Le Demenze

Dr. Giorgio Caneve

Direttore UOC Neurologia

Feltre

Definizione

Sindrome clinica caratterizzata dalla

perdita di più funzioni cognitive,

tra cui invariabilmente la memoria,

di entità tale da interferire con le usuali attività sociali e lavorative

del paziente

E’ una sindrome complessa determinata da una combinazione di fattori genetici e ambientali, responsabili della perdita di un numero sufficiente di neuroni e connessioni sinaptiche

Tre sistemi in 1300 grammi

Il nostro cervello è l'organo più potente, eppure pesa solo circa 1300 grammi. Il suo tessuto è simile ad una gelatina solida.

È suddiviso in tre aree principali:

1.Il cervello, riempie quasi tutto il cranio, ed è responsabile dei ricordi, della capacità di risolvere problemi, del pensiero e dei sentimenti. Inoltre controlla il movimento. 2.Il cervelletto è ubicato nella parte posteriore della testa, sotto al cervello. Controlla il coordinamento e l'equilibrio. 3.Il tronco cerebrale è ubicato sotto al cervello, di fronte al cervelletto. Collega il cervello alla spina dorsale e controlla le funzioni automatiche come il respiro, la digestione, il battito cardiaco e la pressione sanguigna.

IL CERVELLO: CONCETTI DI BASE

Anatomia macroscopica

del Sistema Nervoso Centrale

Rete di alimentazione

Il nostro cervello è alimentato da una delle reti più ricche di vasi sanguigni presenti nel nostro corpo.

Ad ogni battito cardiaco, le arterie portano circa il 20-25 percento del nostro sangue al cervello, dove miliardi di cellule impiegano circa il 20 percento dell'ossigeno e alimentano i vasi sanguigni.

Quando pensiamo intensamente, il cervello può usare fino al 50 percento di energia e ossigeno.

L'intera rete si vasi sanguigni è costituita da arterie, vene e capillari.

La superficie rugosa del nostro cervello è uno strato esterno specializzato del cervello chiamato corteccia. Gli scienziati hanno "mappato" la corteccia, identificando aree strettamente collegate a determinate funzioni.

Interpretazione di sensazioni provenienti dal proprio corpo e di immagini, suoni e odori provenienti dal mondo esterno. Generazione di pensieri, risoluzione di problemi e pianificazione.

Formazione e stoccaggio dei ricordi.

Controllo dei movimenti volontari.

Regioni specifiche della corteccia:

La corteccia: "Rughe di pensiero "

Cervello sinistro / cervello destro

Il nostro cervello è diviso in due parti, la metà sinistra e la destra. Gli esperti non sono sicuri di come possano differire le funzioni del "cervello sinistro" e del "cervello destro", ma sanno con certezza che:

Il cervello sinistro controlla il movimento della parte destra del corpo.

Il cervello destro controlla il movimento della parte sinistra del corpo.

Nella maggior parte delle persone, l'area del linguaggio si trova principalmente nella metà sinistra.

La foresta neuronale Il vero lavoro del cervello viene svolto da cellule individuali. Un cervello adulto contiene circa 100 miliardi di cellule nervose, dette anche neuroni, con prolungamenti che si connettono tramite più di 100 trilioni di punti. Gli scienziati chiamano questa fitta rete di diramazioni "foresta neuronale".

I segnali che si trasmettono attraverso la foresta neuronale costituiscono la base di ricordi, pensieri e sensazioni.

I neuroni sono il principale tipo di cellula che il morbo di Alzheimer distrugge.

Nel cervello

abbiamo oltre

•Acetilcolina

•Glutammato

100 miliardi di

neuroni,

ognuno dei quali

possiede da

10 mila a

200 mila sinapsi

I segnali che formano ricordi e pensieri si spostano attraverso una singola cellula nervosa in forma di piccola carica elettrica.

Le cellule nervose sono connesse le une alle altre tramite le sinapsi. Quando una carica raggiunge una sinapsi, può far scattare il rilascio di piccole quantità di sostanze chimiche chiamate neurotrasmettitori. I neurotrasmettitori si spostano attraverso le sinapsi trasportando i segnali alle altre cellule. Gli scienziati hanno identificato decine di neurotrasmettitori.

Il morbo di Alzheimer colpisce sia il modo in cui le cariche elettriche si spostano tra le cellule, sia l'attività dei neurotrasmettitori.

