LE POLITICHE D’ACQUISTO DEI DISPOSITIVI MEDICI · 2017. 10. 27. · che d’acquisto dei...

10I QUADERNI DI quotidianosanità.it

LE POLITICHE D’ACQUISTODEI DISPOSITIVI MEDICI

LA STRADA MIGLIOREPER CONIUGARESOSTENIBILITÀ E INNOVAZIONE

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Roma, ottobre 2017

www.qsedizioni.itwww.quotidianosanità.it

I QUADERNI DI quotidianosanità.itCOLLANA

Indice

3 Presentazione

5 Centralizzazione degli acquisti, obiettivi raggiunti?Paolo Gazzaniga

9 Centrali uniche: a rischio innovazione e appropriatezza

10 INTERVISTE18 CAMPANIA

Position paper esterni per decidere cosa acquistareGiovanni Porcelli

19 EMILIA ROMAGNAUn masterplan condiviso per la definizione dei fabbisogniSergio Venturi

21 FRIULI VENEZIA GIULIA Una funzione interna ad hoc per seguire l'innovazione del mercatoMaria Sandra Telesca

22 LAZIO Per lo Staff del Presidente la molteplicità dei centri di acquisto causa diseconomie e inappropriatezza

24 LIGURIA La qualità del lavoro abbassa la litigiositàSonia Viale

25 LOMBARDIA Normativa troppo rigida per effetti benefici a lungo termineGiulio Gallera

27 PIEMONTE Combattere frammentazione e resistenza al cambiamento Antonio Saitta

28 SICILIALa lunga strada verso l’omogeneità Baldassarre Gucciardi

29 TOSCANAProgrammazione pluriennale per l’hta e l’horizon scanningNicolò Pestelli

31 UMBRIARappresentanti delle aziende sanitarie per la definizione dei bisogniLuca Barberini

33 IL VIAGGIO DI QUOTIDIANO SANITÀ IN CINQUE REGIONI 33 PIEMONTE

34 LOMBARDIA

35 EMILIA ROMAGNA

37 LAZIO

39 CAMPANIA

3I QUADERNI DI quotidianosanità

10. CENTRALI UNICHE DI ACQUISTO

Il processo di governo della spesa pubblica sanitaria in Italia, relativamente all’acquistodi beni e servizi ha visto negli ultimi anni una ricerca dell’efficienza e dell’efficacia, adot-tando una serie di linee strategiche: l’introduzione di processi di acquisto e di logisticacentralizzati; portali di e-procurement; adozione di politiche di acquisto aggregate; indi-cazioni cogenti di procedure e comportamenti; e via scrivendo. In generale, l’obiettivo finale di tale processo è quello di costituire nuove forme di orga-nizzazione nelle fasi di acquisto di beni e servizi in un’ottica di sostenibilità, nonché di sti-molare la competitività e l’innovazione sui mercati di riferimento.Questo passaggio, considerando anche le differenti caratteristiche degli attori operantinelle Regioni, richiede una serie di condizioni istituzionali, tecniche e culturali, purtrop-po disomogenee da realtà a realtà. Spesso, in un sistema quale quello italiano, dove nonesiste una consolidata tradizione di sperimentazioni sul campo, si definiscono modelliche sulla base di assunti (spesso solo teorici), producano profondi cambiamenti istitu-zionali, senza aver messo ben a fuoco quelle difficoltà organizzative, normative e cultu-rali correlate a tali cambiamenti. Probabilmente, un percorso più fondato sulle speri-mentazioni e su un dialogo con i diversi protagonisti, aiuterebbe a ridurre gli errori e ledifficoltà.In un contesto nel quale il sistema pubblico necessita di implementare l’efficienza inter-na (mirando a minori costi attraverso un percorso di ridefinizione della domanda più pun-tuale, nonché l’ottimizzazione delle fasi gestionali dell’acquisto) e l’efficienza esterna deimercati (salvaguardando il mercato con la presenza di più attori), il Quaderno “Le politi-che d’acquisto dei dispositivi medici” si propone di far emergere il percepito di alcune ca-tegorie di professionisti, che direttamente o indirettamente sono coinvolti nel processodi acquisto, nonché le principali criticità e punti di forza legati alla trasformazione del mo-dello degli acquisti. È ben noto, infatti, che solo attraverso la consapevolezza del valoreche una profonda trasformazione del modello implica si è in grado di comprendere comegovernare tali cambiamenti e trovare un proprio equilibrio. Inoltre, anche il sistema dell’offerta (ossia le aziende produttrici) necessita di capire qua-li percorsi tecnico-culturali deve esso stesso intraprendere per rispondere al meglio allemodifiche istituzionali.Il disporre di una serie di considerazioni fondate sulle esperienze vissute nonché sul per-cepito, consentirà ad Assobiomedica di contribuire al dibattito relativo all’indirizzo e agliscenari evolutivi e alle prospettive della centralizzazione degli acquisti.In conclusione, si evidenzia come diversi studiosi abbiano approfondito le relazioni fraeconomia, salute e industria (della salute). Quest’ultima, operando al pari di un’industriain altri comparti, deve rispettare alcuni principi base: equilibrio di bilancio, investimen-ti in ricerca e sviluppo, ecc.. In tutti i sistemi sanitari, la domanda pubblica - definita sianella quantità, sia nella tipologia di beni e servizi domandati, sia nelle concrete modalitàdi esecuzione - è in grado di condizionare alcune scelte strategiche che vanno a impatta-re sul sistema industriale. Va quindi costituito, accanto al modello degli acquisti, un si-stema condiviso di valori (sanitari, industriali, etici) che può aiutare a traghettare il si-stema italiano verso un modello più sostenibile.In ultimo, va fatto un cenno al livello di “autoapprendimento” del sistema. Le dinamichedi mercato modificano e sono influenzate da diversi fattori; in particolare quello orga-nizzativo. Solo una lettura che consideri anche una serie di potenzialità dei modelli orga-nizzativi può essere in grado di rispondere alle sfide che una nuova sanità richiede.

Presentazione

di Luigi Boggio Presidente Assobiomedica



Dal 2001 ad oggi, gli assetti sperimentati sonostati numerosi e quasi altrettanti i cambi di rotta(da formule di un tipo a formule di un altro), lefrenate e le accelerazioni. Mai però questo èstato accompagnato da resoconti chiari,metodologicamente rigorosi, sui risultati (costi ebenefici) che hanno fatto propendere per unadecisione piuttosto che un’altra. La conseguenzaè che il tema degli acquisti continua ad essereaffrontato istintivamente. Da un lato, i sostenitori della centralizzazioneche ne citano i supposti vantaggi sul piano deirisparmi di spesa, degli stimoli alla concorrenza,della razionalizzazione degli acquisti; dall’altro,coloro che ribattono che prezzi più bassi nonequivalgono a costi complessivi più bassi, chel’omologazione delle tecnologie sanitariedisincentiva l’innovazione, porta a oligopoli epregiudica il livello di appropriatezzadell’assistenza sanitaria. Argomentazioni,nell’uno e nell’altro caso, in sé plausibili, mageneralmente prive di solide evidenze asostegno. Sul piano organizzativo pur con delle differenzetra le regioni, negli ultimi anni la spesa per ilpersonale amministrativo del Servizio SanitarioNazionale (SSN) risulta essere lievementediminuita; ciò detto, la forte eterogeneità dellescelte regionali in termini di assettoorganizzativo delle centrali di committenza, daun lato, e la scarsa disponibilità e confrontabilitàdei dati delle stesse, dall’altro, rendonodecisamente difficile calcolare l’impatto dellacentralizzazione sui costi amministrativi delpublic procurement. Sul piano finanziario: in base a quali evidenze

possiamo quantificare i risparmi attribuibili allacentralizzazione rispetto alla dinamica comunquein discesa dei prezzi di tecnologie da tempo sulmercato? A tale proposito, va sottolineato che seè ragionevole ritenere che la centralizzazioneabbia inciso (ma quanto?) sulla dinamica deiprezzi, è altrettanto vero che la spesa storica nonè un “caso controllo” adeguato per via del fattoche l’evoluzione tecnologica e altri fattori ancoraincidono sui prezzi. Sul piano economico e strategico esistonoevidenze per affermare che la centralizzazione èla via più sicura per promuovere la concorrenza elanciare messaggi virtuosi all’industria delletecnologie sanitarie ad esempio per quantoriguarda gli investimenti in R&S di prodottiinnovativi? Su questo, a livello intuitivo,abbiamo fortissimi dubbi.E, non da ultimo, sul piano sanitario: è mai statovalutato ex ante o ex post l’impatto nel primocaso potenziale) della standardizzazione dideterminati fabbisogni sugli outcome esull’appropriatezza delle relative prestazionisanitarie? È di tutta evidenza come questo sia unpunto fondamentale: la centralizzazione degliacquisti di dispositivi medici ci appare essereuna questione decisamente più delicata daaffrontare rispetto alla centralizzazione degliacquisiti di altri prodotti. Infatti, nel primo casole possibili diseconomie non avrebbero unadimensione unicamente economica, mariguarderebbero altresì l’appropriatezza dellecure, ovvero la salute delle persone. Peraltro, unanalogo ragionamento andrebbe fatto conriferimento all’impatto che la diffusione o menodi determinate tecnologie ha sul grado dipreparazione e aggiornamento della classemedica italiana.Partendo da questi presupposti – che nonsignifica voler dimostrare l’indimostrabile in unsenso (centralizzazione mai) piuttosto chenell’altro (centralizzazione sempre), bensì volerindagare su basi quantitative il fenomeno inquestione – con l’Osservatorio Gare curato dalCentro studi Assobiomedica (CSA) incollaborazione con il Centro Europa Ricerche(CER) ci siamo proposti di fornire alcuni datioriginali, mettendo in luce al tempo stesso ilimiti delle banche dati oggi disponibili.L’auspicio è che entrambi questi contributisiano da stimolo affinché in futuro questo,come altri importanti temi, possano essereaffrontati avendo trovato un equilibrio tra lastretta ragione del calcolo matematico el’approccio odierno oggettivamente tropposuperficiale.

Paolo GazzanigaDirettore Centro studi Assobiomedica

Parlare di “centralizzazione” in terminigenerali presta il fianco a importanti limiti:esistono molti modi di centralizzare ealtrettanti aspetti legati al caso specifico,che rendono ciascun approccio di volta involta più o meno valido. Fatta questa premessa, la centralizzazionedegli acquisti in generale da parte dellapubblica amministrazione è moltoprobabilmente da considerarsi un fattoacquisito. Ciononostante, a distanza di moltianni dalle prime esperienze dicentralizzazione degli acquisti, l'impressioneè che la centralizzazione continui a procederecon una certa superficialità e che il“modello”, inizialmente acquistato a scatolachiusa, ancora oggi sia orfano di un adeguatolibretto di istruzioni all’uso.

Negli ultimi quindici anni il legislatore è ri-petutamente intervenuto per regolamenta-re gli acquisti di beni e servizi della PA. Leesigenze di contenimento della spesa pub-blica hanno concorso, analogamente a quan-to accaduto a partire dagli anni novanta nel-l’Unione europea, ad accrescere l’attenzio-ne ai profili organizzativi e gestionali del pu-blic procurement, con l’obiettivo annun-ciato di ridurne i costi, ricorrendo a inter-venti di razionalizzazione organizzativa e disemplificazione procedurale. Il tratto di-stintivo di tale processo è stato la promo-zione di modelli centralizzati di acquisto, ilcui raggio d’azione progressivamente è sta-to esteso anche alle strutture sanitarie e aibeni e prodotti sanitari. Tuttora, a spingere nella direzione di sud-detti modelli è, in ultima istanza, la pro-spettiva di conseguire per tale via un signi-ficativo risparmio di spesa pubblica. Secondoquesto disegno, la centralizzazione, in ter-mini generali, consentirebbe alle ammini-strazioni interessate di concludere accordidi fornitura a costi più bassi, grazie al mag-gior potere contrattuale di cui esse verreb-bero a disporre e alla riduzione dei costi ditransazione. Tuttavia, sebbene tale obiettivo (peraltro deltutto legittimo) sia stato molto comunicatonel corso degli ultimi anni, il grado di effet-tivo raggiungimento dello stesso non è sta-to altrettanto misurato e approfondito inmodo rigoroso e trasparente. Questo rilie-vo non è di poco conto dal momento che lacentralizzazione tende verosimilmente aprodurre anche effetti indesiderati, che al-la prova dei fatti potrebbero ridurre, azze-rare, superare i vantaggi perseguiti appenacitati. Da un lato, l’effetto combinato tra dimen-sione di gara e omologazione dei prodottipuò, soprattutto in contesti dove predomi-nano le piccole-medie imprese, spingere fuo-ri dal mercato anche imprese efficienti e in-

novative, finendo così, contrariamente alleaspettative, per indebolire il livello di con-correnzialità del mercato. Dall’altro lato, nella misura in cui la sceltasi orientasse verso prodotti di qualità infe-riore e meno innovativi la centralizzazioneesaspererebbe le conseguenze negative ditale scelta soprattutto nel caso dei beni com-plessi, come lo sono i dispositivi medici, im-poverendo di fatto la qualità delle presta-zioni e frenando lo sviluppo tecnologico del-l’intero sistema. Una corretta valutazione dei pro e dei con-tro della centralizzazione degli acquisti nonpuò prescindere né da tali effetti, che devo-no pertanto essere adeguatamente appro-fonditi, né dalla verifica degli effettivi costiamministrativi dell’attività d’acquisto. L’Osservatorio Gare messo a punto dal Cen-tro studi Assobiomedica in collaborazionecon il Centro Europa Ricerche (CER) ri-sponde all’esigenza di intercettare ed ela-borare evidenze empiriche che servano a“leggere” e a interpretare le trasformazio-ni avvenute negli ultimi anni nel public pro-curement sanitario, con riferimento ai di-spositivi medici e alle tecnologie diagno-stiche. L’intento non è quello di verificare la con-venienza di una determinata formula di ac-quisto rispetto alle altre – compito che pe-raltro non sarebbe possibile eseguire con isoli dati dell’Osservatorio – bensì quello difornire indicazioni che, nell’ambito del com-plesso quadro descritto in precedenza, aiu-tino a rappresentare l’evoluzione delle po-litiche pubbliche d’acquisto, ne mettano inrisalto alcuni aspetti e soprattutto stimoli-no approfondimenti. A tal fine, l’attenzione dell’Osservatorio èstata rivolta in particolare a questi aspetti:la dimensione delle gare, i tipi di procedu-re, la durata delle forniture, i criteri di ag-giudicazione, la tendenza al ribasso, i tem-pi di aggiudicazione.



Centralizzazione degli acquisti, obiettivi raggiunti?



Dai circa 9.500 Bandi di gara e i poco me-no di 7mila Avvisi di aggiudicazione analiz-zati nel periodo 2007-2015 dall’Osservato-rio, tutti riferiti a dispositivi medici, emer-ge l’importo messo a gara tramite procedu-re “centralizzate” (acquisti congiunti) è com-plessivamente passato dai rappresentare il37% del totale nel 2007 a rappresentarnecirca il 75% nel 2015. Fino al 2014, la mag-gior parte degli acquisti congiunti era ri-conducibile a unioni d’acquisto; nel 2015,al contrario, si segnala la forte accelerazio-ne e conseguente prevalenza di acquisti daparte di centrali regionali.Le regioni che, nell’intero periodo di osser-vazione (2007-2015), risultano aver fatto unminor ricorso alla “centralizzazione” per l’ac-quisto di dispositivi medici sono: Abruzzo,Lazio, Puglia, Sardegna e Calabria. Tosca-na, Friuli Venezia Giulia, Emilia Ro-magna, Campania e Sicilia sono le prin-cipali regioni che, invece, risultano aver“centralizzato” in maggior misura, ne-gli ultimi nove anni, gli acquisti di dispositi-vi medici, pur con modalità differenti tra lo-ro e che sono andate mutando nel tempo. Fino al 2014, la maggior parte degli acqui-sti congiunti era riconducibile a unioni d’ac-quisto; nel 2015 si è registrata una for-te accelerazione di acquisti da partedi centrali regionali che ha portato glistessi ad assorbire la maggior quota per-centuale di acquisiti di dispositivi medici ef-fettuati in quell’anno: al primo posto, in par-ticolare, troviamo le centrali regionali diFriuli Venezia Giulia, Toscana e Liguria(100%); a seguire quelle di Sardegna (68%),Lombardia (64%) e Veneto (49%). Ciò ri-flette la costituzione nelle prime due regio-ni, rispettivamente, dell’Ente di supportotecnico-amministrativo regionale (ESTAR)e dell’Ente per la Gestione accentrata deiservizi condivisi (EGAS). In modo analogo,la costituzione della Stazione Unica Appal-tante delle Marche (SUAM) ha fatto sì chein questa regione gli acquisti regionali – inprecedenza inesistenti – arrivassero nel 2015a rappresentare il 31% del totale. Gli acqui-sti regionali risultano essere aumentati mol-to anche in Lombardia, dove sono saliti al64% del totale; invece, si sono ridotti, ri-spetto all’anno precedente, in Calabria, Cam-pania, Lazio e Veneto.

Sempre nel 2015, gli acquisti in unione rap-presentano la tipologia predominante inEmilia Romagna, Piemonte, Sardegna, Si-cilia, Umbria e Puglia. Gli acquisti singolirappresentano la tipologia più utilizzata inAbruzzo, Calabria, Lazio, Marche e soprat-tutto Basilicata (dove coprono la totalità de-gli acquisti effettuati).Nel complesso, i dispositivi medici consu-mabili (aghi, bende, bisturi, camici, cerot-ti, articoli per ECG, garze, siringhe e moltoaltro) sono stati fatti oggetto di acquisti con-giunti in maggior misura rispetto alle ap-parecchiature; detto questo, l’attività di Con-sip si è invece concentrata più sulle appa-recchiature che sui consumabili. Rispetto agli importi complessivamentemessi a gara in ciascun anno, gli importiaggiudicati risultano molto più bas-si e questo trova diverse spiegazioni: oltrealla naturale pressione al ribasso esercita-ta dalla concorrenza sulle basi d'asta, vi èda considerare che talune gare non porta-no ad alcuna aggiudicazione (perché in unsecondo momento interrotte o annullate),mentre altre ancora terminano con aggiu-dicazioni parziali (solo per alcuni lotti); masoprattutto, va tenuto conto che solo per lametà circa delle gare presenti nell’Osser-vatorio è stato possibile tracciare l’interopercorso fino alla loro aggiudicazione.

