Fulvio Lonati

Modelli clinici e approcci organizzativi

FulvioLona+

LESFIDEDELLACRONICITÀOrdinedeiMedicidiBrescia

20Maggio2017

Fulvio Lonati

Differen44pologiedicronicità:

Ø Mala@e

Ø FaAoridirischioØ FragilitàØ Disabilità

Primariflessione

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Differen4approcciterapeu4ci:Ø EziologicoØ Preven4voØ FunzionaleØ Ripara4voØ Sos4tu4voØ Sintoma4co

Ø Pallia4vo

Secondariflessione

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Grandi4pologieclinico-assistenziali,differen4per:

Ø BisognidicuraeassistenzaØ DimensioneepidemiologicaØ Cri4citàaAualiØ ApproccioØ RuolodegliaAoriØ Logichediintegrazione

Terzariflessione

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ASSISTITISANI

Legrandi4pologiediassis44

ASSISTITICONNUOVIPROBLEMIDISALUTE

ASSISTITICONMALATTIECRONICHEADELEVATAPREVALENZA

ASSISTITICONMALATTIECRONICHERARE

ASSISTITICONBISOGNIASSISTENZIALICOMPLESSI

ASSISTITICONNECESSITA’DIAPPROCCIOPALLIATIVO

ASSISTITICONPROBLEMIPSICOSOCIALI

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Quan4sono:•  Circaunterzodellapopolazione•  300-500perMMG

Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONMALATTIECRONICHEADELEVATAPREVALENZA

Possibiliaspe@cri4cinellarispostaalladomanda:•  Logicaprestazionale:idiversioperatorilavoranotendenzialmente“dasoli”,

discon=nuitàtraprofessionis=elivellidicuradiversi•  Assis=tononcoinvoltonelpercorsodicura–carenteeducazioneterapeu=ca•  ApprocciodiaBesa,nonproaCvo

ComesicaraAerizzaladomandadisalute:•  Esigenzadipresaincaricodiunpercorsodiprevenzione,diagnosi,cura

assistenza•  Con=nuitàneltempoetraprofessionis=•  Ruolodeicomportamen=easpeCmul=dimensionalicoinvol=(relazionale,educa=vo,

terapeu=co)

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Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONMALATTIECRONICHEADELEVATAPREVALENZA

Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to:PresaincaricodelproblemadisalutedapartedelproprioMMG/PDF,organizzatoinAFT,acuifareriferimentoperilmonitoraggiodellostatodisaluteeilcontrollodellamalaCa,laprevenzionedellesuecomplicanze

Imodellidiintervento:•  IlMMG/PLSassumeilgovernoclinicodelpercorsodelpaziente,secondoPDTA

condivisi,accompagnandololungolastoriasanitariaeneipassaggiversoedagliinterven=specialis=ci

•  Possibilitàdiavvalersidelcontributoinfermieris+coedellealtreprofessionisanitarienell’educazionealprocessodicuraeneicontrolliperiodici

•  RuoloaCvodell’assis=tonellages=onedellamalaCa

Iprofessionis4/servizicoinvol4:MMG/PDForganizza+inAFT,UOdiagnos=ca/specialis=caambulatoriale,farmacie,UO(ricoveroospedaliero)

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Quan4sono:•  Circa8-16/1.000abitan=•  12-24perMMG

Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONBISOGNIASSISTENZIALICOMPLESSI

Possibiliaspe@cri4cinellarispostaalladomanda:• Valutazionemul=dimensionale• Integrazioneecoordinamentotraserviziefigureprofessionalidiverse

ComesicaraAerizzaladomandadisalute:•  Frequentemul=morbosità•  Compromissionedell’autosufficienzae/oconnecessitàdicurecomplesse•  E’richiestounpianoassistenzialeintegratocheprevedeilcoinvolgimentodiservizi

sanitari–assistenziali-sociali

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L’approccioallapersonaconproblemidisalutedipendesempredatredimensioni

