Le psicosiin etàevolutiva - Specchio riflesso · Le psicosiin etàevolutiva ......

Le psicosi in età evolutivaMarco Armando*, MD, PhD

*Dipartimento di Neuroscienze, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù*Dipartimento di Neuroscienze, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù

Overview

� Gli esordi psicotici in adolescenza e pre-adolescenza

� La sindrome psicotica attenuata in adolescenza e pre-

adolescenzaadolescenza

� Modelli d’intervento

� Il Day-Hospital per esordi psicotici dell’IRCCS Bambino Gesù

Gli esordi psicotici in adolescenza e pre-

adolescenza

“Roughly half of all lifetime mental disorders in most studies start by the mid-teens and three quarters by the mid-

20s. Later onsets are mostly secondary conditions. Severe disorders are typically preceded by less severe

disorders that are seldom brought to clinical attention”

Kessler et al, Current Opinion Psychiatry, 2007

Schizofrenia < 18 anni

� 6-20% casi di esordio prima dei 18 anni ( Madaan 2008; Vyias 2011;

Hassan 2011)

� Esordisce in maniera più insidiosa (Eggers 1978; Asarnow 1988;

Alaghband-Rad 1995)

� Maggiore presenza di disturbi neuropsicologici (disturbi del

linguaggio, difficoltà di apprendimento) linguaggio, difficoltà di apprendimento) (Hollis 1995; Nicolson 2000)

� Maggiore disregolazione affettiva (Armando 2011)

� M:F = 1:1 (Werry 1994, Hollis 2000)

� La sintomatologia è sovrapponibile alla AOS? (Chen 2010; Vyas 2011)

Very early onset schizophrenia (VEOS)

� Esordio prima dei 13 anni (David 2011, Kumra 2009, Margari 2008, Russel

1994, Thompson et al . 2001)

� Prevalenza 1/10.000 bambini (McClennan 2005)

� La principale manifestazione sul piano clinico è rappresentata dalle � La principale manifestazione sul piano clinico è rappresentata dalle dispercezioni (Russel 1994, David 2011)

� Alto tasso di anomalie genetiche (Addington 2004, Addington 2007,

Eckstrand 2008)

Early onset schizophrenia (EOS)

� Insorgenza tra i 13 e i 17 anni (Kumra 2009, Hassan 2011)

� Prevalenza 1 - 2 /1000 adolescenti (McClennan 2005)

� Maschi e femmine risultano affetti nella stessa misura

(Werry 1994, Hollis 2000)

Effects of age of onset on clinical characteristics in schizophrenia spectrum disorders

(Yu Chen Kao, Yia- Ping Liu, Bmc Psychiatry 2010; 10:63)

“Patients with early onset of schizophrenia spectrum had significantly greater levels of cognitive

impairment and higher impulsivity; there were significant differences between several

clinical variables, including the negative symptom component of the PANSS”

EOS/VEOS a confronto con AOS:

Profili clinici

Pre-treatment baseline and outcome differences between early-onset and adult-onset in an

epidemiological cohort of 636 first-episode patients

(B.G. Schimmelmann, P., P. D. McGorry, M.; Schizophr Res 2007, 1-8)

“ Patients with early-onset were likely to have a slightly, but significantly worse premorbid

functioning and a significantly longer duration of untreated psychosis (median 26.3 weeks”)

Age at onset and cognition in schizophrenia: meta-analysis

(Rajii T., Ismall Z. Mulsant H. BJ of Psychiatry, 2009)

“ Patients with youth-onset schizophrenia (before age 19 years) demonstrate more

significant deficits than those with early adulthood schizophrenia on almost all

cognitive measures (IQ, executive function, psychomotor speed of processing, visual


Profili neuropsicologici

cognitive measures (IQ, executive function, psychomotor speed of processing, visual

and verbal memory, working memory”


Profili neuroanatomici

Longitudinal brain changes in early-onset psychosis

(C. Arango, C. Moreno, S. Martinez, N. Gogtay, A. James, J. Rapoport

Schizophrenia Bulletin Vol. 34, No 2, pp 341-353, 2008)

“ Progressive losses of cortical gray matter volumes and increases in ventricular“ Progressive losses of cortical gray matter volumes and increases in ventricular

volumes have been reported in patients with childhood-onset schizophrenia (COS).

Patients with first-episode adolescent-onset schizophrenia show less marked

progressive changes”

�DUP più elevata e funzionamento premorboso peggiore

�Effetti negativi della DUP accentuati in quanto in fase di sviluppo neuropsicologico, cognitivo

ed identitario

�L’esordio e’ a prevalente sintomatologia negativa e cognitiva. Ciò determina ulteriore ritardo

nel

riconoscimento

In sintesi:

EOS/VEOS a confronto con AOS

�La perdita di volume corticale risulta maggiore nelle EOS/VEOS

Tuttavia,

Ad oggi, VEOS/EOS sono diagnosticate e trattate con le stesse pratiche utilizzate per le

AOS

La Sindrome Psicotica Attenuata

Chapman J.