I segnali delle cellule

100 miliardi di cellule nervose... 100 trilioni di

sinapsi... decine di neurotrasmettitori...Questa

"forza matematica" garantisce la materia prima

al nostro cervello. Con il tempo, le nostre

esperienze creano schemi di segnali di diversi

tipi ed intensità. Questi schemi di attività

spiegano come, a livello cellulare, il nostro

cervello codifica pensieri, ricordi, capacità e

senso dello spazio.

La scansione PET (positron emission

tomography, tomografia ad emissione di

positroni) riportata a sinistra mostra i tipici

schemi dell'attività cerebrale associata a:

Lettura Udito

Pensiero associato a parole

Dizione

L'attività è più intensa nelle aree rosse e

diminuisce negli altri colori dell'arcobaleno dal

giallo al blu-violetto.

Gli schemi di attività specifiche cambiano nel

corso della vita quando conosciamo nuove

persone, viviamo nuove esperienze ed

acquisiamo nuove capacità. Gli schemi

cambiano anche quando il morbo di Alzheimer o

un disturbo ad esso associato distrugge le

cellule nervose e le loro connessioni.

Codifica dei segnali

7. Codifica dei segnali

Vari tipi di memoria

Invecchiamento cerebrale e

Demenza

Invecchiamento

cerebrale Demenza

?

Invecchiamento cerebrale e

Demenza

Invecchiamento

cerebrale Demenza Compromissione

Cognitiva Lieve

MCI o Mild Cognitive Impairment

La classificazione internazionale delle malattie

dell’OMS ha introdotto questo termine

(deterioramento cognitivo lieve) per indicare un

declino cognitivo che non raggiunge il livello

della demenza.

Classificazione eziologica

delle demenze

Demenze primarie o degenerative

Demenze secondarie

Demenze primarie o degenerative

1)Demenza di Alzheimer

2)Demenza fronto-temporale e malattia di Pick

3) Demenza a corpi di Lewy

4)Parkinson – Demenza

5) Idrocefalo normoteso

6) Corea di Huntington

7)Paralisi sopranucleare progressiva

8)degenerazione cortico-basale

CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE (1)

CORTICALI: Malattia di Alzheimer

Fronto-temporale e malattia di Pick

SOTTOCORTICALI: Demenza a corpi di Lewy

Parkinson-demenza

Corea di Huntington

Paralisi sopranucleare progressiva

Degenerazione cortico-basale

DEGENERATIVE O PRIMARIE

Progressione attraverso il cervello

Le placche ed i viluppi (mostrati nelle aree ombreggiate in

azzurro) tendono a diffondersi nella corteccia seguendo

uno schema

prevedibile durante il progredire del morbo di Alzheimer.

La velocità della progressione varia

notevolmente. Le persone affette da Alzheimer vivono in

media otto anni, ma alcuni pazienti possono

sopravvivere fino a 20 anni. Il decorso della malattia

dipende in parte dall'età in cui questa viene

diagnosticata e dalle condizioni di salute del paziente.

I primi cambiamenti dovuti

all'Alzheimer possono iniziare a verificarsi 20 o più

anni prima della diagnosi.

Gli stadi da lieve a moderato

dell'Alzheimer durano in genere dai 2 ai 10 anni.

Gli stadi gravi dell'Alzheimer possono durare da

1 a 5 anni.

Cambiamenti del cervello con Alzheimer avanzato

Ecco un‘immagine che mostra quanto siano massicci i cambiamenti dovuti alla perdita di cellule in tutto il cervello quando il morbo di Alzheimer è in stato avanzato. Questa slide mostra una vista in sezione del cervello dall'alto.

Nel cervello affetto da Alzheimer:

La corteccia si accartoccia,

danneggiando le aree coinvolte nel

pensiero, la pianificazione ed il ricordo.

La diminuzione è particolarmente grave

nell'ippocampo, un'area della corteccia

fondamentale nella formazione di nuovi

ricordi.

I ventricoli (degli spazi riempiti di fluido presenti nel cervello) divengono più ampi.

Al microscopio

Gli scienziati possono anche vedere i terribili effetti del

morbo di Alzheimer osservando il tessuto cerebrale al

microscopio:

Il tessuto affetto da Alzheimer ha molte cellule

nervose e sinapsi in meno rispetto a quello di un

cervello sano.

Tra le cellule nervose si formano le placche, dei

grappoli abnormi di frammenti di proteine.

Le cellule nervose morte e che stanno morendo

contengono viluppi, formati da filamenti

aggrovigliati di un'altra proteina.

Gli scienziati non sono completamente sicuri sulle cause

della morte delle cellule e della perdita di tessuto nel

cervello, ma placche e viluppi sono i principali sospetti.

Altre informazioni sulle placche

Le placche si formano quando frammenti di una

proteina chiamata beta-amiloide si aggrovigliano.