Ø  Dimensione“Clinica”Ø  DiagnosiØ  Terapia

Ø  Dimensione“Funzionale”Ø  FisicaØ  SensorialeØ  Cogni4va

Ø  Dimensione“Ambientale”Ø  RelazionaleØ  EconomicaØ  Abitativa

Professione: Medico

Professione: Infermiere

Professione: Psico-sociale

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DifronteadognipersonaconproblemidisalutesidovrebbefaresempreunaValutazioneMul+Dimensionale

Ø  L’approcciodovrebbecambiareinfunzionedellaValutazioneMul4Dimensionale

Ø  Lages4onedellasoladimensione“clinica”(“qualcunaltrocipenserà!”)puòesseredes4nataalfallimentoterapeu4co

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ValutazioneMul+Dimensionale:sempre?…macomeprocedereinpra+ca?Ø  Sempre>>>VMD“imperce@bile”ma“consapevole”

(“Ritengochesia:•  Ingradodibadareasé•  Arrangiarsinelges?relapropriavita•  Problemidicontesto?”)

Ø  SesospeAopresenzadiunproblema>>>VMDelementare(adesempio:•  CIRS•  Barthel•  “Conchi,dove,comevive?”

Ø  Se presenza di problemi rilevanti >>> VMD approfondita/mirata

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È NECESSARIO un approccio ”MULTIDIMENSIONALE", che affronti contemporaneamente almeno tre "dimensioni” fondamentali della persona da assistere: Ø la “dimensione” medico-clinica (prevenzione, diagnosi e cura delle malattie propriamente dette),

Ø la “dimensione” del soddisfacimento dei bisogni fondamentali (mangiare, muoversi, essere puliti),

Ø la “dimensione” della tutela psico-sociale (abitazione, possibilità economiche, relazioni interpersonali).

Per il malato con bisogni assistenziali complessi

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Legrandi4pologiediassis4ASSISTITICONBISOGNIASSISTENZIALICOMPLESSI

Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to:•  L’assis=toèseguitoalivellodomiciliaredalproprioMMGconcuicollaboranoi

diversiprofessionis=coinvol=inunPianodiassistenzaindividuale•  L’assis=topuòesserericoverato,previavalutazionemul=dimensionale,presso

struBurediriabilitazioneelungodegenzapostacuzieopressostruBuresociosanitarieresidenziali

Imodellidiintervento:•  IlMMG/PLSèilresponsabileclinicoaldomicilioeaccompagnal’assis=to

all’eventualericoveroealladimissione•  Lavalutazionemul+dimensionaleeilPianodiAssistenzaIndividuale(PAI)sonogli

strumen=sucuicoinvolgereidiversiprofessionis=•  CoinvolgimentodelcaregivernelPAI

Iprofessionis4/servizicoinvol4:MMG/PDForganizza+inAFT,Curedomiciliarisanitarieesociosanitarie,assistenzaprotesicaeintegra=va,diagnos=caespecialis=caambulatoriale,serviziriabilitazione,servizisociosanitarisemiresidenzialieresidenziali

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Quan4sono:•  Circa7.000permilionediabitan=(75%deimoren=)ognianno•  5-10perMMGogni anno

Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONNECESSITA’DIAPPROCCIOPALLIATIVO

Possibiliaspe@cri4ci:•  Nonèdiffusal’aBenzioneallanecessitàdicurepallia=venélacapacitàdi

approcciopallia=vo•  Lecurepallia=vesonoaCvateinmodoincostante,intempes=vo,

inappropriato

ComesicaraAerizzaladomandadisalute:•  Curepallia=veeterapiadeldoloregarantendolacon=nuitàassistenziale•  Adeguatosostegnosanitarioesocioassistenzialedellapersonamalataedella

famiglia•  Tutelaepromozionedellaqualitàdellavitafinoalsuotermine•  Tuteladelladignitàeautonomiadellapersonamalata

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Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONNECESSITA’DIAPPROCCIOPALLIATIVO

Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to:IlMMG/PLSeglispecialis=diriferimentodevonosaperriconoscerelanecessitàdicurepallia=veeterapiadeldoloreedaCvarelaretedellecurepallia=ve

Imodellidiintervento•  PresaincaricodapartedelMMG/PDFedell’UOdiCurePallia=ve(inbaseallivello

dicomplessitàeinstabilitàclinica)perciòcheriguardasiagliinterven=dibase,coordina=dalMMG,siaquellidelleéquipespecialis=chedicurepallia=ve,dicuiilMMGèinognicasoparteintegrante,garantendounacon=nuitàassistenzialeininterroBa.

