LE TOSSICITÀ EMATOLOGICHE, EMESI ED ESITI CHIRURGICI Claudia Marchetti, Laura Salerno, Angela...

LE TOSSICITÀ EMATOLOGICHE, EMESI ED ESITI CHIRURGICI

Claudia MarchettiClaudia Marchetti, Laura Salerno, Angela Musella, , Laura Salerno, Angela Musella, Violante Di Donato, Federica Tomao, Innocenza Violante Di Donato, Federica Tomao, Innocenza Palaia, Filippo Bellati, Palaia, Filippo Bellati, Pierluigi Benedetti PaniciPierluigi Benedetti Panici

TALK PLAN

Tossicita EmatologicaTossicita Ematologica AnemiaAnemia Neutropenia Neutropenia

Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINVCINV Eritrodisestesia Palmo-PlantareEritrodisestesia Palmo-Plantare Linfedema Linfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale

LOGO CANCER

In regime chemioterapico, le donne tendondo a lamentare gli effetti collaterali più degli uomini sottoposti al medesimo trattamento Questo è un problema complesso, toccando tutti gli aspetti biologici e psicologici del cancro… Marosi, WMW, 2006

F M OR P

N tossicità > 2 29%

11%

0.009

Incidenza tossicità > 3

55%

45%

1.49

0.002

Incidenza tossicità ematologica > 2

50%

39%

1.80

0.001

Incidenza tossicità mucositi > 2

NR NR 1.59

0.029

alopecia > 1 NR NR 4.40

0.001

FEMMINE VS MASCHI

CANCER, 2005CANCER, 2005

TALK PLAN

Tossicità Ematologica Anemia Neutropenia Neutropenia


Riduzione del valore normale dell‘Emoglobina (12-16g/dl per le donne) rispetto ai valori normali per età e sesso

ANEMIA

anemia lieve ( Hb 11,9-9,5 g/dl)anemia moderata ( Hb 9,4-8 g/dl)anemia grave ( Hb 7,9-6,5 g/dl)anemia gravissima (Hb < 6,5 g/dl)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% o

f al

l pat

ien

ts

Lung

GI - Colorectal

Gynaecological

Urogenital

Hb < 8 g/dl Hb 8 - 9.9 g/dl Hb 10.0 - 11.9 g/dl Hb ≥ 12 g/dl

Anemia in pazienti con cancro

Ludwig et al., European Journal of Cancer, 2004

Cause ed effetti dell’anemia correlata al cancro

ANEMIA

Chemioterapia

Intervento chirurgico

Radioterapia

Fatigue

Compromissione QOL2,3,4

Aumentato tasso di trasfusioni 5

Probabile calo della sopravvivenza6,7,8

1- Grotto, Med Oncol, 2008; 2- Gabrilove, JCO 2001; 3- Littlewood, JCO 2001; 4- Cella D. Ann Oncol, 2003; 5-Benoist S., Surgery, 2001; 6- Caro, Cancer 2001; 7-

Waters, JCO 2002; 8- Fuso L. Gynecol Oncol 2005

Symptom Symptom rankrank

% Rank 1% Rank 1stst

AsteniaAstenia 11stst 6060

NauseaNausea 22ndnd 2222

DepressioneDepressione 33rdrd 1010

DoloreDolore 44thth 66

Patients’ Perception of FatiguePatients’ Perception of Fatigue

Ludwig H ©, 2006

ASTENIA

NAUSEA

DEPRESSIONE

DOLORE

Percezione del paziente Percezione del paziente della Fatiguedella Fatigue

Quale di questi sintomi o effetti collaterali si ripercuote di più sulla sua vita quotidiana? DOLORE, NAUSEA, ASTENIA O DEPRESSIONE??

“L’anemia è la principale causa della FATIGUE cancro-correlata”

Campos, Ann Onc, 2011

“L’anemia è la principale causa della FATIGUE cancro-correlata”

Campos, Ann Onc, 2011

Opzioni terapeutiche

Trasfusione di emazie

Agenti eritropoietici

Terapia marziale

TRASFUSIONI di EMAZIE

La trasfusione è il metodo più rapido per alleviare La trasfusione è il metodo più rapido per alleviare i sintomi causati dall’anemiai sintomi causati dall’anemia

Bohlius, Acta Hematologica, 2011Bohlius, Acta Hematologica, 2011

•Reazioni trasfusionali febbrili non emolitiche•Emolisi acuta•Allergia•Anafilassi•Graft-versus-host disease