1966

Chapman J.

1966

Falloon I.

1992

Buckingham Project

Falloon I.

1992

Buckingham Project

Mc Gorry P. Yung A.

1996

EPPIC

Mc Gorry P. Yung A.

1996

EPPIC

UHR/CAARMSUHR/CAARMS

PLEs/CAPEPLEs/CAPE

Mc Glashan T.

1999

PRIME

Mc Glashan T.

1999

PRIME

SIPS/SOPSSIPS/SOPS

PRIMEPRIME

Huber G.

1966

Huber G.

1966

Huber G. Gross G. Klosterkotter J.

1987

BASIC SYMPTOMS

Huber G. Gross G. Klosterkotter J.

1987

BASIC SYMPTOMS

FBF/BSABS

(COPER/COGDIS)

FBF/BSABS

(COPER/COGDIS)

SPI-A (2007)

SPI-CY (2010)

F. Schultze-Lutter

SPI-A (2007)

SPI-CY (2010)

F. Schultze-Lutter

Self Disorders/EASESelf Disorders/EASE

1960s 2000s1990s 2013 ATTENUATED PSYCHOSIS SYNDROME

The term “Attenuated Psychosis Syndrome” describe a condition with:The term “Attenuated Psychosis Syndrome” describe a condition with:

� recent onset psychotic-like symptoms

� clinically relevant distress and disability

� significantly increased risk of conversion to a full-blown psychotic

disorder

The issues for inclusion of APS in appendix (section 3)

� A majority of individuals with current APS have some other current psychiatric

comorbiditycomorbidity

� A substantial proportion of individuals with APS do not go on to develop major

psychopathology.

� It is unclear if APS represents a trait or state vulnerability

� It is unclear if the distress/disability is related to APS or the “comorbid” mental

disorder

Comprehensive Assessment for At Risk

Mental States (CAARMS)

Structured Interview for Prodromal

Schizophrenia Proneness

Instrument-Adult (SPI_A)

Structured Interview for Prodromal

Syndromes/ Scale of Prodromal Symptoms

(SIPS/SOPS)

“The risk of developing psychosis in HR patients

increases as the follow-up time increases, at

least within the first 3 years of presentation”

Criticità della APS in adolescenza e preadolescenza

Predictivity of APS in children and early

adolescence: preliminary study

N=35

Maschi N (%) 18 (51%)

Femmine N (%) 17 (49%)Femmine N (%) 17 (49%)

Età cronologica (M/DS) 13,4 (2,3)

Q.I. (M/DS) 86 (17,1)

C-GAS (M/DS) 48 (5,2)

Età di accesso al servizio (prima

visita) (M/DS)12,4 (3,4)

24%

Diagnosi di accesso

Depressione



42%

34%

24%Depressione

Disturbi D'ansia

Disturbi del

comportamneto

psychosis; 20%

n=7remission; 46%

n= 16psychosis



UHR; 34% n=12

n= 16psychosis

UHR

remission

Criticità per la diagnosi di APS in

adolescenza/preadolescenza

� La maggior parte degli strumenti diagnostici disponibili sono stati

validati sulla popolazione adulta

� I criteri utilizzati per gli adulti vengono applicati alla popolazione

preadolescenziale ed adolescenziale

� Non si hanno dati sulla predittività dei criteri UHR in adolescenti e pre-

adolescenti

� I modelli di intervento si basano su dati relativi a popolazioni adulte

� Come trattare le APS negli adolescenti/preadolescenti?

La terapia farmacologica nelle EOS

Add

Datta et al 2014 schiz bull

Kennedy 2009 Cochrane

Gli interventi psicosociali nelle EOS

VEOS/EOS: CBT

� In AOS (Addington,2012):

- riduce ansia e depressione associata a deliri persecutori e alle voci (Birchwood, 2006)

- previene la ricaduta (Gumley et al., 2003)

- riduce le allucinazioni di comando (Trower et al., 2004).

� In VEOS/EOS:

Non vi sono RCT circa l’efficacia della CBT;

Haddock et al. (2006):

Follow-up a 3 mesi: In EOS, maggiore efficacia per colloqui di supporto rispetto alla CBT

Follow-up a 18 mesi: in EOS aderenti alla CBT si rileva incremento dell’Insight rispetto ad

AOS

VEOS/EOS:CRT

� In AOS (Addington,2012):

- migliora le performance cognitive ( Kurtz et al. 2004)

- riduce la sintomatologia psichiatrica (Medalia et al., 1998)

- migliora l’outcome (Bell et al., 2003).

