilievo, al massimo presentando unalimitata mobilità e periodiche modestecervicalgie (dolori cervicali). Però, l'elevatafrequenza delle alterazioni radiografiche portaad un’ipervalutazione della cervicoartrosi, cheviene considerata responsabile di qualsiasidolori cervicali. Fra le affezioni che possono essere causatedall’artrosi cervicale, la più nota è la

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Gli obiettivi essenziali della terapia nell’OApossono essere definiti “a breve termine”,rappresentati dal controllo del dolore e dellarigidità e dalla riduzione dell’infiammazione,e “a medio-lungo termine”, costituitidall’arresto o rallentamento dellaprogressione, dalla prevenzione delledeformità, e dal ripristino della funzione. Peril perseguimento di questi obiettivi possonoessere adoperati numerosi mezzi, siafarmacologici che non farmacologici, chespesso necessitano di essere coordinati fra diloro per essere realmente efficaci. Per cui,non è sorprendente che accantoall’introduzione di nuove terapiefarmacologiche, vada sempre piùprecisandosi l’importanza di misure dicarattere generale, quali in particolarel’educazione del paziente alla conoscenzadella malattia da cui è affetto e allaconseguente messa in pratica di alcuniprovvedimenti di buon senso quali ad es., ilcalo ponderale, la ginnastica o l’impiego diortesi di scarico. Ciò è chiaramente indicatodalle linee guida o raccomandazionielaborate da alcuni organismi internazionalimolto importanti, quale l’European League ofRheumatology (EULAR), riprese dalla SocietàItaliana di Reumatologia in un’appositaConsensus di esperti di varie specialità deditialle malattia dell’apparato locomotore (tab.2).

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Artrosi della colonna lombare

L'artrosi della colonna lombare (olombartrosi) è molto frequente. Tuttavia,come per le cervicalgie, la maggior partedelle lombalgie non dipendono dall’artrosi,ma da stiramenti o contratture muscolari o,soprattutto per le forme croniche, daanomalie dei dischi posti fra le vertebre. Ilruolo delle alterazioni artrosiche dellevertebre e delle articolazioni intervertebralinon è comunque indifferente, visti gli strettirapporti che queste strutture hanno con ildisco, la cui degenerazione causa un minorscorrimento dei corpi vertebrali e laconseguente formazione di osteofiti. Un'altrapossibile conseguenza può essere loscivolamento, per lo più anteriore, di unavertebra sulla sottostante (spondilolistesi),che può essere dovuta anche alla frattura diuna parte della vertebra (spondilolisi).

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I farmaci impiegati nell’OA si possonosuddividere in sintomatici, di cui fanno partegli analgesici, i farmaci antinfiammatori nonsteroidei (FANS) e i farmaci intra-articolari(steroidi ed acido ialuronico), ed in farmaciagenti sulla struttura, detti anche sintomaticia lenta azione (SYSADOA) o condroprotettori.Farmaco di prima scelta nella terapia deldolore nell’OA è il paracetamolo, sostanzamolto conveniente per rapporto rischio-beneficio, almeno fino a dosi di 3 gr/die. Incaso di inefficacia del paracetamolo, è utilericorrere, in associazione od in alternativa, aiFANS. Nei pazienti a rischio gastro-intestinaleè prudente che il medico curante facciaricorso prima ai farmaci che agisconoselettivamente sulla cicloossigenasi (COX)-2,detti anche Coxib, che sono menogastrolesivi. In caso di scarsa efficacia, si puòfar ricorso ai FANS tradizionali ai quali è utileassociare una gastroprotezione efficace confarmaci inibitori della pompa protonica.Recentemente qualche perplessità è statasollevata nell’impiego dei Coxib, a causa diun possibile loro rischio cardio-vascolare. Percui, in attesa di dimostrazioni più definitive,ne viene consigliato l’uso a breve termine edè controindicato nei soggetti che sono affettida malattie cardiovascolari.Da qualche anno, anche nel nostro Paese glianalgesici oppiacei (o morfinici) possonoessere somministrati nell’OA, soprattutto neisoggetti che non tollerano i FANS, che sonoallergici o che rispondono poco aglianalgesici non oppiacei. Fra i più impiegatisono la codeina ed il tramadolo, che possonoanche essere assunti in associazione od incombinazione.