Upile, T, et al. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 7, Upile, T, et al. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 7, Issue 10 October 2009Issue 10 October 2009

•Suscettibilità ad infezioni nel perioperatorio•Infezioni virali •Aumento recidive•Peggior prognosi

0 18 20 22 24

16

14

12

10

8

6 8 10 12 14 162 4

Hb (g/dl)

6 Red Cell Transfusions

Erythropoiesis Stimulating Substances (ESAs)


weeks




Terapia marziale

rHuEPOsTYPE OF SYNTETIC TYPE OF SYNTETIC ERYTHROPOIETINERYTHROPOIETIN

COMMERCIAL NAMECOMMERCIAL NAME MOLECULARE MOLECULARE STRUCTURESTRUCTURE

HALF - HALF - LIFELIFE

EPOETIN EPOETIN αα Eprex®Eprex®

Epogen®Epogen®

Procrit®Procrit®

aa sequence identical to aa sequence identical to endogenous Epo.endogenous Epo. Different composition and Different composition and arrangements of the sugar arrangements of the sugar moieties.moieties.

7 – 8 h 7 – 8 h

EPOETIN EPOETIN ββ NeoRecormon®NeoRecormon® Higher MW than Epoetin Higher MW than Epoetin αα Lower number of Lower number of sialylated glycan residuessialylated glycan residues

4 – 12 h4 – 12 h

DARBEPOETIN DARBEPOETIN αα Aranesp®Aranesp® 2 N- lynked glycosylation 2 N- lynked glycosylation sites, above and beyond the sites, above and beyond the 3 normally present in 3 normally present in endogenous Epoendogenous Epo

24 h 24 h

EPOETIN EPOETIN δδ Dynepo®Dynepo® Human- type glycosylation Human- type glycosylation profile (engineered in profile (engineered in human fibrosarcoma cell human fibrosarcoma cell line HT - 1080)line HT - 1080)

9 – 13 h9 – 13 h

C.E.R.A.C.E.R.A. (Continuous (Continuous Erythropoietin Receptor Erythropoietin Receptor Activator)Activator)

MIRCERA®MIRCERA® Integration of amide Integration of amide bonds between amino groupbonds between amino group Integration of MPGBAIntegration of MPGBA

135 h135 h

Bunn H.F., Blood, 2007; Deicher R. et al., Drugs, 2004; Osterborg, bjh, 2007; Llop E. et al., Analytical Biochemistry, 2008

LINEE GUIDAASCO 2010ASCO 2010 EORTC 2010EORTC 2010 AIOM 2009AIOM 2009

Hb di partenzaHb di partenza ≤ ≤ 10 g/dl (CT)10 g/dl (CT) 9 – 11 g/dl in pazienti 9 – 11 g/dl in pazienti sintomaticisintomatici

≤≤10g/dL in pazienti 10g/dL in pazienti sintomaticisintomatici

Hb target Hb target 12 g/dl 12-13 g/dl 12g/dL

rHuEPO dose di base

EPOIETIN: alfa 150 U/Kg SC TIW or 40,000 U SC weekly

DARBOPOETIN

2.25 μg/kg SC weekly

Or 500μg SC Q3W

EPOIETIN ALPHA/BETA:

30,000–40,000 IU/week O DARBEPOETIN

ALFA:

2.25 lg/kg/week

Eritropoietina ALPHA/BETA10000U 3 volte/settimana oppure 30000/40000 U 1 volta/settimana

Quanto la dose Quanto la dose dovrebbe essere dovrebbe essere ridotta/sospesaridotta/sospesa

Quando l’aumento di Hb è >1g/dL in sole due settimane o quando il volore di Hb >11g/dL

Quando il valore target di emoglobina è raggiunto il trattamento deve essere sospeso.

Se l’Hb subisce un incremento>1g/dL in due settimane la dose di ESA deve essere ridotta del 25-50%. Il trattamento deve essre interrotto al raggiungimento dei 12g/dL di Hb.

Studio Osservazionale Caso-Controllo

98 pazienti consecutive (1999-2005)

98 pts. gruppo di studio (1999-2005)

98 pts. Coorte Storica prima del 1997

(matching per Hb + 1g/dl)

VS.

anemiche non anemicheVS.