Numero imprese partecipanti alle gare,dimensione e durata delle fornitureIl numero medio di imprese partecipantiper gara, dal 2007 al 2015, si è dimezzato.Il fenomeno ha interessato tutte le modali-tà di acquisto, ma soprattutto gli acquistiregionali. Le gare contraddistinte da unapartecipazione più ampia di imprese si so-no riscontrate in Sicilia, Abruzzo e Friuli Ve-nezia Giulia; quelle con una partecipazionepiù ristretta in Veneto e Marche. Più che raddoppiata la dimensione mediadelle gare tra il 2007 e il 2015, in particola-re a partire dal 2013. Le gare più grandi(rispetto alla media nazionale) si so-no riscontrate in Molise, Calabria,Campania, Emilia Romagna, Puglia eSicilia; quelle meno grandi in Umbria, Lom-bardia e Veneto. La durata media delle forniture ha mostra-to un andamento altalenante nel periodo in

I risultati dell’Osservatorio gare CSA-CER



esame, oscillando tra 3,4 e 3,9 anni e atte-standosi a 3,7 anni nell’ultimo biennio.

Criteri di aggiudicazione delle gareUna delle possibili conseguenze negative diun’eccessiva pressione riferita ai prezzi chela centralizzazione degli acquisti tende a rea-lizzare è che la domanda finisca per con-centrarsi su beni meno innovativi e di qua-lità inferiore. Tale rischio non è in senso stretto legatoalla “centralizzazione” degli acquisti, mane rappresenta un verosimile corollario sesi considerano, da un lato, le motivazionialla base di tale approccio (sintetizzabilinell’enfatizzazione dell’obiettivo “rispar-mio”) e, dall’altro, il fatto che in presenzadi acquisti centralizzati la distanza tra de-cisore e utilizzatore dei prodotti aumenta(con il conseguente prevalere della ten-denza da parte del primo a standardizzaree omologare la domanda), in particolarenel caso di acquisti di beni e servizi, la cuivalutazione richiede competenze speciali-stiche e un’opportuna contestualizzazionerispetto alle finalità e condizioni del loroutilizzo. Sulla base dei dati dell’Osservatorio è pos-sibile ricavare alcune indicazioni riguardoall’attenzione che le amministrazioni ag-giudicatrici prestano agli aspetti qualitatividella fornitura nel definire i criteri di ag-giudicazione. A tal fine siamo ricorsi a dueindicatori: l’incidenza del criterio dell’of-ferta economicamente più vantaggiosa

(OEV), misurata dal rapporto tra l’importomesso a gara con tale criterio e l’importo to-tale; e il peso che mediamente è attribuitoal prezzo nell’ambito delle gare da aggiudi-care sulla base dell’OEV.Tra i criteri di aggiudicazione, in generalel’incidenza della cosiddetta “offerta econo-micamente più vantaggiosa” dapprima si èmantenuta intorno al 90% nel periodo 2007-2011, poi è caduta sotto il 60% nel 2013, esuccessivamente è risalita fino all’ 84% nel2015. All’interno del quadro generale, la va-riabilità legata alle diverse modalità di ac-quisto è risultata piuttosto marcata.In tutto il periodo esaminato, nei casi di ap-plicazione di suddetto criterio il peso me-dio attribuito al prezzo (alla qualità) si èmantenuto inferiore (superiore) al 50%. Aquesto riguardo va richiamato il fatto che,al di là dei pesi relativi formalmente attri-buiti, ciò che conta è la sostanza dei requi-siti posti per la valutazione della qualità: in-fatti, tanto più facile risultasse soddisfare irequisiti di qualità che danno diritto al mas-simo del corrispondente punteggio possibi-le e tanto più il criterio di aggiudicazionecoinciderebbe con il prezzo più basso. E que-sto è appunto quello che, in generale, risul-ta essere avvenuto nel periodo di osserva-zione durante il quale si sono registratiribassi importanti nei prezzi di ag-giudicazione rispetto alle corrispon-denti basi d’asta, ovvero segnali indica-tivi di una concorrenza che ha esercitato for-ti pressioni soprattutto sui prezzi.

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FIG. 1 - Importoannuo totale dellegare di dispositivimedici

Fonte: elaborazioniCER su dati Tenderselectronic daily(TED)



In particolare, nel periodo 2012-2015 siè registrato un ribasso medio annuodei prezzi pari al 17%: gli acquisti singo-li sono la tipologia d’acquisto attraverso cuirisulta essere stato praticato il ribasso mi-nore (>15%); gli acquisti regionali, invece,sono quella attraverso cui risulta essere sta-to praticato il ribasso maggiore (<19%). Datale fotografia generale si discostano un po’le apparecchiature: innanzitutto, nel perio-do in esame, esse hanno fatto registrato unribasso medio annuo dei prezzi meno ac-centuato (12%) rispetto al caso dei consu-mabili; in secondo luogo, gli acquisti regio-nali di apparecchiature sono stati quelli chehanno portato al minor ribasso medio an-nuo (<5%). Occorre sottolineare che, pur-troppo, il valore informativo di questi datiè fortemente limitato dal fatto di non sape-re né se i prodotti acquistati nell’uno e nel-l’altro caso fossero effettivamente compa-rabili, né se le rispettive basi d’asta potes-sero considerarsi congrue.

Durata delle gareInfine, per quanto concerne la tempisticache separa la data del bando dalla data del-l’aggiudicazione, l’Osservatorio ha registra-to che durante il periodo 2008-2014 la per-

centuale di gare concluse entro dodici me-si si è mantenuta intorno al 70%; invece, èsignificativamente diminuita la quota di ga-re concluse oltre i 18 mesi, per cui è possi-bile affermare che nel complesso i tempi me-di sono certamente andati accorciandosi dicirca 4 mesi (passando da 470 a 350 gior-ni). In particolare, sono state le gare chehanno interessato le grandi apparecchiatu-re a far registrare i tempi più rapidi. Tra leregioni la situazione è apparsa differenzia-ta: tempi sopra la media nazionale (ma co-munque in discesa) in Abruzzo, Puglia, Um-bria e Lazio; tempi sotto la media in FriuliV.G., Marche, Lombardia, Campania, Cala-bria e Toscana.L’Osservatorio CSA-CER può considerarsiil maggior tentativo fin qui fatto da chiun-que al fine di gettare un po’ più di luce sul-la cosiddetta “centralizzazione” degli ac-quisti di dispositivi medici, ma per giunge-re ad avere dati e informazioni ancor piùsignificative e utili per ottimizzare real-mente la politica di acquisto in questo set-tore, è innanzitutto necessario che vi sia ungenuino interesse da parte di tutti a perse-guire tale scopo, abbandonando il facilecammino delle superficiali narrative in te-ma di acquisti.



Centrali uniche: a rischio innovazione e appropriatezza

L’indagine di Quotidiano Sanità sulle politiche d’acquisto dei dispositivi medici

n Meno della metà degli intervistati (46%) fa una valutazione dei dispositivi medici do-po l’acquisto e di questi poco più di 2 su 5, (43%) fanno valutazioni tramite i costi diutilizzo.

n Poco più della metà degli intervistati (53%) non utilizza i dispositivi medici una voltaacquistati. Di questi poco più di tre su cinque indicano i motivi nella tecnologia obso-leta (67%) e nella mancata aderenza alla terapia (65%).

n Poco più di un quarto dei medici ospedalieri intervistati (26%) ritiene che le centraliuniche di acquisto permettono di rispondere alle aspettative dei pazienti ma fra loroquasi la meta (45%) ritiene che la propria professionalità non sia salvaguardata da ta-le meccanismo.

Sono alcuni dei risultati più eclatanti dell’indagine condotta da QS sull’opinione dei pro-fessionisti in merito alle Centrali uniche di acquisto. Queste organizzazioni, ormai pre-senti in quasi tutte le regioni italiane, non godono di un giudizio lineare sulle medesime.Bensì articolato e variegato. La Survey, somministrata ad oltre 112mila professionisti didiverse specializzazioni aveva lo scopo di indagare la percezione delle principali criticità(ma anche vantaggi) negli acquisti centralizzati di dispositivi, il grado di complessità de-cisionale alla base della scelte di gara, l'incidenza degli aspetti più prettamente clinici edi aderenza alla terapia alla base della definizione dei capitolati di gara. Il 75% di tutti irispondenti è concorde nel ritenere le Centrali di acquisto come la via migliore per ri-



sparmi di spesa; il 72% concorda sul fatto che esse comportino maggiori rischi sul pianodella definizione dei fabbisogni reali rispetto a procedure d'acquisto locali; il 70% con-corda nel ritenere che esse possano stimolare la concorrenza, sia sul prezzo sia sulla qua-lità ma analoga percentuale ritiene tuttavia che attraverso di esse possano essere acqui-siti soltanto beni e servizi a minore contenuto tecnologico, perché standardizzati. Il 63%dei rispondenti, inoltre, concorda sul fatto che le centrali uniche di acquisto disincenti-vano l'innovazione perché lontane dai bisogni reali e dalle esigenze dello specialista uti-lizzatore. Il 57% dei rispondenti è concorde nel ritenere che esse portano ad acquisti chepossono risultare inappropriati per il paziente.Peraltro secondo i quasi 4mila rispondenti all'indagine (il 3.5% dei circa 112mila a cui èstato somministrato il questionario) nella definizione dei bisogni e nella formulazionedella domanda di dispositivi medici pesano in grande misura (il 93%) gli aspetti mera-mente economici legati alle previsioni di bilancio e i costi di acquisto. Il 60% ritiene chevengano presi in considerazione aspetti più legati al technology assessment e supera dipoco il 50% la quota di chi ritiene che l'acquisizione di riferimenti epidemiologici ed evi-denze cliniche abbiano un ruolo importante.Tra i risultati eclatanti, come accennato all'inizio, soltanto il 30% dei rispondenti ritieneche, laddove il dispositivo medico venga poi valutato dopo l'acquisto, la misurazione se-gua criteri di valenza clinica e di aderenza alla terapia. La maggior parte è convinto che,laddove valutato, il dispositivo venga misurato prevalentemente nei suoi costi di utiliz-zazione.Ne deriva che, alla fine, il giudizio complessivo sulle Centrali uniche di acquisto non è pie-namente positivo. Non tanto per la loro funzione ma per le modalità con le quali esplica-no la loro funzione. Per il 75% dei rispondenti rappresentano la via migliore per ottene-re risparmi di spesa ma al contempo disincentivano l'innovazione (63%), stimolano la

DEFINIZIONE DEI BISOGNI E FORMULAZIONE DELLA DOMANDAASPETTI TENUTI MAGGIORMENTE IN CONSIDERAZIONE

ASPETTI ECONOMICI LEGATI ALLE PREVISIONI DI BILANCIO E DI COSTI D’ACQUISTO

93 %

ANALISI DI COSTO/BENEFICIO E COSTO/EFFICACIA E UTILIZZO LINEE GUIDA

60 %

ACQUISIZIONE DI RIFERIMENTI EPIDEMIOLOGICI ED EVIDENZE CLINICHE

54 %

Giudizio positivo = molta voce in capitolo + abbastanza voce in capitoloGiudizio negativo = poca voce in capitolo + nessuna voce in capitolo

*

FIGURA 1

CATEGORIE PROFESSIONALI LEGATE AL MONDO AMMINISTRATIVOI medici ospedalieri sono quelli che esprimono un giudizio più alto in merito (49%) CATEGORIE PROFESSIONALI MEDICHE (operatori/specialisti)Gli infermieri si considerano una categoria con ben poca voce in capitolo (57%**)

FIGURE TECNICO SPECIALISTICHE NON MEDICHE (ingegneri clinici, sici medici, biologi)

FARMACISTI OSPEDALIERI AUTOREFERENZIALIÈ la categoria che ritiene di avere più voce in capitolo (66%)

CHI HA PIÙ VOCE IN CAPITOLO NELLA DEFINIZONE DEI

FABBISOGNI

46

29

28

7

%

%

%

%

Molta voce in capitolo * Giudizio negativo = poca voce in capitolo + nessuna voce in capitolo**

FIGURA 2



concorrenza su prezzo e qualità (70%) ma il loro meccanismo di funzionamento presta ilfianco all'acquisizione di beni e servizi a minore contenuto tecnologico (70%).Ma un dato su tutti deve necessariamente far riflettere: ben il 53% dei rispondenti di-chiara che alla fine il dispositivo medico acquisito con gara centralizzata poi non vieneutilizzato....

L’Analisi dei risultatiNella Figura 1 sono illustrati gli aspetti considerati più o meno determinanti dagli inter-vistati nella definizione dei bisogni e nella formulazione della domanda. Al primo postoci sono gli aspetti economici legati alle previsioni di bilancio e di costi d'ac-quisto. Infatti poco più di 9 rispondenti su dieci (93%) individuano questa comela componente che ha maggiore peso. Tra i professionisti che hanno risposto sono i diri-genti apicali medici e gli ingegneri clinici (96% in entrambi i gruppi) quelli che hanno ri-tenuto questo aspetto decisivo. Al secondo posto nella scelta dei dispositivi medici da acquistare ci sono le ana-lisi di costo/beneficio e costo/efficacia e l’utilizzo di linee guida e criteri azien-dali che recepiscono linee guida. Infatti poco più di sei rispondenti su dieci (rispet-tivamente 64% e 61%) individuano queste componenti come quelle maggiormente utiliz-zate nella fase di definizione dell’acquisto. Per il 70% dei farmacisti ospedalieri le analisidi costo/beneficio influiscono in modo determinante nella definizione della domanda, peril 76% degli ingegneri clinici è l’utilizzo delle linee guida l’aspetto che viene tenuto più inconsiderazione. Secondo il 54% dei dipendenti del Servizio sanitario nazionale l’acquisizionedi riferimenti epidemiologici ed evidenze cliniche è invece l’elemento tenu-to più in considerazione nella fase di definizione dell’acquisto. In particolare, sono itecnici sanitari e i farmacisti ospedalieri (70% in entrambi i gruppi), che individuano que-sto aspetto come preponderante rispetto agli altri due elencati, mentre il 52% dei mediciospedalieri non lo considera come tenuto sufficientemente in considerazione.

Nella Figura 2 l’analisi si focalizza su quale soggetto ha maggiore voce in capitolo nelladefinizione dei fabbisogni. Anche questi risultati sono molto interessanti perché offronouna serie di considerazioni legate alla propria percezione professionale rispetto a quelladelle altre figure professionali interessate nella definizione dei fabbisogni. In buona so-stanza, tutti sono oggetto del parere degli altri e danno pareri sugli altri, ma pochi lo dan-no su se stessi. Le risposte a questa domanda dell’indagine possono essere suddivise in 4

gruppi: figure di direzione am-ministrativa; categorie pro-fessionali mediche; farmaci-sti ospedalieri; figure tecnicospecialistiche non mediche co-me ingegneri, fisici e biologi.Quasi la metà dei rispon-denti (46%) individua nel-le figure di direzione am-ministrativa quelle chehanno molta voce in ca-pitolo nella definizione deifabbisogni nell’acquisto di di-spositivi medici. All’internodelle classi professionali, i me-dici ospedalieri sono quelli cheesprimono il giudizio positi-vo più alto (49%) mentre i far-macisti ospedalieri sono quel-li che esprimono il giudizio piùbasso (20%) sugli ammini-strativi.Poco meno di 3 rispondenti



su 10 individuano invece nell’operatore/specialista utilizzatore (clinico e/o infermiere) enel direttore sanitario quelli che hanno molta voce in capitolo nella definizione dei fab-bisogni per l’acquisto di dispositivi medici. Tra le classi professionali il 60% dei far-macisti ospedalieri ritiene che sia l’operatore sanitario quello che ha più im-portanza, mentre il 17% dei tecnici sanitari pensa siano le professioni mediche ad ave-re maggior peso. Invece è interessante notare come gli infermieri (57%) siano i più pes-simisti sul coinvolgimento delle professioni mediche: evidentemente non si sentono par-tecipi nel processo decisionale. Il direttore sanitario viene invece coinvolto nella defini-zione dei fabbisogni soprattutto secondo gli ingegneri clinici (48%).

Il terzo gruppo è rappresentato dai farmacisti ospedalieri e dai dati emerge una certa au-toreferenzialità. Infatti pur essendo più o meno identica al secondo gruppo la percentua-le dei rispondenti che individuano nei farmacisti quelli che hanno molta voce in capitolonella definizione dei fabbisogni in merito all’acquisto di dispositivi medici (28%), sonoessenzialmente gli stessi farmacisti (66%) che si vedono così. Infatti all’interno delle clas-si professionali il 4% degli ingegneri clinici dà loro meno credito.

Il quarto gruppo è quello legato a figure tecnico-specialistiche non mediche: ingegneri cli-nici, fisici e biologi. Meno di uno su dieci dei rispondenti (7%) ritiene che essi possanoavere molta voce in capitolo nella definizione dei fabbisogni in merito all’acquisto di di-spositivi medici. All’interno di un giudizio complessivo molto basso, sono le stesse figure professionali chedanno il giudizio più negativo su se stessi. Per gli ingegneri clinici questo giudizioprobabilmente è legato al fatto che hanno piena consapevolezza che poten-zialmente potrebbero incidere e di molto, ma di fatto non è così.

