Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso - Pavia 24 Novembre 2006 Surviving Sepsis Campaign...

“Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso” - Pavia 24 Novembre 2006

Surviving Sepsis Campaign (Identificazione della “early

sepsis”): dati preliminari

Dott.ssa Tombini Valeria

U.O. di Medicina d’Urgenza

e Pronto Soccorso

Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca' Granda - Milano


1. Che cos’è la sepsi?

2. Perché è un problema attuale?

3. Perché interessa un dipartimento di emergenza?

4. Che cos’è la Surviving Sepsis Campaign?

5. Il nostro progetto


La sepsi è una sindrome complessa che è difficile definire, diagnosticare e trattare. Alcuni dei sintomi della sepsi come la febbre o la tachicardia o la dispnea sono generici e si possono riscontrare in una serie di altre situazioni. Ciò crea il problema del ritardo nella diagnosi o addirittura della formulazione di una diagnosi errata.

(“Sepsis: a study of doctors knowledge about sepsis in five European countries and the US”; ESICM and SCCM: January 2001).

1. Che cosa è la sepsi?


SIRS: sindrome della risposta infiammatoria sistemica

1. TA > 38°C, < 36°C2. FC > 90btm3. FR > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg4. GB > 12.000, <4.000; o >10% di forme immature

Infezione/ SIRS Sepsi Sepsi Shock trauma severa settico

Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici severi manifestata da 2 o più delle seguenti condizioni

Bone RC, et al. ACCP/SCCM consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101; 1644-55. 1992

Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001; 27:S3-9


Sepsi: risposta infiammatoria sistemica ad una infezione documentata

Chi sono i pazienti a rischio di sepsi?

• Pazienti con importanti copatologie (insufficienza cardiaca terminale, insufficienza renale terminale)

• Paziente neoplastico

• Paziente anziano

• Paziene immunodepresso (per CT, splenectomia, deficit genetico, HIV)

• Paziente con sorgente d’infezione (ustionato, CV a permanenza, catetere venoso centrale, drenaggio chirurgico)


SIRS + processo infettivo




Sepsi grave

Disfunzioni d’organo:- Cardiocircolatorio PAS<90mmHg, MAP<70mmHg o riduzione della PAS di >40mmHg- Respiratorio Ipossiemia arteriosa (PaO2/Fio2<250)- Renale Oliguria (output <0,5ml/Kg/ora); creatinina> 50% rispetto al basale- Epatico Bilirubina >2mg/dl; transminasi >2 volte iI limite superiore di normalità- Neurologico Alterazione dello stato di coscienza, GCS ridotto- Ematologico INR >1,5; PTT>60sec; PTL <100.000- Metabolico Lattati >2; pH acido


Sepsi associata a disfunzione d’organo, ipoperfusione, acidosi lattica o ipotensione.




Shock settico

Un sottogruppo di pazienti con sepsi grave evolve verso lo shock settico caratterizzato da una ipotensione persistente, non reversibile malgrado un’adeguata reintegrazione di liquidi.

QUESTI PAZIENTI NECESSITANO DI AGENTI INOTROPI O VASOPRESSORI





Criptic Shock (Rivers et al, 2003)

• PAS > 100 mmHg ma….• Lattati > 4 mMol/L• SVO2c < 70%

Ipossia tissutale

SVO2c….


La sepsi severa e lo shock settico sono comuni e associate a elevata mortalità e sostanziale consumo di risorse sanitarie.

2. Perchè la sepsi è un problema attuale?

La mortalità per sepsi è stata sostanzialmente stabile in trials clinici condotti sin dalla fine degli anni ’70. Ogni anno muoiono fino a 135.000 Europei e 215.000 Americani con una percentuale di mortalità ad un mese dalla diagnosi che varia fra il 30% e 60%. Diariamente nel mondo muoiono, per causa della sepsi, 1400 persone. La sepsi e le sue complicanze sono quindi responsabili di tanti morti quanto l’infarto miocardico acuto (9,3% della mortalità totale).

I reparti più interessati da questa patologia sono sicuramente le terapie intensive ove addirittura il 25% della mortalità dei pazienti è da ascrivere a tale condizione.

Questo rappresenta un grave problema non solo dal punto di vista sanitario, ma anche dal punto di vista economico. Negli Stati Uniti è stato calcolata una cifra di circa 50.000$ per la cura di un solo paziente settico, il che significa un costo di 11 milioni di dollari ogni anno; in Europa la spesa annua si aggira sui 7 milioni di euro.

