Le neoplasie gastriche

Dott. Stefano Loi

U.O. Radiologia ULSS 7 Pedemontana

Ospedale S.Bassiano

INTRODUZIONE .1

IL CG una delle principali cause di morte nel mondo

Molti pz risultano inoperabili al momento della diagnosi o hanno recidive dopo resezione chirurgica con intento curativo

Lancet 2016; 388: 265464

Published Online May 5, 2016

INTRODUZIONE .2

4 causa pi comune di cancro

3 causa di morte per cancro nel mondo

950.000 nuove diagnosi ogni anno

720.000 morti nel 2012, con 691.000 nuovi casi di CG vero e 260.000 di CG cardiale

La maggior parte dei CG sono adenocarcinomi

Lancet 2016; 388: 265464

Published Online May 5, 2016

Il 95% dei CG sonoadenocarcinomi.

La maggiorparte sonopolipoidio ulcerati.

In relazioneal livellodi invasionei CG sonosuddivisiin:

Early gastric cancer (EGC): confinatoallamucosa e allasottomucosa

Advanced gastric cancer (AGC): coinvolgela muscularispropriae oltre

DALLA ISTOLOGIA ALLA MORFOLOGIA

DIAGNOSI STRUMENTALE

EGDS + BIOPSIA

EUS

TC TORACO-ADDOMINALE CON MDC E.V.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA (esclusione carcinomatosi peritoneale)

RM

PET/TC

EGDS: individuazione del CG

del CG e risulta utile anche per avere una conferma istologica delle lesioni gastriche sospette

Comunque, oltre il 6.7% of CG possono essere

evidenzia segni iniziali di cancro

Le tecniche di imaging sono utili invece per la stadiazione di lesioni gi individuate

EUSElevata accuratezza nella stadiazione del T

la modalit di scelta per la stadiazione locale

Accuratezza per ogni stadio T: tra il 65% e 92.1%.

Pu distinguere T1-2 dal T2-4 SE 86%, SP 91%

varia generalmente tra il 66% e il 90%.

-3

Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25: 21072116Mocellin S, et al. EUS for the staging of gastric cancer: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2011; 73:11221134

Stadiazione TNM (ultima versione del 2009 la settima edizione)

TNM 7 EDIZIONE (T)Differenzia tra cancro esofageo e cancro gastrico

T2 (invade la m.propria)

T3 (invade il connettivo sottosieroso), include lo stadio T2b della 6 edizione.

T4a comprende il T3 della 6 edizione

T1a e T1b sono considerati per definizione EGC.

Il fattore determinante lo stadio N rappresentato dal numero dei linfonodi interessati dal cancro.

para-aortici, epatoduodenali, retroperitoneali e mesenterici considerato come metastasi a distanza (M1)

TNM 7 EDIZIONE (N)

N1 = 1-2 Lfn

N2 = 3-6 Lfn

N3a = 7-15 Lfn

Da segnalare nella stadiazione .Se sospettati: PET/TC

TNMObiettivo principale della stadiazione pre-operatoria era individuare condizioni di non resecabilit (T4, N3-4, M1)

CG nel caso di EGC come la EMR e la ESD ha fatto si che sia oggi richiesto un livello di stadiazione pi accurato.

Molteplicit di scelte nel trattamento dei pazienti

FOCUSUna adeguata resezione chirurgica la sola opzione terapeutica curativa nel CG.

Le terapie adiuvanti possono migliorare la prognosi dopo la resezione.

La EUSe la TCrappresentano le due modalit standard utilizzate nella stadiazione pre-operatoria.

EUS miglior modalit di imaging nel valutare la profondit del tumore

TC miglior modalit di imaging per la stadiazione per la sua capacit di individuare metastasi a distanza.

IMAGING RADIOLOGICO

Abbiamo detto addio ad un

Rx tubo digerente prime vie con doppio contrasto

MDTC la metodica di imaging radiologico utilizzata di routine nella stadiazione per la sua panoramicit.