� In VEOS/EOS:

Solo 2 RCT circa l’efficacia della CRT; Solo 2 RCT circa l’efficacia della CRT;

Ueland and Rund (2004; 2005):

In EOS, CRT + psicoeducazione migliora le performance cognitive (MLT, FE), lo status

Psichiatrico e il livello di funzionamento psicosociale.

Follow-up a 12 mesi : il pattern, in termini di efficacia, rimane stabile.

VEOS/EOS : Psicoeducazione e supporto familiare

� In AOS (Xia J,2011):

- riduce la reattività emotiva e i problemi comportamentali (Lenior, 2001)

- incrementa livello di compliance (Lenior, 2001)

- previene la ricaduta (Guo et al., 2010)

- migliora il funzionamento psicosociale (Guo et al., 2010).

� In VEOS/EOS:

Solo 2 studi circa l’efficacia della Psicoeducazione e del supporto familiare; Solo 2 studi circa l’efficacia della Psicoeducazione e del supporto familiare;

Rund et al. (1994):

-minor ricorso a re-ospedalizzazione

-incremento funzionamento psicosociale

-decremento reattività emozionale intra ed extra-familiare

Amminger et al. (2011)

-riduzione sintomatologia positiva

-incremento funzionamento psicosociale

VEOS/EOS: Interventi

Riassumendo..

Ad oggi, dati limitati circa l’adeguatezza dei criteri di rischio e l’efficacia

di interventi

RCT con campioni più ampi e costruiti specificamente su pz VEOS/EOS.

Gli interventi terapeutici nelle APS

“Receiving any of the focused treatment was associated with a lower risk of

developing psychosis if compared with no treatment or treatment as usual

(Relative Risk = 0.36; 95%CI: 0.22–0.59”).

Intervention in Individuals at Ultra High Risk for Psychosis:

A Review and Future Directions(P. D. McGorry, PhD; B. Nelson, PhD; P. Amminger, MD; A. Bechdolf, MD et al.;

J Clin Psychiatry 2009; 1206–1212

“One major advantage in treating UHR individuals would be the timely“One major advantage in treating UHR individuals would be the timely

recognition and treatment of the first episode, resulting in a substantially

shortened duration of untreated psychosis, which can ultimately reduce

the worst outcomes of schizophrenia in term of personal and social costs,

morbidity and mortality ”

Modelli d’Intervento

Frigerio A. et al.

Gestione delle emergenze psichiatriche in età evolutiva

Regione Lazio(Rapporto sanitario per gli interventi strategici, DGR n.262 del 24.04.2009)

PS in Istituto

Pubblico dotato di

reparto NPI

Accessi in PS

con diagnosi

principale

psichiatrica

% di ricovero in

reparti NPI dello

stesso istituto

% di ricovero in

reparto diverso

da NPI dello

stesso istituto

Tabella 1- Accessi (età 0-17) con diagnosi principale psichiatrica in PS di Istituti

Pubblici dotati di NPI (Fonte: SIES-LAZIO, 2005)

OPBG 222 3,2 38,3

Policlinico Umberto I 65 9,2 16,2

Policlinico Gemelli 48 2,1 14,6

Policlinico Tor Vergata 34 0,0 2,9

Gestione delle emergenze psichiatriche in età evolutiva

Regione Lazio(Rapporto sanitario per gli interventi strategici, DGR n.262 del 24.04.2009)

• 2500 accessi di minori con diagnosi principale psichiatrica

ai PS

• Solo l’1% è ricoverato in un reparto NI

• 14% casi ricoverati in reparti non specialistici

• NESSUN reparto presente sul territorio dedicato alla

gestione dell’emergenza psichiatrica in adolescenza (12-

17 anni)

YOUTHspace

www.wheres-your-head-at.com

Reducing treatment delay:Reducing stigma, improving awareness, improving access

Public Mental Health Programme

CLAHRC project:

reducing treatment delay in psychosis

CRITICITA’: il modello di intervento precoce

Il Day-Hospital per esordi psicotici dell’IRCCS

Bambino Gesù

UOC di Neuropsichiatria IRCCS Bambino Gesù

Reparto di degenza (2012: 256 dimissioni)

• 8 posti letto (due dedicati ad adolescenti con sospetto esordio)

• Ricoveri ordinari, programmati, in urgenza da PS

Finalità• Approfondimento diagnostico

Gestione degli stati di acuzie• Gestione degli stati di acuzie

Modalità d’accesso• Pronto Soccorso

• Programmato


Day Hospital (2012=8383 giornate)