VALUTAZIONE DOPO L’ACQUISTO

MEDICI OSPEDALIERI (45%)E INFERMIERI (47%)Le percentuali più basse

FARMACISTI OSPEDALIERI (60%)

E APICALI NON MEDICI (60%)

Le percentuali più alte

VALUTAZIONE DISPOSITIVI MEDICI

46

%

FIGURA 3

ANALISI COSTI UTILIZZAZIONE

ANALISI DEI COSTI DEL CICLO

DI VITA

VALUTAZIONECLINICA

ADERENZA ALLA TERAPIA E RIDUZIONE DEL COSTO

CLINICO

40

30

24

TIPO DI VALUTAZIONE SUL DISPOSITIVO ACQUISTATO

%

%

%

Molta voce in capitolo *

FIGURA 4



Poco meno della metà dei rispondenti (46%) alla survey afferma che, in base allapropria esperienza, viene fatta generalmente una valutazione dei dispositivi me-dici una volta acquistati (Figura 3). Tra le categorie professionali i medici ospedalie-ri e gli infermieri esprimono percentuali più basse, rispettivamente, 45% e 47%. Quellepiù alte sono espresse dai non medici: farmacisti ospedalieri e apicali non medici, 60% inentrambi i gruppi. Tra coloro che hanno risposto positivamente a una valutazione dei di-spositivi medici una volta acquistato (46%), è stato chiesto quali tipologie di valutazionevengono effettuate sul dispositivo, prospettando quattro risposte: due di tipo clinico (ade-renza alla terapia, riduzione rischio clinico), e due di tipo economico (tramite analisi deicosti di utilizzazione, tramite analisi dei costi del ciclo di vita del prodotto). Più di quat-tro rispondenti su dieci (43%) ha dichiarato di effettuare valutazioni di tipo economicolegate all’analisi dei costi di utilizzazione dei dispositivi medici. Il 68% dei tecnicisanitari si è espresso in favore di questo tipo di valutazione, mentre solo il 25% degli in-gegneri clinici ha riscontrato questa analisi in uso nella propria struttura. Tre rispondenti su dieci (30%) ha invece dichiarato di effettuare valutazioni di tipo clini-co: valutazione clinica di aderenza alla terapia e riduzione del rischio clinico sui disposi-tivi medici dopo l’acquisto. Tra le classi professionali, è il 43% dei tecnici sanitari a testi-moniare l’uso di queste valutazioni cliniche, mentre il 17% sono ingegneri. Poco più di due su dieci (24%) ha dichiarato di effettuare valutazioni di tipo economicodopo l’acquisto, legate all’analisi dei costi del ciclo di vita del prodotto. In parti-colare, è il 43% dei tecnici sanitari a testimoniare l’uso di queste valutazioni.

Nella Figura 5 vengono esplicitati i giudizi dei dipendenti intervistati sulle centrali d’ac-quisto: quasi tutti hanno le idee ben chiare in merito all’azione delle centrali uniche di ac-quisto, ma non si ha un giudizio lineare sulle medesime bensì articolato e variegato. Più

FIGURA 5

VIA MIGLIORE PER OTTENERE RISPARMI DI SPESAMaggior concordanza: sici medici (76%) e medici ospedalieri (76%)Minor concordanza: ingegneri clinici 52%

MAGGIORI RISCHI SUL PIANO DELLA DEFINIZIONE DEI FABBISOGNI REALI RISPETTO A PROCEDURE D’ACQUISTO LOCALI Maggior concordanza: ingegneri clinici (84%)Minor concordanza: sici medici (65%)

DISINCENTIVA L’INNOVAZIONE PERCHÉ LONTANA DAI BISOGNI REALI E DALLE ESIGENZE DELLO SPECIALISTA UTILIZZATOREMaggior concordanza: tecnici sanitari (70%)Minor concordanza: sici medici (47%)

PORTA AD ACQUISTI CHE POSSONO RISULTARE INAPPROPRIATI PER IL PAZIENTEMaggior concordanza: infermieri (65%)Minor concordanza: ingegneri clinici (40%)

SI PRESTA ALL’ACQUISIZIONE DI BENI E SERVIZI A MINORE CONTENUTO TECNOLOGICO PERCHÉ STANDARDIZZATIMaggior concordanza: ingegneri clinici (80%)Minor concordanza: farmacisti ospedalieri (68%)

STIMOLA LA CONCORRENZA SIA SUL PREZZO CHE SULLA QUALITÀMaggiore concordanza: medici ospedalieri (70%)Minor concordanza: ingegneri clinici (52%)

GIUDIZIO SULLE CENTRALI UNICHE DI ACQUISTO

75

7270

70

57

63

%%

%

%

%

Giudizio positivo = senza dubbio d'accordo + abbastanza d'accordoGiudizio negativo = abbastanza in disaccordo + certamente in disaccordo*

%



di sette rispondenti su dieci (75%) esprimono un giudizio positivo sul fatto che lecentrali uniche di acquisto sono la via migliore per risparmi di spesa. Tra questi, ilgiudizio meno convinto è stato espresso dagli ingegneri clinici (52%), mentre i tecnici sa-nitari e i medici ospedalieri (76% in entrambi i gruppi) ritengono sia la soluzione miglio-re per ridurre la spesa. Più di sette su dieci (72%) concordano sul fatto che esse comportano maggiori rischisul piano della definizione dei fabbisogni reali rispetto a procedure d'acquisto locali:l’84% degli ingegneri clinici hanno individuato questo rischio negli acquisti centra-lizzati.Sette rispondenti su dieci (70%) sono concordi nel ritenere che esse possano stimolare laconcorrenza, sia sul prezzo sia sulla qualità: quelli che sono più concordi su questo temasono i medici ospedalieri (70%).Sette rispondenti su dieci (70%) sono concordi nel ritenere che le centrali uniche di ac-quisto si possono prestare all’acquisizione di beni e servizi a minore contenuto tecnolo-gico perché standardizzati. All’interno delle classi professionali, ne sono più convinti dalmedico ospedaliero agli ingegneri clinici (80%).Poco più di sei rispondenti su dieci (63%) concordano sul fatto che le centrali uni-che di acquisto disincentivano l'innovazione perché lontane dai bisogni reali edalle esigenze dello specialista utilizzatore. Ne sono più convinti il 70% dei tecni-ci sanitari, mentre sono più perplessi i fisici medici (47%). Meno di sei rispondenti su dieci (57%) sono concordi nel ritenere che le centrali unichedi acquisto portano ad acquisti che possono risultare inappropriati per il paziente. La pen-sa così il 65% degli infermieri, mentre il giudizio meno convinto lo danno gli ingegnericlinici (40%).

FIGURA 6

54 46

CRITERI DI VALUTAZIONE MAGGIORMENTE UTILIZZATI DALLE CENTRALI UNICHE

DI ACQUISTO

CRITERI VOLTI AL MASSIMO RIBASSO

(PREZZO INFERIORE)Percentuale più alta tra gli infermieri (56%) e i medici ospedalieri (56%)

POCO PIÙ DEL

FIGURE TECNICO SPECIALISTICHE NON MEDICHE

Percentuale più alta tra gli ingegneri clinici (60%) e tra i fisici medici (59%)

OFFERTA ECONOMICA PIÙ VANTAGGIOSA

% %



La Figura 6 illustra quali siano secondo gli intervistati i criteri di valutazione mag-giormente utilizzati dalle centrali uniche di acquisto. La modalità di risposta è dico-tomica: prezzo inferiore e offerta economica più vantaggiosa, che è intesa come unariformulazione dell’offerta non solo tarata su parametri di costo (il prezzo), ma sul mi-glior rapporto prezzo-qualità (best price quality ratio) e, di conseguenza, su un ap-proccio costo-efficacia che includa nella valutazione complessiva anche altri aspettiche definiscano la qualità, quali quelli ambientali, sociali e/o legati al ciclo di vita delprodotto. Ebbene poco più della metà dei rispondenti (54%) considera il prez-zo inferiore come il criterio guida utilizzato dalle centrali uniche di ac-quisto nelle gare di appalto per l’acquisto di dispositivi medici. Il restante46% considera l’offerta economica più vantaggiosa come il criterio guida. Per il 56%sia dei medici ospedalieri che degli infermieri tutto si risolve con il prezzo più basso.Per il 60% degli ingegneri clinici e per il 59% dei fisici medici con l’offerta economicapiù vantaggiosa.

Come illustrato nella Figura 7, più della metà dei rispondenti (53%) si sono trovatia non utilizzare i dispositivi medici che sono stati forniti. Lo sostengono il 60%dei farmacisti ospedalieri e degli infermieri, ne sono meno convinti gli ingegneri clinici(20%). Più di sei rispondenti su dieci (67%) pensano che la tecnologia obsoleta sia il principale mo-tivo di non utilizzo dei dispositivi medici acquistati. A testimoniarlo sono il 68% dei mediciospedalieri. Più di sei rispondenti su dieci (65%) pensano che la mancata aderenza alla tera-pia sia il motivo principale del loro mancato utilizzo. Lo sostengono la totalità (100%) degliingegneri clinici. Poco più della metà dei rispondenti (54%) pensano invece che l’aumento delrischio clinico sia il motivo principale di non utilizzo dei dispositivi. Ne sono convinti l’80%

FIGURA 7

COSTI DI UTILIZZO SUPERIORI ALLA TECNOLOGIA PREESISTENTE

Motivazione più diffusa: ingegneri clinici (40%) Motivazione meno diffusa: farmacisti ospedalieri (77%)

NON UTILIZZA IL DISPOSITIVO MEDICO

MANCANZA DI PERSONALE DEBITAMENTE FORMATOMotivazione più diffusa: infermieri (46%) Motivazione meno diffusa: farmacisti ospedalieri (67%)

UTILIZZO E MOTIVI DI NON UTILIZZO DEI DISPOSITIVI MEDICI

53

32

37

MANCATA ADERENZA ALLA TERAPIAMotivazione più diffusa: ingegneri clinici (100%) Motivazione meno diffusa: farmacisti ospedalieri (53%)

65 %

AUMENTO RISCHIO CLINICOMotivazione più diffusa: ingegneri clinici (80%) Motivazione meno diffusa: fisici medici (71%)

54 %

%

%

TECNOLOGIA OBSOLETAMotivazione più diffusa: medici ospedalieri (68%) Motivazione meno diffusa: ingegneri clinici (60%)

67 %

%

Motivazione più diffusa = motivazione principale + motivazione abbastanza diffusaMotivazione meno diffusa = motivazione poco diffusa + motivazione per niente diffusa*



degli ingegneri clinici. Poco meno di 4 ri-spondenti su dieci (37%) ritengono chesia la mancanza di personale debita-mente formato la motivazione più diffu-sa. Lo sostengono il 46% degli infermieri, imeno convinti sono invece i farmacisti ospe-dalieri (67%). Più di tre rispondenti sudieci (32%) ritengono che i costi di uti-lizzo superiori rispetto a quelli dellatecnologia preesistente siano un osta-colo per l’utilizzazione dei nuovi dispositi-vi medici. Gli ingegneri clinici (40%) so-stengono sia questo il motivo principale delmancato utilizzo dei prodotti.

Ai soli medici ospedalieri (Figura 8) è sta-to chiesto se il modello delle Centrali Uni-che di Acquisto o soggetti aggregatori pos-sa contribuire a metterli in condizione dirispondere alle aspettative dei propri pa-zienti.Quasi la metà (48%) non ha espresso unaposizione in merito. Poco più di un quarto (26%) ha espresso parere favorevole. Il resi-duale quarto parere sfavorevole (26%).A tutto il target (Figura 9) è stato invece chiesto se le proprie esigenze professionali sia-

26%

NON HA ESPRESSO UNA POSIZIONE IN MERITO

HA ESPRESSO UN PARERE SFAVOREVOLE

PARERE FAVOREVOLE

LE CENTRALI UNICHE DI ACQUISTO RISPONDONO ALLE ASPETTATIVE

DEI PAZIENTI?(DOMANDA RIVOLTA AI SOLI MEDICI OSPEDALIERI)

48%

26%

FIGURA 8

43%29%

SALVAGUARDANO LA PROFESSIONALITÀ

DIRIGENTI APICALI MEDICI (43%) E FARMACISTI OSPEDALIERI (42%)

MEDICI OSPEDALIERI (45%)

NON ESPRIME UNA POSIZIONE CON

QUASI LA METÀ DEI RISPONDENTI TRA GLI

INGEGNERI CLINICI (48%)

NON SALVAGUARDANO LA PROFESSIONALITÀ

28%

CENTRALI UNICHE DI ACQUISTO E SALVAGUARDIA DELLA

PROFESSIONALITÀ

FIGURA 9



no state salvaguardate dal modello di Centrali Uniche di Acquisto sviluppato nella pro-pria regione.Più di quattro su dieci (43%) ritengono che le proprie esigenze professionali non sianosalvaguardate. Lo dicono a gran voce il 45% dei medici ospedalieri, meno decisi i dirigentiapicali medici (29%).Quasi tre rispondenti su dieci (28%) ritengono che sia salvaguardata. Ne sono più con-vinti i dirigenti apicali medici (43%), farmacisti ospedalieri (42%), mentre i più perples-si sono gli ingegneri clinici (8%).Quasi tre rispondenti su dieci (29%) non esprimono una posizione. A non esprimersi so-no principalmente gli ingegneri clinici (48%).

NOTA METODOLOGICA

SICS – Sociatà italiana di comunicazione scientifica e sanitaria, ha realizzato una survey, rivolta al personaledipendente del SSN. Obiettivo specifico è analizzare: le effettive modalità di programmazione sanitaria; la percezionedelle principali criticità nelle scelte effettive dei dispositivi acquistati; la valutazione ex post degli acquisti;l’expertise impiegato nella predisposizione delle gare.La survey è stata effettuata via internet con tecnologia CAWI, (Computer-assisted web interview), dal 28 luglio al21 settembre 2016.Il questionario, formato da domande a risposta chiusa, da compilarsi on line, è stato inviato a 112.969 individuiappartenenti al personale di ruolo del SSN1 e che sono membri di WelfareLink2. I rispondenti sono stati 3.938 (3,5%).

1 Nello specifico, i destinatari sono: personale del ruolo sanitario (medici, farmacisti, fisici medici, tecnici sanitari, personaleInfermieristico), personale del ruolo amministrativo (ovvero, dirigenti apicali non sanitari: direttori generali, direttori amministrativi,compresi i vice, e i facenti funzione; dirigenti apicali sanitari: direttori sanitari compresi i vice, di unità operativa semplice e complessa),personale del ruolo professionale (solo ingegneri clinici).

2 WelfareLink è la più importante community on line italiana (certificata da Federsanità ANCI e patrocinata dalla FISM, Federazione delleSocietà Medico-Scientifiche Italiane). Tutti i componenti della community hanno sottoscritto tutte le liberatorie previste dalla legge sullaPrivacy.



Tutte le Regioni hanno un “Soggetto Aggre-gatore” per gli acquisti anche in campo sa-nitario. Se dovesse quantificare la percen-tuale di acquisti di Dispositivi medici a mez-zo gara effettuata nella Sua Regione, quan-ti di questi oggi vengono realizzati attra-verso la Centrale Unica e quali vantaggi sta-te registrando?In Campania gli acquisti gestiti dal soggetto ag-gregatore (in convenzione o accordo quadro)di dispositivi coprono circa il 50% dei disposi-tivi. Il vantaggio principale consiste nella stan-dardizzazione dei prezzi medi praticati nellevarie regioni con il livellamento delle escursio-ni di prezzo. Esemplificativa in tal senso unarecente analisi del gruppo di lavoro del Mini-stero della Sanitá con il gruppo di lavoro deisoggetti aggregatori sugli stent coronarici.

Quali sono le maggiori criticità dell'attuale si-stema di approvvigionamento nella Sua Regio-ne? E quali azioni sono state poste in essere (osaranno) per ovviare a questi problemi?La principale criticità dell'attuale sistema di ap-provvigionamento riguarda la persistente dif-ficoltà delle aziende sanitarie nella fase suc-cessiva all'adesione alla Convenzione, essen-zialmente riferita alla fase amministrativa (re-gistrazione, liquidazione e pagamento delle for-niture) e della corretta esecuzione del contrat-to (al soggetto aggregatore è demandata esclu-sivamente la funzione di monitoraggio). Perovviare a tale problematica Soresa ha ottimiz-zato e centralizzato il ciclo passivo e finanzia-rio in una piattaforma unica regionale in am-biente Sap. Entro la fine del 2017 le 17 aziendesanitarie dovranno integrarsi all'interno dellapiattaforma unica, con l'obiettivo di certificarei bilanci di esercizio.

Attraverso quali strumenti e/o analisi viene de-finita la domanda rispetto ai bisogni del servi-zio sanitario regionale? Esistono delle preciselinee di indirizzo al riguardo o sono allo studio?

Soresa raccoglie i fabbisogni che le aziende sa-nitarie esplicitano con l’autonomia loro con-cessa dalla “riforma Bindi” sulla sanità. Il coor-dinamento con il commissario per il piano dirientro e la direzione generale della sanità è unaesigenza percepita ma, allo stato attuale, nonadeguatamente codificata. Ne deriva che taleattività viene espletata in modalità “random”

Per l'individuazione e/o l'assessment di un di-spositivo medico da porre a gara, la Centraleacquisti della sua Regione si avvale già o in-tende avvalersi della consulenza tecnica diesperti esterni? (per es. Società scientifiche,clinici, rappresentanti dei cittadini…). Esisteuna progettualità operativa in tal senso?Il mondo dei dispositivi è tecnicamente com-plesso e molto delicato: se è vero che il “cate-gory manager” è una figura chiave nella reda-zione dei capitolati è pur vero che il ricorso al-le Associazioni (di categoria e/o dei consuma-tori) spesso espone le Stazioni Appaltanti a pe-santi rischi reputazionali e non solo: un ap-proccio corretto consiste nell'acquisizione deiposition paper che provengono dal mondo ester-no, ricorrendo agli operatori sanitari (che so-no quelli che poi useranno sul campo i dispo-sitivi) per redigere i capitolati.