Studio Prospettico Longitudinale

EPO No EPO

EpoGFs in pazienti con carcinoma alla cervice sottoposte a chemioterapia neoadiuvante

Bellati F & Benedetti Panici.et al., Annals of Oncology, 2007

Bellati F & Benedetti Panici.et al., JAMA, 2007

Bellati F & Benedetti Panici.et al., Annals of Oncology, 2007


N. di pz trasf. con AETN. di pz trasf. con AET N. di pz trasf. Con ETN. di pz trasf. Con ET Tot.Tot.

2 AET2 AET 9 (100%)9 (100%) 00 99

1 AET1 AET 2 (29%)2 (29%) 5 (71%)5 (71%) 77

.

17% delle pts depositano AET17% delle pts depositano AET

NO differenza significativa tra anemiche e non anemiche:NO differenza significativa tra anemiche e non anemiche:10/56 (18%) anemiche Vs 6/42 (14%) non anemiche10/56 (18%) anemiche Vs 6/42 (14%) non anemiche


ENHANCE ENHANCE 20032003‡‡

DAHANCA DAHANCA 12/0612/06††

EPO-CAN-20 EPO-CAN-20 20072007‡‡

BEST BEST 20052005‡‡

20000161 20000161 4/05, 4/074/05, 4/07††

20010103 20010103 1/071/07††

GOG-191 GOG-191 20072007† †

PREPARE PREPARE 11/0711/07† †

Survival, Tumor Progression, TVE*

*8 trials selected by FDA for label inclusion out of 57 total, ‡ publication date, † = date data reported to FDA

Lancet 2003;632:1255-60. J Natl Cancer Inst 2006:98:708-14. Lancet 2003;632:1255-60. J Natl Cancer Inst 2006:98:708-14. J Clin J Clin Oncol 2005;23:5960-72. JOncol 2005;23:5960-72. J Natl Cancer Inst 2005;97:489-98. Natl Cancer Inst 2005;97:489-98. J Clin Oncol J Clin Oncol 2007;25:1027-32. http://www.fda.gov (accessed 3/20/08). JAMA 2007;25:1027-32. http://www.fda.gov (accessed 3/20/08). JAMA 2008;299:914-242008;299:914-24

STUDI NEGATIVI

STUDI NEGATIVI




Terapia marziale

Epo alpha + i.v. Iron vs oral Iron

Henry DH et al., The Oncologist, 2007

Patients (n = 129)

Ferric Gluconate Ferric Gluconate (FG)(FG)

Oral IronOral Iron No IronNo Iron

n = 41n = 41 n = 44n = 44 n = 44n = 44

Epoetin alpha Epoetin alpha (40,000 IU QW) + (40,000 IU QW) + FG 125 mg QWFG 125 mg QW

Epoetin alpha Epoetin alpha (40,000 IU QW) + (40,000 IU QW) + Oral Iron 325 mg Oral Iron 325 mg

QWQW

Epoetin alpha Epoetin alpha (40,000 IU QW)(40,000 IU QW)

2,4

1,6 1,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Mea

n H

b in

crea

se (

g/ d

l)

I.V. Iron Oral Iron No Iron

Pazienti con differenti neoplasie

sottoposte a chemioterapia

FG vs Oral Iron (p = 0.0092)

FG vs No Iron (p = 0.0044)

Gli ESA non possono essere utilizzati per migliorare la sopravvivenza

Gli ESA devono essere utilizzati per ridurre il tasso di trasfusioni.

Gli ESA possono avere un ruolo fondamentale nelle pazienti in neoadiuvante da indirizzare a programmi di autotrasfusione

La terapia va sempre eseguita con terapia marziale endovenosa

Sono necessari studi per valutare il rischio in differenti sottogruppi di pazienti

Conclusioni

TALK PLAN

Tossicità EmatologicaTossicità Ematologica AnemiaAnemia Neutropenia Neutropenia


NEUTROPENIA

NUMERO ASSOLUTO DI NEUTROFILI > 1500mm3

Neutropenia

ANC <500/μL (<0.5 109/L)

o

ANC <1000/μL (<1.0 109/L) e previsto peggioramento a 500/μL (0.5 109/L) entro le successive 48 h

Febbre

Temperatura orale 38.3°C (100.9oF),singola misurazioneo38.0°C (100.3oF), persistente >1 h

Neutropenia febbrile

Febbre+ Netropenia

Kuderer NM et al. Kuderer NM et al. CancerCancer 2006;106:2258–2266 2006;106:2258–2266 Chirivella I et al. Chirivella I et al. J Clin OncolJ Clin Oncol 2006;24;abstract 668 2006;24;abstract 668 Bosly A et al. Bosly A et al. Ann HematolAnn Hematol 2008;87:277- 2008;87:277-283283