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Tabella 2. Raccomandazioni EULAR 2003 per l’artrosi(OA) del ginocchio approvate dalla Consensus Italianadel 2004

1. Il trattamento ottimale dell'OA del ginocchio richiede una combina-zione di trattamenti farmacologici e non farmacologici

2. Il trattamento dell'OA del ginocchio deve essere personalizzatotenendo presente:a) I fattori di rischio del ginocchio (obesità, fattori meccanici dannosi,

attività fisica)b) I fattori di rischio generali (età, comorbidità, polifarmacoterapia)c) I livelli di intensità del dolore e il grado di disabilitàd) I segni di infiammazione - ad esempio il versamento articolaree) La localizzazione ed il grado del danno strutturale

3. Il trattamento non farmacologico dell'OA del ginocchio deve includereprogrammi educazionali, esercizio fisico, uso di strumenti accessori(bastoni, solette, tutori del ginocchio) e riduzione del peso quandonecessario

4. Il paracetamolo è il farmaco da considerare come prima scelta per iltrattamento del dolore nell’OA. Se efficace, può essere continuato neltempo a dosi £ 3 gr/die. A queste dosi, il paracetamolo può ancheessere adoperato in aggiunta ad altri farmaci per l’OA con un buonprofilo di sicurezza

5. Le applicazioni topiche di FANS o capsaicina possono costituire un utilestrumento terapeutico se impiegate per brevi periodi, anche inaggiunta ad altri trattamenti per l’OA, soprattutto nei pazienti cherifiutano o non possono assumere farmaci per via sistemica

6. I FANS vanno presi in considerazione nei pazienti che non rispondonoal paracetamolo. Nei pazienti con rischio gastrointestinale, dovrannoessere utilizzati i coxib oppure i FANS non selettivi associati a gastro-protettori di provata utilità

7. Gli analgesici oppioidi, con o senza paracetamolo, rappresentano utilialternative e possono costituire farmaci di supporto nei pazienti in cuii FANS o i coxib sono controindicati, inefficaci e/o scarsamente tollerati

8. I farmaci sintomatici ad azione lenta (SYSADOA) (glucosamina solfato,condroitin solfato, estratti di soia ed avocado, diacereina, acido ialu-ronico) hanno effetti sintomatici e possono avere effetti favorevolisulla struttura cartilaginea.

9. L’iniezione intra-articolare di cortisonici a lunga durata d’azione èindicata per le crisi di dolore articolare, soprattutto se associate aversamento

10. La sostituzione dell'articolazione deve essere presa in considerazionenei pazienti con evidenza radiografica di OA del ginocchio chepresentano dolore persistente e disabilità

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europei, quali il termalismo ed in particolarela fangoterapia, non vengono contemplatidalle raccomandazioni americane odeuropee. Ciò è in parte dovuto al fatto chesono poco conosciuti nei Paesi anglosassoni,in parte alla mancanza di studi controllatiabbastanza convincenti dal punto di vista delrigore scientifico. In questo contesto cisembra di poter dire che, in ambienti adattied in mani esperte, la “cura termale” èun’occasione importante per il paziente ai finidella sua educazione, della sua cura e per lariabilitazione, tutte misure non-farmacologiche che possono permettere dirisparmiare farmaci od almeno di renderli piùefficaci.

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Le infiltrazioni locali possono essere effettuaticon cortisone o con acido ialuronico. Leinfiltrazioni di cortisone (generalmente nonpiù di 3-4 all’anno, con intervallo di almenoun mese fra una e l’altra) sono piùgiustificate nei pazienti con chiarariaccensione flogistica, mentre quelle conacido ialuronico, che vengono effettuate acicli di 3-4 infiltrazioni, avrebbero anche uneffetto condroprotettore, almeno a lungotermine. Della categoria dei SYSADOA ocondroprotettori, il farmaco che ha ricevutopiù dimostrazione di efficacia è laglucosamina, mentre sono ancora sottostudio tutti gli altri candidati a questo ruolo,fra cui lo stesso acido ialuronico, ilcondroitin-solfato, la diacereina e gli estrattidi soia ed avocado. Per ciò che concerne la terapia chirurgica, leartroprotesi costituiscono un rimedio digrande efficacia pressoché inevitabile quandole altre terapie hanno fallito, soprattuttonell’OA dell’anca e del ginocchio. Tuttavia,nonostante il rischio operatorio sia ormaimolto basso e la durata delle protesi superi i15 anni nella maggior parte dei casi, sipreferisce procrastinare il più possibilequest’intervento. In effetti non è ancoracompletamente stabilito qual è il momentoideale per farvi ricorso, poiché rispetto ainumerosi fattori di valutazione obiettivi,quello soggettivo della sofferenza edell’handicap del paziente predomina ed haspesso il sopravvento.Alcuni trattamenti che fanno parte integrantedella cultura terapeutica di alcuni Paesi

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maggiore peso corporeo è associato conuna maggiore velocità di progressione;

c) prevenzione terziaria (evitare o limitare idanni od i disturbi alla persona derivantidalla malattia): la riduzione del pesocorporeo riduce i dolori articolari emigliora la funzione nei pazienti affetti daartrosi degli arti inferiori.