Ritiene che l'attuale normativa, nazionale e re-gionale, sia sufficiente per garantire qualità diapprovvigionamento e sostenibilità del siste-ma assistenziale? Lungo quali direttrici di mi-glioramento sta operando la regione nel cam-po degli acquisti centralizzati in sanità? Infi-ne, per alcuni beni e servizi potrebbe essereopportuno (o no) utilizzare soggetti aggrega-tori “interregionali”?Il Decreto legislativo 50 del 2016 inserisce al-cuni elementi innovativi quali l'introduzioneobbligatoria del criterio qualitativo piuttostoche il partenariato pubblico-privato che vannonella direzione corretta ovvero: il risparmio nel-la spesa sanitaria non può avvenire a discapi-to del diritto alla salute del paziente che deverestare centrale. Allargare il raggio di azionedei soggetti aggregatori su scala extraregiona-le può avere un senso, ma solo su procedureche hanno costi elevati e non impattano in ma-niera diretta sui Lea (ad esempio: coperture as-sicurative, servizi di pulizia, ristorazione, lava-nolo, global manutentivi).

Giovanni Porcelli, Presidente del Cda diSoresa, la partecipataregionale per la sanità chefunge da centrale unica diacquisto per conto di Asl eospedali

Position paper esterni per decidere cosa acquistare

INTERVISTECAMPANIA



Tutte le Regioni hanno un “Soggetto Aggre-gatore” per gli acquisti anche in campo sani-tario. Se dovesse quantificare la percentualedi acquisti di Dispositivi medici a mezzo garaeffettuata nella Sua Regione, quanti di questioggi vengono realizzati attraverso la CentraleUnica e quali vantaggi state registrando?A oggi, gli acquisti di dispositivi medici che inEmilia-Romagna vengono gestiti tramite lacentrale Intercent-ER rappresentano il 16%del totale, dato in costante crescita nel corsodegli anni. I vantaggi che abbiamo riscontra-to grazie alla progressiva centralizzazione de-gli approvvigionamenti in ambito sanitario,non solo per quanto riguarda i dispositivi me-dici, sono molteplici. In primo luogo, i rispar-mi determinati dall’aggregazione degli acqui-sti di beni e servizi e dalle conseguenti econo-mie di scala sono estremamente significativi:basti pensare che nel solo 2015 le nostre Azien-de sanitarie, avvalendosi di Intercent-ER, han-no potuto risparmiare 162 milioni di euro ri-spetto a quanto pagato in precedenza; dal-l’anno di costituzione della centrale, i rispar-mi ottenuti dagli enti del SSR ammontano com-plessivamente a 698 milioni di euro. Inoltre, ci sono stati ulteriori benefici che, sep-pur non direttamente quantificabili in termi-ni economici, hanno portato a un generale in-nalzamento degli standard qualitativi dei be-ni/servizi acquisiti e, in definitiva, delle pre-stazioni al paziente. Si pensi, ad esempio, allapossibilità di effettuare appalti su dispositivimedici complessi e innovativi avvalendosi ognivolta delle migliori professionalità cliniche etecniche selezionate tra tutte le strutture re-gionali; oppure, alla possibilità di garantireun’uniformità di servizi su tutto il territorio,sia in termini di omogeneizzazione delle pre-stazioni sia sul piano dell’appropriatezza deiprodotti utilizzati. Inoltre, sul piano strettamente procedurale, siè dato un forse impulso alla digitalizzazione,alla velocizzazione e alla semplificazione deiprocessi di acquisto, in virtù degli strumentitelematici ed elettronici con cui la centrale re-

gionale effettua tutte le iniziative di gara. Infine, l’aggregazione degli acquisti ha com-portato notevoli efficienze anche sul piano or-ganizzativo: la realizzazione di un’unica pro-cedura centralizzata, anziché di numerose pro-cedure a livello di singole aziende, produce in-fatti un ulteriore elemento di razionalizzazio-ne sotto il profilo dei costi procedurali e del-l’impiego di personale.

Quali sono le maggiori criticità dell'attuale si-stema di approvvigionamento nella Sua Regio-ne? E quali azioni sono state poste in essere (osaranno) per ovviare a questi problemi?La Regione Emilia-Romagna ha avuto la lun-gimiranza di avviare già nel 2005 un percor-so strutturato di aggregazione degli acquisticon l’istituzione della centrale Intercent-ER,in largo anticipo rispetto agli obblighi norma-tivi introdotti nell’ultimo biennio a livello na-zionale. Per questo, le criticità maggiori rela-tive alla fase di implementazione e sviluppodel sistema di centralizzazione, con cui si stan-no ora confrontando molte altre regioni, nelnostro contesto sono già state affrontate e ri-solte. Possiamo quindi dire che oggi in Emi-lia-Romagna il sistema di gestione degli ac-quisti funziona bene e rappresenta un model-lo di riferimento, essendo è già strutturato eben consolidato in tutti i suoi aspetti, dalla pro-grammazione, alla governance, dal know-howtecnico-amministrativo alla ripartizione dellecompetenze. Il nostro auspicio è comunquequello di non fermarci e dare un ulteriore im-pulso a quanto già implementato, estendendoil sistema di centralizzazione ad un numerosempre maggiore di procedure e di categoriemerceologiche. In questo caso, l’ostacolo prin-cipale è rappresentato dalla carenza del per-sonale assegnato alla centrale di acquisto e daivincoli al turnover: confidiamo comunque dipoter superare tali limitazioni di organico an-che facendo ricorso alle somme appositamentedestinate ai Soggetti Aggregatori con il DL66/2014.

Attraverso quali strumenti e/o analisi viene de-finita la domanda rispetto ai bisogni del ser-vizio sanitario regionale? Esistono delle pre-cise linee di indirizzo al riguardo o sono allostudio?Anticipando le misure di pianificazione inte-grata e coordinata delle iniziative di acquistoa livello nazionale previste dal DL 66/2014, la

Sergio Venturi, Assessore alle politicheper la Salute

Un masterplan condivisoper la definizione dei fabbisogni

EMILIA ROMAGNA



Regione Emilia-Romagna, nei Criteri di fi-nanziamento delle Aziende Sanitarie per l’an-no 2014, ha implementato un nuovo modelloorganizzativo, in grado di rafforzare e accre-scere le capacità del sistema di governance de-gli acquisti in ambito sanitario, con particola-re riferimento alla programmazione e all’in-dividuazione dei fabbisogni del territorio. In particolare, il nuovo modello prevede cheIntercent-ER garantisca il funzionamento delsistema centralizzato come soggetto deputatoalla pianificazione integrata e al monitoraggiocomplessivo delle iniziative di acquisto di be-ni e servizi in ambito sanitario a tutti i livelli(regionale, Area Vasta, aziendale), tramite ladefinizione di un MasterPlan Triennale con-cordato con la Direzione Generale Sanità e Po-litiche Sociali. Tale Masterplan, aggiornatoogni anno, consente di monitorare costante-mente i fabbisogni dei diversi soggetti del SSRe al contempo di individuare per ogni inizia-tiva il livello di acquisto ottimale, sulla basedella peculiarità della categoria merceologica,dei volumi di spesa e delle scadenze dei con-tratti in essere nelle diverse realtà.

Per l'individuazione e/o l'assessment di un di-spositivo medico da porre a gara, la Centraleacquisti della sua Regione si avvale già o in-tende avvalersi della consulenza tecnica diesperti esterni? (per es. Società scientifiche,clinici, rappresentanti dei cittadini…). Esisteuna progettualità operativa in tal senso?Il modello di centralizzazione degli acquisti didispositivi medici sviluppato dalla centrale In-tercent-ER si basa sul coinvolgimento e sullavalorizzazione delle migliori professionalitàpresenti sul territorio e presuppone differen-ti fasi di sviluppo in cui, a seconda dell’ogget-to di gara, vengono sempre attivate compe-tenze interne alla diverse strutture sanitarieregionali. Nello specifico, ogni iniziativa rea-lizzata da Intercent-ER si avvale in tutte le suefasi - dall’analisi della domanda alla predi-sposizione delle specifiche tecniche - del con-tributo dei professionisti delle Aziende Sani-tarie (clinici, farmacisti, ecc.), cioè di coloroche saranno poi direttamente coinvolti nellagestione e nell’utilizzo dei prodotti acquisiti.Per i dispositivi medici di particolare conte-nuto tecnico-scientifico, inoltre, la realizza-zione di iniziative di gara centralizzate si inse-risce in un più ampio percorso multidimen-sionale di analisi e valutazione delle implica-zioni medico-cliniche e organizzative, in cuisono direttamente coinvolti anche i tecnici del-l’Assessorato regionale alle politiche per la sa-lute. Tali iniziative, infatti, richiedono un per-

corso più complesso rispetto all’acquisto di di-spositivi standardizzati, in quanto spesso de-vono essere inquadrate in un contesto carat-terizzato da modifiche organizzative o dal-l’emanazione di specifiche inee guida o racco-mandazioni di utilizzo. In ogni caso, queste ti-pologie di procedure di acquisto, che cambia-no in qualche modo in paradigma tecnologi-co o le abitudini di utilizzo dei clinici, sono poiaccompagnate da un attento monitoraggio sulcampo nel corso della fornitura e dell’esecu-zione del contratto.

Ritiene che l'attuale normativa, nazionale e re-gionale, sia sufficiente per garantire qualità diapprovvigionamento e sostenibilità del siste-ma assistenziale? Lungo quali direttrici di mi-glioramento sta operando la regione nel cam-po degli acquisti centralizzati in sanità? Infi-ne, per alcuni beni e servizi potrebbe essereopportuno (o no) utilizzare soggetti aggrega-tori “interregionali”?Il quadro normativo nazionale ha subito negliultimi anni numerose modifiche, non semprecoerenti. L’approvazione del nuovo codice de-gli appalti, in particolare, ha apportato signi-ficative modifiche al settore degli appalti, i cuiimpatti sono ancora da valutare. In questo mo-mento occorre senz’altro che il quadro vengastabilizzato e non siano apportati ulteriori cam-biamenti in modo da poter consolidare l’as-setto del mercato delle pubbliche forniture ecogliere tutti i benefici.Sotto il profilo della normativa regionale, l’Emi-lia-Romagna ha iniziato a disciplinare il pro-cesso di aggregazione della spesa già con la leg-ge n. 11/2004, che ha istituito Intercent-ER eche ha introdotto l’obbligo per le Aziende sa-nitarie di avvalersi delle iniziative della cen-trale regionale per i propri acquisti di beni eservizi. La legge 11 è stata poi emendata peragevolare il processo di completa demateria-lizzazione degli acquisti, obiettivo che verràcolto appieno nel 2017. Anche l’assetto nor-mativo regionale non richiede quindi partico-lari interventi. Infine, per quanto riguarda l’opportunità chei soggetti aggregatori effettuino iniziative an-che a livello interregionale, in certi casi que-sta soluzione può essere auspicabile, purchési verifichino determinate condizioni, legatetra l’altro alla standardizzabilità dei beni/ser-vizi oggetto dell’iniziativa, all’assenza di pe-culiarità derivanti dai diversi contesti regio-nali, alla composizione del mercato della for-nitura, ai vantaggi effettivi che si prevede diottenere. Qualora tali presupposti dovesseroessere soddisfatti, la strada della cooperazio-



ne interregionale può sicuramente essere in-trapresa: proprio in questi giorni, ad esem-pio, Intercent-ER, quale soggetto aggregato-re dell’Emilia-Romagna, ha pubblicato unbando per la fornitura di stent in cui è coin-volta anche un’Azienda sanitaria del Lazio.Inoltre, a breve la stessa Intercent-ER effet-

tuerà una procedura di gara interregionaleper il servizio di ritiro, trasferimento nello sta-bilimento di lavorazione, trasformazione delplasma prodotto dalle strutture trasfusionalie produzione, stoccaggio e consegna di far-maci plasma derivati in 4 regioni: Emilia-Ro-magna, Puglia, Calabria e Sicilia.

Tutte le Regioni hanno un “Soggetto Aggre-gatore” per gli acquisti anche in campo sa-nitario. Se dovesse quantificare la percentuale di ac-quisti di Dispositivi medici a mezzo gara ef-fettuata nella Sua Regione, quanti di questioggi vengono realizzati attraverso la Centra-le Unica e quali vantaggi state registrando? In regione Friuli-Venezia Giulia il soggettoaggregatore regionale istituito ai sensi del DL66/2014 è la Centrale Unica di Committen-za (CUC). Con la LR 17/2014 è stato inoltrecostituito l’Ente per la Gestione Accentratadei Servizi Condivisi (EGAS) che ha anchefunzione di Centrale di Committenza per leAziende del Servizio Sanitario Regionale conl’obiettivo di migliorare l’efficienza e l’effica-cia dei processi assegnati ed è disciplinatodalle norme del DL 502/92 ss.mm.i. A se-guito di adozione di apposita Delibera di Giun-ta Regionale, EGAS collabora con un rapportodi avvalimento con la CUC.La funzione di espletamento di gare centra-lizzate a livello regionale per il SSR era eser-citata già dal 2005 da strutture dedicate allafunzione oggi assunta da EGAS. Le gare centralizzate dei Dispositivi medicicoprono il 90% dei fabbisogni dell’intero si-stema arrivando al 100% per le categorie mer-ceologiche individuate con DPCM24/12/2015. I vantaggi derivanti dalle garecentralizzate dei DM sono:n il minor numero di procedure da attivare

per effetto dell’aggregazione della do-manda;

n la riduzione dei lotti.Con un conseguente:n aumento della concorrenza,n contenimento dei costi dovuti ai prezzi di

aggiudicazione spesso in riduzione rispet-to a quelli posti a base di gara.

Quali sono le maggiori criticità dell'attuale si-stema di approvvigionamento nella Sua Re-gione? E quali azioni sono state poste in es-sere (o saranno) per ovviare a questi proble-mi?Attualmente la maggior criticità, nonostan-te l’esperienza maturata sul campo in questi10 anni di attività, è rappresentata dalla ete-rogeneità dei prodotti richiesti dalle Aziendeanche per effetto della continua evoluzionedel mercato dei dispositivi. A tal fine la Re-gione ha previsto una funzione tecnico scien-tifica strutturata all’interno di EGAS inte-grando la funzione sanitaria direttamente al-l’interno dell’Ente attivata nel corso del 2017.

Attraverso quali strumenti e/o analisi vienedefinita la domanda rispetto ai bisogni delservizio sanitario regionale? Esistono delle precise linee di indirizzo al ri-guardo o sono allo studio?Il Comitato di indirizzo composto da tutti iDirettori generali degli enti del Servizio Sa-nitario Regionale e presieduto dal Direttorecentrale salute, integrazione sociosanitaria,politiche sociali e famiglia previsto dalla L.R.17/2014 affianca il Direttore Generale diEGAS nella programmazione strategica del-l’attività di acquisto condivisa e vincolanteper le Aziende Sanitarie destinatarie delleforniture. L’Attività di definizione della domanda conla configurazione dei capitolati tecnici vienegarantita da Egas attraverso la partecipazio-ne attiva degli “utilizzatori” nel processo diacquisto. In relazione alle singole procedure

Maria Sandra Telesca,Assessore alla salute,integrazionesociosanitaria, politichesociali e famiglia

Una funzione interna ad hoc per seguire l'innovazione del mercato

FRIULI VENEZIA GIULIA



di gara, EGAS convoca appositi gruppi tec-nici per la stesura dei capitolati a cui parte-cipano, su mandato delle singole Direzioniaziendali interessate, gli specialisti del setto-re, individuati in relazione al grado di utiliz-zo del presidio/bene di consumo e all’espe-rienza/competenza nel settore di riferimen-to. Sono in corso di revisione le linee di indi-rizzo che contemplano gli impegni tra EGASed Aziende Sanitarie con particolare riferi-mento alla costituzione dei gruppi tecnici,modalità di predisposizione dei documentidi gara e commissioni aggiudicatrici.

Per l'individuazione e/o l'assessment di un di-spositivo medico da porre a gara, la Centraleacquisti della sua Regione si avvale già o in-tende avvalersi della consulenza tecnica diesperti esterni? (per es. Società scientifiche,clinici, rappresentanti dei cittadini…). Esiste una progettualità operativa in talsenso?Attualmente sia in fase di stesura di capito-lato che in fase di valutazione delle offerte,nelle commissioni sono sempre presenti unarappresentanza dei futuri utilizzatori (clini-ci) coadiuvati, a seconda del caso dagli inge-gneri clinici, informatici, farmacisti della cen-trale acquisti. In passato sono stati contatta-ti, tramite le associazioni, anche alcuni rap-presentanti dei cittadini.Per il 2017 è prevista l’attivazione, all’inter-no della Centrale, di una struttura dedicata

alla Valutazione delle tecnologie sanitarie(HTA) che preveda la presenza di tutte le com-ponenti necessarie alla predisposizione di re-port per la scelta delle tecnologie (professio-nisti dell’Ente, delle Aziende del Servizio Sa-nitario Regionale, le associazioni).E’ già avviato un progetto collaborativo tral’Ente, Cittadinanzattiva e altre associazionidi volontariato che prevede la costituzione diun registro al quale fare riferimento per in-dividuare gli interlocutori utili alla predi-sposizione dei documenti di gara che tenga-no conto delle esigenze degli utilizzatori (cit-tadini).

Ritiene che l'attuale normativa, nazionale eregionale, sia sufficiente per garantire quali-tà di approvvigionamento e sostenibilità delsistema assistenziale? Lungo quali direttrici di miglioramento staoperando la regione nel campo degli acquisticentralizzati in sanità?Si, il recente DL 50/2016 prevede una seriedi strumenti per enfatizzare l’aspetto quali-tativo dei prodotti da acquistare (criterio del-l’offerta economicamente più vantaggiosa)riservando un adeguato peso alla qualità.

Infine, per alcuni beni e servizi potrebbe es-sere opportuno (o no) utilizzare soggetti ag-gregatori “interregionali”?Sì per le acquisizioni di prodotti ad elevatastandardizzabilità e di alto consumo.