• 7 equipes diagnostiche:

- Psicosi e Disturbi dell’Umore

- Dislessia e Disturbi del Linguaggio

-Autismo e Ritardo Mentale

-Anoressia

-Abuso

Lun-Sab 8-14 e 14-20

Finalità

• Approfondimento diagnostico

• Interventi terapeutici e follow-up

Modalità d’accesso

• Si accede tramite prenotazione in seguito a visita ambulatoriale


Ambulatorio

• Neuropsicologico (4 vv/settimana)

• Neuropsichiatrico (7 vv/settimana)

Finalità

• Prima visita, inquadramento diagnostico• Prima visita, inquadramento diagnostico

• Follow-up in corso di trattamento

Modalità d’accesso

• Si accede tramite prenotazione

Macrocategorie Diagnostiche: casistica totale 2012

133238

257

203

Psicosi, Disturbi dell' umore

Disturbi del Comportamento Alimentare(DCA)

957

Disturbi dello sviluppo, DGS, Cognitivo

ADHD, Disturbi del Comportamento

Disturbi D'Ansia

Andamento nei 4 anni delle 4 macroaree:

diagnosi di dimissione post ricovero

Criteri di inclusione

•Età 8-18

•Q.I.>70

•Sospetto clinico di APS o di esordio psicotico precoce (VEOS/EOS)

Finalità

•Valutazione della presenza e del livello di rischio di esordio

•Strutturazione di un progetto terapeutico multidisciplinare Territorio-OPBG

•Rivalutazione periodica del progetto in funzione della sua efficacia

Day-Hospital diagnostico Esordi Psicotici

Assessment

•Psicopatologico

•Neuropsicologico

•Neuroimaging

•Genetico/Biologico

Equipe e Modalità d’accesso

Equipe

•1 medico specialista

•1 medico specializzando all’ultimo anno

•5 psicologi/neuropsicologi

Modalità d’ accesso: Modalità d’ accesso:

•IRCCS Ospedale Pediatrico Bambin Gesù; Dipartimento di Neuroscienze

•Piazza Sant’Onofrio n.4, 00100 Roma tel 06/68592889

•Day-Hospital della durata media di due giorni

•Non necessita di impegnativa

Assessment Psicopatologico

•Dati anamnestici: Basic Data Form

•Valutazione del funzionamento: SOFAS; CGAS; Role and Social Functioning

•Inquadramento diagnostico: SCID I-II; K-SADS

•Valutazione sintomi ansiosi e depressivi: MASC; CDI

•Valutazione sintomi psicotici: PANSS; YMRS

•Valutazione del Rischio di esordio: SIPS/SOPS o CARMS•Valutazione del Rischio di esordio: SIPS/SOPS o CARMS

•Valutazione dei sintomi di base: SPI-CY

•Valutazione sostanze d’abuso: Drug Abuse Screening Test (DAST)

Assessment Genetico/ Neuroimaging

•Visita genetica medica

• Screening per malattie genetiche (q22DS; X-fragile; etc.)

• valutazione linkage genetici (COMT-dysbinding; etc.)

• cortisolemia• cortisolemia

•Se Esordio: prevista MRI

Assessment NeuropsicologicoTest Cognitive Domain

-Standard Progressive Matrices PM38(Raven, Court e Raven, 1977)-Coloured progressive Matrices PM47(Raven, Court e Raven, 1977)

Non-Verbal Intelligence

-Categorial Task (Vicari,2007)-Phonological Task (Marotta et al., 2008)-Stroop Task (Stroop, 1935)-Stop Signal-WCST (Heaton et al., 2000)

Executive Function -Verbal Fluency and Categorization

-Verbal Response Inhibition -Visual-Spatial Response Inhibition- Cognitive Set-Shfting

Working Memory-AX-Continuous Performance Task- N-Back task

Working Memory- Goal Maintenance

-PDP (Jacoby, 1991; Costanzo et al., 2011)-Associative Memory (Costanzo et al., 2011)-False Memory Task(Roediger and McDermott, 1995)

Long-Term Memory-Familiarity and Recollection-Relational Encoding and Retrieval-False memory

-Peabody Picture Vocabulary Test(Dunn & Dunn, 1981)

Language-Lexicon

-Visual Search-Spatial cueing Task (Posner, 1980)

Attention/Vigilance-Control of Attention

-Visual Motor Integration Test (Beery, 1997)-Coherent Motion Task-Countour Integration Test

Visual-motor Integration

Le psicosiin etàevolutiva - Specchio riflesso · Le psicosiin etàevolutiva ......

Documents

Transcript of Le psicosiin etàevolutiva - Specchio riflesso · Le psicosiin etàevolutiva ......