La proteina beta-amiloide deriva da una proteina più complessa che si trova nella membrana

grassa che circonda le cellule nervose.

La beta-amiloide è chimicamente "appiccicosa" e

gradualmente va a formare le placche.

Può essere che la forma più dannosa di beta-

amiloide siano i gruppi di frammenti piuttosto che le placche stesse. I piccoli viluppi potrebbero

bloccare la trasmissione dei segnali nelle sinapsi,

tra una cellula e l'altra. È possibile che attivino

anche le cellule del sistema immunitario che

attivano l'infiammazione e divorano le cellule

difettose.

Altre informazioni sui viluppi

I viluppi distruggono un sistema di trasporto vitale

costituito da proteine. Questa immagine effettuata dal

microscopio elettronico mostra una cellula con alcune aree sane ed altre in cui si stanno formando i viluppi.

Nelle aree sane:

Il sistema di trasporto è organizzato in filamenti

ordinati e paralleli, che ricordano i binari di una

ferrovia. Le molecole di alimentazione, le parti cellulari ed altri materiali chiave si spostano lungo

questi "binari".

Una proteina chiamata tau fa sì che i binari restino

dritti.

Nelle aree in cui si stanno formando i viluppi:

La proteina tau collassa in filamenti

aggrovigliati chiamati viluppi.

I binari non possono più restare dritti. Essi si

disintegrano.

Le sostanze nutrienti ed altre risorse essenziali non

possono più spostarsi attraverso le cellule, che

quindi muoiono.

Demenze secondarie

A) Demenza vascolare ischemica

B) Disturbi endocrini e metabolici

C) Malattie metaboliche ereditarie

D)Malattie infiammatorie ed infettive del SNC

E) Stati carenziali

F) Sostanze tossiche

G) Processi espansivi endocranci

H)Miscellanea (traumi, sindromi paraneoplastiche, malattie resprratorie e cardiovascolari)

Principali demenze

VaD

DLBD – Parkinson-Demenza – DLB – Corpi di Lewy variante AD

Altre demenze – Demenza fronto-temporale – Huntington Corea – Paralisi sopranucleare progressiva

MdA

17,5%

7,5%

55% 20%

Gersing et al, 1998; Cras, 1998

Prevalenza della MdA

0

10

20

30

40

50

18,7%

3,0%

47,2%

Evans DA et al, 1989

% d

i p

azie

nti

> 6

5 a

nn

i

Gruppi d’età (anni)

75-84 65-74 > 85

Malattia di Alzheimer: che cos’è?

La più comune causa di

demenza

In Italia si stima che siano 500.000

le persone affette da questa malattia

Malattia degenerativa,

progressiva caratterizzata da un

esordio insidioso e graduale

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI

La demenza ha una prevalenza del 8.4% nei soggetti con

più di 65 anni in Italia (ILSA , Neurology, 1999)

Arriva al 40% nel gruppo di età compreso tra 85 e 89 anni

Nel mondo la prevalenza va dal 3.4% al 6.7%

Nel mondo i pazienti affetti da malattia di Alzheimer

sono 17-25 milioni

La malattia di Alzheimer costituisce la terza malattia,

in termini di costi, dopo le cardiopatie e le neoplasie

STRUMENTI DIAGNOSTICI

Anamnesi familiare e patologica Esame obiettivo generale Esame neurologico Esami di laboratorio (FT3, FT4, TSH, vit. B12, acido folico, sierologia della lue) Test neuropsicologici Esami neuroradiologici (TAC o RMN encefalo)

Neuroimaging changes

characteristic of AD

Courtesy of Gary Small, MD, University of California, Los Angeles

Alzheimer’s brain and normal brain

Neuropathological changes

characteristic of AD Normal AD

AP NFT

AP = amyloid plaques

NFT = neurofibrillary tangles Courtesy of George Grossberg, St Louis University, USA

ASPETTI CLINICI

DEFICIT COGNITIVI Deficit di memoria, disorientamento spazio/temporale,

aprassia, acalculia, deficit di critica e di giudizio, disturbi

del linguaggio

DISTURBI COMPORTAMENTALI Deliri, allucinazioni, agitazione psico-motoria,

disturbi del ciclo sonno-veglia, disturbi del

comportamento alimentare

Nella maggior parte dei paz. con AD

si osservano disturbi significativi a carico

del comportamento sociale e dell’umore

che contribuiscono in larga misura

alla compromissione della qualità

della vita sia dei pazienti che dei

caregivers

Wragg R.E. et al. Am. J. Psychiatry, 1989

SINTOMI COMPORTAMENTALI NELLA AD

STADI DELLA AD

MODERATA LIEVE GRAVE

deficit di memoria a breve termine disorientamento nello spazio difficoltà nel far fronte ai problemi quotidiani cambiamenti di personalità e alterata capacità di giudizio

difficoltà nell'esecuzione delle normali attività quotidiane (alimentarsi, vestirsi, lavarsi) agitazione psico-motoria disturbi del sonno difficoltà nel riconoscere familiari ed amici

disturbo di espressione e comprensione del linguaggio inappetenza e dimagrimento incontinenza totale dipendenza dagli altri