•  Coinvolgimentodelmalatoedellafamiglia

Iprofessionis4/servizicoinvol4:MMG/PDForganizza+inAFT,curedomiciliari,UOCurePallia=ve

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Quan4sono:•  Pochissimiassis==consingolamalaCa,manumerosemalaCerare:lepersone

interessatesononell’ordinedellemigliaiapermilionediabitan=•  Casiisola+pressosingoliMMG

Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONMALATTIECRONICHERARE

Possibiliaspe@cri4cinellarispostaalladomanda:•  InadeguataconoscenzadelladimensioneecaraBerizzazionedellemalaCerare•  Difficoltàadindividuareoperatori,servizi,unitàopera=veingradodi

riconoscerelamalaCaedicurarlaadeguatamente•  Frammentazionedell’iterdiagnos=coterapeu=coassistenziale

ComesicaraAerizzaladomandadisalute•  Problemarilevante•  Specificitàdelladiagnosiedellaterapia•  Necessitàdiriferimen=specializza=peripazien=eifamiliariemessaapunto

diprogeBualitàmirate

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Legrandi4pologiediassis4ASSISTITICONMALATTIECRONICHERARE

Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to•  PrecoceformulazionedelsospeBodimalaCarara•  Tempes=voinvioallaretespecialis=cadellemalaCerare•  Tempes=voinquadramentodiagnos=co/terapeu=co•  DefinizioneeaBuazionediuncongruentepianoterapeu=co-assistenziale

Imodellidiintervento•  MMG/PLSsospeBaeinviaaspecialista/retemalaCerare•  RetemalaCerareformuladiagnosieapprontailpianoterapeu=co-

assistenziale•  Informa=/forma=eaCva=specialis=localidiriferimentoeMMG/PLS

Iprofessionis4/servizicoinvol4MMG/PDF,Specialis=,ReteMalaCerare,…

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Quan4sono:•  Laprevalenzaannualedidisturbidellasalutementalenellapopolazioneèdicirca

l’8%,unaminoranzadiques=accedeaiservizipsichiatrici.•  Nelcorsodellavitacircail10%degliadul=presentasintomidepressivi,5%disturbi

d’ansia,1%schizofrenia,1%disturboaffeCvobipolare.•  Dal5al10%deigiovaniadul=presentadisturbidipersonalità,circa5%degliadul=

alcoldipendenza,2%dipendenzadasostanze.

Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONPROBLEMIDISALUTEMENTALE(psicosociali)

Possibiliaspe@cri4cinellarispostaalladomanda:Percorsidicuraintegra=correla=allagravitàdeldisturbocheprevedonoseCngdifferenzia=,dallamedicinageneraleaiservizipsichiatrici,inunrapportodicon=nuità

ComesicaraAerizzaladomandadisalute:• Situazionipatologichecomplessenellequalisonocoinvol=faBorigene=ci,biologici,comportamentali,sociali,familiari,relazionali• Presaincaricointegratadeibisognidisalutefisicaementale

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Legrandi4pologiediassis4ASSISTITICONPROBLEMIDISALUTEMENTALE(psicosociali)

Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to•  Accessoalpropriomedicodifiduciaedeventualesuccessivoinvioaservizio

specialis=co•  AccessodireBoaConsultori,Sert,CPS,NPIA

Imodellidiintervento•  IlMMG/PLSpuòfarsicaricodelproblemadell’assis=to,u=lizzandolaconsulenza

deiservizidiriferimentoinbasealla=pologiadelproblemaealsuolivellodigravità/complessità,secondoPDTAcondivisi