Se dovesse quantificare la percentuale di ac-quisti di Dispositivi medici a mezzo gara ef-fettuata nella Sua Regione, quanti di questivengono realizzati attraverso la Centrale Uni-ca e quali vantaggi state registrando?A marzo 2013 la Centrale Acquisti da Areanella Direzione Ragioneria, Bilancio, Finanzae Tributi è diventata una Direzione - Dire-zione Regionale Centrale Acquisti - ed ha

assunto la responsabilità del processo di ap-provvigionamento e gestione contrattualeper i beni e servizi destinati agli Enti del Ser-vizio Sanitario Regionale ed alle StruttureRegionali, consolidando l’attività di razio-nalizzazione della spesa e di centralizzazio-ne degli acquisti.Con il D.L. 66/2014 che ha istituito la figu-ra del Soggetto Aggregatore, nel 2015 la Di-rezione Regionale Centrale Acquisti si è qua-lificata quale come Soggetto Aggregatore diriferimento della Regione Lazio.Ad oggi, la Direzione Regionale Centrale Ac-quisti ha espletato 8 iniziative centralizza-te riguardanti dispositivi medici (Materia-le per Emodinamica, Sistemi di raccolta efrazionamento sangue autologo, Antisettici

Per lo Staff del Presidente la molteplicità dei centri di acquisto causa diseconomie e inappropriatezza

LAZIO

X



e Disinfettanti, Ausili per disabili, Guanti,Ossigenoterapia, Ausili per incontinenti eMateriale da medicazioni) per un valorecomplessivo a base d’asta di 267,2 Mln/€.Il volume di spesa affrontato rappresentacirca il 25% della spesa annua regionale perdispositivi medici.I vantaggi della centralizzazione riguarda-no l’aggregazione e la standardizzazione del-la domanda delle Aziende sanitarie, la ra-zionalizzazione dei fabbisogni di spesa e ilrafforzamento dei sistemi di monitoraggioe controllo dei quantitativi consumati.

Quali sono le maggiori criticità dell’attualesistema di approvvigionamento nella Sua Re-gione? E quali azioni sono state poste in es-sere (o saranno) per ovviare a questi pro-blemi?Le principali criticità dell’attuale sistema diapprovvigionamento regionale consistononella molteplicità dei centri di acquisto cheimplicano forti diseconomie gestionali, nel-la differenziazione delle soluzioni di acqui-sto, nella disomogeneità dei prezzi unitaridi acquisto per le medesime categorie di be-ni e servizi e nelle forti carenze nella fase dicontrollo dell’esecuzione dei contratti.Per ovviare a questi problemi, la DirezioneRegionale Centrale Acquisti ha avviato ilprocesso di aggregazione della domanda dibeni e servizi sanitari costituendo tra leAziende Sanitarie tre Aree che procede-ranno all’espletamento di iniziative di ga-ra centralizzata per area vasta aggregandoe razionalizzando i relativi fabbisogni di ac-quisto.Sempre al fine di ovviare a tali problemi, iGruppi di lavoro, cui spetta il compito di de-finire la strategia e la documentazione del-la gara centralizzata/aggregata, effettuanodelle verifiche sull’appropriatezza dei fab-bisogni espressi e dei confronti/benchmarktra le Aziende regionali, anche tenuto con-to della spesa storica sostenuta da ciascunadi esse.

Attraverso quali strumenti e/o analisi vienedefinita la domanda rispetto ai bisogni delservizio sanitario regionale? Esistono delleprecise linee di indirizzo al riguardo o sonoallo studio?La domanda del bene e/o servizio viene ri-levata attraverso la somministrazione a tut-te le Aziende Sanitarie aderenti di un que-stionario di raccolta dei fabbisogni, corre-dato da una nota di istruzioni operative spe-cifiche per la merceologia oggetto di ac-

quisizione. I questionari di raccolta dei fab-bisogni, vengono analizzati dal Gruppo dilavoro cui spetta il compito di definire lastrategia e la documentazione della garacentralizzata, conseguentemente, il grup-po di lavoro procede al consolidamento deiquantitativi da porre a base d’asta e, ovenecessario, alla razionalizzazione dei fab-bisogni.

Per l’individuazione e/o l’assessment di undispositivo medico da porre a gara, la Cen-trale Acquisti della sua Regione si avvale giào intende avvalersi della consulenza tecni-ca di esperti esterni? (per es. Società scien-tifiche, clinici, rappresentanti dei cittadi-ni…). Esiste una progettualità operativa intal senso?Per tutte le iniziative centralizzate, ed in par-ticolare per quelle in ambito sanitario, chevengono espletate dalla Direzione Regiona-le Centrale Acquisti è istituito un Gruppo dilavoro, composto da referenti della Dire-zione stessa, componenti della DirezioneSalute e Politiche Sociali e da clinici indivi-duati presso le Aziende Sanitarie richiedenti.Sono i clinici facenti parte del Gruppo di la-voro che forniscono il necessario supportotecnico-merceologico occorrente alla defi-nizione della strategia di gara ottimale.

Ritiene che l’attuale normativa, nazionale eregionale, sia sufficiente per garantire qua-lità di approvvigionamento e sostenibilitàdel sistema assistenziale?Sì, si ritiene sufficiente.

Lungo quali direttrici di miglioramento staoperando la Regione nel campo degli acqui-sti centralizzati in Sanità?Le principali direttrici di miglioramento lun-go le quali sta operando la Regione sono leseguenti:n la previsione di pubblicare entro giugno

2017, iniziative di gara centralizzate pertutte le categorie merceologiche sanita-rie previste dal DPCM del 24 dicembre2015;

n il rafforzamento del modello di gestioneintegrata degli acquisti, secondo il qualele gare per alcune categorie merceologi-che, residuali rispetto alle categorie di cuial DPCM del 24 dicembre 2015 presidia-te dal Soggetto Aggregatore regionale, sa-ranno espletate dalle 3 Aree Aggregatedi Aziende Sanitarie che ne saranno re-sponsabili;

n la diffusione dell’e-procurement presso



ca commerciale, perdere infatti una proce-dura di gara per una Asl o per un’aziendaospedaliera è molto diverso che perdere unaregione intera. La conseguenza è una litigio-sità estrema con uno strascico consistente dicontroversie legali. Fortunatamente o per“qualità di lavoro” la percentuale di soccom-benza del soggetto aggregatore sanitario inLiguria è molto ridotta ma comunque ogniricorso comporta un rallentamento della pro-cedura ed un aggravio di lavoro. Centraliz-zare gli acquisti comporta un attività di rac-colta dati estremamente difficile e gravosa,non sempre le aziende del Ssr si sono dimo-strate collaborative e con una sufficiente at-tenzione al dato. Dopo questa fase bisognaprocedere a standardizzare i prodotti da met-tere a gara, questo richiede un confronto ditutti gli utilizzatori e trovare componenti del-le commissioni tecniche idonei a questa atti-vità non è semplice. Con l’istituzione di A.Li.Sasicuramente si rafforza il percorso di gover-nance e programmazione della regione inol-tre nell’individuazione dei nuovi Dg si è an-che cercato di individuare professionalità ingrado di collaborare con le loro strutture apercorsi condivisi. Per il futuro si pensa di or-ganizzare delle strutture del “soggetto ag-gregatore” decentrate per aree geografichequesto per aumentare il collegamento con le“periferie”.

Attraverso quali strumenti e/o analisi vienedefinita la domanda rispetto ai bisogni delservizio sanitario regionale? Esistono delleprecise linee di indirizzo al riguardo o sonoallo studio?Come già evidenziato A.Li.Sa ha nelle sue fi-nalità strategiche importanti compiti, fra glialtri, di indirizzo analisi dei dati, monito-raggio e controllo, questo sarà sicuramente

tutte le AA.SS. regionali attraverso lamessa a disposizione della piattaformaregionale per tutte le gare svolte dalleAziende Sanitarie;

Infine, per alcuni beni e servizi potrebbe es-sere opportuno (o no) utilizzare soggetti ag-gregatori “interregionali”?L’utilizzo di soggetti aggregatori “interre-

gionali” per l’acquisto di beni e servizi ca-ratterizzati da un’elevata standardizzazio-ne delle specifiche tecniche e da un merca-to della fornitura di livello “nazionale” è unasoluzione che la Direzione Regionale Cen-trale Acquisti intende promuovere nei casiin cui si dimostri che tale scala di aggrega-zione è preferibile rispetto alla centralizza-zione di tipo regionale.

Tutte le Regioni hanno un “Soggetto Aggre-gatore” per gli acquisti anche in campo sa-nitario. Se dovesse quantificare la percen-tuale di acquisti di Dispositivi medici a mez-zo gara effettuata nella Sua Regione, quantidi questi oggi vengono realizzati attraversola Centrale Unica e quali vantaggi state re-gistrando?La regione Liguria sta affrontando un pe-sante lavoro di accentramento, senza fareuna distinzione fra gare aggiudicate ed in fa-se di aggiudicazione possiamo dire che rela-tivamente ad alcune voci come i farmaci laparte protesica ed i principali servizi A.Li.Sa\CRA ha una percentuale molto alta di pro-cedure di gara accentrata che va dall’80% adoltre il 90%. Sui dispositivi medici e sui pre-sidi è molto più complesso poter esprimeredelle percentuali ma come obiettivo si pen-sa di arrivare con il cronoprogramma che ilsoggetto aggregatore si è posto per il bien-nio 2017/2018 a superare l’80%.

Quali sono le maggiori criticità dell’attualesistema di approvvigionamento nella Sua Re-gione? E quali azioni sono state poste in es-sere (o saranno) per ovviare a questi pro-blemi?Le maggiori criticità sono dovute alle reazio-ni del mercato, ma anche delle singole azien-de del Ssr Ovviamente il mercato in questoprocesso di accentramento ha visto una pos-sibile ulteriore problematica alla loro politi-

Sonia Viale, Assessore alla Sanità La qualità del lavoro

abbassa la litigiosità

LIGURIA



di aiuto per arrivare ad una domanda che siarispondente in termini qualitativi e quanti-tativi ai bisogni del Ssr.

Per l’individuazione e/o l’assessment di undispositivo medico da porre a gara, la Cen-trale acquisti della sua Regione si avvale giào intende avvalersi della consulenza tecni-ca di esperti esterni? (per es. Società scien-tifiche, clinici, rappresentanti dei cittadi-ni…). Esiste una progettualità operativa intal senso?La CRA utilizza per tutte le procedure di ga-ra la fattispecie prevista all’articolo 66 delcodice degli appalti “consultazioni prelimi-nari di mercato” ovvero prima di procedereall’indizione di qualsiasi procedura pubbli-ca la bozza del capitolato per ottenere da par-te del mercato e di tutti gli operatori coin-volti tutti i contributi ritenuti più opportuni. Ultimamente A.Li.Sa ha deliberato un re-golamento dove relativamente all’indivi-duazione dei componenti delle commissio-ni di gara si prevede per procedure di parti-colare complessità la possibilità di indivi-duare anche specialisti al di fuori dell’ambi-to regionale

Ritiene che l’attuale normativa, nazionale eregionale, sia sufficiente per garantire qua-

lità di approvvigionamento e sostenibilità delsistema assistenziale? In questa fase è difficile poter dare un giudizio,il nuovo codice degli appalti è recentissimo edin via di assestamento. Comunque la CRA giàcon il vecchio codice ha sempre previsto pro-cedure dove la qualità è predominante rispet-to al prezzo. Certamente l’adozione dei nuoviLea è auspicabile avvenga in tempi brevi.

Lungo quali direttrici di miglioramento staoperando la regione nel campo degli acqui-sti centralizzati in sanità?Avere un soggetto aggregatore inserito al-l’interno di A.Li.Sa è garanzia di un conti-nuo miglioramento sia per la gestione delladomanda sia per l’individuazione delle mi-gliori modalità di acquisto.

Infine, per alcuni beni e servizi potrebbe es-sere opportuno (o no) utilizzare soggetti ag-gregatori “interregionali”?Sicuramente la collaborazione fra regioni èimportante perché fare procedure comunipermettono di suddividere gli sforzi e di met-tere a fattor comune le esperienze. Si po-trebbero prevedere delle specializzazioni sualcuni merceologie. Bisognerà comunqueprevedere dei lotti funzionali per evitare dicreare delle distorsioni di mercato

Tutte le Regioni hanno un “Soggetto Aggre-gatore” per gli acquisti anche in campo sa-nitario. Se dovesse quantificare la percentuale di ac-quisti di Dispositivi medici a mezzo gara ef-fettuata nella Sua Regione, quanti di que-sti oggi vengono realizzati attraverso la Cen-trale Unica e quali vantaggi state regi-strando?A consuntivo 2015 la percentuale di spesasui dispositivi medici effettuata dal sogget-to aggregatore e Centrale d’acquisto regio-

nale ARCA S.p.a. era del 16%. Peraltro la %è in forte crescita nel 2016 (stima 44%) e losarà ancora di più nei prossimi anni in quan-to il soggetto aggregatore ha effettuato pro-cedure di gara su tutte le classi di dispositi-vi medici a maggior spesa che sono andatein aggiudicazione nel 2016 o vi andrannonella prima parte del 2017. Il vantaggio prin-cipale riguarda un adeguamento dei prezziverso i minimi regionali o in linea con le mi-gliori esperienze delle altre Regioni.

Quali sono le maggiori criticità dell'attualesistema di approvvigionamento nella Sua Re-gione? E quali azioni sono state poste in es-sere (o saranno) per ovviare a questi pro-blemi?Le maggiori difficoltà consistono nel potercontemperare le diverse esigenze a livelloaziendale dal punto di vista sanitario con

Giulio Gallera, Assessore al Welfare Normativa troppo rigida

per effetti benefici a lungo termine

LOMBARDIA



un’esigenza di armonizzazione ed efficien-tamento del processo d’acquisto.Le azioni che sono state poste in essere ri-guardano sia il coinvolgimento dei tecni-ci più qualificati nel processo di costru-zione della gara per permettere di averedei capitolati aderenti alle necessità azien-dali e che possano prevedere l’introdu-zione corretta dei dispositivi più innova-tivi che una continua verifica con il mer-cato per poter garantire risparmi al Siste-ma Sanitario Regionale senza rovinare iltessuto produttivo.

Attraverso quali strumenti e/o analisi vienedefinita la domanda rispetto ai bisogni delservizio sanitario regionale? Esistono delle precise linee di indirizzo al ri-guardo o sono allo studio?Vi è un processo formale che passa attra-verso la programmazione degli acquisti re-gionale del Soggetto aggregatore (Tavolotecnico degli appalti).Per quanto riguarda gli acquisti in ambitosanitario le priorità vengono prima discus-se con i coordinatori delle unioni formalid’acquisto/consorzi (raggruppamenti a li-vello territoriale di ASST (Aziende Socio-Sanitarie-Territoriali) – ATS (Agenzie perla Tutela della Salute).I fabbisogni per la singola procedura azien-dale vengono raccolti nei livelli intermedied inviati al soggetto aggregatore.Per i professionisti sanitari che compongo-no i Tavoli tecnici a supporto del soggettoaggregatore per la preparazione del capito-lato gli stessi vengono scelti sempre a livel-lo di unione formale d’acquisto/consorzio.Per le procedure di gara più complesse si in-tegrano i nominativi con rappresentanti del-le comunità scientifiche per specialità. Lostesso per quanto riguarda i professionisticomponenti le commissioni di gara.

Per l'individuazione e/o l'assessment di undispositivo medico da porre a gara, la Cen-trale acquisti della sua Regione si avvale giào intende avvalersi della consulenza tecni-

ca di esperti esterni? (per es. Società scien-tifiche, clinici, rappresentanti dei cittadi-ni…). Esiste una progettualità operativa intal senso?Di solito viene definito un gruppo di esper-ti per tipologia di dispositivo medico dalquale sorteggiare gli specialisti da inserirenei Tavoli tecnici/commissioni di gara.

Ritiene che l'attuale normativa, nazionale eregionale, sia sufficiente per garantire qua-lità di approvvigionamento e sostenibilitàdel sistema assistenziale? Lungo quali direttrici di miglioramento staoperando la regione nel campo degli acqui-sti centralizzati in sanità?Infine, per alcuni beni e servizi potrebbe es-sere opportuno (o no) utilizzare soggetti ag-gregatori “interregionali”?Nel breve/medio periodo la rigidità impo-sta dall’attuale normativa nazionale nellemodalità d’acquisto in sanità che tende aduna forte centralizzazione, porterà ad unariduzione dei prezzi adeguandoli verso i mi-nimi di mercato. Nel medio/lungo periodosi ritiene che vi saranno degli effetti contraricon una concentrazione dell’offerta ed unadifficoltà a mantenere tali prezzi.Lo stesso ragionamento vale nell’utilizzo disoggetti aggregatori interregionali con pos-sibili effetti negativi sopra delineati.In aggiunta ci si scontra con modelli di sa-nità regionali non perfettamente corri-spondenti, più o meno rivolti verso la ga-ranzia di adeguare cure per il singolo pa-ziente. Ciò a volte può essere garantito so-lo con dei dispositivi ad hoc per il paziente,difficilmente conciliabili con procedure ag-gregate di ampia portata.Regionale Lombardia ha sempre privilegia-to strumenti di benchmarking che favori-scono la conoscenza del posizionamento alivello regionale/di consorzio/aziendale al-l’interno del perimetro regionale e rispettoalle altre regioni italiane, senza peraltro li-mitare la flessibilità nelle procedure d’ac-quisto che rende ottimale nel medio/lungoperiodo il rapporto con il mercato.



Assessore, tutte le Regioni hanno un “Sog-getto Aggregatore” per gli acquisti anche incampo sanitario. Se dovesse quantificare lapercentuale di acquisti di Dispositivi medi-ci a mezzo gara effettuata nella Sua Regio-ne, quanti di questi oggi vengono realizza-ti attraverso la Centrale Unica e quali van-taggi state registrando?A fronte di una spesa di oltre 300 milioni dieuro l’anno per dispositivi medici attual-mente circa il 5% è acquistato attraverso ScrPiemonte (Soggetto Aggregatore regionale)con l’obiettivo di raggiungere il 10% entroinizio 2018. Il risparmio ottenuto attraver-so questo sistema è all’incirca del 10%. Mail dato è incompleto, oltre alle maggiori eco-nomie di scala dovute al maggior potere con-trattuale e all’esecuzione di una procedurainvece che 19, i risparmi reali sono difficilida quantificare. La qualità delle prestazio-ni e l’efficienza aumentano se le proceduresono gestite da personale esperto e qualifi-cato. Controllare un soggetto, inoltre, è piùsemplice che controllarne 19 ed anche il ri-schio di inefficienze risulta ridotto.