PATOGENESI: SINAPSI COLINERGICA

Acetilcolinesterasi Acetilcolina

Alzheimer’s Disease – Unravelling the Mystery. National Institute of Aging 1995

FARMACI COLINERGICI

Precursori dell’acetilcolina (lecitina e colina)

Agonisti dei recettori colinergici nicotinici

Agonisti dei recettori colinergici muscarinici

Inibitori delle colinesterasi

STRATEGIE TERAPEUTICHE

Jukowski CL Am.J.Med, 1998

Il principale obiettivo del

trattamento del paziente con MdA

è quello di mantenere il paziente al

più alto livello possibile di

funzionamento e di ridurre

i disturbi comportamentali.

MALATTIA DI ALZHEIMER: OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Ottimizzazione funzioni cognitive

Terapie specifiche, riabilitazione cognitiva

Controllo dei sintomi comportamentali

Terapie farmacologiche

Ottimizzazione dello stato funzionale

Trattare terapie concomitanti, intervenire sull’ambiente, stimolare attività fisica, mentale e adeguata nutrizione

Prevenzione o trattamento delle complicanze

Es. cadute, incontinenza, malnutrizione

Fornire informazioni a pz e famiglia

Natura, evoluzione, prognosi della malattia e possibilità di intervento

Fornire supporti socio-assistenziali e consulenze a pz e famiglia

Servizi assistenziali, supporto economico e psicologico, consulenza legale ed etica

Diagnosi precoce e accurata

Eliminazione o riduzione della morbilità

Informazione e supporto ai caregivers

Terapie specifiche per la MdA

Jurkowski CL Am.J.Med, 1998

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER:

OBIETTIVI

Cholinergic system innervates areas

associated with memory and learning

Adapted from Coyle et al., 1983

Frontal cortex

Parietal cortex

Occipital cortex Medial septal

nucleus

Nucleus

basalis Hippocampus

Sintomi non cognitivi (BPSD-sintomi comportamentali e psicologici della

demenza)

Alterazioni dell'umore: depressione,labilità emotiva,euforia

Ansia

Sintomi psicotici: deliri allucinazioni misidentificazioni

Disturbi neurovegetativi:alterazioni del ritmo sonno veglia

dell'appetito e del comportamento sessuale.

Distrubi di pesonalità:indifferenza apatia disinibizione

irritabilità

Sintomi non cognitivi II

Disturbi dell'attività psicomotoria : vagabondaggio

affacendamento afinalistico acatisia

Comportamento specifici: agitazione , aggressività verbale

e fisica vocalizzazione persistente perseverazioni

Terapia dei BPSD

Farmacologica

Non farmacologica

Terapia farmacologica

Per la psicosi: antipsicotici inibitori

dell'acetilcolinesterasi

Per la depressione, ansia: antidepressivi,

benzodiazepine

Per l'apatia: inibitori della colinesterasi

Per l'aggressività: antipsicotici

Per l'agitazione psicomotoria: antipsicotici,

benzodiazepine

Principi generali della terapia

Cercare sempre un equilibrio tra efficacia

ripercussione positiva sulla qualità della vita ,

tollerabilità e rischio di effetti collaterali.

Non c'è consensus su quale sia il trattamento

migliore.

Bisogna individuare il sintomo prevalente.

Titolare il farmaco e poi valutarne eventualmente

la riduzione-sospensione

Farmaci antipsicotici

Tipici , aloperidolo, promazina,

cloropromaziana, clotiapina

Atipici: olanzapina , risperidone , queitapina,

clozapina

Antidepressivi

Serotoninergigi

Noradrenergici

Serotonino-adrenergici

Triciclici

atipici

Benzodiazepine

A breve emivita

A media emivita

A lunga emivita

Altri

Antiepilettici

Litio

Terapia non farmacologica:

ambiente fisico : casa come

ambiente protesico

Sicurezza

Facilità di accesso e mobilità

Funzione ed attività

Privacy, comfort, socializzazione

Le persone

I programmi

La società