Chemioterapia mielosoppressivaChemioterapia mielosoppressiva

Neutropenia febbrile Ridurre o rinviare la dose di chemioterapia

Riduzione relative dose intensity (RDI)

Infezioni e prolungate ospedalizzazioni

NEUTROPENIA

Ridotta sopravvivenza

Neutropenia indotta dalla chemioterapia e complicazioni

Profilassi:Profilassi: Ridurre/rimandare la dose di chemioterapiaRidurre/rimandare la dose di chemioterapia AntibioticiAntibiotici Fattori di crescita mieloidiFattori di crescita mieloidi

• G-CSF (filgrastim, lenograstim)G-CSF (filgrastim, lenograstim)• GM-CSF (sargramostim, molgramostim)GM-CSF (sargramostim, molgramostim)• PegfilgrastimPegfilgrastim

Trattamento Trattamento Osservazione se c’è apiressiaOsservazione se c’è apiressia AntibioticiAntibiotici Fattori di crescita mieloidi (beneficio limitato)Fattori di crescita mieloidi (beneficio limitato)

Strategie per il trattamento della neutropenia Strategie per il trattamento della neutropenia indotta dalla chemioterapiaindotta dalla chemioterapia

1 Chirivella I, et al. Breast Cancer Res Treat 2009;114(3):479-484

Disease-Free Survival (years)Disease-Free Survival (years)

Cu

m P

rop

ort

ion

C

um

Pro

port

ion

S

urv

ival

Su

rviv

al

RDI

< 85%

85%

< 85%, censored

85%, censored

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 2 4 6 8 10

+ +++

+

+

+ +

+

+

UNA CHEMIOTERAPIA OTTIMALE MIGLIORA LA UNA CHEMIOTERAPIA OTTIMALE MIGLIORA LA SOPRAVVIVENZASOPRAVVIVENZA

La riduzione delle dosi di La riduzione delle dosi di chemioterapia in pazienti chemioterapia in pazienti affette da ESBC trattate affette da ESBC trattate con antracicline con antracicline RIDUCE RIDUCE L’OSL’OS. .

Il risultato di questa analisi retrospettica indica che l’effetto

dose-risposta è un fattore cruciale nella gestione di piani terapeutici anthracycline-based per la chemioterapia adiuvante del carcinoma alla mammella. Perciò la sospensione o la riduzione delle dosi di

chiemioterapia dovrebbe essere evitata,quando è possibile,per ottenere il

massimo beneficio.

FATTORI DI CRESCITA MIELOIDI DISPONIBILI:

STRATEGIE TERAPEUTICHE:

FILGRASTIMLENOGASTRIM

PEGFILGRASTIM SARGRAMOSTIM

Recombinant methionyl human G-CSF

Covalent conjugate of recombinnt methionyl human G-CSF and monomethoxypolyethylene

Recombinant yeast-expressed human GM-CSF

175 amminoacidi 175 amminoacidi 127 amminoacidi

Emivita 3,5h circa Emivita :15-80h Emivita 60m circa

COMUNICOMUNIDolori ossei/dolori muscolo-scheletrici(25-50%)Dolori ossei/dolori muscolo-scheletrici(25-50%)

MENO COMUNIMENO COMUNISplenomegalia (3%)Splenomegalia (3%)Malditesta, nauseaMalditesta, nauseaFebbre(1%)Febbre(1%)

RARIRARIReazioni allergicheReazioni allergicheSweet’s syndromeSweet’s syndrome

CONTROVERSICONTROVERSILeucemia mieloide acuta (è una associazione Leucemia mieloide acuta (è una associazione epidemiologica, ma non confermata da studi epidemiologica, ma non confermata da studi prospettici randomizzati)prospettici randomizzati)

Myeloid Growth Factor Guidelines v.1.2008, www.NCCN.orgMyeloid Growth Factor Guidelines v.1.2008, www.NCCN.org

CSFs: Effetti collaterali CSFs: Effetti collaterali

… e la terapia profilattica antibiotica??