•  Iservizidisalutementale(Psichiatria,Sert),NPIAprendonoincaricol’assis=toperilproblemaconsiderato

Iprofessionis4/servizicoinvol4

MMG/PDForganizza=inAFT,Consultorifamiliari,Sert,UOPsichiatria,NPIA

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Quan4sono:LamaggioranzadeiciBadinipuòpresentareproblemidinuovainsorgenza

Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONNUOVIPROBLEMIDISALUTE

Possibiliaspe@cri4cinellarispostaalladomanda:•  Tempidirispostainrapportoalproblemadisalute:organizzazionedeiserviziin

funzionedelladomanda•  Carenzadicultura/informazionesanitaria:nonappropriatoaccessodireBoal

secondolivelloealprontosoccorso

ComesicaraAerizzaladomandadisalute:•  Livellodiacuzie•  Esigenzadiaccessoaconsulenzasanitaria/visita•  Esigenzadiaccertamen=diagnos=ci•  Presaincaricoerisoluzionedelproblema

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Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONNUOVIPROBLEMIDISALUTE

Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to:•  Accesso“integrato”alMMG/PLS/MCA/Prontosoccorso/SUEM118inbaseal

livellodiurgenzadelproblema•  Percorsodiaccertamentodiagnos=coeterapiasuprescrizioneeaccompagnamento

delpropriomedico•  Eventualericoveroospedaliero•  Educazioneallasalute“opportunis=ca-sulcampo”

Imodellidiintervento:•  Accessibilitàallaconsultazionedelmedicodifiducianell’arcodellagiornata•  AccessoaiMCA“collegato”alMMG/PDFnell’AFTneiprefes=vi/fes=viedinoBe•  Condivisioneinformazionitraiprofessionis=coinvol=•  Percorsidicon=nuitàdicuradalladimissionealdomicilio•  Collocazionedell’eventoneòllastoriasanitariadellapersona

Iprofessionis4/servizicoinvol4:MMG/PLS/MCAorganizza+inAFT,UOdiagnos=ca/specialis=caambulatoriale,farmacie,trasportosanitario,SUEM118,Prontosoccorso,UOdiricoveroospedaliero

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Quan=sono:PiùdellametàdellapopolazionegodedibuonasaluteTuAalapopolazione“passaaAraverso” (nascita,adolescenza,sessualità,genitorialità,menopausa,senescenza…)

Come si caratterizza la domanda di salute

•  Monitoraggio, accompagnamento e assistenza nelle diverse fasi della vita •  Importanza dell’educazione e dei comportamenti individuali e collettivi •  Interventi di profilassi per patologie prevenibili •  Diagnosi precoce nei casi in cui è possibile modificare la storia naturale della malattia

Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITISANIedeven4fisiologici

PossibiliaspeCcri=cinellarispostaalladomanda:•  esistenza di segmenti di offerta specifici ma mancanza di un disegno e di un

investimento strutturato

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Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITISANIedeven4fisiologici

Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to

Pluralitàdipercorsiinrapportoallefascedietàeaglieven=fisiologici:bilancidisaluteinetàpediatrica,vaccinazionidell’infanzia,sessualitàconsapevole,percorsonascita,percorsiscreeningoncologici,promozionedis=lidivita

Imodellidiintervento

Medicinadiinizia=vadapartedelMMG/PDFchedeveessereingradodigiocareunruolodiregiarispeBoalcoinvolgimentopersonalizzatodeipropriassis==ProgrammistruBura=disanitàpubblica,contestualizza=conlapartecipazionedeiservizi/professionis=coinvol=

Iprofessionis4/servizicoinvol4

MMG/PLS,infermiere,ostetricaIgienepubblica,Consultorifamiliari,Sert,UOostetricia,UOdiagnos=ca,UOoncologia