Quali sono le maggiori criticità dell’attuale si-stema di approvvigionamento nella Sua Regio-ne? E quali azioni sono state poste in essere (osaranno) per ovviare a questi problemi?La frammentazione della spesa e della stes-sa organizzazione all’interno delle Asl sonocertamente elementi che hanno reso com-plessa la gestione degli acquisti. Tuttaviaanche la centralizzazione presenta le sue cri-ticità: prima di tutto gli effetti distorsivi sulmercato che cerchiamo di ridurre suddivi-dendo le gare in più lotti e frammentandocosì la domanda. Il secondo problema è do-vuto alla resistenza del sistema al cambia-mento, in questo caso l’approccio è decisi-vo, la novazione non deve essere imposta,stiamo invece cercando di creare dei grup-pi di lavoro misti (personale Asl e persona-le Scr che insieme collaborano realizzandovere e proprie sinergie.

Attraverso quali strumenti e/o analisi vienedefinita la domanda rispetto ai bisogni delservizio sanitario regionale? Esistono delleprecise linee di indirizzo al riguardo o sonoallo studio?La raccolta dei fabbisogni viene realizzata on-line da Scr, la quale trasmette a ciascuna Aslun link ad un questionario elettronico in cuiciascuna amministrazione provvede a tra-smettere il proprio fabbisogno in base ai pro-pri dati storici e alle prospettive di acquisto.Lo stesso strumento viene utilizzato anchedal nucleo tecnico (personale Asl e Scr) pertratteggiare la gara prima di definirla.

Per l’individuazione e/o l’assessment di undispositivo medico da porre a gara, la Cen-trale acquisti del Piemonte si avvale già o in-tende avvalersi della consulenza tecnica diesperti esterni? (per es. Società scientifiche,clinici, rappresentanti dei cittadini…). Esi-ste una progettualità operativa in tal senso?Limitiamo le consulenze esterne; come hogià anticipato la pubblica amministrazionedispone di grandi professionisti (medici, in-gegneri, farmacisti ecc...) che sono perfet-tamente in grado di collaborare con la cen-trale di committenza, realizzando risultatiottimali. Di rado può comunque presentar-si la necessità di attingere a consulenze ester-ne ma nella maggior parte dei casi riuscia-mo a lavorare in autonomia.

Ritiene che l’attuale normativa, nazionale eregionale, sia sufficiente per garantire qua-lità di approvvigionamento e sostenibilitàdel sistema assistenziale?Il modello normativo al quale ogni funzio-nario aspira è dotato di poche regole, chia-re e stabili nel tempo. Non possiamo peròignorare che abbiamo scelto un camminoinsieme ad altri Stati e dobbiamo essere ca-paci a percorrerlo. Speriamo che questonuovo codice dei contratti pubblici sia piùlongevo.

Lungo quali direttrici di miglioramento staoperando il Piemonte nel campo degli ac-quisti centralizzati in sanità?Come sopra esposto stiamo creando grup-pi di lavoro misti, stiamo dando impulso al-le nuove tecnologie e ci avvaliamo anche del-lo scambio di idee attraverso le attività delTavolo dei Soggetti Aggregatori a livello na-

Antonio Saitta, Assessore alla Sanità Combattere

frammentazione e resistenza al cambiamento

PIEMONTE



zionale ove diverse esperienze vengono aconfronto.

Infine, per alcuni beni e servizi potrebbe es-sere opportuno (o no) utilizzare soggetti ag-gregatori “interregionali”?Reputo che non sia necessario arrivare a

quel grado di aggregazione, in alcuni casipotrebbe essere una strada percorribile, main altri potrebbe divenire controproducen-te. Il rischio e di ritrovarci con 5 o 6 macroregioni di acquisto che realizzano monopo-li e oligopoli centralizzando eccessivamen-te la spesa.

Assessore Gucciardi, tutte le Regioni hannoun “Soggetto Aggregatore” per gli acquisti an-che in campo sanitario. Se dovesse quantifi-care la percentuale di acquisti di Dispositivimedici a mezzo gara effettuata nella Sua Re-gione, quanti di questi oggi vengono realiz-zati attraverso la Centrale Unica e quali van-taggi state registrando?La Centrale Unica di Committenza per la Re-gione Siciliana, istituita nel dicembre 2015, èentrata a regime nel mese di luglio 2016 equindi ancora non ha aggiudicato gare di ap-palto di dispositivi medici. Le gare in pro-grammazione verranno bandite entro i primimesi del 2017.Già sono stati pubblicati i bandi per le puli-zie, manutenzione elettromedicali, farmaci evaccini; mentre sono in preparazione quelladei pasti, rifiuti sanitari, stent, defibrillatori,pace-maker, vigilanza e aghi e siringhe. In Si-cilia vi è stata la precedente esperienza dei Ba-cini (soggetti aggregatori parziali) quello oc-cidentale e quello orientale che hanno effet-tuato gare di Bacino con copertura dei fabbi-sogni delle Aziende Sanitarie ed Ospedalierefino al 70/80% del fabbisogno.

Quali sono le maggiori criticità dell'attualesistema di approvvigionamento nella Sua Re-gione? E quali azioni sono state poste in es-sere (o saranno) per ovviare a questi pro-blemi?La Regione Sicilia con un input forte da par-te dell’Assessorato della Salute ha avviato peril tramite della Centrale Unica di Commit-

tenza un forte programma di aggregazione edomogeneizzazione degli acquisti, che preve-de un notevole risparmio della spesa sanita-ria; nel registrare un trend in incremento de-gli acquisti attraverso Consip/Me.pa e dellegare centralizzate e di bacino, ancora oggi c’èuna disomogeneità tra gli enti del Ssr, alcunidei quali ricorrono ancora agli acquisti auto-nomi. L’avvio ed il costante monitoraggio del-la Centrale Unica di Committenza costituiràlo snodo fondamentale sia per la razionaliz-zazione della spesa che per il contrasto a fe-nomeni di illegalità che talvolta si annidanonelle pieghe degli acquisti effettuati dagli en-ti del Servizio sanitario regionale.

Attraverso quali strumenti e/o analisi vienedefinita la domanda rispetto ai bisogni delservizio sanitario regionale? Esistono delle pre-cise linee di indirizzo al riguardo o sono allostudio?Al fine di poter mettere a gara i beni e serviziprevisti dal Dpcm del 2015 è stato demanda-to a ciascun ente del Servizio sanitario regio-nale di valutare il proprio fabbisogno in fun-zione delle peculiarità e della vocazione del-l’ente stesso. Tale fabbisogno è stato comuni-cato alla Centrale Unica di Committenza perbandire le gare regionali.

Per l'individuazione e/o l'assessment di un di-spositivo medico da porre a gara, la Centraleacquisti della sua Regione si avvale già o in-tende avvalersi della consulenza tecnica diesperti esterni? (per es. Società scientifiche,clinici, rappresentanti dei cittadini…). Esisteuna progettualità operativa in tal senso?Ad oggi la Centrale Unica di Committenza nonsi avvale di soggetti esterni; ciò non precludela possibilità, per particolari classi merceolo-giche di avvalersi del supporto di società scien-tifiche e/o clinici.

Baldassarre Gucciardi, Assessore alla Salute La lunga strada

verso l’omogeneità

SICILIA



Ritiene che l'attuale normativa, nazionale eregionale, sia sufficiente per garantire quali-tà di approvvigionamento e sostenibilità delsistema assistenziale? L’attuale normativa in vigore sugli appalti of-fre un quadro sufficientemente completo pergarantire la qualità di approvvigionamento esostenibilità del sistema assistenziale

Lungo quali direttrici di miglioramento staoperando la regione nel campo degli acquisticentralizzati in sanità?La creazione stessa della Centrale Unica diCommittenza è stata la più importante diret-trice per il miglioramento delle procedure diacquisto di beni e servizi in sanità; l’imple-mentazione delle attività della CUC sono gliobiettivi della Regione. Infatti il completa-

mento delle professionalità oggi non presen-ti nella CUC certamente migliorerà e perfe-zionerà le performance nel campo degli ac-quisti di beni e servizi.

Infine, per alcuni beni e servizi potrebbe es-sere opportuno (o no) utilizzare soggetti ag-gregatori “interregionali”?È centrale e fondamentale l’attività della Cen-trale Unica di Committenza. Tuttavia, laddo-ve esistano opportunità di risparmi e razio-nalizzazione della spesa non possiamo a prio-ri precludere la possibilità di utilizzare altrisoggetti aggregatori interregionali. Ad esem-pio, la Regione Siciliana si è aggregata con laRegione Emilia-Romagna per emanare unbando di gara per circa 225 mln di euro perla lavorazione del plasma in emoderivati.

Direttore, le Regioni hanno un “Soggetto Ag-gregatore” per gli acquisti anche in campo sa-nitario. Se dovesse quantificare la percentuale di ac-quisti di Dispositivi medici a mezzo gara ef-fettuata nella Sua Regione, quanti di questioggi vengono realizzati attraverso la CentraleUnica e quali vantaggi state registrando?In Toscana fin dal 2003 le gare vengono ef-fettuate a livello centralizzato (fino al 2014 alivello di Area Vasta, dal 2015 a livello regio-nale, da Estar). Pertanto il 100% dei DM è ac-quistato tramite Estar. I vantaggi sono rinvenibili principalmente:n nei risparmi dovuti all’aggregazione della

domanda.n nei risparmi dovuti alla riduzione del nume-

ro delle procedure e dei conseguenti costi.n nel processo di standardizzazione dei bi-

sogni e dei consumi, secondo logiche di ap-propriatezza, che si estrinsecano attraver-so linee guida HTA, contenimento della va-riabilità non supportata da evidenze e cen-tralizzazione della gestione logistica;

Quali sono le maggiori criticità dell'attuale si-stema di approvvigionamento nella Sua Re-gione? E quali azioni sono state poste in es-sere (o saranno) per ovviare a questi proble-mi?Le criticità principale risiedono:n nelle difficoltà insite nel processo di ag-

gregazione e nella creazione del consensotecnico/clinico sullo stesso;

Le criticità vengono superate a vario livello edin diversi momenti, a partire dall’emanazio-ne, nei casi clinicamente ed economicamen-te più significativi, di linee guida predispostecon il supporto diretto dei Clinici di riferi-mento; tali linee guida guidano la redazionedei capitolati tecnici. In ogni caso questi ulti-mi sono redatti da Collegi tecnici rappresen-tativi delle competenti Professionali interes-sate, con il supporto di strutture di HTA, inmaniera tale da conseguire un adeguato li-vello di consenso sui progetti di gara;n non piena adeguatezza della piattaforma

telematica regionale di acquisto per lo svol-gimento di molte gare in campo sanitario(prevalentemente forniture);

In tale ambito si fa presente che la piattafor-ma regionale, sulla quale si svolge la totalitàdelle procedure di acquisto (ad eccezione delsistema dinamico di acquisizione) è in corsodi adeguamento, nel mentre si sta valutandola possibilità di dotarsi di ulteriori strumen-ti, nel rispetto dei vincoli normativi.

Nicolò Pestelli, Direttore Generale Estar Programmazione

pluriennale per l’hta e l’horizon scanning

TOSCANA



n capacità e puntualità di programmazioneda parte delle amministrazioni di riferi-mento (Aziende sanitarie);

A partire dal 2016 è stato attivato un sistemaorganico di programmazione delle gare, chetuttavia ancora non riesce a rappresentare tut-te le necessità delle Aziende Sanitarie tosca-ne; queste ultime, infatti, sono in fase di rior-ganizzazione a seguito dell’accorpamento del-le precedenti 12 aziende territoriali in solo 3Aziende Sanitarie. Si confida che con il ter-mine della fase di transizione la capacità pro-grammatoria aumenti. Infine si ricorda cheEstar è titolare della funzione nel settore ICTe Tecnologie Sanitarie, settori in cui sta pro-gressivamente assumendo il ruolo di sogget-to programmatore (ICT) ovvero di supportoalla definizione dell’assessment tecnologico(Tecnologie sanitarie)n tempi di funzionamento degli organismi

tecnici composti da professionisti prove-nienti dalle aziende sanitarie;

In questo ambito si stanno studiando formedi misurazione di performance individuale edorganizzativa interna all’azienda in relazioneanche al funzionamento di tali organismi.

Attraverso quali strumenti e/o analisi vienedefinita la domanda rispetto ai bisogni delservizio sanitario regionale? Esistono delle precise linee di indirizzo al ri-guardo o sono allo studio?Gli strumenti in corso d’implementazione inEstar si stanno concentrando sullo sviluppodei seguenti strumenti:Al fine di dare continuità contrattuale nel set-tore dei grandi servizi e in quello delle forni-ture dei beni sanitari ed alimentare una pro-cedura finalizzata a rendere coerente la rile-vazione del fabbisogno delle aziende e la ca-pacità produttiva di Estar (farmaci, disposi-tivi medici, diagnostici, la cui gestione logi-stica è centralizzata in capo ad Estar) è statarealizzata, la programmazione 2016-2017 del-le procedure di gara.A supporto delle attività cliniche e dell’inter-faccia con l’utenza, con lo scopo di ottimizza-re la gestione dei progetti strategici nel setto-re ICT e l’attività in ambito TS (tecnologie sa-nitarie) sulla base di strumenti di HTA e ho-rizon scanning, è stata realizzata, in accordocon Regione Toscana, una programmazionepluriennale;E’ stata predisposta la programmazione deiconcorsi per l’anno 2017. Sono in corso di definizione accordi di servi-zio fra Estar ed aziende nei quali sono previ-ste modalità operative finalizzate alla corret-

ta rilevazione del fabbisogno e alla program-mazione delle attività secondo standard pre-definiti;

Per l'individuazione e/o l'assessment di un di-spositivo medico da porre a gara, la Centraleacquisti della sua Regione si avvale già o in-tende avvalersi della consulenza tecnica diesperti esterni? (per es. Società scientifiche,clinici, rappresentanti dei cittadini…). Esiste una progettualità operativa in talsenso?Come già detto, la valutazione e/o l’assessmentdei DM avviene con il contributo diretto deiClinici di riferimento all’interno del sistema,a vari livelli ed in vari momenti:- a livello regionale è operativa una Commis-sione tecnica per l’innovazione ed un nucleodi HTA) che operando in maniera continua-tiva supporta il sistema nella gestione dell’in-troduzione dell’innovazione e nella definizio-ne di linee guida vincolanti per l’elaborazio-ne dei capitolati di gara; Per ogni iniziativa diacquisto, poi, vengono costituiti specifici col-legi tecnici composti di professionisti azien-dali (medici e farmacisti prevalentemente)che definiscono le specifiche tecniche e di va-lutazione delle offerte.

Ritiene che l'attuale normativa, nazionale eregionale, sia sufficiente per garantire quali-tà di approvvigionamento e sostenibilità delsistema assistenziale? Lungo quali direttrici di miglioramento sta ope-rando la regione nel campo degli acquisti cen-tralizzati in sanità?Infine, per alcuni beni e servizi potrebbe es-sere opportuno (o no) utilizzare soggetti ag-gregatori “interregionali”?L’esperienza pluriennale che la Toscana van-ta nel settore degli acquisti centralizzati in Sa-nità permette certamente di affermare chequesto strumento può apportare significativibenefici, soprattutto nel breve e nel medio ter-mine in termini di riduzione dei costi di ac-quisto. Le migliori performances nazionali siregistrano laddove sono operanti le centralidi acquisto nazionali e regionali che, in pres-soché tutti i settori merceologici di norma rie-scono ad ottenere prezzi che rappresentano ilriferimento nazionale o vi si accostano conscarti molto ridotti.L’esperienza, tuttavia, mostra anche che pun-tare solo sull’effetto del prezzo diretto di ac-quisto alla lunga può non essere più suffi-ciente. Il nuovo Codice degli Appalti, non acaso, nel recepire la direttiva europea puntamolto sullo sviluppo di metodiche atte a va-



lutare in maniera globale il costo totale dei be-ni/servizi, ivi compresa la corretta valutazio-ne dell’impatto economico della qualità, nel-la consapevolezza che il costo appunto debbaessere valutato con riferimento a tutti i pos-sibili vantaggi che l’impiego di beni e servizicon un adeguato livello di qualità può deter-minare nel ciclo di utilizzo. In tal senso Estarsta progettando gare in cui questi nuovi stru-menti di “pesatura” economica della qualitàsaranno introdotti e sperimentati.Infine non deve essere sottovalutato il poten-ziale derivante dalla possibilità, mediante legare centralizzate, di definire profili appro-priati di utilizzo dei beni/servizi ad alto im-patto clinico. La centralizzazione in tal senso,rappresenta uno strumento efficace per uni-formare i comportamenti clinici, favorire l’in-troduzione di logiche di HTA ed, in ultimaanalisi, di garantire la sostenibilità del siste-ma non soltanto agendo sul prezzo (P), maanche sulle quantità (Q).Per quanto concerne i soggetti aggregatoriregionali, essi rappresentano certamente unostrumento in linea con quanto sopra detto,a condizione che le politiche sanitarie seguite

dalle Regioni ne colgano tutte le potenziali-tà. Poiché la creazione di tali strutture ri-chiede un certo tempo e può avere quale ef-fetto collaterale, un certo irrigidimento bu-rocratico, è opportuno “dosare” bene l’am-bito di applicazione di questa innovazioneorganizzativa, sia in termini di dimensioneterritoriale, sia in termini di competenzamerceologica. Mentre per il secondo aspet-to, si possono individuare sicuramente ulte-riori ambiti di intervento suscettibili di ap-prontare ulteriori benefici, sul primo aspet-to potrebbe essere opportuno favorire l’in-terscambiabilità delle esperienze ed anche,laddove possibile, sinergie di intervento(esempio programmi di gare condivisi), evi-tando tuttavia in questa fase l’appesanti-mento e l’irrigidimento che potrebbe deri-vare dalla creazione di ulteriori soggetti giu-ridici, che poi avrebbero la necessità di es-sere resi simultaneamente compatibili connormative regionali diverse, con organizza-zioni e livelli di integrazione e sviluppo in-terno altrettanto differenti. Appare preferi-bile operare con un coordinamento su obiet-tivi specifici di breve/medio periodo.