NON C’è INDICAZIONE

NON C’è INDICAZIONE

ALL’USO DELLA

ALL’USO DELLA

PROFILASSI ANTIBIOTICIA

PROFILASSI ANTIBIOTICIA

La neutropenia è il più importante fattore di La neutropenia è il più importante fattore di rischio per le infezioni, riduce la chemotherapy rischio per le infezioni, riduce la chemotherapy dose delivery e quindi si associa con una riduzione dose delivery e quindi si associa con una riduzione della sopravvivenzadella sopravvivenza

La profilassi con CSFs è necessaria in pazienti con La profilassi con CSFs è necessaria in pazienti con rischio significativo di neutropenia febbrile (>20%)rischio significativo di neutropenia febbrile (>20%)

Sono necessari studi prospettici per analizzarela Sono necessari studi prospettici per analizzarela RDI(relative dose intensity) della chemioterapia e RDI(relative dose intensity) della chemioterapia e gli effetti nei pazienti oncologici.gli effetti nei pazienti oncologici.

NEUTROPENIAConclusioni

TALK PLAN

Tossicita EmatologicaTossicita Ematologica AnemiaAnemia NeutropeniaNeutropenia

Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINV (Nausea e Vomito indotti da CINV (Nausea e Vomito indotti da

Chemioterapia)Chemioterapia) Eritrodisestesia Palmo-PlantareEritrodisestesia Palmo-Plantare Linfedema Linfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale

Principali cause di nausea e vomito nel paziente oncologico

ChemioterapiaChemioterapia Radioterapia Radioterapia Occlusione intestinaleOcclusione intestinale Ipercalcemia, iperglicemia, iponatriemiaIpercalcemia, iperglicemia, iponatriemia Terapie concomitanti (oppioidi, Terapie concomitanti (oppioidi,

antimicotici, antibiotici)antimicotici, antibiotici)

CINV: classificazioneCINV: classificazione

CINV acuta CINV acuta nausea e vomito che si manifestano entro le prime 24 ore dopo nausea e vomito che si manifestano entro le prime 24 ore dopo

la somministrazione della chemioterapiala somministrazione della chemioterapia CINV ritardata CINV ritardata

nausea e vomito che si manifestano oltre le 24 ore successive nausea e vomito che si manifestano oltre le 24 ore successive alla somministrazione della chemioterapia, usualmente dal 2° al alla somministrazione della chemioterapia, usualmente dal 2° al 5° giorno del ciclo;5° giorno del ciclo;

CINV anticipatoria CINV anticipatoria nausea e vomito precedenti la somministrazione della nausea e vomito precedenti la somministrazione della

chemioterapia (si possono manifestare nei pazienti che non chemioterapia (si possono manifestare nei pazienti che non hanno avuto un adeguato controllo della CINV con la hanno avuto un adeguato controllo della CINV con la chemioterapia precedente). chemioterapia precedente).

Fattori di rischio per CINV

Fattori legati al pazienteFattori legati al paziente Giovane età (<50 anni)Giovane età (<50 anni) Sesso femminileSesso femminile Scarso consumo di alcoliciScarso consumo di alcolici Anamnesi positiva per cinetosi o per nausea in gravidanza Anamnesi positiva per cinetosi o per nausea in gravidanza

Fattori legati al trattamentoFattori legati al trattamento Potenziale emetizzante del farmacoPotenziale emetizzante del farmaco Dose, via di somministrazione, schedula di infusioneDose, via di somministrazione, schedula di infusione Scarso controllo della CINV durante cicli di chemioterapia Scarso controllo della CINV durante cicli di chemioterapia

precedentiprecedenti L’incidenza di CINV acuta aumenta il rischio di CINV L’incidenza di CINV acuta aumenta il rischio di CINV

ritardataritardata

Gralla RJ et al J Clin Oncol 1999;17:2971–2994. Hesketh PJ et al J Clin Oncol 1997;15:103–109. Goedhals L et al Ann Oncol 1998;9:661–666. Pisters KM et al. In: Principles and Practice of Supportive Oncology. Lippincott-Raven. 1998;165–177.