Da 16 canali in su (imaging isotropico)

MPR (multiplanar reconstruction)

MDTC Imaging 3D/gastroscopia virtuale

Stomaco vuoto (digiuno da 6 h)

Ipotonizzante parete gastrica: N-butilbromuro di

joscina i.m o e.v. (10-20 mg 10-15 minuti prima

della scansione TC)

Distensione dello stomaco ottenuta con aria, acqua

o metilcellulosa

TC MULTISTRATO (protocolli)

ARIA

ACQUA

TC MULTISTRATO (protocolli)

Granuli effervescenti per osSomministrazione di mdc e.v. con scansione a 70 s

epatiche)Eventuale fase arteriosaAcquisizioni possibili in differenti decubiti; con aria:

decubito dx (disteso il fondo e le porzioni superiori) Con acqua:Decubiti prono e supino

Da posizionesupinaa posizioneprona(distensioneconacqua)

TC MULTISTRATO (protocolli)

Un ispessimento focale > 5mm in uno stomaco ben disteso suggestivo per una lesione neoplastica

della stadiazione del T

stadiazione del N sono rispettivamente del 79%, 84.6% e 73.9%.

sierosa (T4) varia dal 77.8% al 100% e dal 80% al 97%.

TC MULTISTRATO (TNM)

T1-T2

Lim et al, RadioGraphics 2006

TC MULTISTRATO (T)

T3

TC MULTISTRATO (T)T2

TC MULTISTRATO (T)T3

Interessamentodella sierosa

T4a

TC MULTISTRATO (T)

TC MULTISTRATO (T)

T4a

Infiltrazione della sierosa

Estensionedel tumore agli organicontigui

TC MULTISTRATO (T)

T4b

TC MULTISTRATO (N)

Lo stato dei linfonodi un importante fattore prognostico per predirre il tasso di sovravvivenza dei pazienti con CG.

Il tasso di sopravvivenza a 5 aa stimato per N0, N1, N2 ed N3 rispettivamente del 86.1%, 58.1%, 23.3% e 5.9%.(6 AJCC System)

Prevalenza alla diagnosi fino al 70%

SE e SP della MDCT nella stadiazione del N varia

rispettivamente tra il 62.5% e il 91.9% e il 50% e 87.9%.

Limite della stadiazione N con MDCT: i differenti criteri di

classificazione dei linfonodi metastatici.

(morfologia, necrosi centrale, impregnazione del mdc,

cluster di pi di 3 Lnf)

KweeRM, KweeTC. GastricCancer2009

TC MULTISTRATO (N)

pT2N0

TC MULTISTRATO (N)

pT2N2

TC MULTISTRATO (N)

TC MULTISTRATO (M)

La presenza di metastasi a distanza da CG una controindicazione alla resezione chirurgica.

Il fegato il bersaglio pi comune delle mts ematogene (polmoni, ossa, ghiandole surrenali)

Mts in lfn distanti sono considerate come M1.

peritoneale alla TC pu evitare una laparoscopia diagnostica.

Il riconoscimento delle mts peritoneali uno dei punti deboli della TC.

Uno studio del 2009 riporta una SE e SP del 50.9% e del 96.2% per TC 16 e 64-strati.

Bassa SE nel riconoscere piccoli (5 mm (89%).

TC MULTISTRATO (M)

Carcinomatosi peritoneale

Ascite e ispessimento peritoneale

Ascite, ispessimento peritoneale, infiltrazione omentale e noduli.

Carcinomatosi peritoneale

StadiazioneT, N, MT4b - N1 - M+

Gastroscopia Virtuale

visione endoscopica.

Si ottiene distendendolo stomacocon aria e ricostruendole immaginicon software dedicati.

VG is particularly useful in the detection of EGC (SE and SP of 91.9% and 74%).

VG also had better accuracy (89%) for detection of EGC compared with axial and MPR images, respectively

Shen Y, Kang HK, Jeong YY, et al. Evaluation of early gastric cancer at multidetector CT with multiplanar reformation and virtual endoscopy. Radiographics 2011; 31: 189199.

Gastroscopia Virtuale

Miglioramenti tecnologici della metodica (3T, bobine multicanale, gradienti pi potenti e acquisizioni pi rapide con aumento della risoluzione spaziale)

Elevato contrasto intrinseco

Utile nei pz che non possono eseguire lo studio TC

Non ancora ampiamente accettata come imaging standard nella stadiazione del CG.

RM

Difficolt nel riconoscere il T1

Non differenzia tra T1 e T2

T1-T2 vs T3: SE 95 %, SP 79 %

Accuratezza

T: 73%

N: 55%

M: 90 %

Matsushita et al. Radiology 1994Oi et al. Abdom Imaging 1997Sohn et al. AJR 2000

RM

RM

Impregnazione contrastografica di ispessimento dellaparete gastrica, alto segnale nelle sequenza in diffusione.pT3 CG

LINFOMA (MALT)Lesionenellasottomucosaconmucosapreservata.

Diagnosidifferenziale

LEIOMIOMACrescitaendoluminaleconprofili bendefiniti evascolarizzazione

Diagnosidifferenziale