E’ atteso un aumento della frequenza della sepsi dal momento che si ha un invecchiamento della popolazione generale e ci sono sempre nuove tecnologie che supportano e prolungano la vita soprattutto in ambito oncologico e nelle insufficienze renali e cardiache terminali.


E’ più probabile che il trattamento abbia effetto e che le complicanze

della sepsi severa siano evitate se la terapia appropriata è iniziata subito.

3. Perché interessa un dipartimento di emergenza?

Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the tratment of severe sepsis and septic shock. N Eng J

Med 2001; 345: 1368-1377.

Lo studio di Rivers ha dimostrato, per la prima volta negli ultimi 20 anni, un’aumento della sopravvivenza a 28 giorni dei pazienti con sepsi severa e shock settico tramite l’applicazione della EGDT (early goal directed therapy)


•

In-hospital mortality

(all patients)

0

10

20

30

40

50

60 Standard therapyEGDT

28-day mortality

60-day mortality

Mort

ality

(%

)

The Importance of Early Goal-Directed therapy

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377


Nonostante il previsto aumento dei pazienti settici in futuro, ci sono importanti opportunità di migliorarne il

trattamento. I miglioramenti possono essere perseguiti con:

Surviving Sepsis Campaign

-identificazione precoce dei pazienti tramite l’utilizzo di definizioni globalmente accettate

-utilizzo precoce delle terapie più appropriate e adottando “standards of care”.


4. Che cos’è la Survivig Sepsis Campain?

1. Implementare l’attenzione, la comprensione e la conoscenza2. Cambiare i comportamenti3. Influenzare la politica pubblica4. Definire gli “standards of care” nella sepsi severa5. Ridurre la mortalità associata alla sepsi del 25% entro il 2009.

Nel 2002 è nata la “Surviving Sepsis Campaign-SSC”, una campagna di salute mondiale, guidata da ESICM (European Society of Intensive Care Medicine), ISF (International Sepsis Forum) e SCCM (Society of Critical Care Medicine), volta ad aumentare la consapevolezza ed a migliorare la prognosi dei pazienti affetti da sepsi severa o da shock settico con l’impegno di:


• Phase 1 Dichiarazione di Barcellona• Phase 2 Linee guida basate

sull’evidenza• Phase 3 Applicazione ed divulgazione


La fase 1 ha avuto inizio nell'Ottobre 2002 con la Dichiarazione di Barcellona effettuata al meeting della European Society of Intensive Care Medicine, nell’intento di migliorare la sopravvivenza dei pazienti affetti da sepsi severa o da shock settico. La dichiarazione proclamava il tentativo della Surviving Sepsis Campaign di ridurre la mortalità nella sepsi severa, del 25% in 5 anni.


La fase II della campagna è stata indirizzata alla stesura di linee guida basate sull’evidenza per il trattamento della sepsi severa


Phase 1 Dichiarazione di BarcellonaPhase 2 Linee guida basate sull’evidenzaPhase 3 Applicazione ed divulgazione

Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic ShockDellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and theSSC Management Guidelines Committee

Crit Care Med 2004;32:858-873Intensive Care Med 2004;30:536-555available online at www.springerlink.comwww.sccm.orgwww.sepsisforum.com


La terza e più importante fase della Surviving Sepsis Campaign è l’applicazione e la divulgazione delle linee guida dal momento che solo cambiamenti nel comportamento del medico al letto del malato avranno effetto sul miglioramento dell’outcome. La creazione delle linee guida, anche se costituisce un importante componente del processo, non modifica i comportamenti da sola.

Phase 1 Dichiarazione di BarcellonaPhase 2 Linee guida basate sull’evidenzaPhase 3 Applicazione e divulgazione



Nell’ambito delle linee guida della SSC riconosciamo fondamentalmente due bundles:

1. Il ‘resuscitation bundle’ che raccoglie tutte le raccomandazioni per la gestione del paziente settico durante le prime 6 ore dopo il riconoscimento della sindrome

2. Il ‘management bundle’ con le raccomandazioni concernenti le misure da seguire durante la prima giornata (24 h).


•Misurazione dei lattati serici.