Potenziale emetogeno dei farmaci Potenziale emetogeno dei farmaci antitumorali IVantitumorali IV

(>90%)

(31 - 90%)

GRADO ALTO (>90%)

MODERATO(31-90%)

BASSO (10-30%)

MINIMO(<10%)

FARMACO •Cisplatino>50mg/m2•Ciclofosfamide>1500mg/m2•Regimi AC o EC(pazienti con ca mammella)

•Oxaliplatino•Carboplatino•Ifosfamide•Ciclofosfamide<1500mg/m2•Adriamicina•Epirubicina

•Docetaxel•Paclitaxel•Topotecan•Etoposide•Pemetrexed•Metotrexate•Mitomicina•Gemcitabina•Fluorouracile•Adriamicina liposomiale•Cetuximab•Trastuzumab•Temsirolimus•Catumaxumab

•Bleomicina•Busulfano•2-Clorodeossiadenosina•Fludarabina•Vinblastina•Vincristina•Vinorelbina•Bevacizumab

Linee guida AIOM 2009

Potenziale emetogeno dei farmaci

Pathophysiology of Chemotherapy-Induced Emesis

Grunberg SM et al N Engl J Med 1993;329:1790–1796.

Pharmacologic Agents Pharmacologic Agents for for

Prevention of CINVPrevention of CINV

CorticosteroidiCorticosteroidi

Antagonisti della Dopamina Antagonisti della Dopamina

Antagonisti della Serotonina (5HT3)Antagonisti della Serotonina (5HT3)

Antagonisti del recettore della NK 1Antagonisti del recettore della NK 1

Milestones della terapia antiemeticaMilestones della terapia antiemetica

Fenotiazine: prime sostanzecon dimostrato un effetto antiemetico

Metoclopramide ad alte dosi dimostra di accrescere l’effetto antiemetico

Terapia di combinazione: l’aggiunta di un corticosteroide ha mostrato di incrementare la risposta antiemetica

Introduzione degli antagonisti 5-HT3

nella pratica clinica per la CINV

Introduzione degli antagonisti NK-1 nella pratica clinica per la CINV

19601960 19701970 19801980 19901990 20032003

NEGLI ULTIMI 10 ANNI…

Lineeguida AIOMCHEMIOTERAPIA PREVENZIONE

EMESI ACUTAPREVENZIONE EMESI RITARDATA

Alte dosi singole di cisplatino NK1 antagonista+5HT3 antagonista+desametasone

•Metoclopramide+desametasone•5HT3 antagonista+ desametasone•Aprepitant+desametasone

Chemioterapia di moderato potere potere emetogeno

5HT3 antagonista+desametasone

Desametasone

Ciclofosfamide±epirubicina o adriamicina in donne con carcinoma della mammella

NK1 antagonista+5HT3 antagonista+desametasone

Aprepitant o Desametasone

Chemioterapia con basso potere emetogeno

Desametasone con altro antiemetico diverso dai 5-HT3 antagonisti

Solo come terapia di salvataggio

Chemioterapia con minimo potere emetogeno



Dosi basse e ripetute di cisplatino 5HT3 antagonista +desametasone

Desametasone

TALK PLANTALK PLAN


Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINVCINV Eritrodisestesia palmo-plantareEritrodisestesia palmo-plantare Linfedema Linfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale

Roger von Moos et al EJC 2008

ERITRODISESTESIA PALMO-PLANTAREClassificazione Common Toxicity Criteria, version 4, 2009

INCIDENZA: 29% to 49% dei pazienti sottoposti a PLD,

Inizio generamente dopo 2-3 cicli di CT

Prima del II ciclo Due settimanedopo il II ciclo

EZIOLOGIAEZIOLOGIAPLD ha tropismo per le ghiandole sudoripare palmo-plantari, facilitati dallo PLD ha tropismo per le ghiandole sudoripare palmo-plantari, facilitati dallo strato idrofilico dei liposomistrato idrofilico dei liposomiExtravasazione di PLD dai capillari profondi a causa dei microtraumi locali Extravasazione di PLD dai capillari profondi a causa dei microtraumi locali conseguenti all’attività quotidianaconseguenti all’attività quotidianaLa penetrazione del farmaco e l’accumulo nello strato corneo determina una La penetrazione del farmaco e l’accumulo nello strato corneo determina una reazione infiammatoria locale, probabilmente medianta dalle reazione infiammatoria locale, probabilmente medianta dalle ciclossigenasi(COX-2)ciclossigenasi(COX-2)

I più importanti fattori di rischio per HFS in pazienti sottoposti a PLD sono:

- Lo schema terapeutico - La dose cumulativa

HFS e PLD: c’è correlazione?HFS e PLD: c’è correlazione?

Lorusso et al Annals of Oncology 2007

Roger von Moos et al EJC 2008

Precoce Precoce individuazione!!!!!

individuazione!!!!!