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Sistema di stratificazione dei bisogni assistenziali e di differenziazione delle strategie di intervento in relazione a differenti livelli di rischio clinico

Diseasemanagement

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Approccio che consente di identificare nella popolazione gruppi di pazienti con livelli diversi di severità e complessità della malattia, facilitando la modulazione di risposte adeguate

4.Definizionedeipercorsi5.Valutazionedeglioutcomeeaudittraiprofessionis=5.Ciclodellaqualità

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Documento Preparatorio del

PIANO DI ATS BRESCIA PER LA PREVENZIONE E PER LA PRESA IN CARICO

DELLE CRONICITÀ: MALATTIE, DISABILITÀ, FRAGILITÀ E CONDIZIONI DI RISCHIO

Dr.ssa Annamaria Indelicato Direttore SocioSanitario

Agenzia di Tutela della Salute di Brescia

Brescia, Dicembre 2016

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DESTINATARI Tutti gli stakeholders: erogatori sanitari e sociosanitari pubblici e

privati, Medici e Pediatri di Famiglia, Comuni e Terzo Settore. OBIETTIVO Indicare le linee di riferimento e i meccanismi di integrazione

per favorire lo sviluppo, nel rispetto degli indirizzi regionali e valorizzando la storia e le peculiarità locali, delle reti dei servizi per la prevenzione e per la presa in carico delle cronicità: malattie, disabilità, fragilità e condizioni di rischio.

In particolare il Piano si propone di: l  Valorizzare l’esperienza consolidata di ATS Brescia (ex ASL Brescia)

nell’ambito della presa in carico e della continuità assistenziale. l  Rispondere al quadro epidemiologico demografico attuale, nell'ottica

della sostenibilità del Servizio Sanitario Regionale l  Realizzare le indicazioni della LR 23/2015 e norme relative alla sua

implementazione e alla gestione della cronicità

Finalità e destinatari del Piano - 1

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Gli attori delle reti: ruolo e coinvolgimento - 2

Tipologia di rete MMG/ PLS

ASST e Priv.Ac

c.

SocioSanita

rio Altri

Rete per i malati cronici in fase di compenso, mono o pluripatologici con forme morbose ad elevata prevalenza

MMG in AFT Specialisti

Farmacie

Reti per i malati cronici con necessità di controllo specialistico frequente

MMG in AFT Specialisti Farmacie

Rete per i malati con compromissione dell'autonomia personale o con compromissioni funzionali gravi e/o multiple

MMG in AFT

Equipe VMD

Specialisti

ADI RSA CDI

Comune Volont.

Rete per i malati con decadimento cognitivo / demenza

MMG in AFT CDCD

ADI RSA CDI

Rete per le persone affette da malattie rare MMG/PLS in AFT

Specialisti ADI

COLMaRe

Rete per le persone con necessità di cure palliative

MMG in AFT Specialisti

ADI RSA

Hospice

Comune Volont.

Rete per minori e adulti con disabilità MMG/PLS in AFT

EOH ADI CSS RSD

Comuni Associ. Scuole

Rete per persone con problemi di salute mentale

MMG in AFT

CPS SERT

CRP SMI

Comune Volont.

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Un nuovo orizzonte: la responsabilizzazione al cittadino nella gestione del percorso di cura

La cronicità impone soluzioni compatibili con la “domiciliarità” e la “quotidianità”, proiettate al di fuori degli “spazi sanitari”: Ø  Il malato cronico ed il suo contesto: fattivamente

coinvolti attraverso una non generica “educazione terapeutica” per divenire attori consapevoli, motivati, competenti del proprio processo di cura

Ø  I sanitari: da “operatori” a “assistenti” del malato/famiglia, con azioni di informazione, formazione, orientamento, consulenza, supporto, verifica

Fulvio Lonati

DA OPERATORI

(SANITARI-ASSISTENZIALI-SOCIALI) A

ASSISTENTI-FORMATORI-CONSULENTI CHE AGISCONO

IN “EQUIPE FUNZIONALI”

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