Assessore, tutte le Regioni hanno un “Sog-getto Aggregatore” per gli acquisti anche incampo sanitario. Se dovesse quantificare la percentuale di ac-quisti di Dispositivi medici a mezzo gara ef-fettuata nella Sua Regione, quanti di que-sti oggi vengono realizzati attraverso la Cen-trale Unica e quali vantaggi state regi-strando?In Umbria il soggetto aggregatore per gli ac-quisti in sanità è una società in house, le cuiquote di partecipazione sono possedute inmaniera paritaria dalle quattro Aziende sa-nitarie regionali, denominata Umbria Salu-

te SCARL. Una struttura di tale società (de-nominata CRAS- Centrale Regionale Ac-quisti Sanità) svolge l’attività di CentraleUnica di Acquisto.La società si occupa dell’acquisto centraliz-zato di beni e servizi per le Aziende Sanita-rie e tra questi anche i dispositivi medici. Leprocedure di gara svolte dalla società per ta-li categorie merceologiche ammontano aduna percentuale stimata intorno al 25 percento, sul totale di acquisti effettuati dalleaziende sanitarie della regione. Il dato si ri-ferisce al 2016 ed è approssimativo, in quan-to si sta attendendo che tutte le aziende ela-borino i dati.La struttura di aggregazione degli acquistinella Regione dell’Umbria è, però, più ar-ticolata in quanto le gare avviate da una pre-cedente centrale di committenza, denomi-nata Agenzia Umbria Sanità, poi soppres-sa con L. Reg. 18/2012, sono proseguite esvolte dalle singole Aziende per tutto il Ser-

Luca Barberini, Assessore alla Salute,Coesione sociale e Welfare

Rappresentanti delle aziende sanitarie per la definizione dei bisogni

UMBRIA



vizio Sanitario Regionale con il ruolo di ca-pofila.Tenendo conto anche di queste procedurecentralizzate, la percentuale di acquisti informa centralizzata, ammonta al 51% del to-tale di acquisti effettuati dalle aziende sa-nitarie.Il principale vantaggio degli acquisti cen-tralizzati regionali consiste nella uniformi-tà e omogeneizzazione di prodotti acquistatiper tutte le Aziende Sanitarie Regionali.

Quali sono le maggiori criticità dell'attualesistema di approvvigionamento nella Sua Re-gione? E quali azioni sono state poste in es-sere (o saranno) per ovviare a questi pro-blemi?Il sistema centralizzato ha manifestato cri-ticità in relazione alla tempistica di svolgi-mento delle gare ad evidenza pubblica, chehanno tempi di conclusione normalmenteelevati imponendo così alle Aziende Sani-tarie di arrivare a proroghe dei precedenticontratti di fornitura.Per risolvere tali problematiche sono stategià studiate delle azioni correttive, la prin-cipale delle quali, muovendo dalla consta-tazione che l’allungamento dei tempi nel-lo sviluppo delle gare deriva dalla tempi-stica di elaborazione di capitolati tecnici eprestazionali, prevederà il ricorso, oltre chealle risorse interne delle Aziende, anche aesperti esterni, similmente a quanto avvie-ne per le gare dei lavori pubblici dove laprogettazione è normalmente affidata a pro-fessionisti esterni all’Ente, con certezza erapidità di tempi di realizzazione del pro-getto.

Attraverso quali strumenti e/o analisi vienedefinita la domanda rispetto ai bisogni delservizio sanitario regionale? Esistono delle precise linee di indirizzo al ri-guardo o sono allo studio?La definizione delle esigenze di materiali sa-nitari, in relazione ai bisogni del SistemaSanitario Regionale, viene effettuata attra-verso lo strumento dei Piani Triennali di at-tività della Centrale di committenza UmbriaSalute, elaborati dall’Assemblea della stes-sa società, di cui sono componenti i rap-presentanti delle quattro Aziende SanitarieRegionali e che, successivamente all’ado-zione, vengono sottoposti all’approvazionedella Giunta regionale.

Per l'individuazione e/o l'assessment di undispositivo medico da porre a gara, la Cen-

trale acquisti della sua Regione si avvalegià o intende avvalersi della consulenza tec-nica di esperti esterni? (per es. Societàscientifiche, clinici, rappresentanti dei cit-tadini…). Esiste una progettualità operativa in talsenso?Attualmente la Centrale acquisti non si av-vale di consulenze tecniche, ha dei consu-lenti esterni per l’elaborazione dei docu-menti di gara ma, come detto, una delle ipo-tesi finalizzata alla velocizzazione dei tem-pi di svolgimento delle procedure di garaconsiste nella concessione ad Umbria Salu-te della facoltà di avvalersi di risorse ester-ne alle Aziende Sanitarie Regionali.

Ritiene che l'attuale normativa, nazionale eregionale, sia sufficiente per garantire qua-lità di approvvigionamento e sostenibilitàdel sistema assistenziale? Lungo quali direttrici di miglioramento staoperando la regione nel campo degli acqui-sti centralizzati in sanità?Infine, per alcuni beni e servizi potrebbe es-sere opportuno (o no) utilizzare soggetti ag-gregatori “interregionali”?La normativa attuale, pur presentando deilimiti nella modalità di centralizzazione de-gli acquisti, sta rappresentando uno stru-mento sufficientemente efficace per contri-buire alla sostenibilità del sistema assi-stenziale generando spesso un contenimentonei costi di approvvigionamento.Dal lato opposto, è necessario però sotto-porre ad analisi gli effetti, nel lungo perio-do, di un sistema di centralizzazione di ap-provvigionamento troppo spinto che rischiadi generare posizioni oligopolistiche man-tenendo in vita solo poche grandi aziendeper ogni settore merceologico, con il con-creto rischio che alla distanza, i costi pos-sono riesplodere in maniera incontrollata.Anche per questa ragione e per dare mag-giore forza all’acquirente pubblico, la Re-gione dell’Umbria ha avviato un percorso diaccordo con le Regioni limitrofe (Marche-Toscana) per effettuare acquisti in comunee avere così una maggiore capacità contrat-tuale.In questa ottica di accordi interregionali, ibeni che possono essere sottoposti ad ac-quisti da parte di soggetti aggregatori in-terregionali appaiono le grandi tecnologie,ove la situazione attuale di un ridottissimonumero di produttori/venditori richiede unaumento della capacità di acquisto del sog-getto pubblico.

Cinque tappe per verificare sul campo i risultatidell’indagine e tracciare le linee di indirizzo per il futurodelle Centrali uniche di committenza



Una percezione spesso errata del reale fun-zionamento delle Centrai Centrali di acquistoe soprattutto del ruolo dei clinici nell’indivi-duazione dei fabbisogni e nelle valutazioni dimerito. Se questo è uno dei dati eclatanti del-l’indagine condotta da Qs a livello nazionale,non stupisce rilevarne un peso sostanziale an-che declinando l’indagine a livello regionale.E il primo banco di prova di questa constata-zione è stato l’incontro organizzato da Qs inPiemonte sul tema delle procedure di acqui-sto dei dispositivi medici nel ambito del piùampio progetto di inchiesta su questo tema,sostenuto incondizionatamente da Assobio-medica, che farà tappa in altrettante quattroRegioni dal Nord al Sud del Paese.All’incontro di Torino, sede del primo tavo-lo di discussione sui risultati della Survey,hanno partecipato Adriano Lelli, Diretto-re generale di SCR Piemonte Spa; SilvioFal-co, DG dell’Ospedale Mauriziano; Rita Be-nedetta Venezia, DA della Asl Città di To-rino ed Alberto Arezzo in rappresentanzadella Società italiana di chirurgia nonché re-sponsabile del Comitato tecnologico della So-cietà europea di chirurgia endoscopica.La non corrispondenza tra il percepito degliintervistati e la realtà operativa della Cen-trale di committente è stata un po’ sottoli-neata da tutti i partecipanti. L’acquisizionedei dispositivi medici, infatti, avviene me-diante gara o in esclusiva con fornitore uni-

co. Mentre nel secondo caso a giudizio deipartecipanti è proprio il clinico che forniscele indicazioni necessarie, in caso di gara inPiemonte i clinici sono coinvolti in entram-be le fasi del processo: sia in quella di defi-nizione del capitolato, (il comitato tecnico ècomposto da clinici), sia in quella di aggiu-dicazione (la cui commissione è compostada clinici). Giustamente i clinici coinvolti nel-la prima fase non possono partecipare allaseconda e la composizione di tali commis-sioni viene stabilita considerando le compe-tenze tecnico – scientifiche dei clinici stessi. La funzione amministrativa entra nel meri-to solo in caso di acquisto di prodotto inno-vativo, che determina quindi una “spesa ag-giuntiva” rispetto allo “storico” con relativo“sbilanciamento” che deve potersi giustifi-care in termini di valore – vantaggi appor-tati dal prodotto.Vi è dunque sicuramente un problema di co-municazione ma anche, di contro, qualche pro-blema nella scelta dei clinici da inserirete in-serire nel processo decisionale. Sarebbe forseil caso, anche per sostenere le scelte di acqui-sto in termini comunicativi, individuare at-traverso criteri condivisi di rappresentativitàed autorevolezza “scientifica e clinica” i sog-getti da immettere nei comitati di definizionedei capitolati di gara ed in quelli di aggiudica-zione. Al momento infatti ogni categoria mer-ceologica ha un proprio e distinto nucleo tec-nico e tutti i clinici coinvolti nelle diverse fasidi acquisizione svolgono attivamente la pro-fessione ma il meccanismo principale di indi-viduazione è sostanzialmente un sorteggio deinomi tra quelli forniti dai diversi DG delleAziende su richiesta della Regione. Un ruolo importante in tal senso, anche se tut-to da definire, potrebbe essere assegnato alle

Maggior diffusione dei principi di Hta e del ruolo delle Società scientifiche

IL VIAGGIO DI QUOTIDIANO SANITÀ IN CINQUE REGIONI

PIEMONTE



Società scientifiche, nelle loro declinazioni re-gionali, nell’ambito dei processi di acquisizio-ne da parte delle centrali di acquisto con in-troduzione di concrete attività di TechnologyAssessment. Questo agevolerebbe anche l’innovazione tec-nologica e le conseguenti scelte sulle tecnolo-gie da dismettere. Indubbiamente un’intro-duzione diffusa dell’Hta avrebbe costi di at-tuazione e gestione non indifferenti ingene-rando al contempo alte aspettative nell’opi-nione pubblica ma è altresì opinione abba-stanza condivisa che, in definitiva, modelloHTA, intervenendo anche sulla diminuzionedelle complicanze, apporta al sistema ridu-zione delle inappropriatezze e quindi riduzio-ne dei costi. E forse, una maggiore diffusione dell’Hta (an-che in ambito ospedaliero) aiuterebbe a supe-rare quella percezione ritenuta sostanzialmenteerrata della Centrale di acquisto e delle politi-che di approvvigionamento in generale basa-

te soltanto sulla ricerca del massimo rispar-mio a scapito della qualità e dell’innovazionetecnologica.Un capitolo a parte, strettamente correlato aivalori di innovatività e sicurezza del dispositi-vo, sottolineato da alcuni partecipanti riguar-da i requisiti (ritenuti oggi troppo poveri…) ri-chiesti per la marcatura CE e che determina-no la capacità di competere nelle gare anche aprodotti a basso costo e bassa qualità. Anchein tal caso, una valutazione di Technology as-sessment aiuterebbe ad introdurre nei capi-tolati tecnici maggiore qualità e maggiori evi-denze scientifiche da parte dei soggetti che sipresentano. In definitiva tutti i partecipanti al tavolo nelconcordare sull’opportunità di potenziare ilsistema della centrale di acquisto regionalehanno auspicato altresì che venga in qualchemodo “irrobustito” il ruolo dei clinici e dellesocietà scientifiche.

Anche in Lombardia è evidente una percezio-ne negativadel reale funzionamento della Cen-trale di acquisto e, soprattutto, del ruolo deiclinici nell’individuazione dei fabbisogni e nel-le valutazioni di merito in tema di approvvi-gionamento di dispositivi medici. Un dato im-portante che risalta subito nell’indagine con-dotta da Qs a livello nazionale e che trova con-ferma anche nella declinazione dei dati a li-vello regionale. E proprio in Lombardia, a Mi-lano, si è svolto nei giorni scorsi il secondo in-contro di discussione sul tema, organizzato daQuotidiano Sanità nell’ambito del più ampioprogetto di inchiesta sostenuto incondiziona-tamente da Assobiomedica che farà tappa inaltre tre Regioni dal Nord al Sud del Paese.All’incontro di Milano in cui sono stati discussie commentati i risultati della Survey pubbli-cata nel n.10 dei Quaderni di QS, hanno par-tecipato Giovanni Daverio, DG dell’Assesso-rato al Welfare di Regione Lombardia; Lu-

ciano Zanelli, DG di ARCA, la centrale Ac-quisti di regione Lombardia; Paola Lattua-da, DG ATS Insubria; MauroLongoni, Vi-cepresidente della Società italiana di Chirur-gia; Luigi Boni, Direttore del Dipartimentodi chirurgia generale IRCCS Ca Granda, Ospe-dale Maggiore Policlinico; Giovanni Guizzet-ti, Direttore di ingegneria clinica ASST Paviaed Alberto Lanzani, ingegnere clinicodell’ ASST Pavia e referente regionale dell’As-sociazione italiana degli ingegneri clinici.Uno degli “allarmi” più comuni evidenziati dal-l’indagine in Lombardia riguarda la percezio-ne di una certa diminuzione di alcuni gradi dilibertà ed autonomia nei processi decisionalie nell’esercizio delle funzioni cliniche dopo l’in-troduzione di un sistema organizzato di cen-tralizzazione degli acquisti a livello regionale.Un dato che, anche in Lombardia, da un latosegnala la necessità di una politica di comuni-cazione al sistema sanitario più mirata ed at-tenta e, dall’altro, deve tradursi in uno stimo-lo continuo per migliorare le procedure di ac-quisto regionali affinché tengano conto dellesollecitazioni e delle critiche mosse dai fruito-ri e dagli utenti più in generale. In realtà per quasi tutti i convenuti al tavolo didiscussione il dato reale, ossia il gradiente dicoinvolgimento dei clinici e dei tecnici nel pro-

Un sistema giovane che intende valorizzare maggiormente le istanze dei clinici

LOMBARDIA



cesso decisionale, si discosta profondamentedal percepito evidenziato dall’indagine. E sep-pure è da ritenersi innegabile che tali sistemiimpongano una certa costrizione nella discre-zionalità di scelta del singolo, è stata anche evi-denziata una estrema disponibilità di Regio-ne Lombardia a venire incontro alle esigenzedel clinico. Attualmente le politiche della regione sonovolte al rafforzamento del ruolo di ARCA nonsolo come centrale di acquisti ma anche comesoggetto di raccolta ed aggregazione dei fab-bisogni espressi dai diversi territori (che pos-sono essere anche molto diversi tra zone mon-tagnose, urbane e di pianura) e la stessa Re-gione non si è dimostrata stupita più di tantoche vi sia tale gap tra il percepito e il reale, fe-nomeno dovuto anche alle modifiche occorsein poco tempo in materia di pubblici acquisi-zioni e di centralizzazione degli acquisti. An-che perché, come è stato più volte sottolinea-to nel corso della discussione, Regione Lom-bardia non necessita di interventi orientati alrisparmio della spesa ma, semmai, al conte-nimento di costi impropri.Ad ogni modo i risultati della survey rifletto-no la sensazione che si percepisce e i commentiche si ascoltano anche “nei corridoi” delle ASSTlombarde ed è opinione condivisa che un ruo-lo importante dovrebbero avere le società scien-tifiche nel fare maggiore e più appropriata co-municazione al di fuori dei canonici ambiticonvegnistici a cui, peraltro, i clinici non ade-riscono in percentuali estremamente signifi-cative rispetto al loro numero complessivo. La filiera della responsabilità dunque tende-

rebbe ad essere concentrata proprio in quel-l’ambito clinico che, invece, sente di non es-sere sufficientemente coinvolto.Del resto, come già accennato, il sistema di ac-quisti centralizzati è realmente giovane, es-sendo nato solo nel 2014, e con qualche faticasta progressivamente sostituendo la consue-tudine, estremamente localizzata e consoli-data, per la quale era il direttore di strutturacomplessa a scegliere direttamente i disposi-tivi, spesso dopo una rigorosa valutazione, maaltrettanto spesso facendo riferimento alla me-ra consuetudine operativa.Il tema dell’innovazione tecnologica quindi,posta anche la problematica della forte pre-senza del privato che è certamente più “agile”in tema di approvvigionamento, è tornato an-che in Lombardia sul tavolo di discussione. Un’innovazione che, è stato sottolineato nondeve tuttavia essere perseguita a tutti i costiauspicando (proprio seguendo per esempio iprincipi dell’Health technology assessment)che il mondo dei clinici divenga sempre piùadulto e consapevole nelle conoscenze del si-stema e nell’approccio alla professione, ab-bandonando la pervasiva volontà (qualcunoha parlato di “capricci”) di volere l’ultima stru-mentazione di altissima qualità laddove la buo-na o normale qualità risulta essere non sol-tanto sufficiente, ma anche appropriata. A questo proposito nulla osta, in ARCA, al-l’invio da parte delle ASST, all’atto del trasfe-rimento del fabbisogno, di allegati e docu-mentazione tecnica che in qualche modo, ri-calcando i modelli di analisi HTA, valorizzinomaggiormente le richieste.