Ipotetica ma non confermata efficacia di:- Pyridoxinea- corticosteroidi -regional cooling

-Per ora:

-Utilizzo giornaliero e costante di creme emollienti

TALK PLANTALK PLAN


Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINVCINV PPEPPE LinfedemaLinfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale

Linfedema postoperatorio delle estremità inferiori(POLEL):

INCIDENZA:-Carcinoma uterino :1.2–27.3%-Carcinoma della cervice:3-21%-Carcinoma della mammella: 15-20%

Todo et al., Gynecol Oncol 2010

Linfedema

Lacova & Yoder, 2006

Il liquido interstiziale diffonde

dai capillari sanguigni

I capillari linfatici adsorbono

questo liquido interstiziale

I capillari linfaticivanno a costituire i vasi che trasportano la linfa

al cuore

La linfa passa attraverso i linfonodi, dove è ripulita

e filtrata

La linfa entra quindi nel dotto toracico o nel dotto linfatico

destro

La linfa entra quindi nella vena succlavia e ritorna

nel circolo sistemico

Dotto Toracixo

www.lymphacare.com Mader, 1994Mader, 1994

Patofisiologia del linfedemaPatofisiologia del linfedema

CINDEIN: circumflex iliac nodes to the distal external iliac nodes. Todo et al., Gynecol Oncol 2010

Factors related to lower-extremity lymphedema after systematic lymphadenectomy inpatients with uterine corpus malignancies.

resection of ≥31 lymph nodes and

removal of CINDEIN significantly

related to the occurrence of POLEL

Gynecologic Oncology 1997Gynecologic Oncology 1997

Drains No Drains p

Pts with complications

29 (43%) 15 (22%) 0.001

Symptomatic lymphocyst

16 (23%) 5 (7 %) 0.001

Median hospitalization

11 (7-28 d) 7 (5-42 d) <0.001

TRATTAMENTO

Indumenti compressivi

Bendaggio compressivo

Sistema compressivo: Indumenti specializzati

Tecniche: Low level laser therapy, electrical stimulation

Sollevamento degli arti

Esercizi

Intermittent pneumatic compression (IPC)pumps

Massaggi linfodrenanti

Tecniche di automassaggio

Terapia linfatica decongestionante

Dieta/terapia per la perdita di peso

25 studi 1018 pazienti14 diversi stati

MLD (manual lymph drainage )* compressive therapy è utile per la riduzione dell’ edema degli arti inferiori (p 0.02) (non effetto su dolore, senso di tensione e pesantezza, QoL)

STRONG EVIDENCE (I): L’ESERCIZIO FISICO NON PEGGIORA IL LINFEDEMA MENTRE MIGLIORA I SINTOMI, IL DOLORE E LA QoL

MODERATA EVIDENZA (II): IL BENDAGGIO COMPRESSIVO miligliora il linfedema degli arti superiori ed inferiori

La PERDITA DI PESO riduce significativamenti il linfedema degli arti inferiori

Cancer 2011Cancer 2011

TALK PLANTALK PLAN


Tossicità ExtraematologicaTossicità Extraematologica CINVCINV PPEPPE LinfedemaLinfedema Disfuzione sessualeDisfuzione sessuale

Disfunzione sessuale: Disfunzione sessuale: percezione del problemapercezione del problema

If you wanted to talk to your doctor about a sexual problem, how concerned would you be that --- might

happen?

46%

51%

45%

30%

20%

23%

0% 10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

There would be no medical treatment foryour problem

Your doctor would dismiss your concernsand say it was just in your head

Your doctor would be uncomfortabletalking about the problem because it was

sexual in nature

Very Concerned Somewhat concerned

Marwick, C Survey says patients expect little physician help on sex. JAMA 1999;281:2173-2174.

Disfunzione sessuale: Disfunzione sessuale: causecause

Chemioterapia /terapia Chemioterapia /terapia ormonale:irregolarità ormonale:irregolarità mestruali, menopausa precoce, vampate, depressione, mestruali, menopausa precoce, vampate, depressione, secchezza vaginale, dimunuzione della libidosecchezza vaginale, dimunuzione della libido

Radioterapia/brachiterapiaRadioterapia/brachiterapia:fibrosi pelvica, :fibrosi pelvica, atrofia vaginale, stenosi vaginale, diminuita atrofia vaginale, stenosi vaginale, diminuita lubrificazione vaginalelubrificazione vaginale

Chirurgia Chirurgia : danno dell’immagine del corpo, : danno dell’immagine del corpo, menopausa iatrogena, dolore, alterazioni dell’abilità menopausa iatrogena, dolore, alterazioni dell’abilità vaginale, perdita della sensibilità.vaginale, perdita della sensibilità.