•Esegui le emocolture prima della somministrazione dell’antibiotico (grado D)

•Somministra antibiotici ad ampio spettro entro 3 ore dall’ammissione del Dipartimento di Emergenza o entro 1ora dall’ammissione in Terapia Intensiva (grado D)

•Controlla la fonte di infezione (grado E)

ENTRO LE PRIME 6 ORE

Sepsis resuscitation “bundle”


•Pressione venosa centrale: 8–12 mm Hg•Pressione arteriosa media 65 mm Hg•Diuresi 0.5 mL kg-1/hr-1

•Saturazione venosa centrale di O2 (vena cava superiore) [SVO2 c] 70%

Grado B




Somministrare un supporto di liquidi minimo di 20ml/Kg di cristalloidi (o un equivalente di colloidi).

In caso di ipotensione e/o lattati > 4 mmol/L (36 mg/dl):

Obiettivo: mantenere la PVC >8 mmHg e <12

mmHg



La rianimazione con i fluidi consiste nell’infusione di cristalloidi o di colloidi naturali o artificiali.

Non esiste evidenza che supporti la superiorità degli uni rispetto agli altri.I colloidi sono associati a minor edema periferico e i cristalloidi a un costo nettamente inferiore.

Il “reintegro” volemico in pazienti con sospetta ipovolemia (sospetta inadeguata circolazione arteriosa) deve essere eseguito con 500-1000 ml di cristalloidi e 300-500 ml di colloidi infusi in 30’.

Grado C

Grado E


Somministrare vasopressori per ipotensione non responsiva all’iniziale somministrazione di liquidi.

Obiettivo: mantenere una MAP 65 mm Hg



Grado D

Sia la noradrenalina che la dopamina sono i vasopressori di prima scelta.

Basse dosi di dopamina non andrebbero usate per la protezione renale come parte del trattamento della sepsi severa, perché non sono efficaci/indicate. (Bellomo R, et al. Lancet 2000; 356:2139-2143).

Grado B

La vasopressina dovrebbe essere utilizzata nei pazienti in shock refrattario all’opportuna rianimazione con i fluidi e alle alte dosi dei comuni vasopressori

Grado E


Quando siano stati raggiunti i due precedenti obiettivi ma la SVO2c sia ancora < 70%, trasfondere GRC fino all’ottenimento di un Ht > 30% e/o dobutamina fino ad un massimo di 20 g/kg/min

**Ottenere una saturazione venosa mista> 65% è una alterantiva accettabile (Reinhart K, et al. Int Care Med 2004; 30: 1572-78).

Per ottenere una saturazione venosa centrale (SVO2c)

70%**



VO2CvO2 = CaO2 – CO

VO2: consumo di O2, CaO2 contenuto arterioso di O2, CO output cardiaco.

Il contenuto di ossigeno venoso misto (CvO2) si misura nella arteria polmonare e riflette la relazione tra le richieste di O2 dell’intero organismo e la gittata cardiaca in condizioni di una concentrazione di O2 costante.

SVO2c - Legge di Fick

Posta come costante l’estrazione tissutale di ossigeno, per aumentare il CvO2 è necessario:

1. aumentare il contenuto arterioso di O2 (agendo sulla concentrazione di Hb e/o sulla meccanica respiratoria ) GRC - VENTILAZIONE

2. oppure aumentare la gittata cardiaca DOBUTAMINA


•I corticosteroidi per via endovenosa (idrocortisone 200-300 mg/die) sono raccomandati nei pazienti in shock settico che richiedono l’infusione di vasopressori per mantenere un’adeguata pressione arteriosa, nonostante un’adeguata fluidoterapia.

Grado C

Sepsis management “bundle”


•La rhAPC è raccomandata nei pazienti ad alto rischio di morte (APACHE II >25, insufficienza multi-organo indotta dalla sepsi, shock settico, ARDS secondario alla sepsi) privi di controindicazioni assolute al trattamento.

Grado B

•Dopo l’iniziale stabilizzazione dei pazienti in sepsi severa, si dovrebbe mantenere una glicemia <150 mg/dl.

Grado D


Organizzare un protocollo affidabile

LINEE GUIDA


Definire ed applicare nel nostro pronto soccorso un protocollo per la diagnosi e la terapia della sepsi severa o dello shock settico basato sulle raccomandazioni della SSC.

Educazione e implementazione

5. Il nostro progetto


Sensibilizzazione del personale medico ed infermieristico sul tema

sepsi.

Aggiornamento circa le nuove metodiche

diagnostiche e terapeutiche.

Coinvolgimento degli specialisti (chirurghi,

infettivologi, microbiologi, ecc. ecc.) all’interno del nostro

progetto.

Costituzione di un protocollo affidabile per l’arruolamento ed il

trattamento dei pazienti all’interno del Pronto Soccorso secondo il

‘resuscitation bundle’.