Gi acquisti centralizzati in Emilia Romagnaesistono da oltre quindici anni e, soprattut-to in sanità, rappresentano una modalità diapprovvigionamento dei dispositivi mediciormai consolidata e generalmente ben com-

presa dagli operatori. Esiste tuttavia anco-ra una discreta percentuale di professioni-sti che ha ancora una percezione negativadel sistema. Una presenza che ha destatoqualche sorpresa nei partecipanti all’incon-tro organizzato a Bologna da Quotidiano Sa-nità nell’ambito del più ampio progetto diinchiesta sostenuto incondizionatamente daAssobiomedica che, dopo il Piemonte e laLombardia, ha fatto tappa a Bologna, terzoappuntamento di questa inchiesta sul cam-po che ha lo scopo di discutere e verificarecon alcuni protagonisti i risultati dell’inda-

Quindici anni di esperienza per un sistema che può ancora migliorare

EMILIA ROMAGNA



gine condotta da Qs a livello nazionale e de-clinata per ciascuna regione visitata.All’incontro di Bologna hanno partecipatoAlessandra Boni (Direttore Generale In-tercentER; Gilberto Poggioli, OrdinarioChirurgia Univ. Bologna in rappresentanzadella Società italiana di chirurgia; Gianlu-ca Bandini, Ingegnere clinico del Policli-nico Sant’Orsola Malpighi – componentedel Direttivo AIIC; Alberto Zaccaroni,Dir. UO Chirurgia Endocrina Forlì – com-ponente del Direttivo SIC e GiuseppeGrandi, Direttore Operativo AVEN Nord.I dati registrati in Emilia Romagna nellaSurvey condotta da QS non si discostano dimolto rispetto al resto d’Italia e, sebbenel’attività della Centrale di acquisti regiona-le sia tutt’altro che orientata al mero ribas-so, persiste uno zoccolo duro di professio-nisti convinti che la ricerca della qualità siaun parametro secondario nei criteri di ela-borazione di un capitolato e successiva ag-giudicazione di una gara. Come detto o sco-prire l’esistenza di questo “zoccolo duro” hain un certo senso sorpreso i protagonisti del-l’incontro bolognese ponendo al centro del-la discussione anche l’esigenza, evidente, diprestare molta attenzione alla comunica-zione nell’intero processo di acquisizionedei dispositivi medici.Anche in Emilia Romagna due sembrereb-bero essere le strade maestre per una piùestesa armonizzazione e accettazione delprocesso: da un lato un maggio coinvolgi-mento delle maggiori società scientifiche intermini di “validazione” di scelte e dall’al-tro un più esteso ricorso all’Health Te-chnology Assessment per garantire in ma-niera sempre più precisa l’opportunità discelta e investimento (o anche disinvesti-mento) in determinate tecnologie. E se in alcune regioni uno dei problemidi fondo è la convinzione, soprattutto daparte dei clinici, della diminuzione dellaloro autonomia professionale nel decide-re quali Device utilizzare, l’Emilia Roma-gna in tal senso è forse più avanti poichéquesta problematica non emerge in ma-niera sostanziale ed è bensì superata dal-la necessità di poter, se non accelerare itempi di gara, quanto meno, mettere incampo uno strumento (informatico, dialert, di dialogo…) attraverso cui poter se-gnalare in tempo reale esiti negativi nel-l’utilizzazione di dispositivi acquistati me-diante gare centralizzate auspicando intal caso una maggior velocità di reazioneda parte della regione anche nel proce-

dere ad eventuali sostituzioni “in corsa”.“Dai dati della Survey” ha sottolineato Ales-sandra Boni, Direttore di IntercentER, laCentrale acquisti regionale “mi sembra tra-peli una mancanza generalizzata di cono-scenza su quello che quotidianamente fal’Agenzia. L’informazione, la consapevolez-za, in genere si acquisisce quando sorge qual-che problema. In quel caso ci si premura diinformarsi dai provveditori sulla provenienzadi quel bene o servizio, e se sia derivato daun acquisto singolo o da una gara della Cen-trale ma quando invece va tutto bene in ge-nere si ignora, o si sottace, che è il risultatodi un complesso lavoro portato avanti pro-prio dalla Centrale. Nel 2016” ha aggiunto“la spesa delle aziende sanitarie è stata for-mata da acquisti in forma aggregata perl’80%. Di questo ammontare il 44% è frut-to della nostra attività. Il 36% rimanente efrutto di gare aggregate in Aree Vaste concui noi però comunque collaboriamo. Glioperatori devono però sapere che le proce-dure di rescissione di un contratto esistonoe sono ben codificate ma abbiamo consta-tato che gli stessi operatori a volte trovanodifficoltà nel seguire procedure che preve-dono, tra l’altro, a la produzione di tutta unaserie di documentazione scritta e da sotto-scrivere. Probabilmente bisognerà lavorarein tal senso anche dal punto di vista comu-nicativo ma i contratti si possono risolverequando la fornitura non è soddisfacente”.A giudizio di Alberto Zaccaroni, Com-ponente del direttivo della Società italianadi chirurgia “il ruolo delle società scientifi-che è fondamentale in quanto sono e devo-no essere garanti dei percorsi, delle moda-lità operative e quindi anche di quelli chesono gli strumenti indispensabili per il chi-rurgo per fare un buon lavoro. Certamentepoi però le società scientifiche devono an-che essere ascoltate. In particolare quellepiù grandi e autorevoli, nel nostro campo laSic e l’Acoi, dovrebbero essere le prime daascoltare perché sono quelle che hanno i nu-meri più grandi e sono in grado di espri-mersi ad altissimo livello scientifico”.“Un maggior coinvolgimento dei professio-nisti, che pure in Emilia Romagna è assaialto, possono” secondo Giancluca Ban-dini, Direttivo AIIC “migliorare efficienzae risultati delle gare di acquisto. In partico-lare, grandi margini di miglioramento po-trebbero esserci in un più elevato coinvol-gimento degli ingegneri clinici nei processidi HTA che dovrebbe essere maggiormen-te organizza e strutturata. Magari anche pre-



vedendo una presenza stabile di questi pro-fessionisti, utili anche per coniugare lin-guaggi e istanze dei professionisti sul terri-torio, a livello regionale”.In Emilia Romagna, ha quindi concluso Gil-berto Poggioli anch’egli in rappresentanzadella Società italiana di Chirurgia “la cultu-ra della gara, ancor prima che centralizza-ta, sia molto diffusa. Dobbiamo semmai es-

sere ancora più veloci nelle decisioni e nel-la loro trasformazione in operatività. A co-minciare dalla necessità, una volta termi-nate le operazioni di gara, di mettere in cam-po un sistema di verifica strutturato che nonabbia una frequenza di intervento inferioreai due-tre anni. Questo soprattutto per te-ner dietro alla velocità clamorosa di inno-vazione tecnologica”.

Anche nel Lazio hanno destato una certa sor-presa i dati dell’indagine che QS ha condot-to a livello nazionale sulla percezione degliacquisti centralizzati da parte dei profes-sionisti del sistema sanitario. Sorpresa nel-lo scoprire quanto alta sia la percentuale dichi dichiara di non utilizzare i dispositivimedici acquistati con gara centralizzata, sor-presa per il numero di professionisti con-vinti che si voglia perseguire soltanto meririsparmi economici a discapito della quali-tà, sorpresa, infine, per un generale sentir-si messi da parte, non coinvolti non tantonelle procedure di gara ma nella definizio-ne di un fabbisogno che ancora è molto lo-calizzato.Dopo Piemonte, Lombardia ed Emilia Ro-magna, il viaggio di Quotidiano Sanità, perverificare sul campo opinioni e risultati del-la Survey nazionale sulle centrali di acqui-sto sostenuta incondizionatamente da As-sobiomedica, ha fatto tappa a Roma dove sisono confrontati manager, professionistimedici e non medici e rappresentanti delleistituzioni.All’incontro di Roma hanno partecipato Ste-fano Acanfora (Direttore Centrale Acqui-sti della Regione Lazio), Lorenzo Som-mella (Direttore sanitario A.O. Sant’An-drea), Francesco Ripa Di Meana (Pre-sidente FIASO), CarmelaMatera e Fran-

cesco Quagliariello (rispettivamente Di-rettore sanitario e Direttore amministrati-vo ASLRM4), Massimo Carlini (in rap-presentanza della Società italiana di chi-rurgia) ed Emilio Chiarolla (Direttivo As-sociazione italiana ingegneri clinici)Nel Lazio, come in analoga misura in altreregioni, la declinazione dell’indagine di Quo-tidiano Sanità ha restituito un vissuto daparte dei professionisti con qualche luce ediverse ombre ritenute però, dai parteci-panti all’incontro, giustificabili da un latoma non veritiere dall’altro.È convinzione di quasi tutti gli intervenuti,infatti, che i rispondenti alla ricerca (per ilLazio sono stati oltre 400) ma in generaletutti gli operatori sanitari impegnati quoti-dianamente nelle strutture del Ssr non sia-no pienamente a conoscenza delle modali-tà (e delle complessità) con cui la Regioneopera nel campo degli acquisti centralizza-ti. Il dato di equivoco è la diffusa convin-zione che nella centralizzazione degli ac-quisti sia insita automaticamente una scar-sa qualità dei prodotti. Un’equazione rite-nuta sbagliata e financo semplicistica daipartecipanti che tuttavia hanno ammessoessere figlia, probabilmente, da una incom-pleta comunicazione a livello istituzionale eda un’ancora scarsa efficacia applicativa del-la necessaria introduzione di una governancesugli acquisti anche a livello locale e azien-dale.Insomma se l’omogeneizzazione degli ac-quisti (che nella Regione Lazio tiene sem-pre conto dei fabbisogni espressi dai pro-fessionisti attraverso le cosiddette “centra-li di aggregazione della domanda) non de-ve essere ritenuta negativa di per sè in quan-

Coinvolgere i professionisti senza disperdere le competenze anche locali

LAZIO



to ha ricadute anche di equità sull’utenza,la realtà descritta dai partecipanti al con-fronto è quella che vede situazioni para-dossali, dove alcune aziende si trovano adutilizzare prodotti acquistati in proprio, senon scadenti, di certo di qualità non supe-riore rispetto ad altre che hanno aderito al-l’acquisto comune. Di contro, la percezione negativa che emer-ge dall’indagine è comunque un dato qua-litativo del rapporto dei professionisti conil management aziendale e regionale im-portante di cui tener conto. Così come al-trettanto importante è tener conto, per esem-pio, dell’importanza di expertise di livellolocale come per esempio quelli espressi a li-vello degli Irccs che nel Lazio sono nume-rosi oltre che di eccellenza.Se il processo non è adeguatamente gover-nato all’interno delle aziende non bisognapoi stupirsi più di tanto dei risultati emer-si poiché molti problemi nascono dalle mo-dalità di acquisto ma, soprattutto, dalla di-somogeneità di approccio e richiesta da par-te degli stessi professionisti.Probabilmente, hanno convenuto i parte-cipanti, molti professionisti sono stati lon-tani (e moltissimi lo sono ancora) da ra-gionamenti che, esulando dalle necessitàdel singolo, abbraccino criteri di maggio-re razionalizzazione e logica complessivadi sistema. Esemplificando, è vero che duechirurghi esprimeranno spesso esigenzeanche molto diverse tra loro ma è una di-namica che va compresa e che non nasce

dalla “follia” dei singoli, bensì dal modoin cui questa categoria si è formata neltempo.Se da un lato non è realmente vero che lacentrale d’acquisto abbassi la qualità e nonporti innovazione, la percezione è tale quan-do i professionisti stessi si sentono esclusidal processo.E’ vero, invece, che la centralizzazione de-gli acquisti nella regione Lazio è una realtàda appena tre anni e i dati, se letti anche nel-la loro valenza positiva, dimostrano che ècomunque in atto un chiaro processo di evo-luzione. C’è chi ha idee più chiare e chi nonconosce i meccanismi e sente di subire levarie decisioni. Il cambio culturale proba-bilmente, per poter accelerare, dovrà pre-vedere da parte delle istituzioni molta chia-rezza sulle procedure: da come si fa un ca-pitolato a come si raccolgono le richieste,dallo studio che si deve fare sull’aggrega-zione di domanda e sui prodotti, sulla stan-dardizzazione piuttosto che sulla specifici-tà, sull’avere uno sguardo sul futuro e quel-lo che il mercato riserva ma anche confron-tarsi sulle nuove modalità di vendita e ri-cambio delle tecnologie sul mercato e, sututto questo, capire quali sono le strategiemigliori con cui elaborare le gare. Una complessa serie di approfondimentiche chiamerebbe in prima linea almeno lemaggiori società scientifiche, tra le unichea poter mettere in campo professionalitàcon specializzazioni diverse, per contribui-re ad esprimere un fabbisogno tecnologico



e scientifico veramente allineato con le esi-genze dei singoli professionisti sul campo.Dunque se anche nel Lazio la parola d’or-dine sembrerebbe quella che identifica nel“coinvolgimento pieno dei professionisti” lavia maestra per acquisti di qualità aderentialle reali necessità di operatori e pazienti,molta strada rimane da fare a cominciare

da un maggiore impegno a livello di gover-nance aziendale e, non ultima, introducen-do un sistema rilevazione dei fabbisogni piùcoinvolgente e di feedback da parte dei pro-fessionisti che, alla fine, sono gli unici a po-ter giudicare sul campo qualità e adegua-tezza di una tecnologia creata per essere pro-tagonista nel processo di cura.

Un modello di acquisti capace di valutarel’innovazione tecnologica, gestionale e or-ganizzativa necessaria al Servizio sanitarioregionale, innescando un dialogo virtuosocon l’industria. Questo lo spirito con cui ènato il protocollo di collaborazione e speri-mentazione tra Assobiomedica e Soresa si-glato poche settimane fa in coincidenza conl’ultima tappa del viaggio di Quotidiano Sa-nità nel mondo degli acquisti centralizzatiper verificare, sul campo, i risultati più sa-lienti dell’indagine condotto a livello nazio-nale con il contributo non condizionati diAssobiomedica.Scopo dell’accordo tra la centrale campa-na e l’Associazione delle industrie biome-dicali è quello di implementare un nuovoapproccio agli acquisti basato sull’offertaeconomicamente più vantaggiosa, comesuggerito dal Codice degli appalti. Il pro-getto ha l’obiettivo di perfezionare questomodello e fare da capofila anche per altrecentrali di committenza regionale comestrumento di supporto per la pubblica am-ministrazione. In sintesi, è stato messo apunto un software specifico che tiene inconsiderazione il valore di una serie di va-riabili fondamentali nel ciclo di vita dei di-spositivi medici: acquisizione, consumi,utilizzo, manutenzione, smaltimento e ri-ciclaggio. Si tratta di variabili necessarieper poter conoscere in maniera più pun-tuale una serie di informazioni base per ac-

quistare il più appropriatamente possibi-le beni e servizi sanitari.Anche perché, e l’indagine di QS lo ha evi-denziato sia a livello nazionale sia a li-vello delle singole Regioni, uno dei pro-blemi più sentiti da parte degli operato-ri sanitari è proprio quello di riconosce-re appropriatezza negli acquisti centra-lizzati. Al di là di come viene considera-ta l’attività della Centrale è diffusa la per-cezione da un lato di sentirsi esclusi daqualsiasi processo di definizione del fab-bisogno e dall’altro che alla fine la cen-tralizzazione persegua quasi esclusiva-mente interessi di risparmio economicopiù che di armonizzazione e salvaguardiadella qualità.I risultati dell’indagine di QS, declinati perla Regione Campania e discussi a Napolicon Gianluca Giaconia, Ingegnere cli-nico e attualmente Provveditore pressol’AO Dei Colli e Salvatore Russo in rap-presentanza dell’AIIC non sono differen-ti. Circa il 40% dei rispondenti ha dichia-rato che le proprie esigenze professionalinon siano completamente salvaguardatedalla modalità centralizzate di acquisto eoltre la metà si è trovato a non utilizzare idispositivi medici forniti con gara centra-lizzata.Poco più della metà dei rispondenti con-sidera i dispositivi forniti tecnologica-mente idonei rispetto alle proprie esigenzee ben oltre la metà è convinta che il mas-simo ribasso sia il criterio di valutazionemaggiormente utilizzato nelle gare. Nel-la percezione dei professionisti campani,inoltre, l’azione delle Centrali di acquistosi presta all’acquisizione di beni e servizia minore contenuto tecnologico perchégeneralmente standardizzati e comporta,

Al via la sperimentazione di un nuovo modello di valutazione degli acquisti

CAMPANIA

peraltro, maggiori rischi sul piano delladefinizione dei fabbisogni reali rispetto aprocedure di acquisto locali.E poco importa se, in realtà, l’attività dellacentrale venga condotta su tutt’altri binari,la percezione dei professionisti non premiaancora l’intensa e difficile attività della me-desima. A questo si aggiungono i tempi direalizzazione di una gara e conseguente ap-provvigionamento e le ancora presenti di-cotomia tra acquisti locali e acquisti cen-tralizzati.Tutti elementi che la Regione sembra ave-re ben chiari in mente e che, questo l’augu-rio espresso al tavolo di confronto di QS, la

stessa Soresa sembrerebbe ben decisa a com-battere anche attraverso percorsi di coin-volgimento e trasparenza elaborati insiemeall’industria, oltre che agli operatori, comequello da cui deriva il protocollo siglato conAssobiomedica.“Soresa – ha dichiarato in tal senso il Pre-sidente Giovanni Porcelli - con questo nuo-vo software si propone di migliorare anco-ra le performance di spesa. Avere un rap-porto serio e netto con le aziende ci permetteampi margini di miglioramento nell’inte-resse dei cittadini perché risparmiare nonsignifica solo spendere bene ma soprattut-to spendere meglio”.



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LE POLITICHE D’ACQUISTO DEI DISPOSITIVI MEDICI · 2017. 10. 27. · che d’acquisto dei...

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