RISULTATIRISULTATI

CARATTERISTICHECARATTERISTICHEDELLE PAZIENTIDELLE PAZIENTI

ISTERECTOMIAISTERECTOMIARADICALE RADICALE (33)(33)

ISTERECTOMIAISTERECTOMIATOTALETOTALE(37)(37)

PAZIENTIPAZIENTISANESANE (35)(35)

P P valuevalue

ETA’ ALLA ETA’ ALLA VALUTAZIONE DELLA VALUTAZIONE DELLA QoLQoL

46.5 (29-59)46.5 (29-59) 48 (38-59)48 (38-59) 44 (23-57)44 (23-57) nsns

BMIBMI 24.6 (21-28)24.6 (21-28) 24.1 (22-29)24.1 (22-29) 23.9 (21-28)23.9 (21-28) nsns

PARITA’PARITA’ 1.5 (0-3) 1.5 (0-3)

1.8 (0-4)1.8 (0-4) 1.6 (0-4)1.6 (0-4) nsns

CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE PAZIENTI

HRT 10 10 9 nsHRT 10 10 9 ns

QoL: Quality of LifeBMI: Body Mass IndexNs: non signifcativo

Plotti , Benedetti Panici, J Sex Med 2010

DIMENSION IN QLQ CX-24

RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

PARK, 2007

NACT + NACT + ISTERECTOMIA ISTERECTOMIA RADICALERADICALE

BENEDETTI, 2009FUNZIONALITA’ VAGINALE

34 27.53

PAURA DELL’ATTIVITA’ SESSUALE

38.55 30.5

FREQUENZA DEI RAPPORTI SESSUALI

23.7 34.44

PIACERE DEI RAPPORTI SESSUALI

35.9 46

RADIOTERAPIA VS NACT + CHIRURGIA RADIOTERAPIA VS NACT + CHIRURGIA


CONCLUSIONICONCLUSIONI

Trattamento di Trattamento di efficacia sovrapponibile efficacia sovrapponibile alla CT/RT concomitantealla CT/RT concomitante

in termini di sopravvivenza in termini di sopravvivenza

Minor incidenza di complicanze e Minor incidenza di complicanze e minor impatto sulla QoLminor impatto sulla QoL

LA SCELTA DEL GOLD STANDARD TERAPEUTICONON PUO’ PRESCINDERE DALL’ASSESSMENT

DELLA QUALITA’ DI VITA E DALLA FUNZIONE SESSUALE

SAREBBE AUSPICABILE CHE LA STRATEGIASAREBBE AUSPICABILE CHE LA STRATEGIATERAPEUTICA TERAPEUTICA

CON NACT + ISTERECTOMIA RADICALE CON NACT + ISTERECTOMIA RADICALE FOSSE ADOTTATA COME TRATTAMENTO DI SCELTA FOSSE ADOTTATA COME TRATTAMENTO DI SCELTA

SOPRATTUTTO NELLE GIOVANI DONNESOPRATTUTTO NELLE GIOVANI DONNE


Negli ultimi anni molti presidi terapeutici e Negli ultimi anni molti presidi terapeutici e farmacologici sono stati individuati per la farmacologici sono stati individuati per la terapia di supportoterapia di supporto

La qualità della vita del paziente oncologico La qualità della vita del paziente oncologico deve essere un obiettivo perseguibile deve essere un obiettivo perseguibile insieme alla cura della patologiainsieme alla cura della patologia

I prossimi studi devono essere orientati al I prossimi studi devono essere orientati al “tailoring” della terapia di supporto e “tailoring” della terapia di supporto e chirurgicachirurgica

Il dialogo con la paziente è un “ausilio Il dialogo con la paziente è un “ausilio terapeutico” che consente di terapeutico” che consente di individualizzare la terapia di supportoindividualizzare la terapia di supporto

ConclusioniConclusioni

Università di Roma “Sapienza” Università di Roma “Sapienza”

LE TOSSICITÀ EMATOLOGICHE, EMESI ED ESITI CHIRURGICI Claudia Marchetti, Laura Salerno, Angela...

Documents

Transcript of LE TOSSICITÀ EMATOLOGICHE, EMESI ED ESITI CHIRURGICI Claudia Marchetti, Laura Salerno, Angela...