Preparazione di una scheda per la raccolta dei dati riguardanti l’intervento

effettuato su ogni singolo paziente.

Analisi mensile dei dati raccolti e verifica

dell’affidabilità del modello alla ricerca di eventuali lacune

correggibili.

TEAM DEDICATO


3°ora

6°ora

Esegui le emocolture prima della somministrazione dell’antibioticoSomministra antibiotici ad ampio spettroControllo della fonte di infezione

• Pressione venosa centrale: 8–12 mm Hg• Pressione arteriosa media 65 mm Hg• diuresi 0.5 mL kg-1/hr-1• Saturazione venosa centrale di O2 (vena cava superiore) [SvO2] 70%

Dosa i lattati 1°ora

Il nostro protocollo - approccio temporale corretto


Criteri di arruolamento

> 18 anni

Una infezione accertata o presunta

Almeno due fra i seguenti criteri di SIRS 1- Febbre (temperatura centrale > 38.3 °C) 2- Ipotermia (temperatura centrale <36°C) 3- Fc >90 bpm oppure >2 DS per I valori normali rispetto all’età 4- Tachipnea 5- Leucocitosi (conta GB >12,000 µL–1) 6- Leucopenia (conta GB <4000 µL–1) 7- PCR >2 SD maggiore del valore normale

Una pressione sistolica < 90 mmHg o una PAM < 65 mmHg e/o una concentrazione ematica di lattati > 4 mmol/L


Risultati

Durante i primi 4 mesi di studio abbiamo raccolto i dati di 23 pazienti. L’adesione alla raccolta è stata del 79,2% (controllo tramite SDO).

ORIGINE DELLA SEPSI

39%

48%

4% 9%

polmonare urinaria cutanea indef inita

QUADRO CLINICO DI PRESENTAZIONE

74%

26%

shock settico

sepsi severa


• I lattati sono stati dosati nel 95,7% dei casi

variazione dosaggio lattati dopo EGDT

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

pazienti con lattati >o= 4 mmol/Lal 1° dosaggio

valo

re l

att

ati

(m

mo

l/L

)

1° dosaggio

2° dosaggio

1° dosaggio: 8.4 +/- 6.6 mmol/l2° dosaggio: 5.1 +/- 3.8 mmol/l

•Miglioramento della perfusione

•Miglioramento outcome


Le emocolture sono state prelevate in 17 pazienti (73.9%), ma di queste 4 sono state raccolte dopo l’inizio della terapia antibiotica

Una terapia antibiotica ad ampio spettro è stata somministrata entro le prime 3 ore al 94,7% dei nostri pazienti.

PAM

Obiettivi raggiunt

i

Ricovero Ospedaliero

Agenti vasoattivi

Cristalloidi

Colloidi8-12 mmHg

<65 mmHg

> 65 mmHg

GRC: Ht>30%< 70%

<70%

>70%

inotropi> 70%

Pro

toco

l for

Ear

ly G

oal-

Dir

ecte

d T

hera

py

Riv

ers,

N E

ng J

Med

200

1

CVC

PVC

SVO2c

CVC

PVC

PAM

SvcO2

Obiettivi raggiunti


Agenti vasoattivi

Cristalloidi

Colloidi8-12 mmHg

<65 mmHg

> 65 mmHg

GRC: Ht>30%< 70%

<70%

>70%

inotropi

> 70%

Pro

toco

l for

Ear

ly G

oal-

Dir

ecte

d T

hera

py

Riv

ers,

N E

ng J

Med

200

1


Un CVC è stato posizionato solo nel 78,3% dei nostri pazienti (17 pz)

La saturazione venosa centrale di ossigeno e la PVC sono stati misurati nel 73,7% dei pazienti

Una PVC di 8-12 mmHg è stata raggiunta nel 55,6%.

Risultati migliori (99.2%) sono stati riportati da Rivers et al.

La differenza può essere in parte dovuta alla minor quota di liquidi infusi nei nostri pazienti (una media di 2000 ml di cristalloidi e 600 ml di colloidi durante le prime 6 ore vs. 5000 ml di “fluidi” nel gruppo di Rivers).

PAM

Obiettivi raggiunti


Agenti vasoattivi

Cristalloidi

Colloidi8-12 mmHg

<65 mmHg

> 65 mmHg

GRC: Ht>30%< 70%

<70%

>70%

inotropi> 70%

Pro

toco

l for

Ear

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oal-

Dir

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py

Riv

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N E

ng J

Med

200

1

CVC

PVC

SVO2c


La miglior affidabilità spetta al raggiungimento di una PAM ottimale (>65 mmHg) e di una diuresi adeguata (0.5 ml/kg*h). Entrambe questi punti sono stati portati a termine nel 100% dei casi.