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La prevenzione

Un altro importante aspetto, è quello dellaprevenzione. L’artrosi è fra le pochissimemalattie reumatiche che si possonoprevenire. In effetti, alcuni dei fattori dirischio di cui abbiamo già discusso, sonomodificabili. Ciò vuol dire che se questi sievitano del tutto od almeno parzialmente, sipuò cambiare il destino della persona,evitando o ritardando l’insorgenza dellamalattia. In altri casi, limitando questi fattoridi rischio, si può ritardare la progressionedella malattia. Esempio molto efficace di un fattore dirischio che è possibile evitare è quellodell’obesità. Possiamo agire su questaottenendo risultati circa i tre tipi diprevenzione conosciuti, primaria secondaria o terziaria: a) prevenzione primaria (ovvero per evitare

che la malattia si verifichi): con un pesocorporeo inferiore, si riduce la probabilitàdi essere colpiti dall’artrosi del ginocchio(in studi epidemiologici sulla popolazione,suddividendo questa in gruppi a secondadel peso corporeo, basta far parte delgruppo con 5 kg in meno per avere unaprobabilità del 50% inferiore di averel’artrosi);

b) prevenzione secondaria (impedire che lamalattia progredisca): quando si è colpitidall’artrosi del ginocchio o dell’anca, un

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Bibliografia

1. Marcolongo R.: L’Artrosi. Modern srl, Milano, 1996.

2. Punzi L.: Artrosi. In Todesco S e Gambari PF. Malattiereumatiche. Milano, Mc Graw and Hill, 3a Ed 2002,pg 369-396.

3. Iannone F., Lapadula G.: The pathophysiology ofosteoarthritis. Aging Clin Exp Res 2003;15:364-72.

4. Punzi L., Oliviero F., Ramonda R., Valvason C., SfrisoP., Todesco S.: Laboratory investigations in osteoarth-ritis. Aging Clin Exp Res 2003; 15: 373-9.

5. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M., Bannwarth B.,Bijlsma J.W.J., Dieppe P. et al. EULAR Recommenda-tions 2003: An evidence based medicine approachto the management of knee osteoarthritis. Report ofa task force of the Standing Committee for Interna-tional Clinical Studies Including Therapeutic Trials(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55.

6. Punzi L., Canesi B., Carrabba M., Cimmino M.A., Friz-ziero L., Lapadula G., Arioli G., Chevallard M., CozziF., Cricelli C., Fioravanti A., Giannini S., Iannone F.,Leardini G., Cannoni A., Meliconi R., Modena V.,Molfetta L., Monteleone R., Nava T., Parente L.,Paresce E., Patrignani P., Ramonda R., Salaffi F.,Spadaro A., Marcolongo R.: Consensus italiana sulleraccomandazioni EULAR 2003 per il trattamentodella gonartrosi. Reumatismo 2004; 56:190-201.

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2. Punzi L.: Artrosi. In Todesco S e Gambari PF. Malattiereumatiche. Milano, Mc Graw and Hill, 3a Ed 2002,pg 369-396.

3. Iannone F., Lapadula G.: The pathophysiology ofosteoarthritis. Aging Clin Exp Res 2003;15:364-72.

4. Punzi L., Oliviero F., Ramonda R., Valvason C., SfrisoP., Todesco S.: Laboratory investigations in osteoarth-ritis. Aging Clin Exp Res 2003; 15: 373-9.

5. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M., Bannwarth B.,Bijlsma J.W.J., Dieppe P. et al. EULAR Recommenda-tions 2003: An evidence based medicine approachto the management of knee osteoarthritis. Report ofa task force of the Standing Committee for Interna-tional Clinical Studies Including Therapeutic Trials(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55.

6. Punzi L., Canesi B., Carrabba M., Cimmino M.A., Friz-ziero L., Lapadula G., Arioli G., Chevallard M., CozziF., Cricelli C., Fioravanti A., Giannini S., Iannone F.,Leardini G., Cannoni A., Meliconi R., Modena V.,Molfetta L., Monteleone R., Nava T., Parente L.,Paresce E., Patrignani P., Ramonda R., Salaffi F.,Spadaro A., Marcolongo R.: Consensus italiana sulleraccomandazioni EULAR 2003 per il trattamentodella gonartrosi. Reumatismo 2004; 56:190-201.

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Ruolo dell’Associazione Nazionale dei Malati Reumatici - ANMAR

In tema di informazione, un grande aiutoproviene dalle associazioni dei malati.L’ANMAR ha organizzato campagned’informazione che hanno avvicinato lapopolazione generale al problema. I malatireumatici, di tutte le regioni d’Italia, che nefanno parte e la gestiscono promuovonoperiodicamente degli incontri duranti i quali èpossibile anche scambiarsi la propriaesperienza, ciò fa sentire meno soli.

ANMARNumero VERDE800.910.625

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A cura di: ANMARAssociazione Nazionale Malati Reumatici ONLUS

www.anmar-italia.it

Leonardo Punzi - Roberta Ramonda Conoscere l’Artrosi · interessamento della cute da cui la...

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