Mentre una SVO2c > 70% è stata raggiunta nell’ 82,4% dei pazienti a cui è stato posizionato un CVC. 2 pazienti sono stati sottoposti a emotrasfusioni per mantenere un Ht >30%

PAM

Obiettivi raggiunti


Agenti vasoattivi

Cristalloidi

Colloidi8-12 mmHg

<65 mmHg

> 65 mmHg

GRC: Ht>30%< 70%

<70%

>70%

inotropi> 70%

Pro

toco

l for

Ear

ly G

oal-

Dir

ecte

d T

hera

py

Riv

ers,

N E

ng J

Med

200

1

CVC

PVC

SVO2c

La EGDT è stata portata a termine in tutti i suoi punti in 8 pazienti, il più delle volte non è stato possibile per il mancato rilevamento della PVC pur in presenza di CVC o per una inadeguata infusione di liquidi


La nostra mortalità a 30 giorni risulta del 33,3%. Questa dato è inferiore alla mortalità riportata in precedenti pubblicazioni riguardanti pazienti con shock settico o sepsi

severa.

pazienti che “genericamente” afferiscono al pronto soccorso

pazienti meno critici al momento della presentazione


Mantenere alta l’attenzione sul nostro progetto

Sensibilizzare il personale all’importanza delle emocolture in tempi adeguati e all’utilizzo corretto di una terapia antibiotica ad ampio spettro

Sensibilizzare il personale all’importanza di indicizzare la terapia al raggiungimento di una PVC e di una SVO2c adeguate indipendentemente dai valori pressori

POSIZIONARE IL CVC E UTILIZZARLO PER MISURARE PVC E SVO2c


Malliani A. Bioethics, the Surviving Sepsis Campaign, and the industry. Wien Klin Wochenschr. 2006;118:63-4. Landucci, Dante. The surviving sepsis guidelines: “Lost in translation”. Crit Care Med. 2004; 32:1598-1600. Eichacker PQ, Natanson C, Danner RL. Surviving Sepsis — Practice Guidelines, Marketing Campaigns, and Eli Lilly. New Eng J Med. 2006; 355:1640-2. Viviani M, Silvestri L, van Saene HK, Gullo A. Surviving Sepsis Campaign Guidelines: selective decontamination of the digestive tract still neglected. Crit Care Med. 2005;3:462–463; Dodek P. Surviving sepsis-but for how long? Intensive Care Med. 2005;31:171–173; Zandstra DF, van der Voort PH. Comment on “Surviving sepsis campaign guidelines for the management of severe sepsis and septic shock” by Dellinger et al. Intensive Care Med 2005;30:1984. Stefanec T. Central venous and mixed venous oxygen saturations in the surviving sepsis campaign guidelines. Crit Care Med. 2004;32: 1626–1627. Schulz-Stubner S. Do not (over) resuscitate. Crit Care Med 2005;33: 464. Eid A. Doing antithrombin III an injustice? Crit Care Med. 2005;33: 464–465 Kepros JP, Hassan M. No argument for not accepting a single, well-performed trial for the highest level of recommendation. Crit Care Med. 2004;32: 2167 Zandstra DF, van der Voort PH A more appropriate critical appraisal of the available evidence? Crit Care Med. 2004;32: 2166–2167Vincent JL. Is the current menagement of severe sepsis and septic shock really evidence based? 2006. Plos Medicine; 3(9):0001-4………

…CRITICHE ALLE LINEE GUIDA DELLA SSC…

Proteina C attivata & Lilly Company


Di fatto a tutt’oggi non esistono grossi studi randomizzati e controllati che vadano ad indagare l’efficacia di differenti approcci terapeutici, nei pazienti con sepsi severa e shock settico, in termini di riduzione della mortalità.

Sebbene quasi tutte le raccomandazioni contenute nelle linee guida della Surviving Sepsis Campaign siano di grado intermedio e qualche studio abbia posto il dubbio che effettivamente si possa parlare di evidence-based guidelines, a tutt’oggi sembra potersi affermare che l’unico modo per ridurre in maniera significativa la mortalità dei pazienti con sepsi severa e shock settico sia l’applicazione della EGDT proposta da Rivers.


Grazie

Raccogli i dati, raccogli i dati, raccogli i dati….

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